有创机械通气临床应用进展课件.ppt

1、有创机械通气临床应用进展有创机械通气临床应用进展2乙胺碘乙胺碘呋酮呋酮致致ARDS2023-1-113国内首例国内首例MDS继发继发PAP4胸腺瘤合并免疫缺陷疾病胸腺瘤合并免疫缺陷疾病 Goods syndrome5丙基硫氧丙基硫氧嘧啶嘧啶相关血管炎相关血管炎继继发发肺泡出血肺泡出血综综合征合征6细细支气管肺泡癌（支气管肺泡癌（IV期）期）7双双侧侧肺肺动动脉主干栓塞脉主干栓塞2023-1-118桥脑桥脑（呼吸（呼吸调调整中枢和整中枢和长长吸吸中枢）中枢）延髓（延髓（节节律呼吸控制中枢）律呼吸控制中枢）大大脑脑皮皮层层（随意呼吸控制中枢）（随意呼吸控制中枢）脊髓（神脊髓（神经经信息信息传导传导

2、与反与反馈馈通通道）道）呼吸系呼吸系统统循循环环系系统统通通过过气血气血屏障屏障进进行行气体交气体交换换，排出二氧排出二氧化碳，化碳，进进行行氧合氧合吸入氧，吸入氧，排出二排出二氧化碳氧化碳Mortality rates of severe respiratory failure patients during the past years9Ann Intern Med.2004;140(5):338-345正压机械通气的目的正压机械通气的目的n 正压机械通气能够解决肺的通气和部分换气功能正压机械通气能够解决肺的通气和部分换气功能n 能够有效改善和维持最适氧合和促进二氧化碳排出，维持能够有效改

3、善和维持最适氧合和促进二氧化碳排出，维持生命支持的氧的需要，为疾病的恢复赢得时机生命支持的氧的需要，为疾病的恢复赢得时机n 在进行正压机械通气的同时，应采取有效的措施尽量减小在进行正压机械通气的同时，应采取有效的措施尽量减小机械通气相关副作用机械通气相关副作用1011机械通气为正压通气，与人体机械通气为正压通气，与人体正常情况下的负压呼吸相违背正常情况下的负压呼吸相违背，因而也可产生多种与机械通，因而也可产生多种与机械通气的相关并发症气的相关并发症出血性肺出血性肺损伤损伤Biotrauma气胸气胸氧中毒氧中毒正压机械通气的并发症正压机械通气的并发症12呼吸机所致肺损伤呼吸机所致肺损伤(Vent

4、ilator induced lung injury,VILI)Concept of VILI 机械通气患者机械通气患者 机械通气过程中出现肺泡的反复萎陷机械通气过程中出现肺泡的反复萎陷/复张和复张和/或肺的过度或肺的过度膨胀而继发的肺实质损伤膨胀而继发的肺实质损伤 肺的基础疾病会增加发生肺的基础疾病会增加发生VILIVILI的几率，尤其是的几率，尤其是ARDS/ALIARDS/ALI患患者者Respir Care.2005;50(5):64913History of VILI从基础到临床Intensive Care Med.2006;32:243314Risk factors of VILI

5、Baby lung:The“baby lung”concept originated as an offspring of computed tomography examinations which showed in most patients with ALI/ARDS that the normally aerated tissue has the dimensions of the lung of a 5-to 6-year-old childB:baby lungBr J Anaesth 2004;92:261-702023-1-1115Intensive Crit Care Nu

6、rs.2004;20:35836516Increased Volume(lung-stretch)-gross barotrauma-diffuse alveolar damageAggravating Lung Injury FactorsDecreased Lung Volumes-effects on surfactant-recruitment/de-recruitment05101520BiotraumaRegional expansionPulmonaryedema17Respir Care.2005;50(5):64918Biological markers of VILICHE

7、ST 2006;130:19061914PBEF:preB-cell colony enhancing factorsTNFR:soluble tumor necrosis factor receptor2023-1-1119Large tidal volume:Volutrauma1High plateau Pressure:Barotrauma2Low end expiratory pressure:Atelectrauma3Alveolar Shear Stress:Biotrauma4Risk factors of VILIAcute Respiratory Failure Class

8、ificationnALI/ARDSnNon ALI/ARDS:AECOPD,Asthma,Acute cardiogenic pulmonary edema,pulmonary fibrosis,pulmonary embolism,202023-1-1121Respir Care.2001;46(2):130-148Low tidal volume ventilationShould Tidal Volume Be 6 mL/kg Predicted Body Weight inVirtually All Patients With Acute Respiratory Failure?20

9、23-1-1122Crit Care Med.2008;36:296327Low tidal volume ventilation:ALI/ARDS23Low tidal volume ventilation:ALI/ARDS24ARDSNet.N Eng J Med 2000;342:1301-1308.Low tidal volume ventilation:ALI/ARDS2023-1-1125Mortality*-Low vs.Traditional Tidal VolumeVT:6.20.8ml/kg VT:11.80.8ml/kg P=0.007death before disch

10、arge home and breathing without assistanceARDSNet.N Eng J Med 2000;342:1301-1308.Low tidal volume ventilation:ALI/ARDS2023-1-1126ARDSNet.N Eng J Med 2000;342:1301-1308.Eichacker PQ,et al.Am J Respir Crit Care Med.2002;166:1510-1514.Day 1Day 10 0151520202525303035354040Traditional VTraditional VT TLo

11、w VLow VT TDay 3Day 3Day 7Day 7Plateau pressure(cmH2O)Pplat-Low vs.Traditional Tidal Volume339257349267379267Low tidal volume ventilation:ALI/ARDS2023-1-1127Am J Respir Crit Care Med.2005;172:12411245Respir Care.2007;52(5):556 564Low tidal volume ventilation:ALI/ARDSARR：absolute risk reduction.Contr

12、ol：Pplat:16-26cmH2OLow VT：Pplat:10-20cmH2OControl：Pplat:26-31cmH2OLow VT：Pplat:20-25cmH2O2023-1-1128ABA:Patients of the more protectedB:Patients of the Less protectedAm J Respir Crit Care Med.2007;175:160166VT:6.0ml/kgPEEP:9-12cmH2OLow tidal volume ventilation:ALI/ARDS29Am J Respir Crit Care Med.200

13、7;175:160166Low tidal volume ventilation:ALI/ARDS2023-1-1130Am J Respir Crit Care Med.2007;175:160166Low tidal volume ventilation:ALI/ARDS2023-1-1131Am J Respir Crit Care Med.2007;175:160166Low tidal volume ventilation:ALI/ARDS2023-1-1132Am J Respir Crit Care Med.2007;175:160166u小潮气通气的情况下仍有大量小潮气通气的情

14、况下仍有大量肺泡处于萎陷状态和继发肺泡处于萎陷状态和继发VILI的危险性的危险性uPplat应限制在应限制在28 cm H2O以达以达到肺保护的目的到肺保护的目的Low tidal volume ventilation:ALI/ARDS2023-1-1133Am J Respir Crit Care Med.2002;166(11):1510-1514Optimal VTLow tidal volume ventilation:ALI/ARDS2023-1-1134Crit Care Med.2004;32:18171824Low tidal volume ventilation:Non-AL

15、I/ARDSVILI in patients without ALI at the onset of mechanical ventilation35Air Trapping InspirationExpirationFlow(L/min)Does not returnto baselineNormalAbnormalLow tidal volume ventilation:AECOPD&Asthma n潮气量（潮气量（VT）或气道压力（）或气道压力（Paw）l目标潮气量达到目标潮气量达到6-8ml/kg6-8ml/kg即可即可，或使平台压不超过，或使平台压不超过30cmH30cmH2 2O

16、O和和/或气道峰压不超或气道峰压不超过过35-40cmH35-40cmH2 2O O，以避免，以避免DPHDPH的进一步加重和气压伤的发生的进一步加重和气压伤的发生l同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量，使同时要配合一定的通气频率以保证基本的分钟通气量，使PaCOPaCO2 2值逐渐恢复到值逐渐恢复到缓解期水平，以避免缓解期水平，以避免PaCOPaCO2 2下降过快而导致的碱中毒的发生下降过快而导致的碱中毒的发生n通气频率（通气频率（f）l 需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量，同时注意过高频率可能导致需与潮气量配合以保证基本的分钟通气量，同时注意过高频率可能导致DPHDPH加重，加

17、重，一般一般10-1510-15次次/分即可分即可n 吸气流速（吸气流速（flow）l 一般选择较高的峰流速（一般选择较高的峰流速（40-60L/min40-60L/min），），使吸呼比（使吸呼比（I:EI:E）1:21:2，以延长呼，以延长呼气时间气时间l 同时满足同时满足AECOPDAECOPD患者较强的通气需求，降低呼吸功耗，并改善气体交换患者较强的通气需求，降低呼吸功耗，并改善气体交换36Low tidal volume ventilation:AECOPD 中中华华急急诊诊医学医学杂杂志志 2007;16(4):350-35737Low tidal volume ventilati

18、on:Asthma Intensive Care Med.2006;32:501510*:适当的镇静与肌松是必要的适当的镇静与肌松是必要的n 急性心源性肺水肿急性心源性肺水肿(ACPE)(ACPE)主要表现为肺间质水肿和氧弥散主要表现为肺间质水肿和氧弥散障碍，致氧合受阻障碍，致氧合受阻n 有创正压机械通气应采取小潮气通气策略（有创正压机械通气应采取小潮气通气策略（V VT T:6-8ml/kg:6-8ml/kg）,使使PplatPplat 30cmH30cmH2 2O On 维持胸腔内压保持较为稳定的水平对维持胸腔内压保持较为稳定的水平对ACPEACPE有创机械通气患有创机械通气患者至关重要，

19、因此治疗初期适当应用镇静药物以保持人机者至关重要，因此治疗初期适当应用镇静药物以保持人机同步是必要的同步是必要的382023-1-11Low tidal volume ventilation:-Acute cardiogenic pulmonary edemaLancet.2006;367:1155-1163 Thorax.2002;57:192-2112023-1-1139Low tidal volume ventilation39Respir Care 2007;52(5):556 564.40n 对于肺气体交换功能衰竭的患者来说，为限制气道平台压，不得不将潮对于肺气体交换功能衰竭的患者来

20、说，为限制气道平台压，不得不将潮气量降低，允许气量降低，允许PaCOPaCO2 2高于正常，即所谓的允许性高碳酸血症高于正常，即所谓的允许性高碳酸血症,允许性高允许性高碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非治疗目标碳酸血症是肺保护性通气策略的结果，并非治疗目标n 急性二氧化碳升高导致酸血症可产生一系列病理生理学改变，包括脑及急性二氧化碳升高导致酸血症可产生一系列病理生理学改变，包括脑及外周血管扩张、心率加快、血压升高和心输出量增加等。但研究证实，外周血管扩张、心率加快、血压升高和心输出量增加等。但研究证实，实施肺保护性通气策略时一定程度的高碳酸血症是安全的实施肺保护性通气策略时一定程度的高碳酸

21、血症是安全的n 需要注意的是，需要注意的是，颅内压增高疾病是应用允许性高碳酸血症的禁忌证颅内压增高疾病是应用允许性高碳酸血症的禁忌证,对于对于有颅脑外伤等颅压增高的呼吸衰竭患者应采取适当过度通气的策略，如有颅脑外伤等颅压增高的呼吸衰竭患者应采取适当过度通气的策略，如通气频率加快，必要时采取气管内吹气等方法使得通气频率加快，必要时采取气管内吹气等方法使得PaCOPaCO2 2正常或低于正常正常或低于正常Low tidal volume ventilation2023-1-1141n PEEPPEEP是维持呼气末肺泡复张、是维持呼气末肺泡复张、促进氧合的最为有效手段促进氧合的最为有效手段n 被认为

22、是被认为是2020世纪末临床医学十世纪末临床医学十大进展之一大进展之一Respir Care.2005;50(5):649Positive End Expiratory Pressure:PEEP42肺泡复张 肺泡过度扩张(气压伤)改善PaO2 心输出量减少（氧输送减少）保护肺免受通气机损伤 吸气肌用力减少减少吸气功 脑血流灌注减少改善肺顺应性 支撑稳定胸壁驱动远端气道分泌物 利弊Positive End Expiratory Pressure:PEEPn 常用的常用的PEEP调节方法：调节方法：FiO2-PEEP递增法递增法(PaO2经验法经验法)：首先设定机械通气的氧合目标，一般：首先设定

23、机械通气的氧合目标，一般为为PaO2 5580mmHg，或，或SaO2 8895%，然后交替提高，然后交替提高PEEP和和FiO2的水的水平，以达到氧合目标的平，以达到氧合目标的PEEP水平为适当的水平为适当的PEEP 低位转折点法：该方法首先以低流速法描记压力低位转折点法：该方法首先以低流速法描记压力-容积曲线，以目测法或容积曲线，以目测法或双向直线回归法测定低位转折点压力双向直线回归法测定低位转折点压力(Pinf)，以作为设置，以作为设置PEEP的依据的依据(Pinf2cmH2O)平台压（平台压（Pplat）法：依据动态观察）法：依据动态观察Pplat的变化选择最佳的变化选择最佳PEEP，

24、原则上，原则上Pplat增加值增加值PEEP调节增加值即可进一步调节调节增加值即可进一步调节PEEP直至直至Pplat增加值增加值PEEP调节增加值，然后降低调节增加值，然后降低1-2cmH2O即可即可43Positive End Expiratory Pressure:PEEP44ARDSNet.N Eng J Med 2004;351:327-336.Positive End Expiratory Pressure:PEEPn ARDSARDS广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，而且部分广泛肺泡塌陷不但可导致顽固的低氧血症，而且部分可复张的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，会导致或加可复张

25、的肺泡周期性塌陷开放而产生剪切力，会导致或加重呼吸机相关肺损伤重呼吸机相关肺损伤n 充分复张塌陷肺泡后应用适当水平充分复张塌陷肺泡后应用适当水平PEEPPEEP防止呼气末肺泡塌防止呼气末肺泡塌陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损陷，改善低氧血症，并避免剪切力，防治呼吸机相关肺损伤伤n 因此，因此，ARDSARDS应采用能防止肺泡塌陷的最低应采用能防止肺泡塌陷的最低PEEPPEEP45PEEP:ALI/ARDS2023-1-1146Mortality-Low PEEP vs.High PEEPPEEP:8.33.2cmH2OPEEP:13.23.5cmH2OP=0.48ARDSNe

26、t.N Eng J Med 2004;351:327-336.PEEP:ALI/ARDS2023-1-1147Am J Respir Crit Care Med.1998;158:6ARDSexpARDSpPEEP:ALI/ARDS482023-1-11Alveolar Recruitment in Pulmonary and ExtrapulmonaryAcute Respiratory Distress SyndromeANESTHESIOLOGY.2007;106:212217.Low PEEP:10 3 cmH2O，High PEEP:14 2 cmH2OPEEP:ALI/ARDS49

27、2023-1-11ANESTHESIOLOGY.2007;106:212217Low PEEP:10 3 cmH2OHigh PEEP:14 2 cmH2OPEEP:ALI/ARDS5002040602040-600.2LITERS0.40.6PawcmH2OVT低位拐点低位拐点PT高位拐点高位拐点PEEP:ALI/ARDS2023-1-1151Villar J.Crit Care Med.2006;34(5):1311-1318.Low VT&Pflex vs.Traditional mechanical ventilationPEEP:ALI/ARDS2023-1-1152Villar J

28、.Crit Care Med.2006;34(5):1311-1318.Low VT&Pflex vs.Traditional mechanical ventilationPEEP:ALI/ARDS2023-1-1153n 大量肺泡塌陷是大量肺泡塌陷是ARDSARDS病理生理改变的基础，可导致严重的病理生理损害病理生理改变的基础，可导致严重的病理生理损害n PEEPPEEP是实现塌陷肺泡复张或使复张后的肺泡处于开放状态的重要手段是实现塌陷肺泡复张或使复张后的肺泡处于开放状态的重要手段n 但但PEEPPEEP也具有导致肺复张和肺泡过度膨胀的双刃剑效应，也具有导致肺复张和肺泡过度膨胀的双刃剑效应，

29、PEEPPEEP水平的选水平的选择不仅要使肺泡塌陷实现最大程度的复张，同时还要尽可能的避免肺泡择不仅要使肺泡塌陷实现最大程度的复张，同时还要尽可能的避免肺泡过度膨胀过度膨胀n 在塌陷肺泡复张和避免肺泡过度膨胀之间寻求平衡，才能使在塌陷肺泡复张和避免肺泡过度膨胀之间寻求平衡，才能使PEEPPEEP确立其确立其在在ARDSARDS治疗中的恰当地位治疗中的恰当地位n 建议应用建议应用低位转折点法低位转折点法(Pinf2cmH2O)调节调节PEEPPEEP:ALI/ARDS54Air Trapping InspirationExpirationFlow(L/min)NormalAbnormalPEEP

30、:AECOPD&Asthma PEEP:AECOPD&Asthman 气体陷闭（气体陷闭（Air trappingAir trapping）和动态肺过度充气（）和动态肺过度充气（dynamic pulmonary dynamic pulmonary hyperinflation,DPHhyperinflation,DPH）时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内）时呼气末肺泡内残留的气体过多，呼气末肺泡内呈正压，称为内源性呼气末正压（呈正压，称为内源性呼气末正压（intrinsic positive end-expiratory intrinsic positive end-expirato

31、ry pressure,pressure,PEEPiPEEPi）n DPHDPH存在会导致肺动态顺应性降低，其压力存在会导致肺动态顺应性降低，其压力-容积曲线趋于平坦，在吸入容积曲线趋于平坦，在吸入相同容量气体时需要更大的压力驱动，从而使吸气负荷增大，容易加重相同容量气体时需要更大的压力驱动，从而使吸气负荷增大，容易加重呼吸肌疲劳，增加氧耗量呼吸肌疲劳，增加氧耗量n PEEPi临床观察方法：临床观察方法：呼吸机检测示呼气末有持续的气流；呼吸机检测示呼气末有持续的气流；患者出患者出现吸气负荷增大的征象（如现吸气负荷增大的征象（如“三凹征三凹征”等）以及由此产生的人机的不协等）以及由此产生的人机的

32、不协调；调；难以用循环系统疾病解释的低血压；难以用循环系统疾病解释的低血压；容量控制通气时峰压和平容量控制通气时峰压和平台压的升高台压的升高552023-1-11PEEP:AECOPD&Asthma562023-1-11PEEP=0cmH2O，呼气相，呼气相PEEP=10cmH2O，呼气相，呼气相PEEPi PEEP:AECOPD&Asthman 加用适当水平的加用适当水平的PEEPePEEPe可以降低患可以降低患者的气道与肺泡之间的压差，从而者的气道与肺泡之间的压差，从而减少患者的吸气负荷，降低呼吸功减少患者的吸气负荷，降低呼吸功耗，改善人机协调性耗，改善人机协调性n 控制通气时控制通气时P

33、EEPePEEPe一般不超过一般不超过PEEPiPEEPi的的80%80%，否则会加重，否则会加重DPHDPHn 临床可采用呼气阻断法临床可采用呼气阻断法(expiration hold)expiration hold)测量静态测量静态PEEPiPEEPin 临床也可常采用以下方法进行设定临床也可常采用以下方法进行设定：在定容通气条件下从低水平开始：在定容通气条件下从低水平开始逐渐地增加逐渐地增加PEEPePEEPe，同时监测平台，同时监测平台压，以不引起平台压明显升高的最压，以不引起平台压明显升高的最大大PEEPePEEPe为宜为宜572023-1-11食道气囊食道气囊测测定法定法PEEPi

34、,dyn呼气阻断法呼气阻断法PEEPi,statPEEP:AECOPD&Asthman 应注意的是由于重症支气管哮喘机械通气患者应注意的是由于重症支气管哮喘机械通气患者DPHDPH变化很变化很大，大，PEEPiPEEPi时刻可能都在改变，时刻可能都在改变，PEEPePEEPe选择更应谨慎，临床选择更应谨慎，临床常规常规PEEPe6cmHPEEPe6cmH2 2O O582023-1-11Thorax.2003;58;83Other Ventilatory Strategies for ALI/ARDS59肺复张（肺复张（Lung Recruitment）n Pro:Lung Recruitme

35、nt Should Be Used Routinely 理论上是可行的理论上是可行的 ARDSARDS病死率仍居高不下病死率仍居高不下 有利于改善通气功能有利于改善通气功能 有利于肺泡复张，改善通气有利于肺泡复张，改善通气/血流比例血流比例n Con:Lung Recruitment Should Not Be Used Routinely 理论上仍不完善，具有不确定性理论上仍不完善，具有不确定性 效果具有局限性效果具有局限性 可能对可能对ARDSpARDSp疗效较差疗效较差 最佳的肺复张手法仍没有定论最佳的肺复张手法仍没有定论 对血液动力学有较大影响对血液动力学有较大影响 风险风险/获益？获

36、益？602023-1-1161肺复张（肺复张（Lung Recruitment）622023-1-1162肺复张（肺复张（Lung Recruitment）2023-1-116320 minutes afterstart of Open Lung Management64肺复张（肺复张（Lung Recruitment）65肺复张（肺复张（Lung Recruitment）Crit Care Med 2003；31:2592-2596Effects of recruitment maneuvers in patients with ALI/ARDS ventilated with high P

37、EEPCPAP：35cmH2O,30S66肺复张（肺复张（Lung Recruitment）Crit Care Med 2003；31:2592-259667肺复张（肺复张（Lung Recruitment）Crit Care Med 2003；31:2592-25962023-1-1168Recruitment Maneuver(RM):Crit Care Med.2003;31:738 744肺复张（肺复张（Lung Recruitment）CPAP：45cmH2O,30S2023-1-1169 N Engl J Med.2006;354(17):1775-86.肺复张（肺复张（Lung

38、Recruitment）Lower percentage:肺复张面积增加肺复张面积增加9%9%Higher percentage:肺复张面积增加肺复张面积增加9%9%CPAP：45cmH2O,15-25S70肺复张（肺复张（Lung Recruitment）N Engl J Med.2006;354(17):1775-86.:P0.001 for the comparison with a lower percentage of potentially recruitable lung :P0.001 for the comparison with a lower percentage of

39、potentially recruitable lung P0.05 for the comparison with a lower percentage of potentially recruitable lung 2023-1-1171 N Engl J Med.2006;354(17):1775-86.肺复张手法是否对肺复张手法是否对ALI/ARDSALI/ARDS患患者具有潜在的治疗价值直接取者具有潜在的治疗价值直接取决于初期应用决于初期应用PEEPPEEP的反应性的反应性肺复张（肺复张（Lung Recruitment）2023-1-1172n RM effectiveness d

40、epends on Pre RM PEEP effect?Post RM PEEP Method in certain settings(BIPAP,CPAP,PCV)n RM hazards are greatest and effectiveness least in Pulmonary induced acute lung injury?n PCV may be better tolerated than sustained inflation for equivalent effect 肺复张（肺复张（Lung Recruitment）n 由于由于ARDS病变分布不均一，重力依赖区更易

41、发生肺泡萎陷和不张，病变分布不均一，重力依赖区更易发生肺泡萎陷和不张，相应地萎陷肺泡的复张较为困难相应地萎陷肺泡的复张较为困难n 俯卧位通气降低胸膜腔压力梯度，减少心脏的压迫效应，促进重力依俯卧位通气降低胸膜腔压力梯度，减少心脏的压迫效应，促进重力依赖区肺泡复张，有利于通气赖区肺泡复张，有利于通气/血流比值失调和氧合的改善，同时还有助血流比值失调和氧合的改善，同时还有助于肺内分泌物的引流，以利于肺部感染的控制于肺内分泌物的引流，以利于肺部感染的控制n 可以考虑对需要吸入高浓度氧或平台压较高而可能导致不良后果的可以考虑对需要吸入高浓度氧或平台压较高而可能导致不良后果的ARDS患者进行俯卧位通气患

42、者进行俯卧位通气73俯卧位通气（俯卧位通气（prone position ventilation）2023-1-1174Eur Respir J.2002;20(4):1017-1028.a：呼气末仰卧位，：呼气末仰卧位，b：吸气末仰卧位：吸气末仰卧位c：呼气末俯卧位，：呼气末俯卧位，d：吸气末俯卧位：吸气末俯卧位俯卧位通气（俯卧位通气（prone position ventilation）2023-1-1175：健康人仰卧：健康人仰卧位位：健康人俯卧：健康人俯卧位位：ARDS患者仰卧患者仰卧位位：ARDS患者俯卧患者俯卧位位0：腹：腹侧侧，10：背：背侧侧Eur Respir J.2002;

43、20(4):1017-1028.俯卧位通气（俯卧位通气（prone position ventilation）2023-1-1176Am J Respir Crit Care Med,2005:172:480-487俯卧位通气（俯卧位通气（prone position ventilation）Positron emission tomographyimaging（PET）of 13Nnitrogen2023-1-1177Am J Respir Crit Care Med.2006;173:12331239俯卧位通气（俯卧位通气（prone position ventilation）78俯卧位通

44、气（俯卧位通气（prone position ventilation）Current Opinion in Critical Care 2006,12:5054n 俯卧位通气对俯卧位通气对ARDSexpARDSexp患者效果优于患者效果优于ARDSpARDSp患者患者n 现有的研究证明俯卧位通气后半小时现有的研究证明俯卧位通气后半小时ARDSexpARDSexp患者氧合即开始改善，患者氧合即开始改善，而而ARDSpARDSp患者需要患者需要2 2小时以上小时以上n 俯卧位通气伴随危及生命的潜在并发症，包括气管内插管及中心静脉俯卧位通气伴随危及生命的潜在并发症，包括气管内插管及中心静脉导管的意外

45、脱落、局部压伤等导管的意外脱落、局部压伤等n 对于合并有休克、室性或室上性心律失常等的血流动力学不稳定患者对于合并有休克、室性或室上性心律失常等的血流动力学不稳定患者，存在颜面部创伤或未处理的不稳定性骨折的患者，为俯卧位通气的，存在颜面部创伤或未处理的不稳定性骨折的患者，为俯卧位通气的相对禁忌证相对禁忌证79俯卧位通气（俯卧位通气（prone position ventilation）Eur Respir J 2003;22:Suppl.42,48s56s.n 高频通气（高频通气（HFVHFV）是一种高通气频率、低潮气量（）是一种高通气频率、低潮气量（V VT T）的通气方式，其通气）的通气方

46、式，其通气频率至少为机体常规机械通气（频率至少为机体常规机械通气（CMVCMV）频率的）频率的4 4倍，而倍，而V VT T近于或小于解剖死近于或小于解剖死腔。主要包括高频正压通气（腔。主要包括高频正压通气（HFPPVHFPPV）、高频喷射通气（）、高频喷射通气（HFJVHFJV）、高频射流）、高频射流阻断通气（阻断通气（HFFIHFFI）和高频振荡通气（）和高频振荡通气（high frequency oscillatory high frequency oscillatory ventilationventilation，HFOVHFOV）n HFOVHFOV是目前所有高频通气中频率最高的一

47、种，可达是目前所有高频通气中频率最高的一种，可达151517Hz17Hz。与。与CMVCMV相比，相比，HFOVHFOV采用较高的平均气道压（采用较高的平均气道压（MAPMAP）以复张萎陷的肺泡，维持较高肺容积，）以复张萎陷的肺泡，维持较高肺容积，使肺内气体分布最大限度地处于均匀状态，有利于氧合的改善。此外，使肺内气体分布最大限度地处于均匀状态，有利于氧合的改善。此外，HFOVHFOV尚可通过减少局部肺过度扩张和终末气道反复开闭所造成的肺损伤降尚可通过减少局部肺过度扩张和终末气道反复开闭所造成的肺损伤降低肺损伤的可能低肺损伤的可能80高频振荡通气（高频振荡通气（HFOV）n 由于由于HFOVH

48、FOV频率高，潮气量小（频率高，潮气量小（14 ml/kg14 ml/kg），吸呼相的压差小），吸呼相的压差小，肺泡压仅为传统正压通气的，肺泡压仅为传统正压通气的1/51/51/151/15n 与其他与其他HFVHFV相比，相比，HFOVHFOV采用主动采用主动的呼气原理（即呼气时系统呈的呼气原理（即呼气时系统呈负压，将气体抽吸出体外），负压，将气体抽吸出体外），保证了二氧化碳的排出，而侧保证了二氧化碳的排出，而侧枝气流供应使气体能更加充分枝气流供应使气体能更加充分的湿化，因此的湿化，因此HFOVHFOV是目前公认是目前公认的最先进的高频通气技术的最先进的高频通气技术81高频振荡通气（高频振荡

49、通气（HFOV）CHEST 2007;131:19071916n 常规在常规在CPAPCPAP模式下应用，也可与模式下应用，也可与IPPVIPPV模式联合应用，有利于气体弥散和模式联合应用，有利于气体弥散和分泌物清除分泌物清除n HFOVHFOV已成功应用于新生儿和婴儿中。对于成人，已成功应用于新生儿和婴儿中。对于成人，HFOVHFOV主要作为一种补救主要作为一种补救（rescuerescue）措施运用于因采用）措施运用于因采用CMVCMV失败的失败的ARDSARDS患者患者n 一般认为，当患者在一般认为，当患者在CMVCMV治疗过程中出现下列情况时需尽快（治疗过程中出现下列情况时需尽快（12

50、241224小时小时内）考虑转换为内）考虑转换为HFOVHFOV：FiO2FiO260%60%，且，且PEEPPEEP15 cmH2O15 cmH2O，或，或MAPMAP20 20 cmH2OcmH2O，或平台压，或平台压30 cmH2O30 cmH2O82高频振荡通气（高频振荡通气（HFOV）n与其他治疗手段如吸入与其他治疗手段如吸入NO、表面活、表面活性物质、性物质、PFC、肺复张等联合应用可、肺复张等联合应用可能会有一定的联合治疗作用能会有一定的联合治疗作用n 自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加自主呼吸过程中膈肌主动收缩可增加ARDSARDS患者肺重力依赖区的通气，患者肺重力依赖区的通气，