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脾切除手术课件.ppt

1、此PPT下载后可自行编辑修改医者人之司命,如大将提兵,必谋定而后战。开始啦!请将手机调成静音,如有疑问可以随时打断我!目目 录录 1.概述 2.适应症 3.禁忌症 4.操作步骤 5.术后处理 6.注意事项1.1.概述概述 脾切除术广泛应用于脾外伤、脾局部感染、良性的(如血管瘤)或恶性的(如淋巴肉瘤)肿瘤、囊肿、胃体部癌、肝内型门静脉高压症合并脾功能亢进等疾病。一般说来,脾切除后,对日常生活及寿命影响不大,但近年来,有人从免疫学角度出发,认为脾切除后会使机体抵抗力降低,新陈代谢减弱,故主张在保证生命安全的情况下,进行脾修补或部分脾切除,以维持脾脏在体内的免疫功能。2.2.适应症适应症(1)脾本身

2、疾病 (2)原发性脾功能亢进(3)充血性脾肿大 (4)感染性疾病 (5)其他规范性手术的脾切除(1 1)脾本身疾病)脾本身疾病(1)脾损伤:粉碎性脾破裂;脾门处外伤或伤及脾门主要血管合并其他重要组织、脏器损伤;其他方式不能有效止血或因手术暴力如牵拉、挤压等所致的医源性脾损伤,若保留脾脏困难,亦应切除脾脏;(2)脾感染性疾病:如脾脓肿、脾结核等;(3)脾肿瘤;(4)游走性脾扭转:游走脾如产生压迫症状或并发脾蒂扭转时,应切除脾脏;(2 2)原发性脾功能亢进)原发性脾功能亢进(1)先天性全血性贫血(2)原发性血小板减少性紫癜症;(3)原发性中性粒细胞减少症;(4)原发性全血细胞减少症(3 3)充血性

3、脾肿大)充血性脾肿大 多见于门静脉高压症,常伴有继发性脾功能亢进(4 4)感染性疾病)感染性疾病 败血症、伤寒、传染性单核细胞增多症等,可引起脾肿大和脾功能亢进,如发生自发性脾破裂、脾脓肿等,可实行脾切除 (5 5)其他规范性手术的脾切除)其他规范性手术的脾切除 肿瘤根治性手术时附加的脾切除术,如胃癌、食管下段癌、胰体尾部癌、结肠脾曲部癌、左肾肿瘤及腹膜后组织恶性肿瘤等。3.3.禁忌症禁忌症(1)全身状况很差的患者,常需适当延长手术准备时间,对于心、肺、肾功能不全的患者,也应较好控制后才进行手术。(2)肝功能Child分级C级,明显黄疸、腹水或伴有肝性脑病,均属手术禁忌。4.4.操作步骤操作步

4、骤(1)术前准备 一般患者:急诊脾切除应在积极 进行扩容等抗休克治疗,处理其他危及患者生命的合并伤,如张力性气胸、四肢骨折等的同时,急诊剖腹探查;择期脾切除,术前准备应检查血常规、出凝血时间,了解肝肾心肺功能,术前应根据病情至少备血800ml。肝功能不良患者的术前准备:肝功能不良者,术前应进行保肝治疗,使肝功能基本恢复,按Child分级应在B级以上,或转氨酶正常,血浆总蛋白50g/L以上,白蛋白30g/L以上,凝血酶原时间不超过正常50%,血胆红素不超过14mol/L。术中应避免低温和酸中毒。血液病患者的术前准备:脾切除术前可针对不同的原因,分别给予维生素K或输入必要的血细胞,对长期应用皮质激

5、素治疗的患者,术前1d和手术当日应加倍用药,同时还可增加血管的应激性以减少出血。免疫功能低下患者的术前准备:由于脾切除术后免疫功能低下,容易发生感染性并发症。一般患者均应在手术前1d预防性应用抗生素;对免疫功能低下患者可在手术前3d开始应用;对于有感染的患者,术前应做抗生素敏感试验,如时间允许,应在感染控制后再行手术。(2 2)麻醉)麻醉 对于肝功能正常手术较简单的患者,一般情况下选用连续硬膜外麻醉。对于巨脾、门脉高压和急诊脾破裂患者,手术宜在全麻下进行。(3)手术操作 体位 平卧位,左腰部垫高。切口 常采用左上腹正中旁切口或经腹直肌切口,充分显露常有粘连的脾上极。当脾较大或估计粘连较重时,可

6、采用左上腹L形切口或在上述切口的基础上补充作横切口,以更好的显露脾脏。探查:若为脾破裂大出血,进腹后即应准确、迅速的控制止血,右手扪查脾脏,分开脾脏后方的腹膜,将脾脏向内侧翻转,然后以右手捏住或以脾蒂钳夹住脾蒂及胰尾部,暂时阻断脾动静脉血流,了解脾脏损伤程度,确定手术方案。对择期脾切除的患者,探查是验证诊断、了解病变和决定手术的重要环节,包括了解充血性脾肿大的原因,脾脏与周围组织的关系以及局部解剖上改变等。结扎脾动脉:决定行脾切除术后,首先结扎脾动脉,使脾脏变小变软,减少手术困难。对于急诊脾切除术,该操作不应视为常规。显露胃脾、脾结肠和胃结肠韧带(2)开后腹膜,显露脾动脉(3)双重结扎脾动脉

7、游离脾脏:结扎脾动脉后,即应结扎、切断胃脾韧带、脾结肠韧带。胃脾韧带中最上方的静脉,如未能妥善结扎会造成严重出血,为了避免由于胃扩张而发生术后出血,沿胃大弯的血管必须贯穿缝扎,包括一些胃壁组织。脾下极游离以后,再以右手由脾的外下方将脾翻向内前侧,充分显露脾肾韧带。如粘连不多,可用手指做钝性分离,即可托出脾脏。处理脾蒂:脾游离以后,将其翻向内侧,用纱布钝性自上而下在脾蒂后方轻轻推开胰尾,再将脾脏翻向左侧,用3把大号血管钳夹住脾蒂,在贴近脾门的血管钳的内侧切断,移除脾脏。脾蒂残端先用粗丝线结扎,再以中号丝线贯穿缝扎。最后将血管各分支的断端分别结扎。放置引流5.术后处理(1).观察有无内出血,常规测

8、量血压、脉搏和血红蛋白的变化。观察膈下脾窝引流管的情况,如确系持续性大出血,则应考虑再次手术止血。(2).置胃肠减压管,防止术后发生胃扩张。术后23日再恢复进食。(3).充分补充维生素、葡萄糖等。(4).注意肾功及尿量的变化,警惕肝肾综合征的发生。(5).术后常规应用抗生素。(6).及时测定血小板计数,如迅速上升达50109/L以上,则可能发生脾静脉血栓,如再出现剧烈的腹疼和血便,则提示血栓已蔓延到肠系膜上静脉中,须及时使用抗凝血治疗,必要时手术治疗。6.注意事项:(1)对急诊脾切除术应选用经腹直肌切口,便于腹腔探查时延长切口。一旦确定行脾切除术,术者应尽量地用手将脾脏托出腹腔外,在直视下用脾

9、蒂钳或血管钳夹住脾蒂,按常法切除脾脏。不必先分离韧带和结扎脾动脉,以免耗时过多,过多失血。(2)分离脾动脉时,应切开动脉的外鞘,将直角钳从动脉下缘伸入血管的背面进行分离,不要从上缘向下绕过,否则易损伤伴行的脾静脉及其分支。(3)脾蒂撕裂:一般发生在操作粗暴、牵拉过度,或在急诊手术中急于求成,强行托出脾脏时发生,常常造成脾静脉撕破出血。如不慎将脾静脉撕破,可先用手将破口处捏住,再用肠钳夹住脾蒂暂时止血,然后分离破裂的静脉,进行彻底止血。(4)胃壁和胰腺的损伤:常发生在手术野显露不理想,盲目分离,尤其是在粘连严重,分离时未能逐一结扎或结扎线脱落。此时术野出血较多,匆忙地处理脾胃韧带上端或脾蒂部位,常导致胃壁和胰尾损伤。因此,在处理上述两部位时,首先要术野显露良好,绝不能盲目操作,务必要辨认清楚后下钳,以免损伤邻近组织。

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