急性冠脉综合症硝酸酯临床应用朝阳医院杨新春课件.ppt

1、1730 Friedrich Hoffmann 首首次次描描寫寫症症狀狀 泻泻剂剂，驱驱风风剂剂，放放血血 1768 William Heberden 命命名名为为“Angina Pectoris”白白兰兰地地，酒酒精精，氨氨水水 1844 A，J，Balard Amyl nitrite 亚亚硝硝酸酸异异戊戊酯酯 1845 A Sobrero Nitroglycerin 1859 F Guthrie 合合成成Amyl Nitrite 时时观观察察到到面面红红，颈颈动动脉脉及及心心 率率增增加加.始始用用于于溺溺水水，窒窒息息，晕晕厥厥，后后用用于于肌肌 肉肉松松弛弛，降降低低血血压压 心心绞绞

2、痛痛 1876 Alfred Nobel Nitroglycerin+其其他他物物质质 炸炸药药 获获专专利利 1877 Lauder Brunton 首首先先用用于于临临床床治治疗疗Amyl Nitrite 1879 William Murrell Nitroglycerin （舌舌下下溶溶液液）提提出出二二者者区区别别 1930 John Krantz 研研究究甘甘露露醇醇Mannite 山山梨梨醇醇Sorbide ACS分类的演变分类的演变ACS分类分类J.of the American College of Cardiology Vol.36,No.3,2000最主要最主要的原因的原因

3、ACS机制机制泡沫细胞脂质条纹中层受损粥样斑块纤维斑块 继发损伤/破裂内皮损害first decadeThird decadeForth decadeAdapted from Stary HC et al.Circulation 1995;92:1355-1374.Libby P.Lancet.1996;348:S4-S7.中层中层 T淋巴细胞淋巴细胞 巨噬细胞巨噬细胞泡沫细胞（组织因子）泡沫细胞（组织因子）“激活的激活的”内膜平滑肌细胞内膜平滑肌细胞(HLA-DR+)正常平滑肌细胞正常平滑肌细胞纤维帽纤维帽内膜内膜脂核脂核管腔管腔增厚的内膜管腔脂质沉积ACS治疗目标治疗目标急性心肌梗死急性心

4、肌梗死(数小时数小时)梗死扩张梗死扩张(数小时数天数小时数天)球型重塑球型重塑(数天数月数天数月)缺血急性加重导致心室功能进行缺血急性加重导致心室功能进行性恶化性恶化每一急性事件，血流动力每一急性事件，血流动力学的不稳定学的不稳定/心肌损伤将心肌损伤将导致心室功能障碍和心室导致心室功能障碍和心室重构的进程。重构的进程。左心室左心室右心室右心室通过扩张静脉通过扩张静脉降低前负荷降低前负荷通过降低动脉阻力通过降低动脉阻力降低后负荷降低后负荷降低血小板聚集降低血小板聚集增加包括缺血区增加包括缺血区域的冠脉灌注，域的冠脉灌注，逆转冠脉痉挛逆转冠脉痉挛-EDRF内皮依赖性血管舒张因子内皮依赖性血管舒张因

5、子内皮依赖性血管舒张因子内皮依赖性血管舒张因子内皮依赖性血管舒张因子内皮依赖性血管舒张因子血小板血小板cGMP血管平滑肌细胞血管平滑肌细胞NONOSCL-arginineL-NMMA-NOSiNOsGCcGMP GTP舒张舒张内皮细胞内皮细胞EDRF内皮依赖性血管舒张因子内皮依赖性血管舒张因子NOEDRF=NOGuanylate cyclasecGMPCa2+舒张舒张激活激活静脉静脉(容量血管容量血管)动脉动脉(传导血管传导血管)小动脉小动脉(阻力血管阻力血管)硝酸酯硝酸酯剂量剂量效应关系效应关系平滑肌细胞舒张平滑肌细胞舒张 扩张血管扩张血管降低前负荷降低前负荷降低后负荷降低后负荷血管阻力冠脉

6、痉挛抑制心脏输出阻力tPCP/PAP心室舒张末压舒张张力冠脉血流心输出量静脉扩张静脉 容量血管容量血管小动脉扩张外周阻力血管冠状血管扩张冠状血管最佳最佳O2平衡平衡O2 消耗消耗O2 供供PCP=Pulmonary capillary pressurePAP=Pulmonary arterial pressureNiemeyer M.G.et al:120 years of Nitrate Therapy,2000,90Barsan et al.Emergency drug therapy 1 中华人民共和国药典 19955mg/h 连续4h静滴有效血药浓度区域有效血药浓度区域Studies

7、on the pharmacokinetics of three nitrate drugs after different routine administration Juncheng etl.72例例有典型ST段压低的不稳定性心绞痛病人A组(n=38)异舒吉静推异舒吉静推(1mg 每三分钟一次每三分钟一次)B组(n=34)舌下气雾(5mg ISDN 每10分钟一次)连续监测血压,ECG,胸痛分数,下一个ISDN 剂量仅在合适的情况下才可给予.Distante A et al.,Eur Heart J 9:(Suppl.A)155-164;1988*p 0.05012345678Befor

8、eDuringAfter 心绞痛发作次数心绞痛发作次数随访随访59个月（个月（296个月），个月），46未再有心绞痛发作未再有心绞痛发作104例急性肺水肿病人(速尿40 mg bolus,吗啡,吸氧)A(n=52)大剂量ISDN+小剂量速尿异舒吉异舒吉 静推静推 3mg/5min B(n=52)小剂量ISDN+大剂量速尿速尿 80mg/15min+ISDN 1mg/h ,increased 1mg/h every 10min连续检测心率.血压.氧饱和度试验设计Cardiac ouput(litres/min/m3Pulmonary arteryoccluded pressure(mmHg)Ne

9、lson GIC et al.,Z Kardiol.72(Suppl.3);141-6,19833.02.52.0262422201816速尿速尿IsoketIsoket Control306090306090ControlMinutesMinutesBrack M.et al.(1994),Postgrad.Med.J.70,100-103Activated partial thromboplastin timeAPTT-ratiosHeparin+nitrate infusion after PTCA*p 0.05Pre-infusion2 h4 h0,001,002,003,004,00

10、5,00GTN 16.6g/minISDN 33.3g/minA：丙二醇：丙二醇B：异舒吉：异舒吉C：国产二硝酸异山梨酯注射：国产二硝酸异山梨酯注射液液D：国产：国产5单硝异山梨酯注射液单硝异山梨酯注射液与另两种静脉硝酸酯制剂比较与另两种静脉硝酸酯制剂比较*250 mOsm/L,*274 mOsm/L 与另两种静脉硝酸酯制剂比较与另两种静脉硝酸酯制剂比较 G Martin在儿科杂志提出液体剂型中的丙二醇具潜在儿科杂志提出液体剂型中的丙二醇具潜在毒性问题；在毒性问题；1978年年K Arulananthan报导了丙二醇的中枢毒性报导了丙二醇的中枢毒性 1985-1988年间年间Demey及其合作

11、者报导静脉滴注及其合作者报导静脉滴注含有丙二醇的硝酸甘油制剂：含有丙二醇的硝酸甘油制剂：可引起高渗不良反应可引起高渗不良反应 溶血溶血 乳酸性酸中毒乳酸性酸中毒 中枢神经功能障碍中枢神经功能障碍*中华人民共和国卫生部部颁中华人民共和国卫生部部颁WS-396（X-342）-97号标准号标准*中华人民共和国卫生部部颁中华人民共和国卫生部部颁WS-396（X-316）-95号标准号标准Hamon et al.N Eng J 2006 355(21):2236 Hall et.al 14例 急性心梗 20.4mg/h Cintron et.al 74例 急性心梗 10.32mg/h Boesg.et

12、al 10例 不稳定性心绞痛 5mg/h Luther et.al 117例 急性心梗 210mg/h 研究者 例数 疾病 平均剂量 戚文航 20例 不稳定性心绞痛 4.2-6mg/h Harf.et.al 21例 急性心源性肺水肿 1020mg推注 612mg/h静滴 施海明 10例 急性左心衰 10mg/h 摘自 2001年中华心血管病杂志 2001,29(12)Days since randomization%DeadDownloaded from mit-ccs2.org8024602814217Placebo:1798 deaths(7.8%)Metoprolol:1776 deat

13、hs(7.7%)Downloaded from mit-ccs2.orgMetoprolol PlaceboOdds ratio&95%CIMetop.betterPlacebo betterCause(s)(22,927)(22,922)Arrhythmia388(1.7%)498(2.2%)22%SE 6Shock496(2.2%)384(1.7%)-29%SE 8Other causes892(3.9%)916(4.0%)3%SE 5ANY DEATH1776(7.7%)1798(7.8%)1%SE 3(2P 0.1;NS)0.40.71.01.31.61.9MetoprololPlac

14、eboOdds ratio&95%CIMetop.betterPlacebo betterDay of event(22,927)(22,922)0475(2.1%)317(1.4%)1282(1.2%)210(0.9%)2+384(1.7%)361(1.6%)ALL1141(5.0%)888(3.9%)-29%SE 5(2P 0.00001)0.40.71.01.31.61.9Downloaded from mit-ccs2.orgMetoprololPlaceboOdds ratio&95%CIMetop.betterPlacebo betterKillip class(22,927)(2

15、2,922)I611(3.5%)487(2.8%)II362(7.9%)296(6.5%)III155(16.2%)100(10.4%)ALL1141(5.0%)888(3.9%)-29%SE 5(2P 0.00001)0.40.71.01.31.61.9Downloaded from mit-ccs2.orgACC/AHA ACC/AHA 非非STST段抬高心梗和不稳定性心绞痛指南（段抬高心梗和不稳定性心绞痛指南（20022002年）年）ACC/AHA ACC/AHA STST段抬高心梗指南段抬高心梗指南 （20042004年年6 6月）月）ESC ESC 非非STST段抬高急性冠脉综合症段

16、抬高急性冠脉综合症 （20022002年）年）ESC ESC STST段抬高急性心肌梗死指南段抬高急性心肌梗死指南 （20032003年）年）I I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb

17、 IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb II

18、IIIIIIIESC ESC 急性心力衰竭指南急性心力衰竭指南 20052005年年 在在ACSACS导致的急性心衰的治疗中，硝酸导致的急性心衰的治疗中，硝酸 酯优于硝普钠，由于硝普钠会导致冠脉酯优于硝普钠，由于硝普钠会导致冠脉 窃血窃血ACC/AHAACC/AHA慢性心力衰竭指南慢性心力衰竭指南 20052005年年I I IIa IIb IIII I IIa IIb IIII I IIa IIb IIIIIa IIb IIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIEuropean heart journal 2006;27,1699-1750对危险比)；还可用于较复杂的剂量反应关系研究及诊断试验研究的综合分析。致，甚至相反。谢谢！