称为肝脓肿课件.ppt

1、 肝疾病肝脏的血供：肝脏的血供：1/3肝动脉，肝动脉，2/3门静脉；门静脉；肝动脉供血肝动脉供血50%左左右右肝脏生理功能：肝脏生理功能：分泌胆汁：分泌胆汁：600-1000ml/日日 代谢：碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素、代谢：碳水化合物、蛋白质、脂肪、维生素、激素代谢激素代谢 多种凝血因子合成多种凝血因子合成 解毒功能解毒功能 吞噬免疫功能吞噬免疫功能肝脏再生功能：肝脏再生功能：切除肝组织切除肝组织 2/3恢复原状，入肝血流阻断恢复原状，入肝血流阻断时间时间10-20min 肝肝 脓脓 肿肿 肝脏受感染后，若未得到及时、合适的处肝脏受感染后，若未得到及时、合适的处理而形理而形 成脓肿，称

2、为肝脓肿成脓肿，称为肝脓肿(liver abscess)。临。临床以床以细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿和和阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿为常见。为常见。一、细菌性肝脓肿一、细菌性肝脓肿 细菌性肝脓肿细菌性肝脓肿(bacterial liver abscess)系指化脓性细菌引起的肝内化脓性感染。最常见致病菌为大肠杆菌和金黄色葡萄球菌，其次为链球菌、类杆菌属等。病因病理病因病理病原菌入侵途径：胆道系统：是最主要的入侵途径和最常见的胆道系统：是最主要的入侵途径和最常见的病因。病因。胆道疾病所致的肝脓肿常为多发性，以胆道疾病所致的肝脓肿常为多发性，以左外叶最多见。左外叶最多见。肝动脉肝动脉：体内任何部位的化

3、脓性病变，病原：体内任何部位的化脓性病变，病原菌均可能随肝动脉入侵，而在肝内形成多发性菌均可能随肝动脉入侵，而在肝内形成多发性脓肿；脓肿；门静脉门静脉：门静脉属支进入肝内，引起肝脓肿；：门静脉属支进入肝内，引起肝脓肿；临床表现临床表现(一一)寒战和高热寒战和高热 是最常见的早期症状，体温可高达3940，呈弛张热，伴多汗，脉率增快。(二二)肝区疼痛肝区疼痛 肝脏肿大，肝包膜急性膨胀，肝区出现持续性胀痛或钝痛，有时可伴有右肩牵涉痛或胸痛。(三三)全身表现全身表现 恶心、呕吐、食欲不振、周身乏力；腹胀及难以止住的呃逆等。(四四)体征体征 最常见为肝区压痛和肝肿大，右下胸部和肝区有叩击痛。若脓肿位于肝

4、前下缘比较表浅部位，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛；辅助检查辅助检查(一一)实验室检查实验室检查 血白细胞计数增高，中性粒细胞可高达血白细胞计数增高，中性粒细胞可高达9090以以上，有核左移现象和中毒颗粒；有时出现贫血。上，有核左移现象和中毒颗粒；有时出现贫血。(二二)影像学检查影像学检查 x x线检查示：肝脏阴影增大，右膈肌抬高和活线检查示：肝脏阴影增大，右膈肌抬高和活动受限。动受限。B B超能分辨肝内直径为超能分辨肝内直径为2cm2cm的液性病灶，并明确的液性病灶，并明确其部其部 位和大小。位和大小。肝脏穿刺肝脏穿刺 经肝脏穿刺抽出脓液予以确诊。抽经肝脏穿刺抽出脓液予以确诊。抽出稠厚、黄

5、白色伴臭味的脓液出稠厚、黄白色伴臭味的脓液并发症并发症细菌性肝脓肿可引起严重并发症，死亡率极高。细菌性肝脓肿可引起严重并发症，死亡率极高。右肝脓肿向上穿破可形成右肝脓肿向上穿破可形成膈下脓肿膈下脓肿，也可向右胸，也可向右胸穿破；左肝脓肿可穿破心包，发生穿破；左肝脓肿可穿破心包，发生心包积液心包积液，严，严重者导致心包填塞；脓肿穿破入游离腹腔引起重者导致心包填塞；脓肿穿破入游离腹腔引起腹腹膜炎膜炎；少数肝脓肿穿破血管壁，引起；少数肝脓肿穿破血管壁，引起上消化道大上消化道大出血出血。处理原则处理原则早诊断，早治疗，包括原发病的处理，避免并发早诊断，早治疗，包括原发病的处理，避免并发症。症。(一一)

6、非手术治疗非手术治疗 适用于急性期、脓肿尚未局限或多发性小脓肿适用于急性期、脓肿尚未局限或多发性小脓肿者。者。1 1应用抗生素应用抗生素 在未明确致病菌前，可首选氨苄西林(或先锋霉素)加氨基糖苷类抗生素或甲硝唑等，待细菌培养及药物敏感试验结果明确后再选用有效药物。原则为剂量大、疗程足。2 2全身支持治疗全身支持治疗 纠正水、电解质、酸碱失衡；积极提供支持治疗，必要时可反复多 次输血，纠正低蛋白血症；改善肝功能和增强机体抵抗力。3 3脓肿穿刺引流脓肿穿刺引流 单个较大的脓肿可在B型超声引导下穿刺抽脓；近年来也采用经穿刺置管、持续冲洗引流，必要时注入抗生素治疗。(二二)手术治疗手术治疗 较大肝脓肿

7、的处理较大肝脓肿的处理肝脓肿对口引流肝脓肿对口引流 二、阿米巴性肝脓肿二、阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿阿米巴性肝脓肿 是肠道阿米巴病最常见的并发是肠道阿米巴病最常见的并发症症，大多为单发性的大脓肿，好发于肝右叶，尤，大多为单发性的大脓肿，好发于肝右叶，尤以右肝顶部多见。以右肝顶部多见。阿米巴滋养体侵入肠壁，形成溃疡；阿米巴滋养体再经阿米巴滋养体侵入肠壁，形成溃疡；阿米巴滋养体再经肠壁破损处的静脉、淋巴管或直接侵入肝脏。在门静脉肠壁破损处的静脉、淋巴管或直接侵入肝脏。在门静脉内迅速繁殖播散，阻塞门静脉分支，造成局部缺血坏死；内迅速繁殖播散，阻塞门静脉分支，造成局部缺血坏死；此外，阿米巴滋养体不断

8、分泌溶组织酶，导致肝细胞坏此外，阿米巴滋养体不断分泌溶组织酶，导致肝细胞坏死、液化及脓肿形成。阿米巴脓肿的脓腔较大，充满脓死、液化及脓肿形成。阿米巴脓肿的脓腔较大，充满脓液，典型的脓液为液，典型的脓液为果酱色果酱色(或巧克力色或巧克力色)，较粘稠，无臭、，较粘稠，无臭、无菌。无菌。临床表现临床表现(一一)发热发热 体温持续于体温持续于3839，呈弛张热或间歇，呈弛张热或间歇热；伴畏寒、多汗。热；伴畏寒、多汗。(二二)腹痛腹痛 右上腹持续性隐痛，可伴右肩胛部或右右上腹持续性隐痛，可伴右肩胛部或右腰背部放射痛。腰背部放射痛。(三三)全身表现全身表现 可有恶心、呕吐、食欲不振、腹胀，可有恶心、呕吐、

9、食欲不振、腹胀，甚至腹泻、痢疾等症状，体重减轻、消瘦、贫血甚至腹泻、痢疾等症状，体重减轻、消瘦、贫血也较常见。也较常见。(四四)体征体征 肝脏肿大，局部有明显压痛和叩击痛。肝脏肿大，局部有明显压痛和叩击痛。辅助检查辅助检查 血白细胞计数可增高，但以血白细胞计数可增高，但以嗜酸性粒细胞计嗜酸性粒细胞计数增高数增高为明显。粪便中可找到阿米巴滋养体为明显。粪便中可找到阿米巴滋养体.处理原则处理原则 以非手术治疗为主。以非手术治疗为主。(一一)非手术治疗非手术治疗 1 1抗阿米巴治疗抗阿米巴治疗 包括应用甲硝唑、氯喹、吐根硷等药物。2 2支持治疗支持治疗 补液、补充维生素、纠正低蛋白血症、预防或改善营

10、养不良、纠正贫血及维护肝功能等。21-原发性肝癌原发性肝癌 Primary liver cancer22-一、概述一、概述 原发性肝癌是指自肝细胞或肝原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌，是我国常见内胆管细胞发生的癌，是我国常见的癌症。的癌症。死亡率消化系统恶性肿瘤的第死亡率消化系统恶性肿瘤的第三位，我国每年有三位，我国每年有1111万人死于肝万人死于肝癌，占全球肝癌死亡数的癌，占全球肝癌死亡数的4545%。23-我国江苏启东和广西扶绥的发病我国江苏启东和广西扶绥的发病率最高；非洲撒哈拉以南和亚洲太率最高；非洲撒哈拉以南和亚洲太平洋地区的发病率高。平洋地区的发病率高。40404949岁

11、为发病高峰；岁为发病高峰；男：女男：女=2 25 5：1 1。24-二、病因和发病机理二、病因和发病机理1.1.病毒性肝炎：促癌因素病毒性肝炎：促癌因素2.2.肝硬化：肝癌合并肝硬化者占肝硬化：肝癌合并肝硬化者占 50%50%90%90%。3.3.黄曲霉毒素：黄曲霉毒素黄曲霉毒素：黄曲霉毒素B B1 1有强有强 烈的致癌作用。烈的致癌作用。4.4.饮用水污染：饮用水污染：5.5.其他：亚硝胺类、有机氯农药、其他：亚硝胺类、有机氯农药、华支睾吸虫感染等。华支睾吸虫感染等。病理类型病理类型1 1按大体形态可分为：按大体形态可分为：结节型、巨块型和弥漫型。结节型、巨块型和弥漫型。以结节型多见，常为单

12、个或多个大小不等结节散布于肝内，多伴有肝硬化；巨块型常为单发，也可由多个结节融合而成，癌块直径较大，易出血、坏死，但肝硬化程度轻微；弥漫型最少见，结节大小均等，呈灰白色密布于全肝，肉眼难以与肝硬变相区分，病情发展迅速，预后极差。27-2.2.细胞分型细胞分型（1 1）肝细胞型：最多见。）肝细胞型：最多见。（2 2）胆管细胞型：少见。）胆管细胞型：少见。（3 3）混合型：最少见。）混合型：最少见。转移途径转移途径1 1直接蔓延直接蔓延 癌肿直接侵犯邻近组织、脏器，如膈肌、胸腔等。2 2血运转移血运转移 多为肝内转移，癌细胞在生长过程中直接侵犯门静脉分支，形成门静脉内癌栓，癌栓沿门静脉系统在肝内直

13、接播散，甚至阻塞门静脉主干，导致门静脉高压；肝外血行转移依次见于肺、骨、脑等。3 3淋巴转移淋巴转移 主要累及肝门淋巴结，其次为胰周、腹膜后及主动脉旁淋巴结，晚期可至锁骨上淋巴结。4 4种植转移种植转移 癌细胞脱落可发生腹腔、盆腔乃至胸腔的种植转移。临床表现临床表现早期缺乏特异性表现，多数病人在普查或体检时发现。晚期可有局部和全身症状。(一一)肝区疼痛肝区疼痛 为最常见的主要症状，半数以上病人以此为首发症状。多为持续性隐痛、刺痛或胀痛，夜间或劳累后加重。疼痛部位常与癌肿部位密切相关，如位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，有右肩背部牵涉痛。30-临床表现（二）消化道和全身症状：食欲减退、恶心、呕吐（二

14、）消化道和全身症状：食欲减退、恶心、呕吐等非特异性症状，发热与癌组织破坏吸收毒素吸等非特异性症状，发热与癌组织破坏吸收毒素吸收有关，晚期恶病质表现收有关，晚期恶病质表现(二二)肝脏肿大肝脏肿大 为中、晚期肝癌的主要临床体征。肝脏呈进行性肿大、质地较硬、表面高低不平、有明显结节或肿块。癌肿位于肝右叶顶部者，肝浊音界上移，有时膈肌固定或活动受限，甚至出现胸水。(三三)消化道症状消化道症状 常表现为食欲减退、腹胀、恶心、呕吐或腹泻等，易被忽视(四四)全身症状全身症状 可有不明原因的持续性低热或不规则发热，抗生素治疗无效；晚期体重呈进行性下降，可伴有贫血、黄疸、腹水、出血、浮肿等恶病质的表现。(五五)

15、其他症状其他症状 可有癌旁综合征的表现。(六六)并发症并发症 肝性脑病、上消化道出血、癌肿破裂出血及继发性感染等。33-五、肝癌分期五、肝癌分期 3 3期：期：期：无明确肝癌症状与体征者期：无明确肝癌症状与体征者 期：介于期：介于期和期和期之间期之间 期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病期：有黄疸、腹水、远处转移或恶病 质之一者。质之一者。辅助检查辅助检查(一一)定性诊断定性诊断1 1AFPAFP 属肝癌血清标志物，可用于普查，有助发现无症状的早期病人，动态观察。AFP呈持续阳性或定量500ugL，并排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等后，高度怀疑肝细胞癌。35-诊断标准：诊断标准：AFPAF

16、P500500g/Lg/L持续持续4 4周；周；AFPAFP由低浓度逐渐升高不降；由低浓度逐渐升高不降；AFPAFP在在200200g/Lg/L以上的中等水平以上的中等水平 持续持续8 8周。周。(二二)定位诊断定位诊断 1 1B B型超声检查型超声检查 能发现直径为23cm或更小病变，可显示肿瘤的部位、大小、形态及肝静脉或门静脉有无栓塞等；诊断正确率可达90，是目前肝癌定位检查中首选的一种方法。2 2CTCT和和MRIMRI检查检查 能显示肿瘤的位置、大小、数目及与周围脏器和重要血管的关系，有助制定手术方案。可检出直径1.0cm左右的小肝癌，诊断符合率达90以上。3 3选择性腹腔动脉或肝动脉

17、造影选择性腹腔动脉或肝动脉造影 肝动脉造影可明确病变的部位、大小、数目和分布范围。4 4肝穿刺活组织检查肝穿刺活组织检查 多在多在B B超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义，但超引导下行细针穿刺活检，具有确诊的意义，但有出血、肿瘤破裂和肿瘤沿针道转移的危险。有出血、肿瘤破裂和肿瘤沿针道转移的危险。38-治 疗 1.治疗原则治疗原则 肝癌治疗目标是根治肝癌治疗目标是根治,其次是延长生存期其次是延长生存期.3个主要原则个主要原则:早期治疗早期治疗 早期切除时达到根治的主要途径早期切除时达到根治的主要途径,小肝癌疗效小肝癌疗效明显大于大肝癌明显大于大肝癌,切除组明显大于非切除组切除组明显大于非切除

18、组.综合治疗综合治疗 由于肝癌目前尚无特效疗法由于肝癌目前尚无特效疗法,而能获得根治切而能获得根治切除者仅占少数除者仅占少数,必须将各种治疗方法联合、序贯应用，以必须将各种治疗方法联合、序贯应用，以达到较好的治疗效果。达到较好的治疗效果。反复治疗反复治疗(一一)手术治疗手术治疗 是目前治疗肝癌最有效的方法。是目前治疗肝癌最有效的方法。1 1肝切除术肝切除术 (1)(1)适应证：适应证：全身状况良好，心、肺、肾等重要脏器功能无严重障碍，肝功能代偿良好、转氨酶和凝血酶原时间基本正常；肿瘤局限于肝的一叶或半肝以内而无严重肝硬化；第一、第二肝门及下腔静脉未受侵犯。(2)禁忌证：禁忌证：有明显黄疸、腹水

19、、下肢浮肿、远处转移及全身衰竭等晚期症状者。40-(2)非手术治疗 1.术中肝动脉栓塞术中肝动脉栓塞 2.肝动脉结扎肝动脉结扎,肝动脉插管化疗术肝动脉插管化疗术3.介入治疗介入治疗4.肝移植肝移植适应征：适应征：1.伴有肝硬化的小肝癌；伴有肝硬化的小肝癌；2.术中发现的肝早期癌；术中发现的肝早期癌；3.中晚期恶性度低的肝癌中晚期恶性度低的肝癌 肝动脉插管栓塞治疗肝动脉插管栓塞治疗42-护理措施术前护理术前护理 疼痛护理疼痛护理 纠正营养失调纠正营养失调:高热量、高蛋白、富含维生素的饮食高热量、高蛋白、富含维生素的饮食,对于低蛋白血症、贫血者遵医嘱给予清蛋白、血浆及对于低蛋白血症、贫血者遵医嘱给

20、予清蛋白、血浆及新鲜的全血新鲜的全血 腹水的护理腹水的护理:低盐饮食，观察记录每日尿量、尿比重的低盐饮食，观察记录每日尿量、尿比重的变化，定期测量腹围及下肢水肿程度；给予清蛋白、变化，定期测量腹围及下肢水肿程度；给予清蛋白、血浆以提高胶体渗透压，；遵医嘱使用呋塞米排出体血浆以提高胶体渗透压，；遵医嘱使用呋塞米排出体内过多液体，应注意钾，防止低钾血症的发生。内过多液体，应注意钾，防止低钾血症的发生。43-术后护理 术后体位：肝脏手术后术后体位：肝脏手术后一般不主张病从早期活动一般不主张病从早期活动，以防止肝断面出血。术后以防止肝断面出血。术后24小时内应卧床休息，小时内应卧床休息，避免剧烈的咳嗽

21、。避免剧烈的咳嗽。观察病情观察病情：出血（生命体征）；肝性脑病（意识状态）；胆漏（腹膜刺激征）引流管的护理 营养支持 44-护理措施 预防肝性脑病预防肝性脑病 术前：肠道准备术前：肠道准备 术后：观察意识变化；避免诱因；肠道预防；饮术后：观察意识变化；避免诱因；肠道预防；饮食注意；支链氨基酸食注意；支链氨基酸45-介入治疗护理 准备工作：皮肤准备，查出凝血准备工作：皮肤准备，查出凝血 预防出血：平卧；沙袋加压包扎；制动；观察肢预防出血：平卧；沙袋加压包扎；制动；观察肢体血液循环体血液循环 导管护理导管护理 栓塞后综合症：发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、栓塞后综合症：发热、肝区疼痛、恶心、呕吐、白细胞下降。白细胞下降。46-健康教育 高危人群定期体检：AFP,B超 营养补充 每2-3月复查一次 保持大便通畅