脑梗塞治疗标准-分型分期治疗课件.ppt

1、精品课件脑梗塞是缺血性卒中的总脑梗塞是缺血性卒中的总称，包括脑血栓形成、腔隙性称，包括脑血栓形成、腔隙性脑梗塞和脑栓塞等，约占全部脑梗塞和脑栓塞等，约占全部脑卒中的脑卒中的70，是脑血液供应，是脑血液供应障碍引起缺血、缺氧，导致局障碍引起缺血、缺氧，导致局限性脑组织缺血性坏死或脑软限性脑组织缺血性坏死或脑软化。化。临床的病理基础缺血缺血脑神经细胞损害脑神经细胞损害脑血管微循环损害脑血管微循环损害水肿水肿变性变性坏死坏死血 容 量 减 少血 容 量 减 少脑能量代谢障碍脑能量代谢障碍神 经 传 递神 经 传 递系 统 代 谢系 统 代 谢紊乱紊乱神经网络神经网络系统机能系统机能障碍障碍脑功能障脑

2、功能障碍的症状、碍的症状、体征体征一组疾病共同的临床病理状态一组疾病共同的临床病理状态 多种病因：多种病因：高血压、动脉硬化、心高血压、动脉硬化、心脏病、糖尿病、动脉炎等脏病、糖尿病、动脉炎等 不同发病机制：不同发病机制：栓塞、血栓形成、栓塞、血栓形成、低血压等低血压等 众多临床征象组合的综合征：众多临床征象组合的综合征：受累受累血管及梗塞的部位、大小、侧支血管及梗塞的部位、大小、侧支循环循环病理损害的动态发展过程病理解剖缺血缺血脑脑 血血 管管 损损 害害脑脑 细细 胞胞 损损 害害水肿水肿变性变性坏死坏死周边：半暗带周边：半暗带中心：坏死区中心：坏死区梗梗塞塞灶灶可逆性损害可逆性损害正常正

3、常不可逆性损害不可逆性损害不同时期的主要病变缺血小时：缺血小时：线粒体肿胀、星形细胞足突水肿线粒体肿胀、星形细胞足突水肿缺血缺血62小时：小时：神经、胶质细胞结构的破坏神经、胶质细胞结构的破坏缺血缺血12日：日：神经细胞消失、脑组织局部水肿神经细胞消失、脑组织局部水肿缺血缺血3日：日：点状出血点状出血缺血缺血1周：周：中心坏死中心坏死缺血缺血3周：周：中央液化中央液化主要影响因素：缺血速度、耐受性主要影响因素：缺血速度、耐受性梗塞6小时CT未见明显梗塞灶。48小时后CT显示明显病灶120小时CT显示明显梗塞灶伴水肿带病理生理能量代谢衰竭能量代谢衰竭神经细胞内钙超载神经细胞内钙超载兴奋性氨基酸及

4、兴奋性氨基酸及NO细胞毒性细胞毒性自由基损伤自由基损伤酶代谢障碍酶代谢障碍阶段性、相互关系、平衡调节阶段性、相互关系、平衡调节主次转换、相互影响再灌注损伤再灌注损伤缺血性损害缺血性损害再通再通复流复流闭闭塞塞复复 常常主次转换、相互影响影响影响CSF循环循环占位效应占位效应水水肿肿坏坏死死缺缺血血颅颅内内高高压压微小血管障碍病灶周边血管通透性增加病灶周边血管通透性增加内皮细胞损害内皮细胞损害血管壁破坏血管壁破坏微血栓或栓子微血栓或栓子血管床减少血管床减少侧支循环及自动调节障碍侧支循环及自动调节障碍部位、范围、程度、影响因素部位、范围、程度、影响因素脑梗塞分类（据发生的主要病因及机制）动脉血栓性

5、脑梗塞动脉血栓性脑梗塞 心源性脑梗塞心源性脑梗塞 腔隙性脑梗塞腔隙性脑梗塞 其他原因的脑梗塞其他原因的脑梗塞脑梗塞分型 美国分型：美国分型：疾病分类（疾病分类（）中脑梗塞分型）中脑梗塞分型 发病机制：发病机制：血栓形成、栓塞、血流动力学血栓形成、栓塞、血流动力学 病因病理：病因病理：动脉血栓性、心源性、腔隙性、动脉血栓性、心源性、腔隙性、其他其他 临床综合征：临床综合征：颈内动脉、大脑中动脉、大颈内动脉、大脑中动脉、大脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后脑前动脉、椎动脉、基底动脉、大脑后动脉动脉 LSR分型分型（瑞士洛桑卒中登记）（瑞士洛桑卒中登记）大动脉粥样硬化（颅外动脉或颈内大动大动脉粥样硬

6、化（颅外动脉或颈内大动脉的狭窄脉的狭窄 50%或闭塞）或闭塞）心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心源性损害（心内血栓形成、心内膜炎、心房纤颤、心梗、病窦综合征等）心房纤颤、心梗、病窦综合征等）脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）脑小动脉病（高血压深穿通支闭塞）其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血其他病因（动脉夹层分离、脉管炎、血液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）液病、囊状动脉瘤、动静脉畸形等）病因未能确定病因未能确定 TOAST分型分型（Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment）:基本上与基本上与LSR相似相似 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 心源性脑栓

7、塞心源性脑栓塞 小动脉闭塞（腔隙）小动脉闭塞（腔隙）其他原因其他原因 未能确定病因未能确定病因 脑梗塞有多种分型方法，其中较多分脑梗塞有多种分型方法，其中较多分为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、为动脉血栓性脑梗塞、心源性脑梗塞、腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的腔隙性脑梗塞等。在临床上最实用的是急性期确定梗塞部位及大小的分型，是急性期确定梗塞部位及大小的分型，然而在早期，尤其是在然而在早期，尤其是在36小时的复小时的复流时间窗内，常规流时间窗内，常规CT和和MRI不易显示不易显示梗塞灶及确定范围。梗塞灶及确定范围。目前正研究用目前正研究用MRA或或DWI/PWI-MR、DSA、SPECT及及TC

8、D等等检查来协助确定，但由于设备、技检查来协助确定，但由于设备、技术、人力、经济等条件限制，这些术、人力、经济等条件限制，这些方法难以推广应用。从临床实际出方法难以推广应用。从临床实际出发，建议采用发，建议采用OSCP(牛津郡社区卒牛津郡社区卒中研究）中研究）分型和结构性影像分型和结构性影像CT分型。分型。OCSP分型不依赖影像学结果，常规不依赖影像学结果，常规C、MRI尚未能发现病灶时就可根据临尚未能发现病灶时就可根据临床表现迅速分型，并提示受累血管床表现迅速分型，并提示受累血管和梗死灶的大小和部位，临床简单和梗死灶的大小和部位，临床简单易行。易行。、完全前循环梗塞（、完全前循环梗塞（TAC

9、I）：表现为三联征，）：表现为三联征，即完全大脑中动脉（即完全大脑中动脉（MCA)综合征的表现综合征的表现 大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、大脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障碍等）失语、失算、空间定向力障碍等）同向偏盲同向偏盲 对侧偏身（面、上肢和下肢）的运动和对侧偏身（面、上肢和下肢）的运动和/或感觉障碍或感觉障碍多为多为MCA近段主干，少数颈内动脉虹吸近段主干，少数颈内动脉虹吸段闭塞段闭塞 大片梗塞大片梗塞、部分前循环梗塞（部分前循环梗塞（PACI）：有以）：有以上三联征两个，或只有高级活动障上三联征两个，或只有高级活动障碍或感觉运动缺损，较碍或感觉运动缺损，较T

10、ACI局限局限受累血管：受累血管：MCA近段主干闭塞，近段主干闭塞，皮 质 侧 支 循 环 良 好；皮 质 侧 支 循 环 良 好；MCA远段主干、各级远段主干、各级分支或分支或ACA及分支闭塞。及分支闭塞。引起的中、小梗塞引起的中、小梗塞、后循环梗塞（、后循环梗塞（POCI）：表现为各种不同程）：表现为各种不同程度的椎基动脉综合征。度的椎基动脉综合征。同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交同侧颅神经瘫痪及对侧感觉运动障碍（交叉性瘫痪）叉性瘫痪）双侧感觉运动障碍双侧感觉运动障碍 双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或双眼协同活动及小脑功能障碍，长束征或视野缺损视野缺损椎基底动脉及其分支闭塞椎基底动

11、脉及其分支闭塞 大小不等的脑干、大小不等的脑干、小脑梗塞。小脑梗塞。、腔隙性梗塞（腔隙性梗塞（LACI）：表现为腔隙综合）：表现为腔隙综合征，主要有：征，主要有：纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、纯运动性轻偏瘫（单纯运动卒中、PMS）单纯感觉卒中（单纯感觉卒中（PSS）感觉运动卒中（感觉运动卒中（SMS）共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫共济失调性偏瘫（运动失调性轻偏瘫 AH）：）：共济失调共济失调-脚轻瘫综合征、构音障碍脚轻瘫综合征、构音障碍-手笨拙手笨拙综合征综合征大多是基底节或桥脑的小穿通支大多是基底节或桥脑的小穿通支 小腔隙灶小腔隙灶C T 分 型 按解剖部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑按解剖

12、部位分为大脑梗塞、小脑梗塞及脑干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：干梗塞，其中大脑梗塞又可分为：1.大梗塞大梗塞：超过一个脑叶，：超过一个脑叶，5cm以上。以上。2.中梗塞中梗塞：小于一个脑叶，：小于一个脑叶，3.1 5cm。3.小梗塞小梗塞：1.6 3cm。4.腔隙梗塞腔隙梗塞：1.5cm以下。以下。5.多发性梗塞多发性梗塞：多个中、小及腔隙梗塞。：多个中、小及腔隙梗塞。脑梗塞的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、脑梗塞的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的发病机制、临床类型、发病时间来选择针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。治疗方案

13、，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期程可分为急性期(1个月个月)，恢复期，恢复期(26个月个月)和后遗和后遗症期症期(6个月以后个月以后)。重点是急性期的分型治疗：腔隙。重点是急性期的分型治疗：腔隙性脑梗塞不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗塞性脑梗塞不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗塞还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在还应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在36小时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。小

14、时的时间窗内有适应证者可溶栓治疗。减轻减轻 消除梗塞灶，消除梗塞灶，恢复正常功能恢复正常功能主要方向改善脑循环：改善脑循环：去除病因或主要去除病因或主要病理环节病理环节 恢复血流恢复血流 正常正常代谢代谢减轻病理损害：减轻病理损害：脑保护（微循脑保护（微循环、脑细胞）环、脑细胞）实施原则维持基本生命系统（血压、心、维持基本生命系统（血压、心、呼吸、血液、肾、电解质等）的呼吸、血液、肾、电解质等）的稳定：稳定：排除干扰因素，防治合并排除干扰因素，防治合并症症序贯性处理：序贯性处理：脑部病变的动态过脑部病变的动态过程、阶段性变化、主要损害环节程、阶段性变化、主要损害环节主要治疗措施主要治疗措施（一

15、）、内科综合支持治疗：（一）、内科综合支持治疗：应特别注意血压应特别注意血压的调控，不同情况的脑梗塞，其高血压的处理的调控，不同情况的脑梗塞，其高血压的处理不同。不同。、早期脑梗塞：如收缩压在、早期脑梗塞：如收缩压在180220mmHg或舒张压或舒张压110 120mmHg，不必急于降血压，不必急于降血压治疗。如果治疗。如果220 120mmHg，则应给予缓，则应给予缓慢降血压治疗，严密观察血压变化，防止血压慢降血压治疗，严密观察血压变化，防止血压降的过低。降的过低。、出血性脑梗塞：多见于脑栓塞、大面积脑梗塞和溶、出血性脑梗塞：多见于脑栓塞、大面积脑梗塞和溶栓治疗后。一旦发生出血性脑梗塞，应使

16、收缩压栓治疗后。一旦发生出血性脑梗塞，应使收缩压 180mmHg或舒张压或舒张压105mmHg。、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后使血压保持在、溶栓治疗前后：在溶栓治疗前后使血压保持在 180 105mmHg，以防止发生继发性脑出血。最好使，以防止发生继发性脑出血。最好使用微输液泵静注硝普钠，具体用法为用微输液泵静注硝普钠，具体用法为1 3g/min,也可用乌拉地尔、拉贝洛尔等。也可用乌拉地尔、拉贝洛尔等。、脑梗塞恢复期：按高血压病的常规治疗要求。、脑梗塞恢复期：按高血压病的常规治疗要求。（二）、抗脑水肿、降颅高压（二）、抗脑水肿、降颅高压根据颅内压增高的程度和心肾功能状况选用脱根据颅内压增高的程

17、度和心肾功能状况选用脱水剂的种类和剂量。常用药物甘露醇、甘油果水剂的种类和剂量。常用药物甘露醇、甘油果糖、速尿。此外，还可应用七叶皂甙钠、白蛋糖、速尿。此外，还可应用七叶皂甙钠、白蛋白等。白等。（三）、改善脑血循环（三）、改善脑血循环脑梗塞是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌脑梗塞是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。良好的脑灌注压。1、溶栓治疗、溶栓治疗梗塞组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的梗塞组织周边存在半暗带是现代治疗缺血性卒中的基础。即使是脑梗塞早期，病变的中心部位坏死已经基础。即使是脑梗塞

18、早期，病变的中心部位坏死已经是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可是不可逆的，但是及时恢复血流和改善组织代谢就可以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成以抢救梗死周围仅有功能改变的组织，避免组织形成坏死。大多数脑梗塞是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，坏死。大多数脑梗塞是血栓栓塞引起颅内动脉闭塞，因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的因此，血管再通复流是最合理的治疗，溶栓是公认的最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下：最有效治疗。常用溶栓药物及方案如下：1)溶栓治疗的指征：溶栓治疗的指征：(1)确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在确诊的缺血性卒中，神经系统缺失体征持续存在(超过

19、超过1小时小时)、且比较严重、且比较严重(NIHSS 722)。(2)开始治疗应该在症状出现开始治疗应该在症状出现36小时之内。小时之内。(3)体检没有发现活动出血或者外伤体检没有发现活动出血或者外伤(如骨折如骨折)的证据的证据(4)既往既往3个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，个月内没有头颅外伤、脑卒中、心肌梗死，3周内无胃肠或泌尿系统出血，周内无胃肠或泌尿系统出血，2周内没有大的外科手周内没有大的外科手术，术，1周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。周内在无法压迫的部位没有动脉穿刺。(5)血压不能太高血压不能太高(收缩压小于收缩压小于185mmHg，舒张压小于，舒张压小于10mmHg)。(6

20、)没有口服抗凝，或者抗凝者应该没有口服抗凝，或者抗凝者应该INR1.5；48小时小时内接受过肝素治疗者内接受过肝素治疗者APTT必须在正常范围内；血小必须在正常范围内；血小板计数板计数100000mm3。（7）血糖浓度）血糖浓度50mg/dl(2.7mmol/L)。（8）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。）没有抽搐后遗留神经系统功能障碍。(9)CT没有明显梗死征象。没有明显梗死征象。(10)患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需患者或家属能够理解溶栓治疗的好处和风险，需有患者家属或患者代表签署知情同意书。有患者家属或患者代表签署知情同意书。2)静脉溶栓静脉溶栓 (1)尿激酶尿激酶 我国有一个

21、随机双盲研究显示使用尿激酶对发病我国有一个随机双盲研究显示使用尿激酶对发病6小小时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方时以内的急性缺血性脑血管病有肯定的效果。使用方法为：发病法为：发病6小时内，小时内，150万单位，万单位，30分钟内静脉点滴。分钟内静脉点滴。适应证：年龄小于适应证：年龄小于75岁；发病岁；发病6小时内；小时内；T排除颅内排除颅内出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志出血和与神经功能缺失相应的低密度责任病灶；神志清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血清楚或轻度嗜睡，无昏睡、昏迷等严重意识障碍；血压控制在压控制在180100mmHg以下；排除以下；排除TI

22、A。禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死禁忌证：颅内出血、蛛网膜下腔出血、出血性脑梗死及既往有上述病史者；体温及既往有上述病史者；体温39C以上，有意识障碍；以上，有意识障碍；有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。有纤溶禁忌者；全身状况欠佳。但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。但是其疗效和安全性仍需要进行更大样本的观察。(2)重组组织纤溶酶元激活物重组组织纤溶酶元激活物(rtPA)溶栓治疗方案：溶栓治疗方案：静脉点滴剂量为静脉点滴剂量为0.9mg/kg(最大剂量为最大剂量为90mg)，总量，总量10推注，推注，1分钟以上推完，余量分钟以上推完，余量60分钟点滴完。分钟点滴完。患者收到加

23、强病房或者卒中单元监测。患者收到加强病房或者卒中单元监测。静脉点滴静脉点滴rtPA过程中每过程中每15分钟进行一次神经功能评分钟进行一次神经功能评分，分，6小时内每小时内每30分钟检查一次，此后每小时检查一分钟检查一次，此后每小时检查一次，直至次，直至24小时。小时。要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕要是患者出现严重的头痛、急性血压增高、恶心呕吐，应该立即停止输入吐，应该立即停止输入rtPA，急诊复查头颅，急诊复查头颅CT。前前2个小时内应该每个小时内应该每15分钟测血压，分钟测血压，6小时内每小时内每30分分钟测血压，此后每小时测血压，直至钟测血压，此后每小时测血压，直至24小时小

24、时。要是曾经有收缩压要是曾经有收缩压185mmHg或者舒张压或者舒张压105mmHg，检查血压应该更密切。使用降压药物以，检查血压应该更密切。使用降压药物以维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。维持血压在这个范围内，或者低于这个范围。如收缩压在如收缩压在180230mmHg，12分钟内静脉推注分钟内静脉推注10mg labetalol，必要时，每，必要时，每10 20分钟可以重复使分钟可以重复使用一次，最大总剂量为用一次，最大总剂量为300mg。另一种方法为开始剂。另一种方法为开始剂量推注，此后连续点滴或泵入，剂量为量推注，此后连续点滴或泵入，剂量为2-8mg/min。如果血压仍然不能控制，

25、可以选择硝普钠点滴。如果血压仍然不能控制，可以选择硝普钠点滴。舒张压大于舒张压大于140mmHg，开始使用硝普钠，开始使用硝普钠，0.5mg/kg/min。不要太早放置鼻胃管、导尿管或者动脉插管。不要太早放置鼻胃管、导尿管或者动脉插管。溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导溶栓治疗最容易出现的并发症是引起颅内出血。导致出血危险性增高的因素主要有：致出血危险性增高的因素主要有：第一次头颅第一次头颅 T已经显示有水肿或占位效应。已经显示有水肿或占位效应。就诊时卒中症状严重，就诊时卒中症状严重，NIHSS22分。分。年龄大于年龄大于75岁。岁。治疗时血压大于治疗时血压大于l85110mmHg。

26、早期合并使用抗凝药早期合并使用抗凝药。3)动脉溶栓动脉溶栓 动脉溶栓是治疗急性脑梗塞的另一条途径，已经有一动脉溶栓是治疗急性脑梗塞的另一条途径，已经有一些研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药物类些研究观察了溶栓后血管再通率、安全性、使用药物类型等方面，但是至今尚无肯定的结论。目前主要应用于型等方面，但是至今尚无肯定的结论。目前主要应用于缺血性卒中发作缺血性卒中发作6小时内、有大血管闭塞，尤其是基底小时内、有大血管闭塞，尤其是基底动脉闭塞的患者。动脉闭塞的患者。建议：建议：（1）急性脑梗塞发病）急性脑梗塞发病3小时内，可以静脉使用尿激酶小时内，可以静脉使用尿激酶或或rtPA进行溶栓治疗，但

27、应该注意脑出血的并发症，进行溶栓治疗，但应该注意脑出血的并发症，36小时内可使用尿激酶静脉溶栓，应该有经验的单小时内可使用尿激酶静脉溶栓，应该有经验的单位进行，选择患者应该更严格。位进行，选择患者应该更严格。(2)发病发病6小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，局小时以内可以考虑进行动脉内溶栓治疗，局部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，部接触性溶栓血管再通率高。对于基底动脉血栓形成，溶栓的时间窗可以适当放宽。溶栓的时间窗可以适当放宽。(3)超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血超过时间窗溶栓不会增加治疗效果，反而增加出血并发症，建议不要使用。并发症，建议不要使用。2、降纤治疗、

28、降纤治疗 很多证据显示脑梗塞急性期血浆中纤维蛋白原和血液很多证据显示脑梗塞急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水粘滞增高。蛇毒制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合平，增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。并高纤维蛋白原血症患者。(1)降纤酶降纤酶 近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂近期国内完成的大样本多中心、随机、双盲、安慰剂对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低对照的临床试验证实，应用国产降纤酶可有效地降低脑梗塞患者血液中纤维蛋白原水平，改善神经功能，脑梗塞患者血液中

29、纤维蛋白原水平，改善神经功能，并能减少卒中的复发率，发病并能减少卒中的复发率，发病6小时内效果更佳。值得小时内效果更佳。值得注意的是纤维蛋白降至注意的是纤维蛋白降至130mg/dl以下时增加了出血倾以下时增加了出血倾向。向。(2)巴曲酶巴曲酶 国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有国内已应用多年，积累了一定临床经验。国内曾有一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，一项多中心、随机、双盲、安慰剂平行对照研究，入组者为发病入组者为发病72小时内的颈内动脉系统脑梗塞患者，小时内的颈内动脉系统脑梗塞患者，结果显示巴曲酶对急性脑梗塞疗效肯定，可显著降结果显示巴曲酶对急性脑梗塞疗效肯定，可显著降

30、低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反低纤维蛋白原水平，症状改善快且较明显，不良反应轻，但亦应注意出血倾向。应轻，但亦应注意出血倾向。3、抗凝治疗、抗凝治疗 抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、抗凝治疗的目的主要是防止缺血性卒中的早期复发、血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促血栓的延长及防止堵塞远端的小血管继发血栓形成，促进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。进侧支循环。但对急性期抗凝治疗多年来一直存在争议。(1)普通肝素普通肝素(unfactionated heparin，UFH)虽然普通肝素在国外常用于脑梗塞的治疗，但全量的虽然普通肝素在国外常用于脑

31、梗塞的治疗，但全量的普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中普通肝素作为一种治疗选择尚无临床试验报告，低或中等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗塞的随机对照试等剂量普通肝素皮下注射治疗急性脑梗塞的随机对照试验验(IST)显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出显示：虽然肝素可降低卒中的早期复发，但出血风险也同时增加。血风险也同时增加。(2)低分子肝素低分子肝素(Low Molecular Weight，LMW)国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不国外一些研究显示低分子肝素治疗缺血性卒中疗效不明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝素皮明显。但一项香港的试验用两种剂量的低分子肝

32、素皮下注射治疗缺血性卒中下注射治疗缺血性卒中10天，大剂量组天，大剂量组6个月时死亡率个月时死亡率降低，但另降低，但另3个临床试验没有同样的结果。个临床试验没有同样的结果。(3)类肝素类肝素 美国的美国的TOAST试验显示类肝素不降低卒中复发率，也试验显示类肝素不降低卒中复发率，也不缓解病情的发展。但在卒中亚型分析时发现类肝素不缓解病情的发展。但在卒中亚型分析时发现类肝素可能对大动脉硬化型卒中有效。可能对大动脉硬化型卒中有效。建议：建议：(1)一般急性脑梗塞患者不推荐常规立即使用抗凝剂。一般急性脑梗塞患者不推荐常规立即使用抗凝剂。(2)溶栓治疗的患者，不推荐在溶栓治疗的患者，不推荐在24小时内

33、使用抗凝剂，小时内使用抗凝剂，以后可考虑使用低分子肝素。以后可考虑使用低分子肝素。(3)下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：下列情况无禁忌证时，可考虑选择性使用抗凝剂：容易复发卒中的心源性脑梗塞（如人工瓣膜、心房容易复发卒中的心源性脑梗塞（如人工瓣膜、心房纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患纤颤，心肌梗死伴附壁血栓、左心房血栓形成等）患者。者。缺血性卒中伴有蛋白缺血性卒中伴有蛋白c缺乏、蛋白缺乏、蛋白s缺乏、活性蛋白缺乏、活性蛋白c抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；症抵抗等易栓症患者；症状性颅外夹层动脉瘤患者；症状性颅内外动脉狭窄患者。状性颅内外动脉狭窄患者。卧床的

34、脑梗塞患者可使用低剂量肝素或相应剂量的卧床的脑梗塞患者可使用低剂量肝素或相应剂量的低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。低分子肝素预防深静脉血栓形成和肺栓塞。4、抗血小板制剂、抗血小板制剂 已经有一些研究验证阿司匹林或其它抗血小板制剂治已经有一些研究验证阿司匹林或其它抗血小板制剂治疗缺血性卒中的效果。疗缺血性卒中的效果。(1)阿司匹林阿司匹林 两个大型研究结果两个大型研究结果(IST、cAsT)显示缺血性卒中早期使显示缺血性卒中早期使用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症用阿司匹林对于降低死亡率和残疾率有一定效果，症状性脑出血无显著增加，但与溶栓药物同时应用可增状性脑出血无显著增加，但

35、与溶栓药物同时应用可增加出血的危险。加出血的危险。(2)其它抗血小板制剂其它抗血小板制剂 已经有单独使用或者联合糖蛋白已经有单独使用或者联合糖蛋白IIbIIIa受体抑制剂受体抑制剂治疗脑梗塞的研究。小样本研究显示这类制剂还是安治疗脑梗塞的研究。小样本研究显示这类制剂还是安全的。全的。建议：建议：(1)多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好好48小时内小时内)开始使用阿司匹林。开始使用阿司匹林。(2)溶栓的患者应在溶栓溶栓的患者应在溶栓24时后使用阿司匹林。时后使用阿司匹林。(3)推荐剂量推荐剂量150一一300mgd，10天后改为预防剂量。天后改

36、为预防剂量。5、扩容、升压、扩容、升压 对一般缺血性脑梗塞患者，目前尚无随机对照的临床对一般缺血性脑梗塞患者，目前尚无随机对照的临床研究证明扩容升压可改善预后，但对脑血流低灌注所研究证明扩容升压可改善预后，但对脑血流低灌注所致的分水岭梗塞可酌情考虑扩容升压治疗，但应注意致的分水岭梗塞可酌情考虑扩容升压治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。6、中药治疗、中药治疗 动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可合如丹参、川嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板

37、聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用，滞度等作用，以及具有神经保护作用。临床经验也以及具有神经保护作用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。但是，目前没有显示对缺血性卒中的预后有帮助。但是，目前没有大样本随机对照研究显示临床效果和安全性。大样本随机对照研究显示临床效果和安全性。(四四)神经保护剂神经保护剂 已经进行了许多试验和临床研究，探讨了各种神经保已经进行了许多试验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效果。目前除胞二磷胆碱外，钙通道阻滞剂、护剂的效果。目前除胞二磷胆碱外，钙通道阻滞剂、受体拮抗剂、谷氨酸盐拮抗剂、受体拮抗剂、谷氨酸盐拮抗剂

38、、GABA激动剂、，氨激动剂、，氨基乙酸拮抗剂，神经营养因子、神经节苷脂、过氧化基乙酸拮抗剂，神经营养因子、神经节苷脂、过氧化酶抑制剂在动物试验有一定效果，但临床疗效尚无定酶抑制剂在动物试验有一定效果，但临床疗效尚无定论。自由基清除剂依达拉奉能抑制再灌注损伤，保护论。自由基清除剂依达拉奉能抑制再灌注损伤，保护缺血组织。亚低温可能是有前途的治疗，有关研究正缺血组织。亚低温可能是有前途的治疗，有关研究正在进行。总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、在进行。总之，使用神经保护剂可能减少细胞损伤、加强溶栓效果，或者改善脑血流，但是目前尚没有成加强溶栓效果，或者改善脑血流，但是目前尚没有成功的临床研究。

39、功的临床研究。（五）外科治疗：（五）外科治疗：颈动脉内膜切除术、动脉血管成颈动脉内膜切除术、动脉血管成形术、开颅去骨片减压术。形术、开颅去骨片减压术。（六）血管内治疗（六）血管内治疗（七）康复治疗（七）康复治疗分型治疗 在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身在治疗实施中，除了以稳定内脏功能为主的全身支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点：支持及脑保护等通用之外，各个类型的重点：1.大梗塞（大梗塞（OSCP的的TACI）：抗脑水肿降低颅内压，：抗脑水肿降低颅内压，在时间窗（在时间窗（36小时）内符合条件者可紧急溶栓。小时）内符合条件者可紧急溶栓。2.中梗塞（中梗塞（PACI、较重的、较重的P

40、OCI）：时间窗内的溶栓，：时间窗内的溶栓，有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。有脑水肿征象者须抗脑水肿、降颅内压。3.小梗塞（较局限的小梗塞（较局限的PACI、较轻的、较轻的POCI）：缓和的：缓和的改善脑血循环。改善脑血循环。4.腔隙性梗塞腔隙性梗塞：改善脑血循环。：改善脑血循环。5.多发性梗塞多发性梗塞：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的：按轻重情况，分别采用小或中梗塞的治疗方案。治疗方案。脑梗塞的分期：脑梗塞的分期：缺血性脑损害缺血性脑损害的病理生理及生化改变呈一个的病理生理及生化改变呈一个动态发展过程，典型的脑梗塞动态发展过程，典型的脑梗塞在临床上基本可分几个阶段，在临床上基本可分几个

41、阶段，即急性期（即急性期（1个月），恢复期个月），恢复期（26个月），后遗症期（个月），后遗症期（6个个月后）月后）分期治疗 典型的脑梗塞，主要典型的脑梗塞，主要是大、中梗塞是大、中梗塞（TACI、部分的部分的POCI及及PACI）在临床上可按病程分为在临床上可按病程分为三期。三期。急性期（1个月）主要按分型原则治疗，主要按分型原则治疗，具体实施上基本可分为具体实施上基本可分为三个阶段。三个阶段。第一阶段（发病（发病24小时或小时或48小时内）小时内）1.3 小时内符合条件者，小时内符合条件者，可用尿激酶、可用尿激酶、tPA等溶栓。等溶栓。2.不适于溶栓治疗者，依病情不适于溶栓治疗者，依病情病

42、因可酌情应用降纤（克栓病因可酌情应用降纤（克栓酶、降纤酶）、抗凝（低分酶、降纤酶）、抗凝（低分子肝素）或抗血小板制剂等子肝素）或抗血小板制剂等治疗。治疗。3.未行或不溶栓者，应依临床病未行或不溶栓者，应依临床病理情况，还可酌情选用影响血理情况，还可酌情选用影响血压及血容量少，作用缓和的改压及血容量少，作用缓和的改善脑血循环的治疗，如丹参、善脑血循环的治疗，如丹参、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、川芎嗪、三七或银杏叶制剂、钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟钙离子拮抗剂（尼莫地平、氟桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋桂嗪，肉桂嗪）、低分子右旋糖酐等。糖酐等。4.改善脑营养代谢的药物或改善脑营养代谢的药物或脑保护剂，如能

43、量制剂脑保护剂，如能量制剂（ATP、辅酶、辅酶A）、维生）、维生素（素（C、E）、辅酶）、辅酶Q10、硫酸镁、胞二磷胆碱、依硫酸镁、胞二磷胆碱、依达拉奉、甘露醇等。达拉奉、甘露醇等。5.抗脑水肿降低颅内压，重症患抗脑水肿降低颅内压，重症患者可提早（者可提早（24小时）应用甘小时）应用甘露醇、速尿、甘油果糖、白露醇、速尿、甘油果糖、白蛋白等，伴脑疝危象，宜手蛋白等，伴脑疝危象，宜手术减压。术减压。主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑主要是抗脑水肿降低颅内压、改善脑血循环及营养代谢的治疗，基本上是第血循环及营养代谢的治疗，基本上是第一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、一阶段的降纤、抗凝、改善脑血循环、改

44、善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水改善脑营养的药物或脑保护剂及抗脑水肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定肿降低颅内压等的措施。生命体征稳定者，应早期行康复治疗。者，应早期行康复治疗。第二阶段（3 14天）以改善脑血循环及营养代谢以改善脑血循环及营养代谢为主，若无颅内高压者可停用为主，若无颅内高压者可停用脱水剂。余同第二阶段的方法，脱水剂。余同第二阶段的方法，可酌情加用中药、针灸的治疗。可酌情加用中药、针灸的治疗。第三阶段（15 30天）继续及酌情调整改善脑血循环继续及酌情调整改善脑血循环和脑保护剂的措施，注意适当选和脑保护剂的措施，注意适当选用中药、针灸等，进行规范化的用中药、针灸等，进行规范化的康复治疗，包括认知、言语及肢康复治疗，包括认知、言语及肢体运动等功能的康复。同时防治体运动等功能的康复。同时防治发病因素，防复发。发病因素，防复发。恢复期（2 6月）基本上继续恢复期的方案，基本上继续恢复期的方案，重点在康复、针对病因及发重点在康复、针对病因及发病因素的措施，防止再发。病因素的措施，防止再发。后遗症期（6个月后）