第五篇临床营养学公共营养师培训课程教学课件.ppt

1、中国居民膳食指南v1.食物多样化，以谷类为主；食物多样化，以谷类为主；v2.多吃蔬菜、水果和薯类；多吃蔬菜、水果和薯类；v3.常吃乳类、豆类或其制品；常吃乳类、豆类或其制品；v4.常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；常吃鱼、禽、蛋、瘦肉，少吃肥肉和荤油；v5.食量和体力活动要平衡，保持适宜体重；食量和体力活动要平衡，保持适宜体重；v6.吃清淡少盐的膳食；吃清淡少盐的膳食；v7.如饮酒要限量；如饮酒要限量；v8.吃清洁卫生、不变质的食物。吃清洁卫生、不变质的食物。第三节中国居民平衡膳食宝塔v最顶层最顶层:是油脂类，每天不超过是油脂类，每天不超过25克。克。v第四层第四层:是奶类和豆类食物，每天

2、应吃是奶类和豆类食物，每天应吃奶类及奶制品奶类及奶制品100克和豆类及制品克和豆类及制品50克。克。v第三层第三层:是动物性食物，每天应吃是动物性食物，每天应吃125-200克；克；v第二层第二层:是蔬菜和水果，每天分别应吃是蔬菜和水果，每天分别应吃400-500克和克和100-200克；克；v最底层最底层:是谷类食物，每人每天应吃是谷类食物，每人每天应吃300-500克。克。临床营养概念和分类临床营养概念和分类 Clinical nutrition Clinical nutrition 对于疾病状态对于疾病状态下的人，当营养素的供给成为一种临床治下的人，当营养素的供给成为一种临床治疗或辅助治

3、疗手段时，称为临床营养。疗或辅助治疗手段时，称为临床营养。内容 营养与疾病的关系营养与疾病的关系第一章 营养状况评定v一、营养不良及其分类一、营养不良及其分类v宏量营养素缺乏和微量营养素缺乏宏量营养素缺乏和微量营养素缺乏.v营养缺乏和营养过剩并存营养缺乏和营养过剩并存蛋白质热能营养不良综合症vProtein-energy malnutrition(PEM):arises when the Protein-energy malnutrition(PEM):arises when the bodys need for protein or energy,or both,is not bodys n

4、eed for protein or energy,or both,is not met by the diet.It is most commonly seen in met by the diet.It is most commonly seen in developing countries.Two examples of PEM are:developing countries.Two examples of PEM are:v Marasmus Marasmus,a lack of protein and energy(i e,a lack of protein and energy

5、(i e starvation).starvation).干瘦型干瘦型v Kwashiorkor,a lack of protein but energy usually Kwashiorkor,a lack of protein but energy usually adequateadequate水肿型水肿型v混合型混合型（一）（一）人体测量人体测量人体测量是评价人体营养状况的主要方法之一。人体测量是评价人体营养状况的主要方法之一。人体测量有两大范畴：人体测量有两大范畴：1.1.生长发育的测量；生长发育的测量；2.2.机体结构测量。机体结构测量。群体生长发育的测量可反映被测人群的营养状群体

6、生长发育的测量可反映被测人群的营养状况及营养措施或营养干预的效果；个体生长发育测况及营养措施或营养干预的效果；个体生长发育测量可用于筛查或发现营养不良，尤其是蛋白量可用于筛查或发现营养不良，尤其是蛋白能量能量营养不良。营养不良。二、营养状况评定方法二、营养状况评定方法人体测量常用指标体重、身高体重、身高：这是人体测量资料中最基础的数据，：这是人体测量资料中最基础的数据，可比较确切地反映人体营养状况。可比较确切地反映人体营养状况。体重体重:简单直接简单直接,但必须与身高结合起来评价但必须与身高结合起来评价.体重测定体重测定:同样条件下同样条件下,如衣服、时间、姿势。如衣服、时间、姿势。体重感应体

7、重感应0.5kg,0.5kg,标定。标定。人体测量常用指标1.年龄别体重与年龄别身高年龄别体重与年龄别身高 身高别体重：可反映近期营养状况；身高别体重：可反映近期营养状况；新生儿体重：可反映母体营养状况以及社新生儿体重：可反映母体营养状况以及社会经济状况。会经济状况。v身高身高1.65cm以上者：标准体重（以上者：标准体重（kg）身高）身高-100。v身高身高1.65cm以下者：标准体重（以下者：标准体重（kg）身高）身高-105。v按上式计算，标准体重在按上式计算，标准体重在10以内为正常；以内为正常；20以内为过重或消瘦，超过以内为过重或消瘦，超过30为肥胖或营养不为肥胖或营养不良。良。v

8、按年龄体重指标计算体重的公式按年龄体重指标计算体重的公式v婴儿：前半年体重（婴儿：前半年体重（kg）出生体重（）出生体重（kg）+月龄月龄0.7（kg）。）。v后半年体重（后半年体重（kg）出生体重（）出生体重（kg）+60.7（kg）+（月龄（月龄-6）0.5（kg）。）。v212岁：体重（岁：体重（kg）年龄）年龄2+8。按一定的公式计算参考值按一定的公式计算参考值(理想理想)现实体重与标准体重比（IBM）vIBM=实际体重/标准体重100，v现实体重比标准体重（）结果评价结果（）体重状况80 8090 90 110 110120 120 消瘦偏轻正常超重肥胖体重改变v无统一标准时间 中度

9、体重丧失(%)重度体重丧失(%)1周 1-2 21月 5 53月 7.5 7.56月 10 10 体重变化评定标准KaupKaup 指数指数KaupKaup 指数体重（指数体重（KgKg）/（身高（身高cmcm）2 2 10104 4 Kaup Kaup 指数指数 1010为消耗症，为消耗症，10131013为营养不良，为营养不良，13151315为消瘦，为消瘦，15191519为正常，为正常，19221922为良好，为良好，2222为肥胖。为肥胖。身体质量指数（身体质量指数（body mass indexbody mass index，BMIBMI）BMI BMI 体重（体重（KgKg）/（

10、身高（身高m m）2 2 判断肥胖、正常、消瘦的标准分别为判断肥胖、正常、消瘦的标准分别为成年男性成年男性2525、20252025、2020，成年女性成年女性2424、19241924、1919亚洲成人 BMI18.522.9，18.5为体重过轻，23为超重，2324.9为肥胖前期，2529.9为中度肥胖，30为重度肥胖。我的情况我的情况姓名姓名实际体重实际体重/标准体重标准体重体质指标体质指标营养状况营养状况 人体测量与评估人体测量与评估2.2.脂肪贮存量测定：脂肪贮存量测定：临床常用皮褶厚度估计皮下临床常用皮褶厚度估计皮下脂肪消耗情况，作为评价能量摄入或肥胖的指标脂肪消耗情况，作为评价能

11、量摄入或肥胖的指标 常用指标常用指标 ：肱三头肌皮褶厚度（肱三头肌皮褶厚度（TSFTSF）；）；TSF TSF 是最常用的是最常用的评价脂肪贮备及消耗的指标。评价脂肪贮备及消耗的指标。肩胛下皮褶厚度；肩胛下皮褶厚度；SSFSSF 腹部皮褶厚度。腹部皮褶厚度。ASFASF皮褶厚度皮褶厚度vTSF TSF 测量测量：。：。被测量者上臂自然下垂，取左上臂背侧中点，即肩峰至尺被测量者上臂自然下垂，取左上臂背侧中点，即肩峰至尺骨鹰嘴连线中点上约骨鹰嘴连线中点上约2 cm处，测定时皱褶两边的皮肤须对称，以免造成处，测定时皱褶两边的皮肤须对称，以免造成人为误差，注意皮褶计与上臂围应垂直。人为误差，注意皮褶计

12、与上臂围应垂直。成人成人TSF参考值：男性参考值：男性8.3mm，女性为，女性为15.3mm，实测值相当于正常值的，实测值相当于正常值的90为正常。为正常。vSSFSSF测量测量：取左肩胛骨下角下方约取左肩胛骨下角下方约2 cm处，将皮褶纵向提起，测量其厚处，将皮褶纵向提起，测量其厚度，测定方法同度，测定方法同TSF测定，测量时皮褶计要与水平成测定，测量时皮褶计要与水平成45角。角。测定结果判断：以肩胛下皮褶厚度与测定结果判断：以肩胛下皮褶厚度与TSF之和来判定，正常参考值为男性之和来判定，正常参考值为男性1040 mm，女性为，女性为2050 mm；男性；男性40 mm、女性、女性50 mm

13、为肥胖；为肥胖；男性男性10 mm、女性、女性20 mm为消瘦。为消瘦。vASFASF测量测量：取脐右侧取脐右侧1 cm处，将皮肤连同皮下组织于正处，将皮肤连同皮下组织于正中线平行捏起，不要用力加压，用皮褶计测量距拇指中线平行捏起，不要用力加压，用皮褶计测量距拇指1 cm处的皮褶厚度，测定方法同处的皮褶厚度，测定方法同TSF测定。测定。v三头肌皮褶厚度、肩胛下部皮褶厚度、腹部皮褶厚度三头肌皮褶厚度、肩胛下部皮褶厚度、腹部皮褶厚度可可反应机体总体脂（反应机体总体脂（TBF）水平，以下是计算总体脂公式，）水平，以下是计算总体脂公式，A、B、C分别代表三头肌、肩胛下和腹部皮褶厚度（单分别代表三头肌、

14、肩胛下和腹部皮褶厚度（单位：位：mm）。）。TBF（）（）0.911 37 A+0.178 71 B+0.153 81 C-3.601 46结果结果20者为肥胖。者为肥胖。皮褶厚度主要表示皮下脂肪厚度，皮褶厚度主要表示皮下脂肪厚度，WHO推荐选用推荐选用 肩胛下、三头肌和脐旁三个测量点。肩胛下、三头肌和脐旁三个测量点。评价：肩胛下评价：肩胛下+三头肌三头肌 男男 女女甚瘦甚瘦 10mm 40mm 50mm 人体测量与评估3.3.骨骼肌含量测定骨骼肌含量测定 常用上臂围（常用上臂围（MACMAC），），MAC MAC 计算上臂肌围计算上臂肌围（MAMCMAMC）和上臂肌面积（）和上臂肌面积（AM

15、AAMA）。这些指标）。这些指标可反映肌蛋白消耗程度，是快速而简便的可反映肌蛋白消耗程度，是快速而简便的评价指标。评价指标。上臂围：左臂自然下垂，用上臂围：左臂自然下垂，用软皮尺先测出上臂重点位软皮尺先测出上臂重点位置，然后测上臂中点周长。置，然后测上臂中点周长。上臂紧张围：上臂斜平举上臂紧张围：上臂斜平举4545度，手掌向上握拳用力屈度，手掌向上握拳用力屈肘，最粗处测量肘，最粗处测量上臂围评价：上臂围评价：90%90%为营养正常，为营养正常，平均值平均值：男男 27.5cm27.5cm 80%90%80%90%为轻度营养不良，为轻度营养不良，女女 25.8cm25.8cm 60%80%60%

16、80%为中度营养不良，为中度营养不良，6060为严重营养不良。为严重营养不良。我国儿童我国儿童1-51-5岁上臂围岁上臂围 13.5cm13.5cm以上以上 营养良好营养良好 12.5-13.5cm 12.5-13.5cm 营养中等营养中等 12.5cm12.5cm以下以下 营养不良营养不良上臂肌围（MAMC)：MAMC=MAC(cm)-3.14TSF(cm)平均值：男性25.3cm 女性23.2cm评价标准同上上臂肌面积（上臂肌面积（AMA)AMA(cm2)=MAMC2/4 男性的无骨男性的无骨AMA(cm2)=MAMC2/4-10cm2 女性的无骨女性的无骨AMA(cm2)=MAMC2/4

17、-6.5cm2骨骼肌生化指标骨骼肌生化指标 常测定常测定 肌酐肌酐/身高指数（身高指数（CHICHI）。）。CHI CHI 是指是指受试者尿肌酐（受试者尿肌酐（UcrUcr）与其身高标准体重）与其身高标准体重UcrUcr的比值。的比值。肌酐肌酐-身高指数身高指数 肌酐肌酐/身高指数（身高指数（CHICHI）是指受试者尿肌酐）是指受试者尿肌酐（UcrUcr）与其身高标准体重）与其身高标准体重UcrUcr的比值。的比值。评价标准：90%110%为营养正常，80%90%为轻度营养不良，60%80%为中度营养不良，排出氮排出氮 5%5%3.营养素测定营养素测定蛋白质蛋白质/氨基酸氨基酸 氟氟 烟酸烟酸

18、脂类脂类 维生素维生素A 维生素维生素B6碳水化合物碳水化合物 维生素维生素D 叶酸叶酸铁铁 维生素维生素E 维生素维生素B12硒硒 维生素维生素K锌锌 维生素维生素C铜铜 维生素维生素B1碘碘 维生素维生素B2人体营养水平鉴定生化检验参考指标及临界值v4.免疫功能评定v当血清白蛋白低于30 g/L或实际体重占理想体重的85以下时，即存在蛋白质营养不良，常伴有免疫功能下降，从而导致病人感染率和病死率升高。临床上免疫功能评定常采用总淋巴细胞计数及迟发性超敏皮肤试验。v总淋巴计数vTLC=淋巴细胞百分数白细胞计数v正常：20 108/Lv轻度营养不良：（12-20）108/Lv中度营养不良：（8-

19、12）108/Lv重度营养不良：8 108/Lv迟发性超敏皮肤试验v该试验是用不同抗原于前臂屈侧表面不同部位皮内注射0.1 ml，待48 h后测量接种处硬结直径，大于5mm 为正常。常用的抗原有链激酶/链道酶（SK-SD）、流行性腮腺炎病毒类、白色念珠菌提取液、植物血凝素和结核菌素等。营养素与免疫力 免疫屏障：免疫防御、免疫稳定、免疫监视免疫屏障：免疫防御、免疫稳定、免疫监视 免疫部队：胸腺依赖性淋巴细胞免疫部队：胸腺依赖性淋巴细胞 囊依赖性淋巴细胞囊依赖性淋巴细胞 免疫战士：淋巴细胞免疫战士：淋巴细胞 （T T、B)B)巨噬细胞巨噬细胞 杀伤细胞（又称杀伤细胞（又称NKNK细胞）细胞）人体防

20、御防线人体防御防线 第一道防线：皮肤和粘膜第一道防线：皮肤和粘膜 第二道防线：吞噬细胞或巨噬细胞第二道防线：吞噬细胞或巨噬细胞 免疫器官免疫器官 中枢免疫器官中枢免疫器官 外周免疫器官外周免疫器官 另外脾脏、肝脏等另外脾脏、肝脏等与免疫力有关的营养素与免疫力有关的营养素 蛋白质（基础蛋白质（基础)维生素（维生素维生素（维生素C C、维生素、维生素 E E、胡萝卜素）、胡萝卜素）微量元素（铁、锌、硒、铜、锰）微量元素（铁、锌、硒、铜、锰）（三）（三）临床检查临床检查 临床检查包括询问病史、主诉症状及寻找与营临床检查包括询问病史、主诉症状及寻找与营养状况改变有关的体征。检查要注意如下几个方面：养状

21、况改变有关的体征。检查要注意如下几个方面：头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面（浮肿）、头发、面色、眼、唇、舌、齿、龈、面（浮肿）、皮肤、指甲、心血管、消化、神经等。皮肤、指甲、心血管、消化、神经等。目的是根据症状和体征检查营养不足症和缺乏症，目的是根据症状和体征检查营养不足症和缺乏症，是一种营养失调的临床检查。是一种营养失调的临床检查。SOAP营养评价方法 SOAP SOAP 是主观询问（是主观询问（subjectivesubjective）、客观检）、客观检查（查（objectiveobjective）、评价（）、评价（assessmentassessment）和营养治）和营养治疗计划（疗计

22、划（planplan）英文字头的缩写，此法方便、简单、）英文字头的缩写，此法方便、简单、易行，包括了咨询的主要内容易行，包括了咨询的主要内容。1.询问饮食史询问饮食史 包括询问饮食习惯和嗜好、饮食调查、餐包括询问饮食习惯和嗜好、饮食调查、餐次以及比例。烹调加工方法等。次以及比例。烹调加工方法等。2.2.体格营养状况检查体格营养状况检查 测定身高、体重、测定身高、体重、TSFTSF、MACMAC以及临床以及临床检查，生化检测包括白细胞分类，血清总蛋白、白蛋白、检查，生化检测包括白细胞分类，血清总蛋白、白蛋白、球蛋白、血清脂蛋白等球蛋白、血清脂蛋白等3.3.营养评价营养评价 与与DRIsDRIs相

23、比较，进行饮食调查的结果评价。各相比较，进行饮食调查的结果评价。各种营养素能否满足机体的需要，它们间的比例是否合理，种营养素能否满足机体的需要，它们间的比例是否合理，并评价当前的营养状况。并评价当前的营养状况。4.4.饮食营养计划饮食营养计划 结合经济条件和饮食习惯。根据疾病种类结合经济条件和饮食习惯。根据疾病种类及特点，制定饮食计划。及特点，制定饮食计划。SGA:(subjective global assessment)SGA:(subjective global assessment)v1.1.了解体重了解体重v2.2.了解膳食变化了解膳食变化v3.3.有无胃肠道症状有无胃肠道症状v4.4.活动能力或功能变化活动能力或功能变化v5.5.人体测量人体测量