严重创伤性休克病人容量治疗的合并症刘怀琼课件.ppt

1、1严重创伤性休克病人容严重创伤性休克病人容量治疗的合并症量治疗的合并症刘怀琼刘怀琼2一一.前言前言3创伤病人的严重程度有很大差别，创伤病人的严重程度有很大差别，和失血的量和速度有密切关系。和失血的量和速度有密切关系。轻、中度创伤或失血量在轻、中度创伤或失血量在2000ml2000ml以下，治疗不复杂，合并症也少。以下，治疗不复杂，合并症也少。4如果创伤严重而失血量大且速度如果创伤严重而失血量大且速度快，短时间内失血在快，短时间内失血在3000ml3000ml以上，以上，需及时快速救治。需及时快速救治。5二二.容量复苏原则容量复苏原则6（一）止血（一）止血7 许多严重创伤失血的病人，许多严重创伤

2、失血的病人，抢救成功的关键在于抢救成功的关键在于及早止血及早止血和清创和清创。否则增加抢救难度和。否则增加抢救难度和后续的合并症。后续的合并症。8（二）复苏的三大目标（二）复苏的三大目标9严重创伤失血病人救治中要完成严重创伤失血病人救治中要完成三个目标：三个目标：迅速补充和维持循环迅速补充和维持循环血容量血容量，保持保持血小板数量和凝血功能血小板数量和凝血功能，纠正失血后纠正失血后贫血贫血。10急性大出血如大血管破裂或实急性大出血如大血管破裂或实质器官损伤，不立即止血是没质器官损伤，不立即止血是没有救活或后送的希望。有救活或后送的希望。11如果仅是失血性休克，后送过程如果仅是失血性休克，后送过

3、程应建立静脉通道，维持血压，应建立静脉通道，维持血压，不不可在未止血之前急于大量补液升可在未止血之前急于大量补液升高血压，以免加重出血。高血压，以免加重出血。在有条在有条件并开始止血时，可以大量输血件并开始止血时，可以大量输血输液，维持正常循环。输液，维持正常循环。121.1.选择什么样的液体？选择什么样的液体？生理盐水（包括复方氯化钠生理盐水（包括复方氯化钠溶液）是补充细胞外液的基本溶液）是补充细胞外液的基本溶液。溶液。究竟如何使用血浆代用品？究竟如何使用血浆代用品？13小于小于1000ml1000ml的出血输入的出血输入1 12 2瓶瓶血浆代用品，其它补充生理盐血浆代用品，其它补充生理盐水

4、。水。14小于小于2000ml失血，血浆代用品可失血，血浆代用品可增至增至10001500ml，其余补充生，其余补充生理盐水。是否输入浓缩红细胞，理盐水。是否输入浓缩红细胞，视术中测定的视术中测定的Hb或或Hct而定。而定。Hb7-8g/dl，Hct0.65，用，用于血液稀释后贫血。于血液稀释后贫血。19 新鲜冰冻血浆新鲜冰冻血浆，是在采血后，是在采血后6h内将血浆分出，迅速在内将血浆分出，迅速在-30以下冻结保存。目的是保存不以下冻结保存。目的是保存不稳定的蛋白成分，特别是易变稳定的蛋白成分，特别是易变的凝血因子的凝血因子FV和和FV。它可提。它可提供全部的血浆蛋白。全部凝血供全部的血浆蛋白

5、。全部凝血因子可保存因子可保存12个月。个月。20 浓缩血小板浓缩血小板，抢救中必定会，抢救中必定会发生发生稀释性血小板减少稀释性血小板减少。低于。低于50109/L时必须输注浓缩血小时必须输注浓缩血小板，保持血小板在板，保持血小板在50109/L以以上。上。1单位（单位（450ml全血）的血全血）的血小板悬浮于小板悬浮于50ml血浆中。在血浆中。在222下保存。每下保存。每10Kg体重输体重输1个单位，个单位，1h后可使血小板升至后可使血小板升至50109/L。存活期只有。存活期只有5天。天。21 冷沉淀冷沉淀，由，由400ml全血分离的全血分离的血浆制备的冷沉淀为血浆制备的冷沉淀为1袋。含

6、有袋。含有FV和和FX约约100U，一定量的，一定量的vWF，还有，还有FN250-500mg/L。还。还包括各种免疫球蛋白，纤维蛋白包括各种免疫球蛋白，纤维蛋白原等。原等。FV含量不太稳定。含量不太稳定。22使用冷沉淀是根据所需要提供的使用冷沉淀是根据所需要提供的成分而决定用量成分而决定用量。例如治疗甲型。例如治疗甲型血友病，按每袋含血友病，按每袋含FV100U计算，计算，轻度者给轻度者给10-15U/Kg，中度者给，中度者给20-30 U/Kg，重度者给，重度者给40-50 U/Kg。23 假定每袋冷沉淀含纤维蛋白原假定每袋冷沉淀含纤维蛋白原200mg，每，每Kg输入输入0.2-0.4袋袋

7、，可，可提高血浆纤维蛋白原提高血浆纤维蛋白原1.0g/L。但不。但不如输入提纯的纤维蛋白原。正常如输入提纯的纤维蛋白原。正常最低的止血浓度为最低的止血浓度为0.5-1.0g/L。24 用冷沉淀补充用冷沉淀补充FNFN，没有肯定，没有肯定的结论，无法决定用量。的结论，无法决定用量。252.达到什么样的标准？达到什么样的标准？严重创伤病人的有效循环血容严重创伤病人的有效循环血容量受三方面的影响，即量受三方面的影响，即 血管床舒缩；血管床舒缩；体内重新分布；体内重新分布；毛细血管渗漏。毛细血管渗漏。26 在失血止住后，在失血止住后，血压血压应恢复至伤前水平；应恢复至伤前水平；心率心率减缓；减缓；脉压

8、差脉压差扩大；扩大；尿量尿量30ml/h。此时补液速度可缓慢。此时补液速度可缓慢。切勿继续切勿继续用升压药物维持血压，以免误认用升压药物维持血压，以免误认为血管内的容量正常。为血管内的容量正常。273.注意的问题注意的问题（1）密切注意全身情况的变化，）密切注意全身情况的变化，特别是隐蔽的出血，对失血量作出特别是隐蔽的出血，对失血量作出恰当的估计。恰当的估计。（2）在大量输液输血时，每隔）在大量输液输血时，每隔1h左右测定凝血功能和血相检查。特左右测定凝血功能和血相检查。特别注意别注意血小板数、纤维蛋白原含量、血小板数、纤维蛋白原含量、红细胞比容或血红蛋白含量。红细胞比容或血红蛋白含量。28（

9、3）应留置尿管，记录每小时）应留置尿管，记录每小时和和24h尿量。尿量。（4）深静脉置管，保证输液通）深静脉置管，保证输液通畅。畅。29三三.容量治疗后合并症容量治疗后合并症30（一）凝血障碍（一）凝血障碍31 指创面广泛的渗血，用常规方指创面广泛的渗血，用常规方法不能止住。严重的创面渗血法不能止住。严重的创面渗血伴随有失血性休克，绝大多数伴随有失血性休克，绝大多数是由于稀释性血小板减少所致，是由于稀释性血小板减少所致，诊断诊断DIC要慎重。要慎重。32 它和它和DIC的鉴别在于的鉴别在于DIC有凝血有凝血因子的大量消耗，同时存在继发因子的大量消耗，同时存在继发性纤溶性纤溶。通过实验室检查，。

10、通过实验室检查，TEG或或Sonoclot检查很易区别。检查很易区别。33 为了止血的血小板数必须维持在为了止血的血小板数必须维持在50109/L以上。低于以上。低于10109/L是是危险的。危险的。34 如果怀疑发生如果怀疑发生DIC，治疗目标有，治疗目标有二：一是二：一是快速补充消耗的凝血因快速补充消耗的凝血因子子，方法是补充新鲜冰冻血浆，方法是补充新鲜冰冻血浆，浓缩血小板以及冷沉淀。必要时浓缩血小板以及冷沉淀。必要时使用纤维蛋白原制剂，蛇毒凝血使用纤维蛋白原制剂，蛇毒凝血酶，酶，DDAVP等药物。等药物。35 另一个目标是另一个目标是对抗纤溶和防止新对抗纤溶和防止新的血栓形成的血栓形成。

11、前者可用。前者可用6-氨基己氨基己酸、止血环酸等。后者可用低分酸、止血环酸等。后者可用低分子量肝素，子量肝素，500-1000U/h。治疗目。治疗目标以标以升高纤维蛋白原浓度为准则升高纤维蛋白原浓度为准则。切记需要同时使用切记需要同时使用抗纤溶药抗纤溶药和和抗抗凝药凝药。36 （二）严重贫血（二）严重贫血37血液稀释之后血红蛋白浓度必血液稀释之后血红蛋白浓度必然降低。正常人红细胞比容，然降低。正常人红细胞比容，男为男为40%-45%，女为，女为38%-42%。血液稀释时维持在血液稀释时维持在35%较为理较为理想，但在抢救时很难控制，有想，但在抢救时很难控制，有时低至时低至10%以下。此时应大量

12、以下。此时应大量输入浓缩红细胞，使输入浓缩红细胞，使Hct升至升至20%以上。以上。38（三）毛细血管渗漏性（三）毛细血管渗漏性水肿水肿39 严重创伤病人大量输血输液超过严重创伤病人大量输血输液超过10000ml以上者，手术后发生全身性以上者，手术后发生全身性水肿是难以避免的。创伤后产生的水肿是难以避免的。创伤后产生的全身炎症反应综合征，全身炎症反应综合征，有多种炎症有多种炎症介质和机理促使毛细血管渗漏介质和机理促使毛细血管渗漏。发。发生渗漏的原因相当复杂，目前还没生渗漏的原因相当复杂，目前还没有一种方法能够抑制和堵住渗漏。有一种方法能够抑制和堵住渗漏。40 毛细血管渗漏时，大量液体进毛细血管

13、渗漏时，大量液体进入组织间隙，造成血容量在体内入组织间隙，造成血容量在体内重新分布，其准确的量无法估计，重新分布，其准确的量无法估计，循环也很难求得稳定。循环也很难求得稳定。41特别是病人继续在渗血，又不特别是病人继续在渗血，又不断在输注液体和成分血，此时断在输注液体和成分血，此时病人已经开始病人已经开始浮肿浮肿，无奈只得，无奈只得依赖血管收缩药等维持血压。依赖血管收缩药等维持血压。病人开始意识不清，肺部出现病人开始意识不清，肺部出现罗音，尿量也渐减少。罗音，尿量也渐减少。42治疗处于迷惘的三叉路口，体治疗处于迷惘的三叉路口，体液过量，但液过量，但血管内的血容量不血管内的血容量不足足，如果此时

14、，如果此时限制输液和利尿限制输液和利尿，企图改善脑、肺、肾功能，血企图改善脑、肺、肾功能，血压愈来愈难维持，只有加大升压愈来愈难维持，只有加大升压药的剂量。后果是压药的剂量。后果是事与愿违事与愿违。43损伤的毛细血管修复的时间，文损伤的毛细血管修复的时间，文献报道大约是在献报道大约是在48至至72小时左右小时左右。核心问题是要维持循环血容量，核心问题是要维持循环血容量，又要渡过渗漏阶段的困境，又要渡过渗漏阶段的困境，脏器脏器的水肿并非是主要的矛盾方面。的水肿并非是主要的矛盾方面。44什么是循环稳定的标准？什么是循环稳定的标准？不不依赖升压药依赖升压药血压血压能自行维持能自行维持在正常范围，而且

15、在正常范围，而且脉压差脉压差能能达到达到40mmHg，心率心率渐慢，渐慢，尿量尿量渐增。渐增。45此时只需保留一个静脉通道，此时只需保留一个静脉通道，减慢输液速度。取消含钠的溶减慢输液速度。取消含钠的溶液。为了消除过多的水分可用液。为了消除过多的水分可用小剂量速尿小剂量速尿，5-10mg静注。静注。46利尿时注意二点：大量液体回利尿时注意二点：大量液体回收至血管内，增加心肺负荷，收至血管内，增加心肺负荷，注意给予强心药。另一点是注注意给予强心药。另一点是注意电解质紊乱。意电解质紊乱。47 此种水肿在此种水肿在4天左右开始消褪，天左右开始消褪，至迟也只至迟也只10天左右。消退后对伤天左右。消退后对伤口愈合无影响。口愈合无影响。48