临床医学概论第3版教学课件64.ppt

1、第六十六章腹部损伤肇庆医学高等专科学校外科教研室 黄铭祥颈椎病 由于颈椎间盘退变、突出、颈椎骨质增生等退行性变引起脊柱内外平衡失调，刺激或压迫其周围的神经、血管、脊髓引起的一系列症状继发病理改变累及其周围组织结构颈椎椎间盘组织退行性改变出现与影像学改变相应的临床表现者神经根、脊髓、椎动脉、交感神经及脊髓前中央动脉等髓 核 髓核是一种有弹韧性的液态胶质物质，含水量很高。椎间盘的弹性和张力与其含水量的改变有密切关系。随年龄的增长，髓核含水量逐渐下降，其弹性和张力减退。如纤维环退变，则髓核易于向狭窄薄弱的后纵韧带处突出或脱出。3 颈椎病发病率约1020，中老年龄段高发，从事伏案工作者发病率最高，性别

2、间无差异。颈椎病好发部位依次为颈56、颈67。发病病因 颈椎间盘退行性变 慢性劳损（睡姿、工作姿势、不当体育锻炼）外伤 颈椎管狭窄 颈椎的先天性畸形分型 颈型 神经根型 椎动脉型 交感型 脊髓型 混合型 颈椎间盘退变 +椎体后缘增生椎间隙变窄 椎间孔变小 混合型脊 髓 型椎动脉型交感神经受累颈 椎 病 临 床 分 型神经根型钩突和小关节增生压迫神经根椎动脉孔周围骨、钩突增生椎间盘突出、骨增生压迫脊髓交感神经型颈型 是颈椎病中较为常见的一种。1.症状：a,患者颈部前屈、旋转幅度明显减小，颈夹肌、斜方肌等出现肌紧张性疼痛；b、颈部有僵硬感、易于疲劳c、肩胛区有酸痛感、沉重感、劳累加重、休息减轻，经

3、常有“落枕”样现象 2.体征a、颈部肌肉痉挛，触之有条索状；b、压痛c、活动障碍 3.辅查：X线检查多无明显变化。神经根型 发病率最高，约占颈椎病的50%60%1.症状：a、颈项部或肩背部呈阵发性活持续性隐痛或剧痛；受刺激或压迫的颈神经根走形方向有烧灼样或刀割样疼痛，伴针刺样或过电样麻感；颈部活动、腹压增高时，上述症状加重。b 颈部活动有不同程度受限或发硬、发僵，或颈呈痛性斜颈畸形 2.体征：a 颈椎生理曲度前凸减少或消失，甚至反弓，脊柱侧突。上肢及手指感觉减退，严重时可有肌肉萎缩b 颈部有局限性条索状或结节状反应物，在病变颈椎节段间隙、棘突、棘突旁及神经分布区可出现压痛。手指放射痛、麻与病变

4、节段相吻合。C 患侧肌力减弱、病久可出现肌肉萎缩。D 臂丛神经牵拉试验、压头试验、椎间孔挤压试验阳性。E 腱反射可减弱或消失 3.辅查：X线：颈椎生理曲度前凸变直或消失，脊柱棘突侧弯，椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生等CT:颈椎椎管和神经根管狭窄、椎间盘突出及脊神经受压情况MRI：对脊髓、椎间盘组织显示清晰。椎动脉型-椎动脉受压，椎基底动脉供血不足 1.症状：持续性眩晕、恶心、耳鸣、重听、记忆力减退、后头部麻木、偏头痛；可有视物模糊、视力减退、精神萎靡、失眠、嗜睡等；头部过伸或旋转时，可出现位置性眩晕、恶心、呕吐等急性发作症状；可出现猝然摔倒、持物失落、但摔倒时神志多清醒；部分患者可有神经根型颈

5、椎病表现，及交感神经刺激症状 2.体征：病变节段横突部压痛；旋颈试验阳性 3.辅查：X线检查：椎动脉造影：椎动脉因钩椎关节骨赘压迫而扭曲、狭窄，可确诊 颈动脉彩超;经颅多普勒：看椎动脉血流 脊髓型 1.症状：上肢症状不明显，下肢症状明显，可出现双下肢僵硬无力，酸胀、烧灼感、麻木感和运动障碍，呈进行性加重；步态笨拙、走路不稳或有踩棉花感。手部肌肉无力、发抖，活动不灵活；甚至四肢瘫痪，二便障碍；患者常有头痛、头昏、半边脸发热，面部出汗异常等 2.体征：颈部活动受限不明显，病变相应节段压痛存在；上肢动作不灵活，肌力减退；下肢肌力增高；低头1分钟加重；肱二、三头肌腱及膝腱反射减弱，跟腱反射亢进；霍夫曼

6、征、巴宾斯肌症阳性 3.辅查：X线检查 脊髓造影 CT检查:椎间盘突出、黄韧带肥厚或骨质增生压迫脊髓 MRI检查：明确有无椎间盘变形，突出、脱出及其对脊髓的压迫程度，了解脊髓有无萎缩变性交感型 交感神经受累导致交感神经功能紊乱 40岁左右女性，伏案工作 主观症状多，客观体征少 1.症状:头昏、面麻、出汗或无汗、眼涩、心律不齐、情绪不稳等。慢性头痛史，疼痛呈持续性；可出现头昏、眼睛花、耳鸣、恶心或呕吐；可有心动过速或减慢、心悸 2、体征：两侧颈椎横突前压痛点明显 3.辅查：X线：颈椎退变 CT、MR：颈椎退变 心电图检查无异常混合型 具有上述2组以上症状者，通常是以某型为主，伴有其它型的部分表现

7、。治疗 非手术治疗（1）针灸治疗（2）针刀疗法 (3)推拿（4）药物治疗-中药、西药（5）理疗（6）牵引疗法 (7)自我保健疗法（8）神经阻滞（9）其他疗法手术治疗（1）前路及前外侧手术（2）后路手术微创手术 射频卧床休息 减少颈椎负载 利于椎间盘创伤炎症消退 卧床休息要注意枕头的选择与颈部姿势，枕头高度和硬度应该适当。根据不同的体位选择枕头的性状和硬度。2.物理治疗 1、物理治疗的作用主要是镇痛，消炎，减轻粘连，解除痉挛，改善局部组织与脑、脊髓的血液循环，调节自主神经功能、延缓肌肉萎缩并促进肌肉恢复。2、常用方法：中频脉冲电治疗 低频脉冲电治疗 炎症治疗机 石蜡疗法：42度 红外线：磁疗 直

8、流电离子导入3.颈椎牵引 牵引时间：10-30分钟，如果牵引时间长，那么牵引力量一定要减小，研究表明，牵引30分钟和60分钟的区别不大，30分钟就达到目的了。至于卧床牵引6小时以上者，只适用于重症或者已有骨折脱位的病例。牵引方式：座位、卧位颈椎牵引 牵引次数：每天一次，1020次一疗程 牵引重量：3公斤起，按照患者实际情况选择，以患者的自身感受为主要指标。通过人体标本检测，发现牵引力为5公斤的时候，髓内核压力稍微降低，当牵引力为10公斤和15公斤的时候，内压下降幅度增加很明显，差异有非常显著性，认为20公斤拉力可能是影响随内和压力的一个临界值。所以相对于身体好，相对比较年轻，无颈椎动脉异常者，

9、倾向于大重量短时间牵引维持，局部热敷：计算机控制的电动牵引床自带红外线热敷。加用中频治疗：刺激肌肉和神经促进血液循环和神经传导。颈椎牵引的适应证和禁忌证(1)适应证：颈椎牵引常作为颈椎病首选疗法广泛应用于神经根型、椎动脉型、颈型的颈椎病，但对脊髓型颈椎病脊髓受压较明显者应慎用；颈椎侧弯、后突畸形；颈椎关节扭伤及功能紊乱；颈椎滑移、脱位；颈椎骨折的固定。(2)禁忌证：颈椎结核；肿瘤；椎动脉硬化、畸形；陈旧性颈椎外伤；严重骨质疏松；心肌梗死；脑动脉硬化等。牵引后的措施 注意保暖 注意不要过分的运动，治疗结束要休息片刻在进行活动。平时在打字或者伏案工作的时候要注意姿势，走路挺胸抬头，不能低头过久。做

10、颈部体操锻炼肌肉力量。4.药物治疗 非甾体抗炎药：布洛芬、扶他林外用 活血化瘀药：活血止痛胶囊等 神经营养剂：甲钴胺 激素 单纯的药物治疗效果不是很好。5.手术治疗 手术适应征 脊髓型颈椎病：急性进行性脊髓损害症状，经神经学检查与影像所见符合者；颈髓受损症状虽较轻，但非手术疗法无效、且已影响正常工作者；脊髓受压症状与体征呈进行性加重或突然加剧者；伴有颈椎椎管狭窄症状者。经正规非手术治疗半年以上无效，或反复发作影响正常生活或工作，且要求手术治疗者；神经根性剧烈疼痛，严重地影响生活，非手术治疗2周以上仍不减轻者；上肢肌肉，尤其是手内在肌无力、萎缩，经非手术治疗46周后仍然进展者。手术治疗 手术禁忌

11、征 患者一般条件差不允许手术 患者高龄等因素已经无法生活自理 术前诊断不清，没有明确症状和相应节段定位关系者 病程较长已有明显脊髓损害者亦不宜手术（脊髓变性期）【颈椎病调摄及预后】长期低头工作者，应定时活动颈部；睡眠时选择合适的垫枕，切忌过高；并避免感受风寒，防止意外损伤。本病大部分为慢性病程，拖延时间较长，其间可反复发作，间隔时间不等。推拿按摩，针灸治疗本病，对改善症状及减轻疼痛有较好的疗效。治疗同时，可配合头颈操，以防止颈椎病进一步发展。腰椎间盘突出症概概 述述 腰椎间盘突出症，是指腰椎间盘退变或在外因作用下，引起腰椎间盘纤维环部分或全部破裂，髓核向外突出压迫神经根、马尾神经引起的一系列临

12、床症状。为骨伤常见病、多发病。多见于2040青壮年，男性较多。多见于第四、五腰椎之间及腰五骶一之间。病因病理内因内因：椎间盘退行性改变外因外因：外伤、劳损、受寒 腰椎间盘纤维环发生破裂，髓核突出，压迫神经根发病椎间盘的组成：纤维环、髓核、软骨板。椎间盘的作用：稳定脊椎、缓冲震荡等椎间盘突出症的分型 1.依据髓核的方向，分为三种类型。（1）向椎体前突出，不能引起特殊症状，无临床意义。（2）向椎体内突出，是髓核向软骨板内突出，突出物压入椎骨的松质骨，形成杯状缺口，久之，缺口边缘可出现钙化。（3）向椎体后缘突出，一般所谓椎间盘突出，实际皆属此型，因为向椎体后方突出的髓核可压迫神经根，产生临床症状，故

13、为三类中最重要者。腰椎间盘突出症诊断腰椎间盘突出症诊断1、腰痛及下肢放射痛腰痛：深在，有加重因素（腹压增高时）放射痛：为坐骨神经的行程 （大腿后-小腿外-足背）痛：为炎症急性期主要表现麻：为压迫，或压迹效应，炎症消退胀：为椎管内压力增高的表现2、体征脊柱侧弯跛 行肌肉萎缩腰功能受限压迫时间超过三个月，失去营养作用神经根受压腰椎间盘突出症诊断腰椎间盘突出症诊断3、检查屈颈试验：加大椎管压力，准确率90%直腿抬高试验：以达70为标准，未达为阳性直腿抬高加强试验：促使神经根在椎间孔滑动下肢外旋试验：使梨状肌收缩，压迫神经干股神经牵拉试验：诱发股神经在椎间孔滑动生理反射：是否亢进、减弱膝反射：L3/4

14、 跟腱反射：L5/S1踝背伸肌力：L4/5 踝跖屈肌力：L5/S1小腿外侧皮肤：前外侧L4/5 后侧L5/S14、影像学检查腰椎间盘突出症诊断X线检查CT 扫描MRI 检查腰椎间盘突出症鉴别诊断腰部挫伤慢性腰肌劳损腰椎结核强直性脊柱炎类风湿（中枢型）脊柱先天性变异老年性骨质疏松脊柱肿瘤 有外伤史，肌肉，韧带损伤，腰痛局限，无放射痛，休息、镇痛，一周可缓解。长期姿势不良，过度劳累。腰长期姿势不良，过度劳累。腰痛以纯痛、酸痛为主，脊柱无畸形，痛以纯痛、酸痛为主，脊柱无畸形，屈伸无障碍，腰骶部压痛点明显屈伸无障碍，腰骶部压痛点明显。结核菌从血流进入椎体。腰痛伴结核菌从血流进入椎体。腰痛伴下肢放射痛，

15、同时有明显中毒症状：下肢放射痛，同时有明显中毒症状：低热乏力，盗汗，体重下降，血沉加低热乏力，盗汗，体重下降，血沉加快。快。X X线：寒性脓疡，椎间盘破坏。线：寒性脓疡，椎间盘破坏。原因未明。慢性关节炎侵犯骶髂、下腰椎关节。年龄在16=20岁。病变特点：先滑膜关节囊-韧带-增生钙化骨化-功能受限（腰直硬为特征）。X线：增生性骨边缘。原因未明。症状表现与强直性脊柱炎相似。特点：晨僵，腰背酸痛，驼背，活动受限。类风湿因子阳性。X线：脊柱呈“竹节样改变”。原因未明，（隐裂、骶化、腰化）三种。隐裂：大者弯腰时刺激硬膜产生腰痛。骶化（腰化）：产生腰痛的原因-L5神经根受牵拉；横突与髂间隙小，筋膜刺激；摩

16、擦产生滑囊炎；形成假关节刺激L5神经根；X线有相应表现。骨质退行性变。腰痛骨质退行性变。腰痛无放射痛。无放射痛。X X线：椎体普线：椎体普遍脱钙。或呈遍脱钙。或呈“楔形改变楔形改变”或或“双凹形骨折双凹形骨折”。占全身肿瘤7%。原发-椎 体血管瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、成骨毋细胞瘤（良性）；脊髓瘤、脊索瘤、骨肉瘤（恶性）；转移-肺、脊柱旁腺体（肾、前列腺），子宫、肝的肿瘤经椎静脉系统，向脊柱转移。症状以进行性加重为特征，伴有贫血，血沉加快，AKP增高。X线：骨膨胀改变，不同程度破坏，病理骨折，椎间隙正常（鉴别要点之一），CT、MRI有助诊断。手术治疗理筋手法腰椎间盘突出症治疗骨盆牵引卧床休息药

17、物治疗针灸治疗骨盆牵引 对初次发作或反复发作的急性期患者，在腰髂部缚好骨盆牵引器后，仰卧床上，两侧各用l5体重的重量作牵引，并抬高足跟一侧的床架作对抗牵引，每天牵引1次，每次大约30分钟。牵引重量及牵引时间可结合患者感受而调节。对初次发作的腰椎间盘突出症患者，绝对卧床24小时，连续骨盆牵引34周，是非手术治疗中最有效的方法之一。腰突症大推拿手法介绍大推拿手法介绍对抗拨伸直腿抬高斜搬伸腿侧位搬腿俯卧运腰俯卧理筋药物治疗 活血化瘀 消炎止痛 营养神经 脱水消肿 糖皮质激素 肌松药针灸治疗 取阿是穴、环跳、委中、阳陵泉、承山、悬钟等，隔日1次。或在手术室用适量糖皮质激素加适量利多卡因，在麻醉医师协同

18、下作经骶管的硬膜外封闭。固定和功能锻炼 急性期患者应严格卧床3周。按摩推拿前后亦应卧床休息，推拿后一般卧床3周，使损伤组织修复。症状基本消失后，可在腰围保护下起床活动。疼痛减轻后，应开始锻炼腰背肌，以巩固疗效。注意事项1、腰椎间盘突出病人应卧软硬适中的板床休息，避免腰部着凉或居住潮湿之地。2、腰部牵引是治疗本病的有效方法，但对于有严重心血管疾病或老年体弱伴有器质性病变者禁用。3、中央型腰椎间盘突出症应慎重使用推拿治疗，尤其是强力的斜扳动作。4、临床上对腰椎间盘突出症，病程较长，缠绵难愈，虽经保守治疗，症状逐渐加重者，或患者症状比较严重，影响病人生活者。可考虑手术治疗。5、本病在症状消失后鼓励患者适当做腰背肌的锻炼。