PPI在某些领域的临床应用课件.ppt

1、 第二军医大学长海医院消化内科第二军医大学长海医院消化内科 2003.302003.30GH2MPPH+K+丙谷胺丙谷胺雷尼替丁雷尼替丁哌仑西平哌仑西平 PPI壁细胞v起效快起效快v服药服药2424h h后使胃内后使胃内pHpH达达4.34.3v抑酸能力强抑酸能力强v服药第服药第5 5天天2424hrhr胃内胃内pHpH中位值达中位值达5.65.6v抑酸维持时间长抑酸维持时间长v第第5 5天胃内天胃内pHpH4 4时间超过时间超过1616hrhr者为者为61%61%v安全性好安全性好长海医院，长海医院，2003(Rabeprazole，10mg，Q D)Rabeprezole pH=4Rabe

2、prazole，10mg，QD 第第5天天长海医院，长海医院，2003健康志愿者健康志愿者Rabeprazole，10mg，QD长海医院，长海医院，2003健康志愿者胃内健康志愿者胃内24hpH检测检测pH=4 NERDNERD治疗治疗 GERDGERD消化道外症状治疗消化道外症状治疗 Stress ulcerStress ulcer防治防治 NSAIDNSAID胃肠道损伤防治胃肠道损伤防治在胰腺疾病防治中应用在胰腺疾病防治中应用NERDNERD-nonerosive reflux disease-negative endoscopic reflux disease 即即非糜烂性非糜烂性反流病

3、，反流病，有酸反流引起的有酸反流引起的GERDGERD症状，症状，但但内镜检查内镜检查无粘膜损害和无粘膜损害和BarrettBarrett食管食管 ，也称为也称为的内的内镜阴性反流病。镜阴性反流病。Genval,1999非典型和有食管外表现者更易患有非典型和有食管外表现者更易患有NERDNERDJoelsson B,et al.Gut.1989;30:1523-1525.Smith JL,et al.Gastroenterology.1989;96:683-689.0 05 5101015152020252530303535404045455050患患者者烧烧心心缓缓解解率率第一天第一天第二天

4、第二天第一夜第一夜第二夜第二夜rabeprazole 治疗NERD的随机双盲对照研究rabeprazole 治疗NERD的随机双盲对照研究安慰剂安慰剂RAB 10mgRAB 10mgRAB 20mgRAB 20mgPhilip M,etal.AJG,2002,97(6):1332-133914.114.152.452.451.651.60 0101020203030404050506060患者（%）患者（%）安慰剂安慰剂RAB 10mgRAB 10mgRAB 20mgRAB 20mg明显改善Philip M,etal.AJG,2002,97(6):1332-1339S=症状复发症状复发持续维持

5、（月）持续维持（月）-传统方案传统方案间断（周）间断（周）-间断治疗间断治疗需要时服药（天）需要时服药（天）-按需治疗按需治疗GERDGERD长期治疗原则长期治疗原则Bardhan et al.BMJ 1999;318:502-7Gardner JD,et al.Gastroenterology.1999;94:A2608.Abstract.Gardner JD,et al.Gastroenterology.2000;118:A1237.Abstract.Jokubaitis L,et al.Am J Gastroenterol.2000;(in Press).Abstract.美国胃肠病学会

6、共识意见美国胃肠病学会共识意见 2002年年11月月胃食管反流引起呼吸道症状的机制胃食管反流引起呼吸道症状的机制迷走迷走反射迷走迷走反射vagovagalvagovagal reflex reflex呼吸道微吸入呼吸道微吸入microaspirationmicroaspiration2.2.PPIsPPIs对对GERDGERD食管外症状的疗效食管外症状的疗效Klinkenberg-knol EC.Scan J Gas Suppl 1998;225:24-28ENTENT 征象征象正常人正常人（N=105N=105）GERDGERD（N=34N=34）P P 值值环状软骨后壁环状软骨后壁（PCW

7、PCW）红斑）红斑 0%0%76%76%.001.001声带红斑声带红斑/水肿水肿2%2%70%70%.001.001杓状软骨内壁杓状软骨内壁（AMWAMW）红斑）红斑/水肿水肿30%30%82%82%.001 4 pH 4 稳定胃内粘膜和粘液屏障稳定胃内粘膜和粘液屏障预防预防SUSU及出血及出血su 重 在 预 防SU治疗治疗的关键的关键不同不同pHpH下血小板的聚集率下血小板的聚集率Green FW,et al,1978血小板聚集率血小板聚集率 (%)01324770204060801007.36.86.15.9pHpH与人胃蛋白酶活性与人胃蛋白酶活性=pH 1 4 之间之间 有两个最适有

8、两个最适pH，可溶解纤维蛋白血栓可溶解纤维蛋白血栓=pH=4 时时 活性明显降低活性明显降低=pH 6 时时 活性完全丧失活性完全丧失Adapted from Berstad 1970020406080100胃蛋白酶最大活性胃蛋白酶最大活性%1234胃液 pH0 010102020303040405050606070708080pH 7.3pH 7.3pH 4.8pH 4.8血小板解聚率（%）血小板解聚率（%）对照 胃蛋白酶*将胃内 pH 仅提高到4以上仍不够理想胃内酸度(mmol/L)第第1 1天：正常人平均胃内酸度天：正常人平均胃内酸度Williams MP,et al.Aliment P

9、harmacol Ther.1998;12:1079-1089.时间9080706050403020100800120016002000240004000800BCLTSN雷贝拉唑奥美拉唑安慰剂0N=230 02020404060608080基线值基线值第第1 1天天第第2 2天天第第3 3天天2424小时小时胃内胃内p pH3H3的的时间百分比时间百分比*p0.01p0.01*雷贝拉唑雷贝拉唑 10 10mgmg兰索拉唑兰索拉唑 30 30mgmg奥美拉唑奥美拉唑 20 20mgmgSaitoh et al.AGA,May 2000 San DiegoSaitoh et al.AGA,May

10、 2000 San Diego%NSAIDs:nonsteroidal anti-inflammatory drugsFosslien E.Ann Clin Lab Sci 1998;28:67-81Laine L.Gastrointest Endosc Clin N Am 1996;6:489-504Kurata JH,et al.J Fan Pract 1997;45:227-35Fosslien E.Ann Clin Lab Sci 1998;28:67-8118%18%16%16%13%13%17%17%16%16%20%20%应激因素应激因素NSAIDsNSAIDs饮食饮食治疗因素治

11、疗因素疾病因素疾病因素无明显诱因无明显诱因Silverstein FE,et al.Ann Intern Med 1995;123（APDW 2001）0%0%20%20%40%40%60%60%80%80%100%100%胃溃疡胃溃疡十二指肠溃疡十二指肠溃疡奥美拉唑（20mg，qd）奥美拉唑（20mg，qd）奥美拉唑（40mg，qd）奥美拉唑（40mg，qd）雷尼替丁（150mg，bid）雷尼替丁（150mg，bid）米索前列醇（200g，米索前列醇（200g，qid）qid）Yeomans ND.Am J Med 1998;104(3A):56S-61S0.380.380.390.390.

12、40.40.410.410.420.420.430.430.440.44胃胃溃溃疡疡发发生生相相对对危危险险性性PPIPPI双倍剂量H2RA双倍剂量H2RARostom A,etal Cochrane Database Syst Rev2002,4:CD002296Yeomans ND.JGH 2002;17:488-494（Cotton,1991 Freeman ,1996 Rabenstein,1998）（长海医院（长海医院1977.12002.8.31,ERCP 11585 例次）例次）（长海医院（长海医院1977.12002.8.31,ERCP 11585 例次）例次）Zinsser

13、F,et al.Endoscopy,1999入选及剔除标准入选及剔除标准长海医院，2003PPI给药方案给药方案雷雷贝贝拉拉唑唑组组法法莫莫替替丁丁对对照照组组空空白白对对照照组组胆胆胰胰管管未未见见异异常常312胆胆囊囊结结石石322胆胆囊囊癌癌211胆胆囊囊管管低低汇汇流流311胆胆管管炎炎665胆胆管管扩扩张张423胆胆总总管管结结石石522422胆胆总总管管十十二二指指肠肠瘘瘘100胆胆源源性性胰胰腺腺炎炎211肝肝门门部部占占位位567壶壶腹腹癌癌201慢慢性性胰胰腺腺炎炎622胰胰腺腺癌癌9430 010102020303040405050606070708080909010010

14、0胆管显影胆管显影胰管显影胰管显影EPTEPT波利特组波利特组法莫替丁组法莫替丁组空白对照组空白对照组3组具有可比性0 01010202030304040505060603h3h12h12h24h24h48h48h波利特组波利特组法莫替丁组法莫替丁组空白对照组空白对照组(%)0 05 51010151520202525I级I级II级II级III级III级波利特组波利特组法莫替丁法莫替丁组组空白对照空白对照组组ERCPERCP术后术后3 3h h0 05 51010151520202525I级I级II级II级III级III级波利特组波利特组法莫替丁法莫替丁组组空白对照空白对照组组ERCPERCP

15、术后术后1212h hI级级 120uAmy240uII级级 240uAmy360u0 02 24 46 68 810101212141416161818I级I级II级II级III级III级波利特组波利特组法莫替丁法莫替丁组组空白对照空白对照组组ERCPERCP术后术后2424h h0 02 24 46 68 8101012121414I级I级II级II级III级III级波利特组波利特组法莫替丁法莫替丁组组空白对照空白对照组组ERCPERCP术后术后4848h h波利特组：波利特组：2%（2/98)法莫替丁组：法莫替丁组：4%（2/50)空白对照组：空白对照组：10%(5/50)均为轻型胰腺炎

16、均为轻型胰腺炎抑制胃酸分泌抑制胃酸分泌胰液分泌减少胰液分泌减少胃内胃内pH升高升高防治防治SU“胰腺休息胰腺休息”胰腺外分泌调节机制Pancreatology,1998PPIsPPIs治疗治疗SAPSAP的理论基础的理论基础BMJ，1997 PPIsPPIs治疗治疗SAPSAP的理论基础的理论基础剧烈疼痛剧烈疼痛体液丢失体液丢失休克休克禁食禁食MODS、MOFSAPSAP相关的应激源相关的应激源SIRS大手术大手术重度全身性感染重度全身性感染机械通气机械通气ICU监护心理压力监护心理压力SAPSAP时时susu发病机制发病机制交感兴奋引起血管收缩 内毒素血症TNF、IL-6等炎症因子 前列腺素

17、减少胃粘膜缺血胃酸增多粘膜屏障粘液屏障损伤糜烂溃疡穿孔出血Lin等，中华医学杂志（台湾），等，中华医学杂志（台湾），20028787例例SAPSAP病人入院后病人入院后4848h h内镜检查发现：内镜检查发现：SAPSAP并发并发susu的临床情况的临床情况Guidelines for the management of AP.J.Gastroenterol.Hep.2002 SAPSAP伴伴SUSU出血出血长海医院长海医院0 01 12 23 34 45 56 67 7用药前用药前24h24h48h48h72h72h波利特组波利特组法莫替丁组法莫替丁组PH0 02020404060608080100100120120用药前用药前24h24h48h48h72h72h波利特组pH3波利特组pH3法莫组pH3法莫组pH3波利特组pH4波利特组pH4法莫组pH4法莫组pH4波利特组pH5波利特组pH5法莫组pH5法莫组pH5波利特组服药波利特组服药2424h h，48h48h胃内胃内pHpH变化变化24h48h急性胃粘膜病变、应激性溃疡的发生情况急性胃粘膜病变、应激性溃疡的发生情况波利特组：无呕血及黑便波利特组：无呕血及黑便法莫替丁组：法莫替丁组：1 1例出现黑便例出现黑便减少胰腺分泌促进SAP恢复抑制胃酸分泌防治应激性溃疡Path IPath IIAPPPI