腔梗与认知20110802课件.ppt

1、 目的：目的：关注腔梗，远离认知损害关注腔梗，远离认知损害/痴呆，通过医患双方的共同努力，痴呆，通过医患双方的共同努力，让心脑血管病患者远离痴呆，享受健康和幸福的生活！让心脑血管病患者远离痴呆，享受健康和幸福的生活！主办单位：中国阿尔茨海默病协会（主办单位：中国阿尔茨海默病协会（ADC）记忆健康记忆健康360工程项目组织工程项目组织 背景：背景：2010年底，年底，ADC与记忆健康与记忆健康360360工程项目组织联合开展了工程项目组织联合开展了 “关注认知，远离痴呆关注认知，远离痴呆”关爱项目，关爱项目，100家医院参与了心脑家医院参与了心脑 血管病患者认知损害的血管病患者认知损害的MoCA

2、筛查，发现腔梗患者常见筛查，发现腔梗患者常见腔隙性梗死引发腔隙性梗死引发CISS大讨论大讨论CISS：Chinese Ischemic Stroke Subclassfication，中国缺血性卒中亚型中国缺血性卒中亚型“怎样诊断腔隙性梗死，有标准吗？怎样诊断腔隙性梗死，有标准吗？”腔隙性梗死腔隙性梗死定义定义 腔隙性梗死（Lacunar infarction）：发生于脑深穿通动脉或其他微小动脉的缺血性微梗死，直径在0.2-20mm，多在3-4mm 腔梗主要分布于壳核、尾状核、桥脑、内囊和脑回的白质 腔隙状态：多发性腔隙梗死1例72岁老年男性基底前脑处的“腔隙状态”腔隙性梗死Stroke.20

3、07;38;2979-2984.腔梗影像学表现腔梗影像学表现临床表现及分型临床表现及分型 腔隙综合征：腔梗的经典表现，小量脑出血吸收以后遗留小囊腔或小的中风囊分型分型（1965年年Fisher等将其临床症状归纳成等将其临床症状归纳成21型，常见型，常见6型）型）纯运动性卒中（纯运动性卒中（PMS）纯感觉性卒中（纯感觉性卒中（PSS）感觉运动性卒中（感觉运动性卒中（SMS）共济失调性轻偏瘫（共济失调性轻偏瘫（HAH）构音不良构音不良-手笨拙综合征（手笨拙综合征（DHS）变异型变异型PMH脑血管疾病.2002；194从影像学和临床表现看腔梗定义从影像学和临床表现看腔梗定义 经典定义 经典的腔隙性综

4、合征表现 影像学见到腔隙梗死灶 较常用 影像学见到腔隙性梗死灶 但临床表现不典型（不典型腔隙综合征）几乎不用 仅有影像学梗死灶而没有临床表现（国际常用）（这种情况应命名为silent stroke）腔梗强调病灶大小，不考虑临床表现腔梗强调病灶大小，不考虑临床表现（经典或不经典的腔隙综合征）（经典或不经典的腔隙综合征）流行病学流行病学我国现存脑血管病患者700余万人04年缺血性和出血性脑卒中比例上升到6.06:1腔梗约占急性缺血性脑卒中的25%尸检发生率为6%-11%7080岁多见，50岁以下仅占8%左右男性多于女性，为女性的26 倍现代脑血管病学.2003；227中国缺血性脑卒中和短暂性脑缺血

5、发作二级预防指南2010中国脑卒中防治.2011（01）；4 腔隙性梗死是缺血性卒中的重要组成部分，腔隙性梗死是缺血性卒中的重要组成部分，临床识别、诊断不易，临床识别、诊断不易，但其对患者生活影响巨大但其对患者生活影响巨大腔梗与再发卒中、长期生存率、腔梗与再发卒中、长期生存率、认知功能损害显著相关认知功能损害显著相关腔梗后卒中复发率高腔梗后卒中复发率高腔梗后长期生存率低腔梗后长期生存率低腔梗增加认知功能损害腔梗增加认知功能损害/痴呆风险痴呆风险Stroke.2001;32:2592-2596.腔梗患者长期生存率低腔梗患者长期生存率低卒中复发率高卒中复发率高 研究设计样本：178例腔梗（纯运动性

6、卒中PMS）患者终点：随访10年/死亡/复发卒中累积生存率（%）风险患者数卒中后，年腔梗患者正常对照腔梗患者长期生存率（后腔梗患者长期生存率（后5年）显著低于正常对照组，第年）显著低于正常对照组，第10年相对生存率年相对生存率0.73（95%CI，0.60-0.86）卒中复发率（%）卒中后，年42例（例（23.5%）患者复发卒中，高血压和糖尿病是独立风险因子（）患者复发卒中，高血压和糖尿病是独立风险因子（P=0.025，P=0.024）腔梗患者与非腔梗卒中患者长期死亡率、腔梗患者与非腔梗卒中患者长期死亡率、卒中复发率无显著性差异卒中复发率无显著性差异 尽管腔梗患者早期（1月、1年）死亡率和卒中

7、复发率低于非腔梗卒中患者，但长期（5年）相比无显著差异 综述（综述（29项研究）项研究）样本样本：4940例腔梗患者，例腔梗患者，10426例非腔梗卒中患者例非腔梗卒中患者OR 3.81（95%CI 2.775.23）OR 2.32（95%CI 1.743.08）OR 1.77（95%CI 1.282.45）OR 2.11（95%CI 1.203.69）OR 1.24（95%CI 0.851.83）OR 1.61（95%CI 0.962.70）1月死亡率1年死亡率5年死亡率1月卒中复发率1年卒中复发率5年卒中复发率腔梗患者风险高非腔梗患者风险高Brain(2005),128,25072517腔

8、梗患者复发卒中类型也多为腔梗腔梗患者复发卒中类型也多为腔梗 腔梗患者与非腔梗卒中患者复发卒中类型所占比率不同，但腔梗患者复发卒中类型也多为腔梗腔梗 非腔梗其它原发性脑出血非腔梗腔梗Brain(2005),128,2507251717%n=468%n=2328%n=7947%n=13114%n=173%n=468%n=7915%n=17腔梗与认知功能损害相关腔梗与认知功能损害相关样本：668例患者，年龄60-90岁研究方法：磁共振成像，神经心理学测验随访3年Stroke.2008;39:2712-2719.鹿特丹研究鹿特丹研究突发腔梗与整体认知功能下降相关突发腔梗与整体认知功能下降相关突发腔梗

9、无腔梗Z-Score平均改变P0.01认知功能认知功能+0.092-0.182腔梗与皮层下腔梗与皮层下VCI主要相关主要相关皮层下皮层下VCI 是最常见的类型，占是最常见的类型，占40%多发腔隙性梗死所导致的多发腔隙性梗死所导致的VCI远比单个大梗塞导致的常见远比单个大梗塞导致的常见Stroke.2007;38:923-928.VCI：血管性认知功能损害认知域认知域 方法方法 腔梗腔梗 r P整体 MMSE -0.62 0.001 CAMCOG总计 -0.54 0.001语言 CAMCOG语言 -0.36 0.025行为 CAMCOG行为 -0.58 75%的老年人中，显微镜下梗塞、的老年人中

10、，显微镜下梗塞、小血管病、白质病变是常见的脑血管病小血管病、白质病变是常见的脑血管病神经血管单元功能障碍和脑血流量机制调节是神经血管单元功能障碍和脑血流量机制调节是VCI进程（从轻度认知功能损害到痴进程（从轻度认知功能损害到痴呆）中的重要因素呆）中的重要因素强调强调VCI和和AD患者神经血管单元深断裂，关注微血管病变与脑血管病、神经退行性患者神经血管单元深断裂，关注微血管病变与脑血管病、神经退行性变的相关性，关注变的相关性，关注VCI和和 AD与脑微血管结构改变的相关性与脑微血管结构改变的相关性尼莫地平对小血管病的作用值得深入探究尼莫地平对小血管病的作用值得深入探究今年今年7月月21日日AHA

11、/ASA联合在线发表联合在线发表Stroke.2011;42应用尼莫地平之前的血管直径 mmAuer.L.M.Acta Neurotic.63;297-302 1982增加血管直径(%)脑动脉小分支脑动脉大分支脑动脉主干或颈内动脉直径：3-5mm直径：1-3mm直径：0.5-1.5mm最大扩张1.4倍尼莫地平能够扩张各种脑动脉尼莫地平能够扩张各种脑动脉尤以脑动脉小分支为著尤以脑动脉小分支为著尼莫地平扩张脑微血管作用更明显尼莫地平扩张脑微血管作用更明显1616例患者在接受颅外例患者在接受颅外-颅内旁路手术过程中，通过颅内旁路手术过程中，通过Zeiss手术显微镜观手术显微镜观察静脉输注尼莫地平察静

12、脉输注尼莫地平1 1g/kg/min时，软脑膜上微血管的直径变化情况时，软脑膜上微血管的直径变化情况Stroke 1983;14;210-213软脑膜动脉（软脑膜动脉（n n132132）平均静息直径为：）平均静息直径为：8787m（25-30525-305m）其中，其中，直径小于直径小于7070m的动脉占的动脉占57%(57%(75/132)75/132)放入水溶液五分钟后的尼莫地平放入水溶液五分钟后的尼莫地平放入水溶液五分钟后的尼膜同放入水溶液五分钟后的尼膜同尼膜同尼膜同尼莫地平尼莫地平共同沉淀法共同沉淀法精良的精良的制作工艺制作工艺荣获荣获美国专利美国专利脂溶性药物易溶入酒精，而不易溶入

13、水，脂溶性药物易溶入酒精，而不易溶入水，片剂的工艺成为高生物利用度的关键片剂的工艺成为高生物利用度的关键加入助加入助溶剂溶剂确保确保良好的水溶性和脂溶性良好的水溶性和脂溶性水分子助溶剂尼莫地平分子共同沉淀法：提高药物生物利用度共同沉淀法：提高药物生物利用度Acta Pharmaceutica Sinica 1997,32(9):708-710European Journal of Pharmaceutical Sciences 2004,21:487-491尼膜同的生物利用度远高于国产品尼膜同的生物利用度远高于国产品生物利用度比较研究发现：尼膜同片的最大血药浓度（生物利用度比较研究发现：尼膜同

14、片的最大血药浓度（Cmax）是国产尼莫）是国产尼莫地平片的地平片的3倍以上，国产尼莫地平片的生物利用度仅为尼膜同片的倍以上，国产尼莫地平片的生物利用度仅为尼膜同片的35.44%原研尼莫地平原研尼莫地平获得最高级别循证医学证据的支持获得最高级别循证医学证据的支持The Cochrane Library 2009,Issue 12009年年Cochrane循证医学中心荟萃分析循证医学中心荟萃分析2005年年Stroke杂志研究杂志研究原研尼莫地平原研尼莫地平获得国际权威循证医学证据的支持获得国际权威循证医学证据的支持最新中国脑卒中康复指南推荐尼莫地平最新中国脑卒中康复指南推荐尼莫地平应用钙拮抗剂尼

15、莫地平来预防和延应用钙拮抗剂尼莫地平来预防和延缓卒中后认知功能损害缓卒中后认知功能损害/痴呆的发生痴呆的发生发展（发展（I级推荐，级推荐，A级证据）级证据）20102010年年中国脑卒中康复治疗指南中国脑卒中康复治疗指南中国脑卒中康复治疗指南中国脑卒中康复治疗指南,2010.,2010.总结总结 腔隙性梗死是缺血性卒中的重要组成，危害重大，再发卒中腔隙性梗死是缺血性卒中的重要组成，危害重大，再发卒中率高、长期生存率低，可导致认知功能损害率高、长期生存率低，可导致认知功能损害/痴呆痴呆 微微/小血管病变是腔梗导致认知损害的主要病因小血管病变是腔梗导致认知损害的主要病因 从早期血管干预开始，一点点

16、改变，遏制和延缓认知损害从早期血管干预开始，一点点改变，遏制和延缓认知损害/痴痴呆进展呆进展 尼莫地平对微小血管作用显著，有效干预认知损害尼莫地平对微小血管作用显著，有效干预认知损害/痴呆痴呆期待期待 腔梗是容易导致认知损害的一种常见脑血管病，还应加强腔梗是容易导致认知损害的一种常见脑血管病，还应加强 认知损害的认知损害的MoCA筛查，帮助更多患者远离认知损害筛查，帮助更多患者远离认知损害/痴呆痴呆 脑血管病脑血管病 高危因素高危因素 相关症状相关症状 脑梗死脑梗死 高血压高血压 记忆力减退记忆力减退 脑出血脑出血 糖尿病糖尿病 定向力障碍定向力障碍 隐匿性脑梗死隐匿性脑梗死 高血脂高血脂 注意力障碍注意力障碍 短暂性脑缺血发作（短暂性脑缺血发作（TIA）冠心病冠心病 情绪波动或抑郁等情绪波动或抑郁等 腔隙性脑梗死腔隙性脑梗死 房颤房颤 脑白质疏松症脑白质疏松症