[临床医学]血液灌流课件讲义.ppt

1、血液灌流血液灌流在急重症领域的应用在急重症领域的应用珠海健帆珠海健帆内容提要 概述 血液灌流在临床的应用 BS380一次性使用血浆胆红素吸附柱 结语血液灌流（吸附）概念血液灌流技术：血液灌流技术：是将患者血液从体内是将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，吸附剂吸附毒物、药物、代谢产物，达到清除这些物质的一种血液净化治达到清除这些物质的一种血液净化治疗方法或手段。疗方法或手段。与其它血液净化方式结合可形成不同与其它血液净化方式结合可形成不同的的杂合式血液净化疗法杂合式血液净化疗法。血液净化标准操作规程（血液净化标准操作规程

2、（2010 2010 版）版）吸附剂 血液灌流（Hemoperfusion，HP）治疗效果取 决于吸附剂类型 常用吸附剂有以下几种：活性炭 树脂树脂 免疫吸附剂树脂灌流器中性大孔吸附树脂三维网状结构的分子筛作用树脂分子基团与被吸附物质之间亲和力苯乙烯二乙烯苯的共聚物(吸附树脂结构示意图）全血吸附 血浆吸附内容提要 概述 血液灌流在临床的应用 BS380一次性使用血浆胆红素吸附柱 结语血液吸附在血液吸附在中毒领域中毒领域的应用的应用急性中毒 治疗急性中毒是包括HP在内的血液净化疗法在临床上的主要用途之一 HP主要用于清除具有亲脂疏水性基团或与蛋白结合率高的毒物可被血液灌流清除的药物和毒物 种类药

3、物或毒物巴比妥类巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥镇静催眠类导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根抗抑郁药丙咪嗪、氯丙咪嗪等醇类甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇止痛药阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁抗生素青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁心血管药物洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁其他药物阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋

4、呤、樟脑、三氯乙烯卤化物溴化物、氯化物、碘化物、氟化物体内毒素氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素农药乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂金属砷、铜、钙、铅、汞等植物毒素白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒、乌头生物毒素鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒种类药物或毒物巴比妥类巴比妥、苯巴比妥、戊巴比妥、异戊巴比妥、庚巴比妥、司可巴比妥镇静催眠类导眠能、眠尔通、安眠酮、水合氯醛、鸦片类、苯海拉明、海洛因、甲普龙、苯妥英钠、奋乃静、安坦、安定、利眠灵、氯丙嗪、泰尔登、非那根抗抑郁药丙咪嗪、氯丙咪嗪等醇类甲醇、乙醇、异丙醇、乙二醇止痛药阿司匹林、水杨酸盐、甲基水杨酸、非那西丁抗生素青霉素、链霉素、四环素、卡那霉素、庆大

5、霉素、氨苄青霉素、新霉素、万古霉素、磺胺类药物、氯霉素、多粘霉素、异烟肼、呋喃妥因、奎宁心血管药物洋地黄毒甙、地高辛、奎尼丁其他药物阿托品、酚类、氯喹、甲状腺素、类吗啡肽、硫氢酸盐、枸橼酸钾、四氯化碳、麦角胺、环磷酸胺、5-氟尿嘧啶、氨甲喋呤、樟脑、三氯乙烯卤化物溴化物、氯化物、碘化物、氟化物体内毒素氨、尿酸、胆红素、乳酸、胱氨酸、内毒素农药乐果、对硫鳞、含氯杀虫剂金属砷、铜、钙、铅、汞等植物毒素白瓢蕈素、瓢蕈素、木通、蘑菇中毒、乌头生物毒素鱼胆、河豚、蛇毒、蜂毒、蝎毒临床报告：血液灌流治疗药物中毒每次灌流前后血中药物浓度的变化中华内科杂志中华内科杂志,2004,43(8):611-613.,

6、2004,43(8):611-613.HP治疗百草枯中毒的Meta分析血液吸附在血液吸附在危重症危重症 的应用的应用HP与SIRS和MODS 炎性介质是导致全身炎性反应综合征(SIRS)的危险因素，SIRS是发生多器官功能障碍综合征(MODS)的基础 血液灌流可吸附内毒素，细胞因子，如IL-1、IL-6、IL-10、IL-18及TNF等缓解脓毒血症 许多研究已证实，HP联合HD、CRRT或单独应用HP治疗SIRS、脓毒血症、心肺旁路等安全有效配对血浆滤过吸附治疗多器官功能障碍综合征患者对单核细胞功能影响的研究基线资料基线资料配对血浆滤过吸附治疗多器官功能障碍综合征患者免疫功能影响的研究The

7、International Journal of Artificial Organs/Vol.32/no.1,2009/pp.31-38coupled plasma filtration adsorption，CPFA两组对照治疗方法CPFACPFA治疗流程图治疗流程图HVHFHVHF治疗流程图治疗流程图PF2000NPF2000N血浆分离器，血浆分离器，F6F6透析器透析器吸附器为吸附器为HA 330HA 330AV600AV600血滤器血滤器置换液流率置换液流率6 L6 Lh hThe International Journal of Artificial Organs/Vol.32/no

8、.1,2009/pp.31-38结果CPFACPFA刺激刺激THP-1THP-1细胞分泌细胞分泌TNF-TNF-的作用较的作用较HVHFHVHF强强The International Journal of Artificial Organs/Vol.32/no.1,2009/pp.31-38结论 炎性介质清除主要靠吸附，对流清除仅占很小部分，即使有吸附作用AN69膜，吸附作用很快饱和 抑炎因子浓度小幅升高，抑炎/促炎比值升高促进新平衡，但机制复杂，有待进一步研究 CPFA治疗不仅局限于对于炎性介质的清除，更重要的是调节细胞因子网络的作用和调节机体免疫功能血液灌流联合连续性静脉静脉血液滤过治血液

9、灌流联合连续性静脉静脉血液滤过治疗脓毒血症合并急性肾损伤的疗效分析疗脓毒血症合并急性肾损伤的疗效分析 唐怡 张凌 杨莹莹 廖宇捷 赵宇亮 付平 四川大学华西医院血液净化中心血液灌流联合连续性静脉静脉血液滤过治血液灌流联合连续性静脉静脉血液滤过治疗脓毒血症合并急性肾损伤的疗效分析疗脓毒血症合并急性肾损伤的疗效分析血液灌流联合连续性静脉静脉血液滤过治血液灌流联合连续性静脉静脉血液滤过治疗脓毒血症合并急性肾损伤的疗效分析疗脓毒血症合并急性肾损伤的疗效分析结论 与单独CVVH相比较，HP联合CVVH能更加有效的清除炎症介质，有助于肾功能的早期恢复。吸附联合CVVH治疗急性胰腺炎孕妇患者The chan

10、ging tendency of Triglyceride(TG),cholesterol(CHOL),amylase,lipase,renalfunction,and APACHE II score during the treatment.We initiated CVVH and HP on Day 1 and Discontinued HP on Day 3.CVVH was stopped on Day 7.Normal range:TG 0.29-1.83 mmol/L,CHOL 2.8-5.7 mmol/L,amylase 25-125 IU/L,lipase 13-60 IU/

11、LInt Urol Nephrol DOI 10.1007/s11255-011-9936-7血液灌流显著降低血液灌流显著降低SAPSAP死亡率死亡率n=32n=29n=32n=29P0.05P0.01P0.05P0.05P0.01P0.05P0.05P0.01APACHE评分Bahhazar CT分级评分黄向阳,张敏,等.多种血液净化联合治疗重症急性胰腺炎32例.世界华人消化杂志,2009,17(26):2752-5.血液灌流显著减低血液灌流显著减低SAPSAP患者淀粉酶患者淀粉酶1 1、血脂、血脂2 2腹水AMY(u)P0.01P0.05n=32n=291.黄向阳,张敏,等.多种血液净化联

12、合治疗重症急性胰腺炎32例.世界华人消化杂志,2009,17(26):2752-5.2.张雷、熊建琼等.早期实施血液灌流治疗重症胰腺炎疗效观察，实用临床医药杂志，2007,11(3)，65-67.TG:甘油三脂，TC:胆固醇，LDL:低密度脂蛋白。n=12P0.05P0.05U:mmol/L血清脂肪水平血液灌流治疗血液灌流治疗SAPSAP的双重作用的双重作用+调节体内调节体内炎症介质炎症介质IFIF降低血脂降低血脂TCTC、TGTG 改善症状，降低死亡率TG:甘油三脂，TC:胆固醇，IF:炎症因子血液吸附在血液吸附在人工肝人工肝的应用的应用又称物理型，主要通过物理、化学或机械的方法进行治疗。主

13、要功能以解毒为主，部分兼有补充体内物质和调节机体内环境紊乱的作用。目前非生物型人工肝仍是治疗肝衰竭的主流技术。将生物部分如同种及异种肝细胞与合成材料相结合组成特定的装置，患者的血液或血浆通过该装置进行物质交换和解毒转化。是人工肝的发展方向。由生物与非生物型结合组成的具有两者功能的人工肝支持系统。人工肝非生物型生物型混合型概述概述非生物型人工肝技术 全血置换 血浆置换、双重血浆置换 血浆灌流、全血灌流 透析与滤过 MARS系统 连续性血液净化重症肝病重症肝病引起肝昏迷和引起肝昏迷和脑水肿的物质脑水肿的物质引起全身系统性引起全身系统性损伤的毒性物质损伤的毒性物质 重型肝炎、肝脏功能不全和肝衰竭时常

14、有严重的代谢紊乱及毒性物质积聚，重型肝炎、肝脏功能不全和肝衰竭时常有严重的代谢紊乱及毒性物质积聚，反过来促进肝脏损伤和抑制肝细胞再生，形成恶性循环。反过来促进肝脏损伤和抑制肝细胞再生，形成恶性循环。重症肝病的病理生理重症肝病的病理生理-氨基丁酸氨基丁酸芳香族氨基酸芳香族氨基酸短链脂肪酸短链脂肪酸中分子物质中分子物质氨、酚、硫醇氨、酚、硫醇结合和非结合胆红素结合和非结合胆红素引起肝昏迷和引起肝昏迷和脑水肿的物质脑水肿的物质内毒素内毒素自由基自由基趋化因子趋化因子肿瘤坏死因子肿瘤坏死因子白细胞介素白细胞介素干扰素干扰素引起全身系统性引起全身系统性损伤的毒性物质损伤的毒性物质血液灌流可清除氨、假性神

15、经传导递质，如羟乙苯乙醇胺、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸，并可提高支链与芳香族氨基酸的比例，增加脑脊液中cAMP的含量，从而改善脑内能量代谢，促使肝昏迷患者苏醒。血液灌流对内毒素、细胞因子(TNF、IL-6、IL-1 等）有不同程度清除作用，可使患者的中毒症状显著改善。重型肝炎肝性脑病重型肝炎伴有SIRS顽固性胆汁淤积及瘙痒血液灌流可有效吸附胆红素和胆汁酸，辅助缓解患者的中毒和瘙痒症状，而且不需补充异体血浆等血液制品，没有血浆过敏、血制品潜在感染等问题，因此是清除胆汁酸和胆红素一种有效的方法。血液灌流治疗重症肝病的机制血液灌流治疗重症肝病的机制 低置换量血浆置换联合血浆吸附治疗42例重型

16、肝炎疗效观察 42例患者共进行低置换量（2000ml）血浆置换联合血浆吸附治疗87次 结果：42例患者治疗后有33例（78.58%）临床症状有不同程度的改善，精神明显好转，乏力减轻，食欲增加，腹胀减轻，其中有4例肝性脑病患者在治疗中和治疗后神志改善。临床报告临床报告实用肝脏杂志实用肝脏杂志 2006.10;5临床报告临床报告 HA树脂血液灌流治疗重型肝炎40例 应用HA330-型血液灌流器进行血液灌流治疗重型肝炎、肝衰竭患者40例,共96次 结论：HA树脂血液灌流治疗能清除重型肝炎患者体内的毒素,能不同程度改善患者的临床症状、体征及治疗效果罗 玲,袁春兰,曾维群,等.世界华人消化杂志 2008

17、,16(22):2533-2536.治疗前后肝、肾功能、血常规及炎性介质的变化结果结果罗 玲,袁春兰,曾维群,等.世界华人消化杂志 2008,16(22):2533-2536.血液吸附在血液吸附在其它疾病其它疾病的应用的应用血液灌流对维持性血液透析患者血脂的影响HP对血脂的影响患者患者：张某，男。诊断诊断：2型糖尿病；高血压病3级，高危；高脂血症（混合型）。治疗结果治疗结果：经过HA-330灌流器4次灌流后，足部麻木消失；头晕明显缓解；糖尿病控制佳，胰岛素使用量由灌流前的80-100单位减少到50-60单位至20-30单位。中国医科大学附属盛京医院滑翔院区血液净化中心内容提要 概述 血液灌流在

18、临床的应用 BS380一次性使用血浆胆红素吸附柱 结语BS380一次性使用血浆胆红素吸附器一次性使用血浆胆红素吸附器BS380的外观的外观各种原因导致的高胆红素血症各种原因导致的高胆红素血症、高胆汁酸血症、高胆汁酸血症BS380临床适用范围吸附原理 带正电荷的基团临床应用模式双重血浆分子吸附系统双重血浆分子吸附系统临床应临床应用模式用模式单纯血浆胆红素吸附单纯血浆胆红素吸附单纯血浆胆红素吸附单纯血浆胆红素吸附双重血浆吸附系统(DPMAS)BS380临床验证临床验证单位浙江医科大学附属第一医院人工肝中心浙江医科大学附属第一医院人工肝中心第三军医大学附属西南医院第三军医大学附属西南医院离体实验吸附

19、结果吸附时间（h）循环处理血浆量（ml）总胆红素平均下降率（%）2360059.684720067.1661080071.06 同类产品吸附能力比较产品型号总胆红素吸附率%总胆汁酸吸附率%健帆产品BS38032.0436.7日本产品BR35032.5834.07本结果来源于浙江医科大学附属第一医院临床验证优势：BS产品吸附性能与日本同类产品（BL-300、BRS-350）相当，且采用同一种亲水性材料包膜。BS产品比日本同类产品（BL-300、BRS-350）价格便宜。与同类产品比较浙一开展BS血浆吸附的临床验证 10例患者20次BS380血浆吸附后肝功能检测指标下降率（%）治疗治疗前后电解质变

20、化前后电解质变化（mmol/L）电解质 治疗前 治疗后 钾 4.660.34 4.460.35 钠 133.16.2 133.28.1 氯 103.73.6 102.53.5 钙 2.251.3 2.300.08 镁 1.30.06 1.280.08磷 1.270.12 1.280.12 BS吸附治疗对体内电解质没有显著影响浙一开展BS血浆吸附的临床验证西南医院开展DPMAS的临床验证 西南医院开展60例次DPMAS（BS与HA330-串联）治疗早中期重型肝炎的肝功能指标下降率（%）对炎性介质的清除西南医院开展DPMAS的临床验证40.6%31.9%40%38.2%治疗前后蛋白水平无显著性差异

21、。治疗前后蛋白质的变化（g/L）西南医院开展DPMAS的临床验证总蛋白（g/L）白蛋白（g/L）球蛋白（g/L）治疗前60.066.9031.614.9628.455.58治疗后56.716.3229.294.3627.425.48 伴有黄疸的伴有黄疸的可复性肝衰竭推可复性肝衰竭推荐使用荐使用DPMAS，如：急慢性重型如：急慢性重型肝炎，药物性肝肝炎，药物性肝炎，脓毒症、炎，脓毒症、SAP、胆道疾病、胆道疾病等所致肝衰竭等所致肝衰竭 伴有黄疸的不可伴有黄疸的不可逆性肝衰竭：逆性肝衰竭：1.积极治疗或等待积极治疗或等待肝移植推荐肝移植推荐DPMAS 2.对症治疗可对症治疗可采用采用BS380血浆

22、血浆吸附吸附 伴有黄疸的肝伴有黄疸的肝性脑病推荐使用性脑病推荐使用DPMAS，不伴有，不伴有黄疸的肝性脑病推黄疸的肝性脑病推荐使用荐使用HA330-全血或血浆吸附全血或血浆吸附产品使用产品使用建议建议伴有严重肾损伤可采用以上治疗伴有严重肾损伤可采用以上治疗+序贯序贯CRRT或组合式或组合式CVVH-胆红素吸附治疗胆红素吸附治疗小结 BS380适用于各种原因导致的高胆红素血症、高胆汁酸血症；BS380清除胆红素的临床疗效显著；治疗模式有血浆吸附、血浆吸附血浆置换和DPMAS等多种模式；临床操作相对简单易行。内容提要 概述 血液灌流在临床的应用 BS380一次性使用血浆胆红素吸附柱 结语结语 吸附疗法是近年来发展最快的血液净化技术 选择特异性使吸附治疗会有更加广阔的应用前景 不同的血液净化技术之间的不同的特性决定了相互的互补，组合式血液净化技术值得去研究和实践谢谢！