等级医院评审医院制度体系的建立方法和程序课件.ppt

1、-1等级医院评审医院制度体系的等级医院评审医院制度体系的 建立方法与程序建立方法与程序-2一一二二三三四四五五提 纲制度体系的基本概念制度体系的基本概念医院工作制度的意义医院工作制度的意义制度的作用制度的作用医院制度体系建立方法和程序医院制度体系建立方法和程序制度培训和执行制度培训和执行-3一、制度体系的基本概念一、制度体系的基本概念 1 1、什么是体系？、什么是体系？体系是一个科学术语，就是若干事物或同体系是一个科学术语，就是若干事物或同类事物按照一定的秩序而构成的整体。类事物按照一定的秩序而构成的整体。2 2、什么是制度？、什么是制度？是要求大家共同遵守的办事规程或行动准则是要求大家共同遵

2、守的办事规程或行动准则。制度就是强调能做什么、不能做什么制度就是强调能做什么、不能做什么。制定颁布后，就对某一岗位上的或从事某一项制定颁布后，就对某一岗位上的或从事某一项工作的人员有约束作用工作的人员有约束作用。-4一、制度体系的基本概念一、制度体系的基本概念3 3、什么是制度体系？、什么是制度体系？制度体系是某一范围内各种制度之间或制度体系是某一范围内各种制度之间或某一领域内相关制度之间相互作用而形成的制某一领域内相关制度之间相互作用而形成的制度综合体。度综合体。制度体系建设就是设计一整套制度，明制度体系建设就是设计一整套制度，明确什么事情由什么人来做？怎么做？按照什么确什么事情由什么人来做

3、？怎么做？按照什么程序做？程序做？-5二、制定医院工作制度的意义分粥理论（分粥理论（7 7人分粥效应）人分粥效应）方法一：拟定一人负责分粥事宜，很快大家就发现这个人为方法一：拟定一人负责分粥事宜，很快大家就发现这个人为自己分的粥最多，于是换了人，结果总是主持分粥的人碗里自己分的粥最多，于是换了人，结果总是主持分粥的人碗里的粥最多最好。的粥最多最好。方法二：大家轮流主持分粥，每人一天。虽然看起来平等了，方法二：大家轮流主持分粥，每人一天。虽然看起来平等了，但是每个人在一周中只有一天吃得饱且有剩，其余但是每个人在一周中只有一天吃得饱且有剩，其余6 6天都饥天都饥饿难耐。饿难耐。方法三：大家选举一位

4、品德尚属上乘的人还能基本公平，但方法三：大家选举一位品德尚属上乘的人还能基本公平，但不久他就开始为自己和溜须拍马的人多分。不久他就开始为自己和溜须拍马的人多分。方法四：选举一个分粥委员会和一个监督委员会，形成监督方法四：选举一个分粥委员会和一个监督委员会，形成监督和制约。公平基本做到了，可是由于监督委员会经常提出多和制约。公平基本做到了，可是由于监督委员会经常提出多种议案，分粥委员会又据理力争，等粥分完，早就凉了！种议案，分粥委员会又据理力争，等粥分完，早就凉了！方法五：每人轮流值日分粥，但是分粥的人最后一个领粥。方法五：每人轮流值日分粥，但是分粥的人最后一个领粥。结果呢？结果呢？-每次每次7

5、 7只碗里的粥都是一样多，就象科学仪器只碗里的粥都是一样多，就象科学仪器量过的一样。每个主持分粥的人都认识到，如果量过的一样。每个主持分粥的人都认识到，如果7 7只碗里的只碗里的粥不相同，他确定无疑将享有那份最少的。粥不相同，他确定无疑将享有那份最少的。-6二、制定医院工作制度的意义二、制定医院工作制度的意义u透过分粥的故事可以看出：同样是七个人，不同的分透过分粥的故事可以看出：同样是七个人，不同的分配制度，就会有不同的风气。所以一个单位如果有不配制度，就会有不同的风气。所以一个单位如果有不好的工作习气，一定是机制问题。管理不能仅靠道德好的工作习气，一定是机制问题。管理不能仅靠道德教化，如果没

6、有制度上的约束，品行高尚的人也会堕教化，如果没有制度上的约束，品行高尚的人也会堕落。监督和制约可以保持公平，但付出代价过大，还落。监督和制约可以保持公平，但付出代价过大，还极有可能损害效率。极有可能损害效率。u一个缺少制度和规范的单位就如同一个缺乏法制的国一个缺少制度和规范的单位就如同一个缺乏法制的国家家,早晚会陷入到混乱不堪的境地。早晚会陷入到混乱不堪的境地。u制度不但要科学，还要有针对性。制度的制定一定要制度不但要科学，还要有针对性。制度的制定一定要有所依据，具有可操作性。有所依据，具有可操作性。-7 规章制度是我们工作的规范和标准规章制度是我们工作的规范和标准 无制度，责、权就没有办法量

7、化，任何事都必须无制度，责、权就没有办法量化，任何事都必须有一个标准，让所有的人围绕着一个标准去做，所做有一个标准，让所有的人围绕着一个标准去做，所做的过程及结果都是一样，这才是真正的管理。的过程及结果都是一样，这才是真正的管理。提高医院管理水平提高医院管理水平 加强规章制度建设，有利于医院提高管理水平，加强规章制度建设，有利于医院提高管理水平，规章制度具有行政法规性和约束力，保证医院能沿着规章制度具有行政法规性和约束力，保证医院能沿着正确的轨道正确的轨道前进前进、可持续发展、可持续发展，实现管理目标。，实现管理目标。二、制定医院工作制度的意义二、制定医院工作制度的意义-8二、制定医院工作制度

8、的意义二、制定医院工作制度的意义 是贯彻和落实国家各项方针政策的保障是贯彻和落实国家各项方针政策的保障 建立健全规章制度是对国家各项方针政策的贯彻建立健全规章制度是对国家各项方针政策的贯彻和落实，是人们在工作中应遵守的准则和落实，是人们在工作中应遵守的准则，是对国家标是对国家标准准评审标准评审标准的遵从。的遵从。建章立制的目的建章立制的目的 要实现要实现 “有法可依，有法必依有法可依，有法必依”。要建立健全目前各体系的架构、岗位职责和流程、要建立健全目前各体系的架构、岗位职责和流程、制度、规定、规范、标准、程序等，特别是各个体系制度、规定、规范、标准、程序等，特别是各个体系中应有的相关管理规定

9、和操作规程，使医院管理走向中应有的相关管理规定和操作规程，使医院管理走向良性循环轨道。良性循环轨道。哈耶克（英国经济学家）说过：一种坏的制度会使好哈耶克（英国经济学家）说过：一种坏的制度会使好人做坏事，而一种好的制度会使坏人也做好事！人做坏事，而一种好的制度会使坏人也做好事！-9二、制定医院工作制度的意义二、制定医院工作制度的意义制度的特征制度的特征公认公认性性 制度要得到其适用范围内大家的公认并且共同遵守。制度要得到其适用范围内大家的公认并且共同遵守。强制性强制性 作为制约人们社会关系、社会行为的一种规范体系作为制约人们社会关系、社会行为的一种规范体系,对社会成员具有强制性。对社会成员具有强

10、制性。相对稳定性相对稳定性 制度形成后便具有其一定的生命周期保持其相对稳制度形成后便具有其一定的生命周期保持其相对稳定的面貌定的面貌。系统性系统性 是指某个特定形态的制度都是围绕某一核心制度或是指某个特定形态的制度都是围绕某一核心制度或基本制度而形成的、各种制度之间具有内在联系。基本制度而形成的、各种制度之间具有内在联系。-10三、制度的作用三、制度的作用为更好行使管理职能，并使管理过程标准化、为更好行使管理职能，并使管理过程标准化、规范化，医院必须制定一系列管理制度，作规范化，医院必须制定一系列管理制度，作为医院及各部门行动的准则和依据。比如药为医院及各部门行动的准则和依据。比如药事管理制度

11、体系、院感管理制度体系、临床事管理制度体系、院感管理制度体系、临床医疗管理制度体系等等；医疗管理制度体系等等；制度是一切管理的基石和保障。制度是一切管理的基石和保障。-11三、制度的作用三、制度的作用要实现有效的管理，必须首先建章立制。制度要实现有效的管理，必须首先建章立制。制度建设是一个制定建设是一个制定、执行并在实践中检验和完善、执行并在实践中检验和完善的动态过程。的动态过程。托马斯托马斯.弗雷德曼：美国强大的真正力量，来弗雷德曼：美国强大的真正力量，来自于我们所继承的良好法律与制度体系。自于我们所继承的良好法律与制度体系。-12四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序

12、1 1、基本原则、基本原则 科学性、实用性和可操作性科学性、实用性和可操作性 从国家标准（等级医院评审标准）、从国家标准（等级医院评审标准）、医院实际管理需要出发医院实际管理需要出发-13四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序2 2、建立方法、建立方法1 1）建立科学的制度体系分类：应根据医院管理职能的建立科学的制度体系分类：应根据医院管理职能的界定，建立制度体系的分类架构。比如：临床医疗管理界定，建立制度体系的分类架构。比如：临床医疗管理制度体系、药事管理制度体系等。制度体系、药事管理制度体系等。2 2）确定制度体系包含制度项目：首先要考虑等级医院确定制度体系包含制度项

13、目：首先要考虑等级医院评审标准条款的要求，所有与正在进行的工作有关的制评审标准条款的要求，所有与正在进行的工作有关的制度文件都必须纳入此体系中，除此以外，还需考虑近期度文件都必须纳入此体系中，除此以外，还需考虑近期发展可能需要的制度和条款。发展可能需要的制度和条款。-14四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序3 3）确定规范、统一的制度框架：包括标题、确定规范、统一的制度框架：包括标题、目的、主体内容、附件（含附表）、相关目的、主体内容、附件（含附表）、相关制度（与此制度密切相关的制度体系内的制度（与此制度密切相关的制度体系内的其他制度）和相关资料。其他制度）和相关资料。

14、4 4）确定统一的制度编写格式：如版面、章确定统一的制度编写格式：如版面、章节编排和条款要求等。节编排和条款要求等。5 5）保证制度编写的保证制度编写的“简明扼要简明扼要”和和“易操易操作作”：保证最简洁、最直接、无缺漏地完：保证最简洁、最直接、无缺漏地完成此项工作，既不留漏洞，也不走弯路。成此项工作，既不留漏洞，也不走弯路。-15四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序健全与完善制度体系，决不是增加或减少几条具体健全与完善制度体系，决不是增加或减少几条具体条款的简单问题，而是一个比较系统的过程。要在条款的简单问题，而是一个比较系统的过程。要在对现有制度进行认真梳理、认真审

15、读和深入研究的对现有制度进行认真梳理、认真审读和深入研究的基础上，通盘考虑制度的横向协调和纵向贯通的问基础上，通盘考虑制度的横向协调和纵向贯通的问题、粗放和细化的问题、制度体系的框架搭建、制题、粗放和细化的问题、制度体系的框架搭建、制度的增加和删减等等具体问题，尤其是如何在体系度的增加和删减等等具体问题，尤其是如何在体系建设中真正地体现建设中真正地体现“一体化一体化”管理理念，从而确保管理理念，从而确保制度体系建设的科学合理，实现制度创新。制度体系建设的科学合理，实现制度创新。-16组织管理组织管理委员会（人员、职责）委员会（人员、职责）药品遴选制度药品遴选制度处方调剂管理制度处方调剂管理制度

16、药品储存制度药品储存制度特殊药品存放、识别、贮存规定特殊药品存放、识别、贮存规定临床药师工作制度临床药师工作制度安全给药管理制度安全给药管理制度制剂、处方调配制剂、处方调配药药物物品种选择与采购品种选择与采购药品储存药品储存与与管理管理医嘱与处方的审核医嘱与处方的审核例：医院药事管理制度体系例：医院药事管理制度体系制度体系架构制度体系架构相关制度相关制度四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序处方给药、用药医嘱执行处方给药、用药医嘱执行监测药物安全监测药物安全处方管理办法实施细则处方管理办法实施细则处方点评管理规范实施细则处方点评管理规范实施细则药品用量动态监测和超常预警机

17、制药品用量动态监测和超常预警机制药品不良反应与药害事件监测报告药品不良反应与药害事件监测报告管理制度管理制度.-17四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序3 3、建立的基本程序、建立的基本程序举例举例-我院制度体系建立的具体方法和程序我院制度体系建立的具体方法和程序等级医院办公室在充分调研和解读等级医院评审标等级医院办公室在充分调研和解读等级医院评审标准的基础上，制定了关于准的基础上，制定了关于“制定医院制度汇编制定医院制度汇编”实实施方案施方案 ，明确规定各个制度体系与表单的编写责任，明确规定各个制度体系与表单的编写责任，审批程序与权限，修改程序及权限，培训及实施过审批

18、程序与权限，修改程序及权限，培训及实施过程，下发及管理和电子文档管理等，避免政出多门、程，下发及管理和电子文档管理等，避免政出多门、相互抵触和形同虚设的现象，从而达到制度体系建相互抵触和形同虚设的现象，从而达到制度体系建设的系统性、规范性、有效性的要求。设的系统性、规范性、有效性的要求。-18四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序医院制度汇编医院制度汇编（体系）（体系）建立基本程序建立基本程序-19四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序等级办将制度编写要求、格式以及参考资等级办将制度编写要求、格式以及参考资料（外院制度）下发科室并组织专题培训，料（外

19、院制度）下发科室并组织专题培训，各部门各部门/科室根据医院评审要求及医院科室根据医院评审要求及医院/科科室管理需要，明确各自在不同制度体系中室管理需要，明确各自在不同制度体系中要制定或修订的制度。要制定或修订的制度。每个科室每个科室/部门均要建立制度目录（包括需部门均要建立制度目录（包括需修订和新制定）修订和新制定）-20四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序确定的确定的“制度制度”要与要与评审标准评审标准要求及本要求及本科室（部门）具体工作相契合，不能照搬别科室（部门）具体工作相契合，不能照搬别的医院。的医院。科主任作为第一责任人要对科室所承担的制科主任作为第一责任人要

20、对科室所承担的制度的制定、修改负责，要达到度的制定、修改负责，要达到评审标准评审标准要求及科室管理需求。细则中要求的要制定，要求及科室管理需求。细则中要求的要制定，有些制度虽然细则中没有要求但是对规范医有些制度虽然细则中没有要求但是对规范医院管理有益的，也要制定。院管理有益的，也要制定。-21四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序如某个制度的制定涉及多个部门，则由制度已归如某个制度的制定涉及多个部门，则由制度已归入的部门负责与相关部门沟通及修订。入的部门负责与相关部门沟通及修订。对一些能够量化的指标对一些能够量化的指标要要提供具体数据，提供具体数据，实行实行“谁主管谁负责

21、谁主管谁负责”目标管理责任制目标管理责任制与国家现行法律、标准、规章制度保持一致与国家现行法律、标准、规章制度保持一致按医院规定的统一规范的格式编写按医院规定的统一规范的格式编写按规定时限完成按规定时限完成-22四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序等级办负责审核：等级办负责审核：内容严谨，表达清楚、准确、全面，简洁内容严谨，表达清楚、准确、全面，简洁明了，明了，字句通顺，避免前后各条款内容重字句通顺，避免前后各条款内容重复或矛盾复或矛盾。符合等级医院评审标准的要求符合等级医院评审标准的要求所有的规定都要在实际工作中能做到，一所有的规定都要在实际工作中能做到，一旦发现不适

22、用（合），立即返回文件编制旦发现不适用（合），立即返回文件编制部门按规定要求和程序修改。部门按规定要求和程序修改。-23四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序-24与国家现行法律、标准、规章制度相一致与国家现行法律、标准、规章制度相一致四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序-25版面一律采用版面一律采用A4（包括表格）（包括表格）页面设置：页面设置：上：上：1.5cm 1.5cm 下：下：2.54cm 2.54cm 左：左：2.3cm 2.3cm 右：右：2.0cm2.0cm正文字体：正文字体：中文：宋体、小四中文：宋体、小四 英文：英文：Times

23、 New RomanTimes New Roman、小四、小四段落：对齐方式：左对齐；行间距：段落：对齐方式：左对齐；行间距：1.51.5倍；倍；首行：悬挂缩进首行：悬挂缩进版面格式版面格式：四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序-26正文序号正文序号序号与文字间留一空格序号与文字间留一空格，按照以下标准编号按照以下标准编号例：一、例：一、主标题主标题 1 1、X X X X X X X X X XX X X X X X X X X X；2 2、X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X；（1 1）X X X X X X X X X X

24、X X X X X X X X X X；1 1）X X X X X X X X X XX X X X X X X X X X；X X X X X X X X X XX X X X X X X X X X；版面格式版面格式：四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序-27各科室各科室/部门部门制定、修订制定、修订审核审核全院性制度全院性制度部门制度部门制度监督监督持续改进持续改进临床管理临床管理护理管理护理管理药事管理药事管理后勤保障后勤保障汇总汇总 分类分类 编排编排 制度汇编制度汇编定稿定稿制度体系制度体系编码、版面编码、版面培训、执行培训、执行四、医院制度体系建立方法和程

25、序四、医院制度体系建立方法和程序-28全院性制度和工作规程全院性制度和工作规程医院制度医院制度-文件所属领域代号文件所属领域代号-文件序号文件序号 例例:医院制度医院制度-LC-02-LC-02文件文件编码编码文件所属领域代号文件所属领域代号分类分类代号代号分类分类代号代号分类分类代号代号临床管理临床管理LCLC行政管理行政管理XZXZ护理管理护理管理HLHL病案书写病案书写BABA财务管理财务管理CWCW后勤保障后勤保障HQHQ感染控制感染控制GRGR科研管理科研管理KYKY设备管理设备管理SBSB四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序医院制度汇编格式医院制度汇编格式-

26、29部门制度和工作规程部门制度和工作规程医院医院部门代号部门代号文件序号文件序号 例例:医院一医院一ADMADM一一0l0l文件文件编码编码部门代号部门代号(使用英文缩写使用英文缩写)部门部门代号代号部门部门代号代号院办院办ADMADM党办党办PCOPCO护理部护理部NURNUR医务部医务部MEDMED信息科信息科INFINF病案室病案室MRDMRD四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序医院制度汇编格式医院制度汇编格式-30文件首页的页眉文件首页的页眉 包括文件的名称、版本号、文件号、页码信息包括文件的名称、版本号、文件号、页码信息 页眉字体为：宋体，小四号，加粗页眉字体

27、为：宋体，小四号，加粗 页码位于文件各页的页眉，用页码位于文件各页的页眉，用“X/YX/Y”表示表示 X X表示第几页，表示第几页，Y Y表示共几页表示共几页 版本号：版本号：2.02.0 有生效日期、修改日期有生效日期、修改日期页眉页眉格式格式四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序医院制度汇编格式医院制度汇编格式-31四、医院制度体系建立方法和程序四、医院制度体系建立方法和程序 根据等级医院评审要求，结合我院的实际，根据等级医院评审要求，结合我院的实际，在等级医院创建过程中加强了制度建设和创新，全在等级医院创建过程中加强了制度建设和创新，全面梳理和修订了各项制度，共增加

28、和修订了规章制面梳理和修订了各项制度，共增加和修订了规章制度度400400多项，主要医疗核心制度也增加到多项，主要医疗核心制度也增加到2020项。项。医院制度汇编医院制度汇编-32院层培训院层培训 由等级办负责对全院中层干部培训由等级办负责对全院中层干部培训科室培训科室培训 由科主任、护士长负责对本科室人员做全员培训由科主任、护士长负责对本科室人员做全员培训分块培训（各职能部门、联络员）分块培训（各职能部门、联络员）由相关职能部门负责本部门制度培训，确定培训范围由相关职能部门负责本部门制度培训，确定培训范围 院层培训院层培训 科室培训科室培训 分块培训（各职能部门分块培训（各职能部门、联络员联

29、络员）五、制度的培训和执行-33u 熟悉掌握（熟悉掌握（P P）全员熟悉掌握各岗位职责与制度、工作流程、预案全员熟悉掌握各岗位职责与制度、工作流程、预案u 按章办事（按章办事（D D）各岗位人员按岗位职责与制度、工作流程、预案做事各岗位人员按岗位职责与制度、工作流程、预案做事u 监督检查（监督检查（C C）主管职能部门负责对所分管工作的制度、工作流程、主管职能部门负责对所分管工作的制度、工作流程、预预 案执行情况的检查、反馈、评价案执行情况的检查、反馈、评价u 持续改进（持续改进（A A）主管职能部门负责对检查结果进行分析、评价，提出改进主管职能部门负责对检查结果进行分析、评价，提出改进 措施

30、并取得成效措施并取得成效 制度执行制度执行五、制度的培训和执行-34小 结工作永远都是从低效不断追求高效，员工表现工作永远都是从低效不断追求高效，员工表现也是从合格逐渐变成优良，但有个前提，就是也是从合格逐渐变成优良，但有个前提，就是管理从无序不断走向有序；管理从无序不断走向有序；管理的初期，是以管理的初期，是以“救火救火”为主，出现什么问为主，出现什么问题解决什么问题；题解决什么问题；建设与发展中，完善与管理相关的各种制度体建设与发展中，完善与管理相关的各种制度体系的建立，实现系的建立，实现“规范化规范化”管理；管理；发展至高级阶段，医院管理已能按照既有制度发展至高级阶段，医院管理已能按照既有制度及流程自行运作，实现及流程自行运作，实现“理性化理性化”管理；管理；发展至成熟阶段，医院管理形成自有的文化并发展至成熟阶段，医院管理形成自有的文化并根植每位员工的心中，并为医院的长期战略共根植每位员工的心中，并为医院的长期战略共同努力，形成医院同努力，形成医院“文化文化”。-35