抗癌药物外渗的临床分析课件.ppt

1、2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心1化疗药物外渗的临床分析如东县人民医院肿瘤诊治中心徐然 2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心2肿瘤诊治中心大楼2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心3加速器2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心4模拟机2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心5使用中生物治疗安全柜2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心6化疗药物的外渗（extravasation）n是指化疗药物输注过程中漏出或渗浸到皮下组织中。外渗对机体的影响因药物种类不同、渗出药物量的多少而异。外渗引起严重损伤不仅与药物直接作用有关，也与药物的溶解度、输液装置、溶液的p

2、H等有关，护理实践提示腐蚀性药物的渗漏可引起组织坏死，也可能发生医疗纠纷。2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心71 化疗药物及其渗漏的危害 n1.1 常用的化疗药物按外渗引起局部组织损害程度的不同分为三类 腐蚀性药物，外渗后可引起组织发疱甚至坏死。刺激性药物，指化疗药物能引起注射部位或静脉径路疼痛，可有局部炎症反应、静脉炎、局部过敏反应。非刺激性药物外渗后不对组织产生不良反应。2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心8丝裂霉素外渗急性期急性期急性期急性期2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心9恢复期恢复期恢复期恢复期2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心10丝裂霉素外渗

3、2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心11丝裂霉素外渗丝裂霉素外渗2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心12阿霉素外渗阿霉素外渗2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心13n1.2 药物渗漏的病理生理 刺激性药物可引起静脉通透性增高。腐蚀性化疗药物外渗后与核酸结合，可导致局部皮肤及软组织非特异性炎症，会引起进行性的长期组织损伤和溃烂。局部红斑、疼痛、硬结、焦痂、坏死性溃疡可持续数周、数月，甚至病灶不断扩大，原因是药物从坏死细胞中释出，继而损伤邻近的正常组织，严重时可累及筋膜、肌肉、韧带、骨骼，导致功能丧失、挛缩、神经损伤、灼痛。2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心14n

4、腐蚀性化疗药物外渗可引起严重的组织损伤，可导致肢体功能障碍、疼痛，长期生存者因后遗症而生活质量下降。各种抗肿瘤药物渗漏炎症反应时间有所不同。2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心15 1.3 药液渗漏的临床分期：依临床症状和体征分为3期:期（局部组织炎性反应期）:见于早期，局部肿胀，红斑、持续刺痛;期（静脉炎性反应期）:见于渗漏后23天，沿静脉走向条索状肿胀、发红，引流淋巴结肿大、疼痛，可出现发热;期（组织坏死期）:浅层组织坏死，溃疡形成累及皮下肌层，甚至深部组织结构受累。2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心162 渗漏的预防 n由于化疗药物渗漏后危害严重，在输注化疗药物前必须作

5、好预防。要减少化疗药物的外渗，关键是要加强使用化疗药物的医生和护士的专业培训。使用腐蚀性化疗药物时，重在预防，避免处渗。2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心17n2.1 首先建立一套静脉使用计划 应选择前臂最容易穿刺的大静脉，切勿在靠近肌腱、韧带、关节等处静脉注药，以防造成局部损伤。也应避免在有皮下血管或淋巴索的病变部位上的静脉选择穿刺点，如曾做过放射治疗的肢体、有动-静脉瘘的肢体、乳腺手术后患侧肢体、淋巴水肿等部位不宜实施静脉穿刺。2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心18n穿刺部位应由远而近，左右交替进行，以免抗癌药物从前一次穿刺点外渗以及让受损静脉有一个恢复过程。2011-

6、1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心19n如果外周静脉选取有困难，可行深静脉插管给药。由于深静脉插管给药也有渗漏发生，因此不能一开始化疗就选用深静脉插管给药。国内报道发生率为0.9%，并不比外周静脉输液发生率低。国外Boussen等 5 报道在205例肿瘤患者实行可置入式中心静脉通路给药，有1例发生渗漏。2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心20n2.2 化疗给药必须由经过培训的专业护士执行 注药前应告知病人，加药时如果有不适或疼痛应立即告知医护人员，即使没有外渗的征象，也应立即停止药物注入。按抗癌药外渗予以处理。2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心21n强刺激药物给药过程中，护士

7、必须在床旁密切监护直至药物输入体内，一旦发生药物外渗，立即停止输液，按化疗外渗处理。经可置入端口化疗可引起化疗药物的渗漏，腐蚀性药物必须在抽到回血和针头已入端口以后才能注入。危机管理策略包括仔细使用可置入端口化疗，教会病人全面了解渗漏的危险和防止针头移动的措施以及发生渗漏及时处理 2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心22n曹亚红等 报道股静脉穿刺置管进行化疗药物输入，掌握好局部解剖位置和操作要领保证置管成功，严格无菌技术操作和正压封管使渗漏性损伤的发生率降为0。2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心23n2.3 腐蚀性化疗药物的输注方法 选择一条合适的静脉，穿刺应避开肌腱，神经或

8、大血管，以防外渗后肌腱挛缩和神经功能障碍。对不合作者，如婴幼儿及昏迷病人，避免用关节活动频繁的肢体，尽量避免使用敷料，以免夹板遮盖、压迫输液部位。2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心24n用头皮针建立静脉通路。用一次性针筒冲入810ml生理盐水，确认静脉回血良好，没有渗出，检查注射部位有无红肿、疼痛、回血情况。确保静脉通畅后，接上稀释好的化疗药物（一般一次所用稀释液量不得少于20ml）。在穿刺过程中避免用针头在组织中探找静脉，这样会损伤静脉，并导致破损，穿刺成功要求保证针头固定稳妥，避免脱出。2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心25n缓慢注射，阻力要小。每注射12ml应检查有无

9、回血，有渗漏可疑者立即更换穿刺部位，切不可勉强推药。在输注药物完毕后，应继续输入生理盐水（或葡萄糖液）后方可拔针。静推拔针时应抽少量回血，以免将化疗药带入静脉外，导致组织损伤。2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心263 渗漏的处理 n万一发生化疗药物外渗时，应及时正确处理。2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心273.1 发生渗漏的处理程序 n3.1.1 外周静脉输注引起的外渗处理程序 如果患者诉输注部位疼痛，即使没有外渗的征象，也应立即停止输液。根据需要原位保留针头。在严密无菌操作下接一注射器进行多方向穿刺作强力抽吸，尽量吸出局部外渗的残液。2011-1-10如东县人民医院肿瘤

10、诊治中心28n通知医生，指导进一步处理。使用稀释剂或相应的解毒剂。解毒剂经静滴给药时，量要适当，避免局部区域压力过大。皮下局部注射解毒时应先拔去针头。冰敷或热敷，抬高肢体或注射部位48h，患者应注意休息。毒性反应严重时，请外科会诊是否有外科指征。避免外渗部位受压。2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心29n记录外渗液量、输注部位、药物浓度、患者症状及累及范围。宫英丽等 8 报道使用金霉素二甲基亚砜湿敷有效率明显高于33%硫酸镁温敷，认为静脉输液外渗应及时应用金霉素二甲基亚砜湿敷。2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心30n3.1.2 中心静脉（CVC）输注时外渗的处理程序 一旦患者

11、感觉CVC部位有不适、疼痛、烧灼感、肿胀、或输液速度发生变化，应立即停止输液。如果是皮下埋泵，应评价针头的位置是否合适。尽可能回抽渗出液。如果渗出是针头滑出埋泵所致，尽可能通过针头吸出渗出液，如果无法吸出，则拔除针头，从皮下抽吸残留液。2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心31n给予适当的稀释剂或解毒剂。通过埋泵输注稀释剂或解毒剂应避免液量过多引起局部压力过大，注射后及时封泵。同外周静脉输注引起的外渗处理程序步骤。必要时摄正侧位胸片，确定渗液的原因及影范围，并请外科会诊。2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心323.2 使用相应的解毒剂和稀释剂n目前尚无针对化疗药物的特效的解毒剂，

12、关键在于预防。渗漏的医学处理包括注射通路的正确维持，根据情况采用冰敷或热敷，使用适当的解毒剂预防渗漏药物的局部毒性作用。Albanell等 9 报道解毒剂的适用情况:透明质酸酶对长春碱类、表鬼臼脂素和paclitaxel，硫代硫酸钠对二氯甲基二乙胺和顺铂，二甲基亚砜对丝裂霉素等。2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心33nBerghammer报道 10 1例静脉注射docetaxel化疗发生渗漏的病例，发生后立即皮下使用生理盐水稀释，另外采用冰敷，局部应用二甲基亚砜（DMSO）3次，每45min1次，以及皮质类固醇激素和环氟拉嗪等处理，皮炎立即出现但24h即消退。特别是24日内缺乏皮肤病

13、理改变，第5日出现，然后渐增。最后导致皮肤棕色色素沉着和皮肤增厚，不需要整形外科处理。因而笔者认为等张生理盐水、局部使用二甲基亚砜和冰敷对docetaxel外渗可抑制炎性反应和防止组织坏死。2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心34n国内报道封闭处理效果很好。一旦化疗药物外渗，立即用2%利多卡因加生理盐水、氟美松5mg配制成0.25%利多卡因30ml（即封闭液），在无菌操作下沿外渗局部环状作向心性封闭，并抬高患者肢体及局部持续冷敷。外渗面积较大者，间隔24h重复封闭，直至治愈。2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心353.3 免疫治疗 nUlutin等 报道阿霉素渗漏引起的手臂溃疡2.5cm3cm，使用粒细胞巨噬细胞刺激因子皮下应用每星期400mg，第4个星期溃疡完全消失。该试验成功可能机理是巨噬细胞吞噬了渗漏出的有害物，而使受损部位得以修复。因而粒细胞巨噬细胞刺激因子的应用可能是化疗药物渗漏很有前途的处理措施。2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心363.4 外科处理 n在经以上处理病变无明显好转，应及时请外科会诊。在关节、大血管和肌腱附近渗漏发生炎性反应后必要时应行外科清创术，必要时可行带微血管的皮瓣移植。2011-1-10如东县人民医院肿瘤诊治中心37