上呼吸道感染护理查房医学课件.ppt

1、护理查房护理查房 急性上呼吸道感染的护理查房 儿科：上感的相关知识上感的相关知识高热惊厥的急救高热惊厥的急救与护理与护理高热的护理本次查房的步骤病史及病情汇报护理评估护理问题与措施小结及出院指导相关知识及知识链接病史及病情汇报病史及病情汇报 姓名：姚瑞阳 性别 ：男 年龄：3岁 入院时间：2018年6月1日18时零分 代主诉：发热1天，抽搐1次 现病史：患儿于夜间有受凉史，继而出现流涕、打喷嚏，出现发热最高40.1，给予退热剂剂退热贴治疗无好转，于下午17:30分突然出现抽搐表现为意识丧失，口吐白沫，牙关紧闭，双眼上翻，四肢强直，经按压人中，持续约10分钟后缓解。急诊120 送入我科。家族史：

2、无 既往史：有高热惊厥史3次 入院查体：T40.1,P130次分，R30次分，神清，精神差，呼吸稍快，节律规整。双侧瞳孔正大等圆，对光反射灵敏，咽充血明显，颈软，无抵抗。心音有力，律齐，未闻及杂音。腹软，肝脾未及肿大，肠鸣音正常。四肢末梢温暖，手足未见疱疹，肌张力正常。辅助检查：血常规(2018-06-1,本院）WBC：12.9x10/L,，N：76.2%，L20.6%，诊断：急性上呼吸道感染 复杂性热性惊厥？病史及病情病史及病情汇报病程病程 6月1日患儿仍有发热，未再抽搐，无嗜睡、哭闹，精神差。6月2日患儿有低热，精神一般，未出现抽搐，查肝功能提示谷丙转氨酶升高，饮食欠佳，予抗炎、补液、保肝

3、等治疗 6月3日6月5日患儿体温稳定在正常范围，无咳嗽、咳痰、无苍白大汗、无嗜睡抽搐等。饮食较前好转，睡眠可，二便正常。病例汇报及讨论护理评估护理评估1、一般资料：姚瑞阳，男，一般资料：姚瑞阳，男，3 3岁。岁。2 2、个人史：出生史：第、个人史：出生史：第2 2胎第胎第2 2产，足月顺产，生后产，足月顺产，生后因因“足月小样儿低出生体重足月小样儿低出生体重”在外院治疗在外院治疗1111天好转天好转出院出院3 3、喂养情况：生后混合喂养，按时添加钙剂，按时、喂养情况：生后混合喂养，按时添加钙剂，按时添加辅食添加辅食4 4、生长发育史：正常、生长发育史：正常5 5、疫苗接种情况：按时预防接种，已

4、接种：卡介苗、疫苗接种情况：按时预防接种，已接种：卡介苗、乙肝疫苗、麻疹、百白破、其他。乙肝疫苗、麻疹、百白破、其他。护理护理评估评估 一般情况：一般情况：神志清，精神差，呼吸平稳，反神志清，精神差，呼吸平稳，反应可、营养中等，发育正常，查体不配合。应可、营养中等，发育正常，查体不配合。胸廓：胸廓：胸廓未见异常隆起和凹陷，无三凹征呼胸廓未见异常隆起和凹陷，无三凹征呼吸动度两侧对称。吸动度两侧对称。肺部：肺部：双侧语颤对称，两肺叩诊呈清音，两肺双侧语颤对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，右肺可闻及干啰音。呼吸音粗，右肺可闻及干啰音。腹部：腹部：腹平坦，未见肠型及蠕动波。全腹软，腹平坦，未见肠型及

5、蠕动波。全腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张及包块，肝脾肋下未无压痛、反跳痛、肌紧张及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音（及，移动性浊音（-），肠鸣音可及，不亢。），肠鸣音可及，不亢。神经系统：神经系统：生理反射可引出，病理反射未引出生理反射可引出，病理反射未引出。专科情况：专科情况：双侧语颤对称，两肺叩诊呈清音，双侧语颤对称，两肺叩诊呈清音，两肺呼吸音粗，右肺可闻及干啰音。两肺呼吸音粗，右肺可闻及干啰音。项目项目 6月月1日日 儿童 跌倒/坠床风险评估3儿童压疮风险评估28管道滑脱危险因素评估7儿童 跌倒/坠床风险评估7分为分为高危人群高危人群，启动预防预案和护理措施儿童压疮风险评估评分17分为每周评

6、估1次；评分12分每周评估2次，启动预防预案和措施，责任护士动态评估，直至高危因素解除、专科、出院、死亡管道滑脱危险因素评估13分为管道滑脱高危人群，得分越高风险越大，需执行相关防护措施，评分8分，每3日评分一次，8-12分或存在类导管1次/日评估，13分及危重患者每班一次，需填写上报单。护理评估各项护理评估二、护理评估6、生命体征及大便（红色均为预警值）项目项目 6.1 6.2 6.3 6.4 6.5 体温（）40.1 37.5 36.5 36.4 36.8 脉搏（次/分）130 110 108106108 呼吸（次/分）30 25 2426 24 血压（mmHg）/大便（次）10110护理

7、评估生化及血常规检查护理问题护理问题已解决的护理问题已解决的护理问题焦虑知识缺乏1 1焦虑焦虑:与担心疾病预后有关与担心疾病预后有关 6 6月月1 1日日预期目标预期目标：家长情绪稳定，积极配合治疗护理措施护理措施：1、讲解相关病例，鼓励家长，树立信心。2、向家属讲解本病的病因，治疗效果及预后，嘱其配合治疗。评价评价：家长现情绪稳定，能够配合治疗。6月1日知识缺乏知识缺乏预期目标预期目标：家长了解本病的相关知识。家长了解本病的相关知识。6.1护理措施护理措施：(1)评估患儿或家长文化程度、评估患儿或家长文化程度、对对 知识的接受能力，选择合适的教育方案。知识的接受能力，选择合适的教育方案。(2

8、针对患儿或家长的顾虑给予解释或指导。针对患儿或家长的顾虑给予解释或指导。(3)帮主家长了解病情，取得合作帮主家长了解病情，取得合作。(4)向家长介绍用药的重要性及患儿所服药物向家长介绍用药的重要性及患儿所服药物的作用和不良反应的作用和不良反应 (5)注意休息，减少活动，避免劳累。注意休息，减少活动，避免劳累。(6)给予饮食指导，与家长共同制定患儿的饮给予饮食指导，与家长共同制定患儿的饮食方案，嘱患儿少食多餐，并说明低盐饮食食方案，嘱患儿少食多餐，并说明低盐饮食的重要性。的重要性。(7)注意预防呼吸道感染注意预防呼吸道感染.。(8)恢复期适当锻炼身体，以增加抵抗力。恢复期适当锻炼身体，以增加抵抗

9、力。评价评价：患儿家长了解并可简述疾病知识。患儿家长了解并可简述疾病知识。6.1护理问题护理问题现存的护理问题现存的护理问题1 1、体温过高、体温过高 与上呼吸道感染关与上呼吸道感染关2 2、舒适度的改变、舒适度的改变 与上呼吸道感染引起全身症状有关与上呼吸道感染引起全身症状有关3 3、体液不足、体液不足 与饮食欠佳及高热散发水分有关与饮食欠佳及高热散发水分有关4 4、有皮肤黏膜完整性受损的危险、有皮肤黏膜完整性受损的危险 与高热易引起口腔与高热易引起口腔炎及黏膜破溃炎及黏膜破溃5 5、潜在并发症、潜在并发症 热性惊厥热性惊厥 、中耳炎中耳炎 、鼻窦炎、鼻窦炎、咽后壁脓肿、颈淋巴结炎、支气管炎

10、、支气管肺炎等体温过高体温过高 预期目标：住院期间维持正常体温 护理措施：高热的护理：高热的护理：1)评估患儿的体温、热型及伴随症评估患儿的体温、热型及伴随症 (2)保持室内空气新鲜，温湿度适宜。卧床休息，多饮温开水，保持室内空气新鲜，温湿度适宜。卧床休息，多饮温开水，以加快毒素排泄和降低体温。以加快毒素排泄和降低体温。(3)观察体温变化，高热时观察体温变化，高热时q4h测体温，体温高于测体温，体温高于38.5时，给时，给予温水擦浴、冰袋降温（予温水擦浴、冰袋降温（冷疗的禁忌部位冷疗的禁忌部位）或遵医嘱应用退热药）或遵医嘱应用退热药，并观察记录降温效果。，并观察记录降温效果。(4)出汗后及时给

11、患儿更换被褥、衣服、用温水擦洗身体，并注出汗后及时给患儿更换被褥、衣服、用温水擦洗身体，并注意保暖。意保暖。(5)鼓励多饮水或选择患儿喜欢和的饮料。给予清淡、易消化的鼓励多饮水或选择患儿喜欢和的饮料。给予清淡、易消化的高热量搞蛋白的流质或半流质饮食。高热量搞蛋白的流质或半流质饮食。(6)协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时涂液状石蜡。协助口腔护理，鼓励多漱口，口唇干燥时涂液状石蜡。评价评价：患儿体温逐渐下降，恢复正常（患儿体温逐渐下降，恢复正常（6月月3-5日将至正常）日将至正常）知识链接知识链接-冷疗的禁忌部位冷疗的禁忌部位1.枕后、耳廓、阴囊处：用冷易引起冻伤。2.心前区：用冷可导致反射性

12、心律减慢、心房纤颤、心室纤颤及房室传导阻滞。3.足底：可导致反射性末稍血管收缩影响散热或引起一过性冠状动脉收缩。4.腹部：用冷易引起腹泻。不舒服不舒服 预期目标预期目标：患儿不哭闹，能够安静休患儿不哭闹，能够安静休息，精神可。息，精神可。护理措施：护理措施：1、做好对症护理，督促小儿多饮水，维持水电解质平衡。注意保暖，高热时给予物理降温，清除呼吸道分泌物，鼻塞严重者给予呋麻滴鼻液，增加舒适度。（该患儿有轻度鼻塞）2、保持室内空气流通新鲜，环境安静，整洁，避免呼吸道刺激，注意呼吸道隔离患儿，避免飞沫传播。室内定期空气消毒。3、急性期卧床休息，护理操作集中进行，保证患儿充足的休息与睡眠，给予富含蛋

13、白质和维生素，易消化，少刺激的食物。多饮水，维持水，电解质平衡。4、保持床单平整，清洁，干燥，及时更换汗湿的衣服，保持皮肤清洁，加强口腔护理，防止口腔并发症。评价：评价：患儿精神可，全身症状逐渐减轻，无哭闹患儿精神可，全身症状逐渐减轻，无哭闹.(6月月2日日)体液不足：体液不足：与饮食欠佳及高热易散发水分有关与饮食欠佳及高热易散发水分有关预期目标：饮食及体温恢复正常护理措施：给营养丰富易消化饮食鼓励患儿多饮水必要时遵医嘱补液，严格控制输液速度评价：患儿6月3日饮食逐渐增加，体温将至正常并维持三天以上（6月3-5日体温正常）有皮肤黏膜完整性受损的危险有皮肤黏膜完整性受损的危险 与高热易引与高热易

14、引起口腔炎及黏膜破溃起口腔炎及黏膜破溃预期目标：患儿皮肤及口腔黏膜完整，无跌倒护理措施：保持口腔清洁，婴幼儿饭后喂少量的温开水以清洗口腔，年长儿饭后漱口，必要时口腔护理。可能发生惊厥的患儿应加强巡视，密切观察体温变化，床边设置床挡，以防患儿坠床，加强陪护评价：患儿住院期间皮肤及口腔黏膜完整，无跌倒及坠床（6月1-5日）潜在并发症潜在并发症：高热惊厥、高热惊厥、中耳炎、鼻窦炎、咽中耳炎、鼻窦炎、咽喉壁脓肿、颈淋巴结炎喉壁脓肿、颈淋巴结炎、支气管炎、支气管肺炎、支气管炎、支气管肺炎预期目标：患儿在住院期间不发生并发症或即使发现并处理，患儿在住院期间不发生并发症或即使发现并处理，减轻患儿的痛苦。减轻

15、患儿的痛苦。护理措施：观察病情变化，监测生命体征、精神状态、如听力减退、外耳道流脓或头痛加重、脓涕、鼻窦有压痛等，应警惕中耳炎和鼻窦炎。注意观察咽部充血、水肿、化脓情况，疑有咽后壁脓肿时，应及时报告医生。注意患儿有无咳嗽，若出现心率加快、呼吸增快、面试苍白、烦躁不安等心衰的表现，及时通知医生，配合抢救。警惕热性惊厥的发生，如发生高热惊厥，应观察并记录惊厥发生的次数、频率、持续和间歇时间，及时发现 并发症先兆（在体温上升过程中，婴幼儿出现惊跳），并通知医生（高热惊厥的急救与护理）评价：评价：患儿住院期间未出现并发症患儿住院期间未出现并发症（6月1-5日）高热惊厥是怎么引起的？高热惊厥是怎么引起的

16、？指除颅内感染及其他原有的神经系统疾病外，由其他原因引起的发热超过38.0时的突发性惊厥。多发生于6个月 5岁的孩子，男孩比女孩多发。知识链接知识链接宝宝高热抽搐的表现宝宝高热抽搐的表现 突然发作的全身或局部肌肉抽搐，双眼往上翻或斜向一侧或频繁地眨眼，脸色、嘴唇颜色苍白或发乌，牙关紧咬，口吐白沫，四肢僵硬或有节律地抽动。知识链接知识链接急救及护理急救及护理1、立即止惊立即止惊2、遵医嘱给予解痉药物遵医嘱给予解痉药物3、迅速给氧改善组织缺氧迅速给氧改善组织缺氧4、保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅5、减少刺激减少刺激知识链接知识链接10、注意颅内高压的发生注意颅内高压的发生9、注意安全加强防护注意安全

17、加强防护8、做好口腔及皮肤的护理做好口腔及皮肤的护理7、密切注意观察患儿密切注意观察患儿6、给予降温给予降温,控制体温控制体温知识链接知识链接急救措施急救措施止惊止惊 高热惊厥起病急骤，属危重症。抢救必须争分夺秒，以避免脑细胞受损，影响智力发育，因此及时准确有效地使用止惊药，使患儿立即停止抽搐，这是急救的关键。首选安定：开通静脉通道后立即静注地洒泮0.10.3mg/kg，一次总量不超过10mg，注射速度12mg/分钟，大多12分钟起效，30分钟后可重复使用，要密切观察患儿的抽搐情况及呼吸频率。按压止痉是既简单又经济有效的止 痉方法。常用针刺穴位：人中、合谷、少商、十宣等。知识链接知识链接急救措

18、施急救措施保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 及时清除患儿口鼻部及呼吸道分泌物，去侧卧位或平卧位头偏向一侧，防止呕吐物误吸，松解胸前衣领及腰带，吸引器吸净口鼻腔分泌物。如出现面色青紫、呼吸暂停时立即行面罩给氧呼吸或气管插管呼吸囊辅助呼吸。在上、下牙齿间垫上敷料包裹的压舌板，防止咬伤舌头，但在抽搐或牙关紧闭时不可用力撬开，防止损伤牙齿。吸氧46L/min,待患儿面色转红润呼吸恢复平稳后氧流量改为12 L/min.知识链接知识链接护理护理 防止受伤：防止患儿皮肤损伤；在患儿上下牙齿之间放置牙垫或纱布包裹的压舌板，防止舍咬伤；拉好床栏，防止坠床。预防脑水肿：保持安静；吸氧；密切观察神志、瞳孔、体温、脉搏、

19、血压、血氧的变化。大小便失禁的患儿及时更换清洁的衣服，保持皮肤的清洁，预防皮肤感染。清醒的患儿给予流质饮食，保证营养的供给。知识链接知识链接小结小结1、上呼吸道感染是儿童时期最常见的疾病，90%为病毒引起2、上感症状与年龄有关：小年龄儿童鼻塞严重，其他呼吸道局部症状较轻，全身症状较重；年长儿全身症状较轻，以呼吸道局部症状为主3、上感为万病之源，注意护理中的观察：并发症与疾病的发生发展4、上感以对症治疗为主（休息、多饮水、退热等）5、勿滥用抗生素，勿滥用咳嗽感冒药物（医生指导下用药医生指导下用药）6、养成良好的卫生习惯，加强锻炼，增强体质患儿患儿6 6月月1 1日高热惊厥入院，经治疗和护理，日高

20、热惊厥入院，经治疗和护理，于于6 6月月6 6日痊愈出院日痊愈出院出院指导指导出院指导指导疾病知识指导 避免诱发因素：包括避免与感冒病人的接触；避免受凉、淋雨；避免过度疲劳；在感冒流行季节尽量少去公共场所，防止交叉感染。坚持有规律的、适度的运动，增强体质，坚持冷水浴面或面部按摩，劳逸适度，生活规律，是预防上呼吸道感染最好的方法。在家患儿高热惊厥发生时，家属该如何处理家属该如何处理。家长应该如何处理？家长应该如何处理？第一步：患儿侧卧或头偏向一侧。第一步：患儿侧卧或头偏向一侧。第二步：保持呼吸道通畅。第二步：保持呼吸道通畅。第三步：控制惊厥。第三步：控制惊厥。解开衣领，用软布或手帕包裹压舌板或筷

21、子放在上、下磨牙之间，防止咬伤舌头。同时用手绢或纱布及时清除患儿口、鼻中的分泌物。用手指捏、按压患儿的人中、合谷等穴位两三分钟，并保持周围环境的安静，尽量少搬动患儿，减少不必要的刺激。第四步：降温第四步：降温冷敷冷敷在患儿在患儿前额、腋窝、腹股前额、腋窝、腹股沟沟放置冷毛巾或使用退热贴。放置冷毛巾或使用退热贴。温水擦浴温水擦浴用温水毛巾反复轻轻用温水毛巾反复轻轻擦拭大静脉走行处如擦拭大静脉走行处如颈部、两侧腋下、颈部、两侧腋下、肘窝、腹股沟等处肘窝、腹股沟等处，使之皮肤发红，使之皮肤发红，以利散热。以利散热。温水浴温水浴水温水温32363236，水量以，水量以没至躯干为宜，托起患儿头肩部，身没

22、至躯干为宜，托起患儿头肩部，身体卧于盆中，体卧于盆中，时间以时间以510510分钟为宜分钟为宜，要多擦洗皮肤，帮助汗腺分泌。要多擦洗皮肤，帮助汗腺分泌。药物降温药物降温口服退烧药，口服退烧药，或将宝宝退热栓塞到肛门。或将宝宝退热栓塞到肛门。第五步：及时就医。第五步：及时就医。1、当小孩意识丧失，全身性对称性强直性阵发痉挛或抽搐时，家长不要急着把孩子抱往医院，而是应该等孩子恢复意识后前往医院。2、经处理，即使患儿惊厥已经停止，也要到医院进一步查明惊厥的真正原因。注意！3、患儿持续抽搐5-10分钟以上不能缓解，或短时间内反复发作，预示病情较重，必须急送医院。4、就医途中，将患儿暴露在外，伸直颈部保

23、持气道通畅。切勿将患儿包裹太紧，以免患儿口鼻受堵，造成呼吸道不通畅，甚至窒息死亡。上呼吸道感染相关知识急性上呼吸道感染，简称上感，俗称感冒，主要是指鼻、鼻咽和咽部的急性感染。本病是儿童时期最常见的疾病，以冬、春季节及气候骤变时多见。多为散发，偶见流行，主要是空气飞沫传播，患儿可反复患病上感特点上感特点一年四季均可发病，一年四季均可发病，冬春季多见，冬春季多见，一年可多次发病一年可多次发病症状轻重与患儿年龄、体质、病原体及病变部位有关症状轻重与患儿年龄、体质、病原体及病变部位有关炎症局限于某局部时可单独命名，如鼻炎、咽炎、扁炎症局限于某局部时可单独命名，如鼻炎、咽炎、扁 桃体炎桃体炎上呼吸道感染

24、相关知识病因病因#各各种种病毒和病毒和细细菌均可引起，但菌均可引起，但90%90%以上以上为为病毒所致，主要有鼻病毒、呼吸通合胞病毒所致，主要有鼻病毒、呼吸通合胞病毒、流感病毒、柯病毒、流感病毒、柯萨萨奇病毒、腺病毒等奇病毒、腺病毒等 腺病毒#由于上呼吸道的解剖生理和免疫的特点，由于上呼吸道的解剖生理和免疫的特点，婴婴幼幼儿儿易患上易患上呼吸道感染。若患有呼吸道感染。若患有维维生素生素D D缺乏性佝缺乏性佝偻偻病、病、营养营养不良、不良、贫贫血等疾病、或血等疾病、或儿儿童生活的童生活的环环境不良如居室境不良如居室拥挤拥挤、通、通风风不良、不良、阳阳光不足、空光不足、空气严气严重重污污染、被染、

25、被动动吸烟、吸烟、护护理不理不当当致冷暖失宜等，致冷暖失宜等，则则易患上呼吸道感染。易患上呼吸道感染。#护护理不理不当当：受寒：受寒上呼吸道感染相关知识临床表现1、一般类型上感全身症状（婴幼儿）发热、烦躁不安、头痛、全身不适、乏力等。婴幼儿起病急，多有高热，体温可高达39-40，常持续2-3天至1周左右，常伴有呕吐、腹泻、烦躁不安，甚至高热惊厥。局部症状和体征主要是鼻咽部症状，如鼻塞、流涕、喷嚏、干咳、咽痒、咽痛等，多于3-4天自然痊愈。（年长儿）新生儿可因鼻塞而出现张口呼吸或拒乳。上呼吸道感染相关知识 上呼吸道感染相关知识体征：咽部充血，扁桃体肿大，颌下淋巴结肿大、触痛。肺部听诊一般正常。2

26、.流行性感冒 由流感病毒、副流感病毒引起，潜伏期一般1-3天，起病初期传染性最强。典型流感可出现发热、头痛、咽痛、肌肉酸痛、全身乏力等，有的可引起支管炎、中耳炎、肺炎等并发症及恶心、呕吐等呼吸道外的各种病症。3.两种特殊类型上感疱疹性咽峡炎主要由柯萨奇A组病毒引起，好发于夏秋季。起病急，高热、咽痛、流涎、拒食、呕吐等。体检可见咽部充血，咽腭弓等处有直径2-4mm的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成小溃疡。咽-结合膜热由腺病毒引起，常发生于夏秋季，散发或发生小流行。以发热、咽炎、结膜炎为特征。临床主要表现为发热、咽痛、眼部刺痛、咽部充血，一侧或双侧眼滤泡性结膜炎，颈部、耳后淋巴结肿大，有的伴胃肠道

27、症状。病程1-2周。疱疹性咽峡炎上呼吸道感染相关知识疱疹性咽峡炎疱疹性咽峡炎疱疹性口炎疱疹性口炎与疱疹性口炎与疱疹性口炎最主要的鉴别依据：最主要的鉴别依据：本病疱疹不累及本病疱疹不累及齿龈及颊粘膜齿龈及颊粘膜上呼吸道感染相关知识辅助检查辅助检查上呼吸道感染相关知识 病毒性上感：支持疗法，对症，抗病毒药物病毒性上感：支持疗法，对症，抗病毒药物 （1）病毒唑（利巴韦林、阿昔洛韦）病毒唑（利巴韦林、阿昔洛韦）（2）抗病毒中药（蒲地蓝口服液、）抗病毒中药（蒲地蓝口服液、蓝芩口服液）蓝芩口服液）细菌性上感：及时应用抗生素细菌性上感：及时应用抗生素 溶血性链球菌：青霉素溶血性链球菌：青霉素1014天天 治疗要点治疗要点上呼吸道感染相关知识小孩日常要保健预防上感小孩日常要保健预防上感1、加强锻炼，每天保证三浴：空气浴、阳光浴、水浴。2、加强营养，合理膳食，荤素搭配，粗细兼吃，纠正患儿的偏食、厌食习惯，避免积食。3、适当补充益生菌，或饮用酸奶4、避免到人口稠密的公共场所；室内不要吸烟，保持空气流通；可用温盐水漱口，少食煎炸食物。高热惊厥如何预防高热惊厥如何预防 1、由于高热惊厥常见于体质较差的小儿，因而平日要加强体质锻炼，增强肌体免疫力；2、注意及时增减衣服，预防上呼吸道感染。3、常备退热药，观察测量体温，一旦达38即口服退热药物，以防高热引起抽搐。4、密切观察病情，防止复发。