临床糖尿病患者血糖控制课件.ppt

1、临床糖尿病患者血糖管理和控制临床糖尿病患者血糖管理和控制n 糖尿病的管理与控制是一个复杂的系统工程，需要一个包括专业医生、护士、营养及心理专家等在内的团队，进行反复的糖尿病教育，把糖尿病的知识和技能教给糖尿病患者、家属及临床医师，使他们认识糖尿病代谢控制的重要性，自觉达到控制目标。n 以下就和的控制目标来阐述临床糖尿病患者血糖管理和控制。一、一、HbA1c 形成的动力学形成的动力学寿命：寿命：120 days.50%的的HbA1c值与过去值与过去30天内的平均血糖水天内的平均血糖水平相关平相关 40%的的HbA1c值与过去值与过去31 90 天平均血糖水天平均血糖水平相关平相关.只有只有10%

2、HbA1c 与与 过去过去91 120天平均血糖天平均血糖水平相关水平相关.平平均均血血糖糖水水平平(mg/dl)糖糖化化血血红红蛋蛋白白水水平平（%）糖化血红蛋白每变化糖化血红蛋白每变化1%所对应的平均血糖的所对应的平均血糖的变化为变化为30mg/dl.A1C与平均血糖值的转换：与平均血糖值的转换：A1C(%)血糖均数 mg/dl mmol/l 6 126 7.0 7 154 8.6 8 183 10.2 9 212 11.8 10 240 13.4 11 269 14.9 12 298 16.5n有相关实验证实A1C与平均血糖水平间的相关性达0.92。因此通过A1C值估计血糖平均水平无论是

3、用何种单位均可行。n由于糖化血红蛋白已经批准纳入诊断标准，故其与血糖平均水平的转换将更多地用于临床诊疗当中。HbA1c不等于血糖不等于血糖血糖血糖HbA1c6.5%HbA1c6.5%时间时间Del Prato S.1999Patient APatient BHbA1cHbA1c值相同不等于全天血糖谱相同值相同不等于全天血糖谱相同记住餐前和餐后血糖对记住餐前和餐后血糖对HbA1c的相对影响的相对影响若HbA1c 10.2%(参考DCCT)n70%HbA1c 源于空腹血糖n30%HbA1c 源于餐后血糖若HbA1c 7.3%(参考DCCT)n70%HbA1c 源于餐后血糖n30%HbA1c 源于空

4、腹血糖若HbA1c 7.3-8.4%(参考DCCT)n空腹和餐后血糖各占50%Monnier L,Lapinski H,Colette C.Contributions of Fasting and Postprandial Plasma Glucose Increments to the Overall Diurnal Hyperglycemia of Type 2 Diabetic Patients.Diabetes Care 26:881-885,2003.2型糖尿病空腹和餐后血糖对A1C 的影响二、二、（一）患病率：（一）患病率：3030年回首，糖尿病发展迅速年回首，糖尿病发展迅速198

5、0年 30万全人群兰州标准0.67%1994年 21万 2564岁WHO19852.28%2002年 10万 18岁WHO1999城市城市4.5%农村农村1.8%糖尿病患病率2007中国2型糖尿病防治指南2007-08年年 4.6万18岁WHO1999接近10%最新流行病学调查显示：最新流行病学调查显示：中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家中国可能已成为糖尿病患病人数最多的国家Yang WY,et al.NEJM 2010;362:1090-101糖尿病患病率糖尿病患病率糖尿病前期患病率糖尿病前期患病率据此推算，我国据此推算，我国9,2409,240万成年人有糖尿病；糖尿病前期人群万成年人有

6、糖尿病；糖尿病前期人群1.471.47亿亿（二）血糖控制率低（二）血糖控制率低 超过超过50%70%的患者血糖控制不满意，长期的患者血糖控制不满意，长期获得良好控制（获得良好控制（HbA1c6.5%7.0%)的比例的比例不到不到30%。原因：原因：患者障碍患者障碍 医生的障碍医生的障碍 胰岛素使用率低胰岛素使用率低 IDMPS 2006 T2DM全球基线数据全球基线数据 2007 EASD 壁报交流壁报交流仅三分之一患者血糖仅三分之一患者血糖（HbA1c7%）血糖、血脂、血压三项达标者仅血糖、血脂、血压三项达标者仅1.7%（68/3991）血糖控制现状血糖控制现状血压、血脂控制现状血压、血脂控

7、制现状美国美国/中国：仅中国：仅1/3患者控制达标患者控制达标1Saydah SH et al.JAMA 2004;291:335-342 2 Asia-Pacific Type 2 Diabetes Policy GroupType 2 Diabetes Practical Targets and Treatments.2002.NHANES 19992000(US)1达到达到HbA1C6.5%的患者的患者比例比例6.5%6.5%CODIC(China)228%72%01020304050607080达到达到HbA1C7.0%的患者的患者比例比例7.0%7.0%37%63%010203040

8、506070CODIC-中国大城市治疗2型糖尿病及其并发症的成本研究Presentation titleSlide no 17Date 所有的糖尿病人所有的糖尿病人 仅仅50%被诊断被诊断其中其中50%被治疗被治疗治疗人群的治疗人群的50%达标达标再其中再其中50%获得理想效果获得理想效果最终最终6%获得成功效果获得成功效果（三）糖尿病危害严重糖尿病并发症是致死致残的主要原因1 Fong DS,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S99S102.2Molitch ME,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S94S98.

9、3 Kannel WB,et al.Am Heart J 1990;120:672676.4Gray RP&Yudkin JS.In Textbook of Diabetes 1997.5Mayfield JA,et al.Diabetes Care 2003;26(Suppl.1):S78S79.糖尿病视网膜病变 工作年龄成人致盲的第一位原因1糖尿病肾病 终末期肾病的第一位原因2中风 心血管死亡和中风增加2到4倍3糖尿病神经病变 非创伤性截肢的第一位原因 5心血管疾病 80%的糖尿病患者死于心血管事件4（三）糖尿病危害严重糖尿病的并发症医疗费用耗费巨大在医院治疗的病友中约每2名糖尿病患者中就

10、有1名伴有并发症！有并发症患者每年住院次数是无并发症患者的2.74倍！有并发症患者每年医疗费用上万元，是无并发症的10倍！并发症并发症肾脏病肾脏病变变眼病眼病心血管心血管病病神经病神经病变变骨骼病骨骼病变变外周神外周神经病变经病变无无并发症并发症者者每年人均每年人均直接医疗直接医疗费用费用 (元元)488064880624255242551984919849126471264710902109025566556637263726陈兴宝等，中国糖尿病杂志2003年第11卷第4期 P238-41（四）血糖控制可以减轻危害循证医学证据：血糖控制降低微血管并发症风险Type 2 UKPDS17-21%

11、24-35%-RetinopathyNephropathyNeuropathyType 1 DCCT76%54%60%Type 2 Kumamoto69%70%-三、三、（一）2010年以前各种指南推荐血糖控制全面达标1.IDF Clinical Guidelines Task Force.Global guideline for Type 2 diabetes 2.America Diabetes Association.Diabetes Care 2007,30(suppl 1):S4-S413.AACE 2007.http:/ 20071 6.5%5.5 mmol/L（100 mg/dl

12、）7.8 mmol/L（140 mg/dl）餐后12 小时ADA 20072 7.0%5.0 7.2 mmol/L（90 130 mg/dl）10.0 mmol/L（180 mg/dl）餐后血糖峰值AACE 20073 6.5%6 mmol/L（110 mg/dl）7.8 mmol/L（140 mg/dl）餐后2小时中国 200746.5%4.46.1mmol/L（空腹）4.48.0mmol/L非空腹（二）目前国际上HbA1c的控制目标 ADA ADA（20102010）AACE/ACEAACE/ACE（20092009）IDFIDFCDSCDS加拿大加拿大（20082008）NICENICE

13、(2009)(2009)6.5%6.5%（20052005）（20072007）6.5%6.5%（单药）（单药）7.0%7.0%（20102010）（20102010）7%7%说明说明个体化（正个体化（正常常4 46%6%）7.5%22种药）种药）（三）2010年中国2型糖尿病的控制目标（四）糖尿病血糖控制标准为什么变化nHbA1c的控制标准定为7%,其主要理由是：1.与IDF新指南保持一致 （四）糖尿病血糖控制标准为什么变化 2.多个大型循证医学研究（如UKPDS，DCCT，Kumamoto 等）证明HbA1c降至7%，糖尿病的微血管并发症就明显降低，HbA1c进一步降低可能对微血管病变有益

14、处，但低血糖甚至死亡的风险增加。3.VADT，ADVANCE，ACCORD在强化血糖控制组死亡的风险上存在着明显的异质性，从死亡的风险考虑取较安全范围。ADVANCE研究：HbA1c降至6.5%对血管并发症的影响主要微血管事件：显著降低主要微血管事件：显著降低主要大血管事件：无显著差异主要大血管事件：无显著差异ADVANCE Collaborative Group.N Engl J Med.2008;358(24):2560-72 基线基线HbA1c HbA1c 水平水平 （%）终点终点HbA1c HbA1c 水平水平 （%）标准组标准组强化组强化组7.27.27.37.36.56.5ACCO

15、RDACCORD和和VADTVADT研究结果研究结果基线基线HbA1c HbA1c（%）终点终点HbA1c HbA1c （%）重度低血糖发生率重度低血糖发生率 （%/%/年）年）心血管死亡比例心血管死亡比例 （%）强化组强化组标准标准组组强化组强化组标准组标准组强化组强化组标准组标准组ACCORDACCORD8.18.16.46.47.57.53.13.11.01.02.632.631.831.83VADTVADT9.49.46.96.98.48.44 41.61.62.12.11.71.7The Action to Control Cardiovascular Risk in Diabete

16、s Study Group.N Engl J Med2008;358:2545-59VADT研究，adapted from ADA 2008 HbA1c HbA1c从从10%10%降低到降低到9%9%对减低发生并发症风险的影对减低发生并发症风险的影响要大于从响要大于从7%7%降低到降低到6%6%（四）新指南中糖尿病血糖控制标准的变化n同时考虑到糖尿病治疗需要个体化，指南中特别强调了在糖尿病的早期阶段，胰岛功能相对较好，无严重并发症，使用无明显导致低血糖药物，以及血糖容易控制的糖尿病患者应尽可能把血糖降低到正常，如HbA1c6%。四、临床各科四、临床各科 糖尿病患者血糖控制目标应该遵循个体化原则

17、，即对血糖控制的风险与获益、成本与效益和可行性方面进行科学评估，寻找较为合理的平衡。在我国，多数糖尿病患者居住在县以下及农村地区，经济、受教育程度、医疗保障及医疗水平等诸多影响血糖控制的因素差别极大，地域差别较强，因此临床医生在设定糖尿病血糖控制目标时除考虑病理生理因素即病情外，还必须考虑社会因素，社会因素的重要性在某些特定患者甚至超过病情。比如自我血糖监测在我国开展不普遍，因此防范严重低血糖的发生必须放在首位，HbA1c目标的制定应该统筹考虑安全性、可行性和科学性。不主张笼统推荐成人2型糖尿病的HbA1c控制目标，而是根据病情分层和社会因素的差异建议相对合理的HbA1c值，力争做到安全达标。

18、非手术科室（一）、无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年（中国60岁，西方65岁）患者 1.一般将HbA1c控制于6.5%，若降糖治疗无低血糖或体重增加等不良反应可使HbA1c6%。目前，新诊断糖尿病患者的人数逐年增加，越来越年轻化，尤其是3039岁比例增加引起了临床医生的关注。这些患者绝大多数除糖尿病外并无并发症和其他疾病，考虑对患者预期寿命和生活质量的影响，应该严格控制血糖，目标值HbA1c6,5%。也同意并推荐IDF的建议，对于年轻、病程较短、治疗后无低血糖或体重增加等不良反应发生的患者，血糖控制目标值应该尽量使HbA1c6%2.口服降糖药物未达标加用或改用胰岛素的患者，其血糖控制目标值可

19、适当放宽至HbA1c7%，以减少低血糖和体重增加这两大不良反应。3.目前不必使用降糖药物的患者，即经过一定时间的降糖治疗后已经停用降糖药物，仅使用生活方式干预血糖控制很好，其目标值应该更严格（HbA1c60岁，西方65岁）的血糖控制目标，这是因为老年患者的身体健康状况、脏器功能、认知功能以及预期寿命差异较大，不能一概而论；同时缺乏相关的循证医学证据指导制定个体化治疗目标。因老年人对低血糖耐受差，特别在病程长，已有高危心脑血管风险的老年患者，低血糖可以诱发心，脑血管事件，甚至导致死亡。因此在治疗中重点是避免低血糖发生，而非强化治疗控制血糖。血糖控制目标应遵循个体化原则，可略宽于一般成人。老年糖尿

20、病HbA1c控制目标v参考国外文献，建议HbA1c控制目标：v（1）若患者脏器功能和认知能力良好、预期生存期15年，应严格控制HbA1c7%；v（2）若患者合并其他疾病、预期生存期515年，可适当放宽HbA1c8%；v（3）如患者既往有严重低血糖史、合并其他严重疾病、预期生存期5年，美国退伍军人事务局推荐控制目标可放宽到HbA1c9%。vHbA1c较高者应避免发生高血糖症状、急性代谢紊乱和感染。老年糖尿病血糖控制目标v标准1：空腹血糖8.3mmol/L，餐后2h血糖在11.1mmol/L或再放宽至13.9mmol/L。v标准2：在2型糖尿病控制标准的基础上，血糖可被允许提高1mmol/L；生活

21、能自理的患者，空腹血糖6.7-7.8mmol/L，餐后2h血糖9-11mmol/L。v标准3：加拿大糖尿病调查委员会提出，空腹血糖8mmol/L，餐后2h血糖15年、有无感知低血糖病史、有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者，很难设定其HbA1c的靶目标，最重要的是避免低血糖的发生，也许HbA1c控制在7%9%是可以接受的。因为Stratton等对4585例2型糖尿病患者10年的随访表明，HbA1c9%，风险明显增加甚至翻倍。（五）、肝源性糖尿病v肝源性糖尿病是指由慢性肝病引起肝实质损害导致的糖耐量进行性减退，其中部分患者最终将发展为糖尿病。缺乏典型的“三多一少

22、”症状。v诊断标准与2型糖尿病诊断标准一样。v控制目的：改善和保护肝功能，降低高血糖，缓解症状；纠正脂代谢紊乱及其他代谢紊乱；防治肝病及糖尿病各种急、慢性并发症的发生和发展，降低死亡率；通过教育，使患者掌握自我监测，自我保健的能力，确保治疗达标。v目标：空腹血糖6.7-9.0mmol/L 餐后2h血糖6.7-12.0mmol/L注：糖尿病所致肝损害-脂肪肝，目标一样。小结小结产 科关于妊娠糖尿病的筛查及诊断 对于妊娠糖尿病的风险评估应在第一次产前检查时执行。v具有以下高风险因素的育龄期妇女一经确诊怀孕应同时行糖尿病的筛查：v1、严重肥胖者；2、既往有妊娠糖尿病或大于胎龄儿分娩史者；3、尿糖阳性

23、；4、多囊卵巢综合症患者；5、有2型糖尿病家族史。v对处于这一阶段女性所进行的筛查及诊断应采用专业的诊断标准（2010年中国糖尿病诊断标准）执行。v对于所有妊娠糖尿病风险较高的育龄期女性而言，尽管其于怀孕早期不具备以上风险因素或是糖尿病筛查阴性，都应该在怀孕2428周后对血糖进行复检。当然对于低妊娠糖尿病风险的女性而言，可以不予糖尿病筛查。v低风险女性需具备以下特点：v1、年龄25岁；2、怀孕前体重标准；3、属于糖尿病发病率较低的种族人群；4、一级亲属中无糖尿病患者；5、无糖代谢异常史；6、无产科预后不良史。关于妊娠糖尿病的筛查及诊断 两种方法可用于怀孕后2428周进行妊娠糖尿病筛查：1、两步

24、法：A：进行初筛时，可以予50 g葡萄糖负荷，然后测其1 h血糖，以血糖7.7 mmol/L为标准其敏感度为80%；若以血糖7.2 mmol/L为标准，则其敏感度可扩大至90%。B：对上一步骤筛查结果为阴性的女性，于隔天行以75g葡萄糖为负荷的OGTT试验。2、一步法（更适用于临床上对于高GDM风险妇女的筛查）：于怀孕后2428周的妇女，行75 g葡萄糖负荷的OGTT试验。以上两种方法筛查GDM的诊断标准是血糖测试结果出现以下情形（要求符合两项以上）：1）空腹血糖 5.3mmol/L；2）1 h血糖10 mmol/L；3）2 h血糖8.6 mmol/L；4）3 h血糖7.8 mmol/L。糖尿

25、病对妊娠的影响对孕妇影响对孕妇影响对胎儿影响对胎儿影响对新生儿影响对新生儿影响自然流产增加自然流产增加巨大儿呼吸窘迫综合症呼吸窘迫综合症子痫发生率增加子痫发生率增加早产低血糖低血糖羊水过多发生率羊水过多发生率增加增加围产儿损伤、窒息、死亡肥厚性心肌病肥厚性心肌病感染感染胎儿宫内发育受限高胆红素血症高胆红素血症难产及产后出血难产及产后出血胎儿畸形低血钙、镁，高血磷低血钙、镁，高血磷DKADKA红细胞增多症红细胞增多症v由于妊娠期糖代谢发生一定变化，所以，妊娠期血糖控制方法及标准与非孕期糖尿病不完全相同。v自20世纪70年代末，国外成立了由产科医师、糖尿病科医师，营养师等组成的妊娠合并糖尿病管理小

26、组，自妊娠前开始控制显性糖尿病患者的血糖，血糖正常后再怀孕并加强孕期监测，使得围产儿预后有了明显提高。妊娠期高血糖 妊娠期高血糖包括糖尿病合并妊娠（妊娠前糖尿病）、妊娠期发现的糖尿病（指妊娠期HbA1c或血糖达到糖尿病诊断标准）和妊娠糖尿病三种情况。对于计划妊娠的糖尿病患者，应严格控制血糖目标值HbA1c6.5%,餐前血糖控制在3.9-6.5mmol/L，餐后血糖在8.5mmol/L以下范围，若应用胰岛素可适当放宽HbA1c8%的患者妊娠，这些患者应首先控制血糖，因为高血糖会明显增加早期流产和胎儿畸形风险。妊娠前糖尿病或妊娠期发现的糖尿病在不发生低血糖前提下孕期血糖控制，理想目标值为：（1）H

27、bA1c6%；（2）毛细血管血糖餐前、睡前及夜间不高于5.4mmol/L，餐后峰值不高于7.1mmol/L。临床研究显示，相对于餐前血糖而言，餐后血糖的良好控制可更好地减少并发症，尤其是巨大儿出生；相对于餐后血糖，控制好餐后1h血糖，产科结局更好。妊娠期血糖控制目标2010年中国糖尿病诊治指南时间时间血糖血糖mmol/Lmmol/LHbA1cHbA1c6%6%空腹空腹3.3-5.33.3-5.3餐前餐前3030分钟分钟3.3-5.33.3-5.3餐后餐后1 1小时小时7.8mmol/L7.8mmol/L餐后餐后2 2小时小时6.7mmol/L6.7mmol/L夜间夜间3.3-5.33.3-5.

28、3产程中或手术时血糖控制产程或手术中血糖控制产程或手术中血糖控制每每1-21-2小时监测一次血糖，维持在小时监测一次血糖，维持在5.6mmol/l5.6mmol/l血糖血糖mmol/Lmmol/L胰岛素胰岛素IU/hIU/h液体液体125ml/h125ml/h5.612.212.22.52.5生理盐水生理盐水儿 科对于潜在对于潜在2型糖尿病患儿的筛查型糖尿病患儿的筛查筛查的首要条件：体重超重（BMI85%同年龄同性别正常儿童体重者；于其身高而言，其体重85%参考值；或者其体重120%相对于其标准身高而言的体重）；同时具有以下风险因素任何两项者：其一级亲属或二级亲属中有糖尿病家族史；出现胰岛素抵

29、抗的体征或存在与胰岛素抵抗相关的临床表现（如，黑棘皮症、高血压、高脂血症、多囊卵巢综合症、低出生体重儿）；其母亲于怀孕期间曾有妊娠糖尿病病史者。初筛年龄：10岁或者从青春期开始（对个别出现早熟儿童而言）。筛查频率：应至少每3年进行一次。v儿童糖尿病诊断标准与成人相同。v血糖控制目的：降低血糖、消除症状，预防、延缓各种急慢性并发症的发生，提高生活质量，使糖尿病儿童像正常儿童一样生活、健康成长。儿童及青少年糖尿病血糖控制标准 餐前餐前 睡前睡前 HbA1c 理由理由0-6岁岁 5.6-10.0 6.1-11.1 7.5-8.5 脆性，易发生低血糖脆性，易发生低血糖6-12 5.6-10.0 5.6

30、-10.0 8.0 青春期前低血糖风险青春期前低血糖风险 相对高，而并发症风险相对低相对高，而并发症风险相对低13-19 5.0-7.2 5.0-8.3 7.5 1.有严重低血糖的风有严重低血糖的风 险；险；2.需要考虑发育和精神健康；需要考虑发育和精神健康；3.如无过多低血糖发生，能如无过多低血糖发生，能 达到达到7%以下更好以下更好。注意事项：1.血糖控制应权衡利弊，实行个体化，低血糖风险较高或尚无低血糖风险意识的儿童患者可适当放宽标准。2.当餐前血糖和HbA1C之间出现矛盾时，则应考虑加用餐后血糖值来评估。v 建议：v 在为1型糖尿病儿童以及青少年患者制定血糖控制目标时需综合考虑其年龄因

31、素，对年龄相对较小的儿童血糖控制目标应适当放宽。手术科室v外科疾病并存病中糖尿病也越来越常见，约2%，据估计约50%糖尿病患者在一生中需接受1次以上的手术治疗。v不仅糖尿病可对外科手术造成不利影响，同时麻醉和手术创伤可使糖尿病患者病情发生变化，并影响预后，手术的危险性也相应增加。v因此，如何合理安全地处理需要接受外科手术治疗的糖尿病患者，使之安全接受外科手术治疗并顺利度过外科围手术期，是临床医生必须高度关注的问题。围手术期术前处理v首先，应详细了解手术前糖尿病的程度及诊治情况，同时也应对近期血糖水平有尽量准确地掌握，因为患者对手术的耐受性不仅取决于手术前即刻的血糖水平，更取决于术前相当长一段时

32、间的血糖控制情况。v如果HbA1c控制在7%以下，患者术后发生感染并发症的危险将显著降低。围手术期术前处理v不需接受口服降血糖药物或胰岛素治疗的患者，若血糖控制良好，术前无需特殊处理。v接受口服降血糖药物治疗的择期手术患者应与术前37天停用口服药，改用胰岛素皮下注射。v术前应用中、长效胰岛素治疗的患者，应改用短效胰岛素便于控制血糖，不易发生较大的血糖波动。围手术期术前处理v择期手术应将术前血糖控制在“理想范围”，即6.48.8mmol/Lv急诊手术，也应将血糖控制在“可允许范围”，即4.513.9mmol/Lv2010年中国指南标准：术前空腹血糖7.8mmol/L，餐后血糖11.111.1以以

33、2-4u/h2-4u/h开始输注开始输注11.1-6.111.1-6.1以以1-2u/h1-2u/h开始输注开始输注每每1-2h1-2h测定一测定一次，直到正常次，直到正常范围范围6.17.87.8增加增加1-2u/h1-2u/h6.1-7.86.1-7.8增加增加0.5-1u/h0.5-1u/h接近正常范围接近正常范围调整到调整到0.1-0.5u/h0.1-0.5u/h每每4h4h测定一次测定一次接近正常范围接近正常范围调整到调整到0.1-0.5u/h0.1-0.5u/h正常正常不改变不改变快速降低快速降低剂量减少一半和增加监测剂量减少一半和增加监测3.3-4.43.3-4.4减少剂量和每减少剂量和每1h1h测定一次测定一次2.2-3.32.2-3.3停止输注，检查基础糖摄取和每停止输注，检查基础糖摄取和每1h1h测定一次测定一次2.22.2停止输注，检查基础糖摄取和静脉注射葡萄糖停止输注，检查基础糖摄取和静脉注射葡萄糖10g10g并每并每1h1h测定一次测定一次Van den Burghe胰岛素强化治疗方案胰岛素强化治疗方案 总之，糖尿病患者的血糖控制目标要因人而异，像GPEDM倡导的“量体裁衣”式管理血糖，有些患者可适当放宽，不要因为过分强调达标或正常化增加患者低血糖和死亡风险。