急性ST段抬高心肌梗死临床路径课件.ppt

1、急性急性ST段抬高心肌梗死临床路径段抬高心肌梗死临床路径（2009版）一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0-I21.3）（二）诊断依据。根据急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南持续剧烈胸痛30分，含服硝酸甘油（NTG）不缓解；相邻两个或两个以上导联心电图ST段抬高0.1mv；心肌损伤标记物（肌酸激酶CK、CK同功酶MB、心肌特异的肌钙蛋白cTNT和cTNI、肌红蛋白）异常升高（注：符合前两项条件

2、时，即确定诊断为STEMI，不能因为等待心肌标志物检测的结果而延误再灌注治疗的开始）。（三）治疗方案的选择及依据。根据急性ST段抬高心肌梗死的诊断与治疗指南（中华医学会心血管病分会，2001年）、2007年ACC/AHA及2008年ESC相关指南一般治疗再灌注治疗（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）：具备急诊PCI的条件，发病3小时的患者；高危患者。如并发心源性休克，但AMI36小时，休克3小时的患者；有溶栓禁忌证者；高度疑诊为STEMI者。急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（door-to-balloon time）90分钟。（2）静脉溶栓治疗（以下为优先选择指征）

3、：无溶栓禁忌证，发病90分钟）。溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（door-to needle time）30分钟。（四）标准住院日为：10-14 天。（五）进入路径标准。第一诊断必须符合ICD10：I21.0-I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病编码；除外主动脉夹层、急性肺栓塞等疾病或严重机械性并发症者；当患者同时具有其他疾病诊断时，如在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施，可以进入路径。（六）术前准备（术前评估）就诊当天 所必需的检查项目。1.心电、血压监护；2.血常规+血型；3.凝血功能；4.心肌损伤标记物；5.肝功能、肾功能、电解质、血糖；6.感染性疾病筛查（乙、丙型

4、肝炎、HIV、梅毒等）。根据患者具体情况可查：1.血脂、D-二聚体（Dimer）、脑钠肽（BNP）；2.尿、便常规+潜血、酮体；3.血气分析；4床旁胸部X光片；5.床旁心脏超声。（七）选择用药。1.抗心肌缺血药物：硝酸酯类药物、受体阻滞剂；2.抗血小板药物：阿司匹林和氯吡格雷（常规合用）；对于行介入治疗者，术中可选用GPb/a受体拮抗剂；3.抗凝药物：普通肝素或低分子肝素；4.调脂药物：他汀类药物；5血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）；6镇静止痛药：吗啡或杜冷丁。（八）介入治疗时间。AMI起病12小时内实施急诊PCI治疗；时间超过12小时，如患者仍有缺血性疼痛证据，或血流动力学不稳定，或合并心

5、源性休克者，仍应实施急诊PCI治疗。1麻醉方式：局部麻醉；2手术内置物：冠状动脉内支架；3术中用药：抗凝药（肝素等）、抗血小板药（GPb/a受体拮抗剂）、血管活性药、抗心律失常药；术后住院第1天需检查项目：心电图（动态观察）、心肌损伤标记物（6小时测一次，至发病24小时）、血常规、尿常规、便常规+OB、凝血功能、血生化、血气分析、BNP、C反应蛋白或hsCRP、Dimer、心脏超声心动图、胸部X光片。（九）术后住院恢复 7-14 天。（十）出院标准（围绕一般情况、切口情况、第一诊断转归）。生命体征平稳；血液动力学稳定；心电稳定；心功能稳定；心肌缺血症状得到有效控制。（十一）有无变异及原因分析。

6、冠状动脉造影后转外科行急诊冠脉搭桥；等待二次择期PCI；有合并症、病情危重不能出CCU和出院；等待择期CABG；患者拒绝出院。注：适用于STEMI发病12小时者，择期PCI患者不适用本流程 到达急诊科（010分钟）询问病史与体格检查建立静脉通道心电和血压监测描记并评价“18导联”心电图开始急救和常规治疗描记“18导联”心电图卧床、禁活动吸氧重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）开始急性心肌梗死急救和“常规治疗”主要护理工作 建立静脉通道 给予吸氧 实施重症监护、做好除颤准备 配合急救治疗（静脉/口服给药等）静脉抽血准备 完成护理记录 指导家属完成急诊挂号、交费和办理“入院手续”等工作 到

7、达急诊科（1130分钟）急请心血管内科二线医师会诊（5分钟内到达）：复核诊断、组织急救治疗迅速评估“溶栓治疗”或“直接PCI治疗”的适应证和禁忌证确定再灌注治疗方案对拟行“直接PCI”者，尽快术前准备（药物、实验室检查、交待病情、签署知情同意书、通知术者和导管室、运送准备等）对拟行“溶栓治疗”者，立即准备、签署知情同意书并尽早实施急性心肌梗死护理常规特级护理、卧床、禁食镇静止痛静脉滴注硝酸甘油尽快准备和开始急诊“溶栓”治疗从速准备和开始急诊PCI治疗实验室检查（溶栓或急诊PCI前必查项目）建立静脉通道血清心肌酶学和损伤标志物测定（不必等结果）主要护理工作 急性心肌梗死护理常规 完成护理记录 特

8、级护理 观察并记录溶栓治疗过程中的病情变化及救治过程 配合监护和急救治疗 配合急诊PCI术前准备 做好急诊PCI患者转运准备 到达急诊科（3190分钟）做好患者“急诊室导管室CCU”安全转运准备 密切观察并记录溶栓过程中的病情变化和救治情况 尽早运送患者到导管室，实施“直接PCI”治疗 密切观察并记录“直接PCI”治疗中的病情变化和救治过程 溶栓或介入治疗后患者安全运送至CCU继续治疗 重症监护和救治 若无血运重建治疗条件，尽快将患者转运至有血运重建条件的医院急性心肌梗死护理常规特级护理密切观察并记录溶栓治疗和直接PCI过程中的病情变化和救治过程持续重症监护（持续心电、血压等监测）吸氧准备溶栓

9、、直接PCI治疗中的救治实施溶栓治疗实施直接PCI治疗主要护理工作 急性心肌梗死护理常规 特级护理、完成护理记录 配合溶栓治疗监护、急救和记录 配合直接PCI观察、监护、急救和记录 做好转运回CCU的准备 住院第1天（进入CCU24h内）监护、急救和常规药物治疗 密切观察、防治心肌梗死并发症 密切观察和防治溶栓和介入并发症 完成病历书写和病程记录 上级医师查房：诊断、鉴别诊断、危险性分层分析、确定诊疗方案 预防感染（必要时）实验室检查 梗死范围和心功能评价 危险性评估长长期医嘱：期医嘱：急性心肌梗死护理常规 特级护理 卧床、吸氧 记录24小时出入量 流食或半流食 保持大便通畅 镇静止痛 重症监

10、护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）心肌酶动态监测 阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）硝酸酯类药物 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 术后应用低分子肝素2-8天 调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：临时医嘱：病危通知 心电图 感染性疾病筛查 床旁胸部X光片 床旁超声心动图 主要护理工作 急性心肌梗死护理常规 特级护理、护理记录 实施重症监护 配合急救和治疗 维持静脉通道（包括中心静脉）、静脉和口服给药 抽血化验 执行医嘱和生活护理 住院第2天（进入CCU24-48h）长期医嘱：长期医嘱：急性心肌梗死护理常规特级护理或级护理卧床或床旁活动流食或半流食保持大便通畅吸氧记录24

11、小时出入量重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）硝酸酯类药物阿司匹林、氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：临时医嘱：心电图 心肌损伤标志物 主要护理工作 配合急救和治疗生活与心理护理根据患者病情和危险性分层指导患者恢复期的康复和锻炼配合稳定患者转出CCU至普通病房 住院第3天（进入CCU48-72h）继续重症监护心电监测上级医师查房：梗死面积和心功能再评价完成上级医师查房和病程记录继续和调整药物治疗确定患者是否可以转出确定患者是否可以转出CCU长长期医嘱：期医嘱：急性心肌梗死护理常规级护

12、理床上或床旁活动半流食或低盐低脂普食保持大便通畅间断吸氧记录24小时出入量重症监护（持续心电、血压和血氧饱和度监测等）阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）硝酸酯类药物阿司匹林、氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物临时临时医嘱：医嘱：心电图心肌损伤标志物主要护理工作 配合医疗工作生活与心理护理 配合康复和二级预防宣教住院第4-6天（普通病房第1-3天）上级医师查房：危险性分层、心功能、监护强度和治疗效果评估确定下一步治疗方案完成上级医师查房记录急性心肌梗死“常规治疗”完成上级医师查房记录长期医嘱：长期医嘱：急性心肌梗死护理常规级护理 床旁活

13、动低盐低脂普食阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）口服硝酸酯类药物阿司匹林、氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：临时医嘱：心电图心肌损伤标志物主要护理工作 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 级预防教育 住院第7-9天（普通病房第4-6天）上级医师查房与诊疗评估完成上级医师查房记录预防并发症再次血运重建治疗评估：包括PCI、CABG完成择期PCI梗死面积和心功能再评价治疗效果、预后和出院评估确定患者是否可以出院康复和宣教长期医嘱：长期医嘱：急性心肌梗死护理常规级护理 室内或室外活动

14、低盐低脂普食阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）口服硝酸酯类药物阿司匹林、氯吡格雷联合应用术后应用低分子肝素2-8天调脂治疗：他汀类药物临时医嘱：临时医嘱：血、尿、便常规，凝血功能，生化检查心电图、心脏超声、胸部X光片主要护理工作 疾病恢复期心理与生活护理 根据患者病情和危险性分层指导并监督患者恢复期的治疗与活动 级预防教育 出院准备及出院指导 住院第10-14天（出院日）如果患者可以出院：如果患者可以出院：通知出院处 通知患者及其家属出院 向患者交待出院后注意事项，预约复诊日期 将“出院总结”交给患者 如患者不能出院：如患者不能出院：请在“病程记录”中说明原因和继续治疗和二级预防的方案 长期医嘱：长期医嘱：急性心肌梗死护理常规 级护理 室内或室外活动 低盐低脂普食 阻滞剂（无禁忌证者常规使用）ACEI（不能耐受者可选用ARB治疗）口服硝酸酯类药物 阿司匹林、氯吡格雷联合应用 调脂治疗：他汀类药物