连续性肾脏替代治疗临床应用课件.ppt

1、连续性肾脏替代治疗（连续性肾脏替代治疗（1995）连续性血液净化（连续性血液净化（2000）Continuous Blood Purification (CBP)肾脏肾脏/多脏器功能支持治疗（多脏器功能支持治疗（2002）常规血透常规血透与与CRRT的的优缺点优缺点比较比较 常规血透常规血透CRRT治疗方式治疗方式：间歇、快速疗法间歇、快速疗法缓慢、连续疗法缓慢、连续疗法溶质清除方式：溶质清除方式：弥散弥散对流为主对流为主等渗性消除水份：等渗性消除水份：否否是是中、大分子炎症介质清除：中、大分子炎症介质清除：不能不能能能血流动力学稳定性；血流动力学稳定性；不好不好好好可调离子浓度的置换液：可调

2、离子浓度的置换液：无无有有溶质浓度反跳：溶质浓度反跳：有有无无实施静脉高营养：实施静脉高营养：不能不能能能膜的生物相容性：膜的生物相容性：不好不好好好膜的吸附能力：膜的吸附能力：弱弱强强膜的通透性：膜的通透性：低低高高l血流动力学稳定血流动力学稳定l持续稳地持续稳地的的控制氮质控制氮质血症及电解质和水钠代谢血症及电解质和水钠代谢l容易根据需要控制液体量容易根据需要控制液体量l个体化的置换液补充个体化的置换液补充 l有效地消除组织水肿有效地消除组织水肿l能够提供营养补充及药物治疗能够提供营养补充及药物治疗CRRTCRRT由治疗肾衰由治疗肾衰 MODS MODSdialysateindialysa

3、teoutOutside the Fiber(effluent)Inside the Fiber(blood)Cross Sectionhollow fiber membraneblood out对流对流+弥散弥散q在在CVVHCVVH基础上加做透基础上加做透析以弥补对氮质清除不析以弥补对氮质清除不足的缺点足的缺点q 对流加弥散，不仅对流加弥散，不仅增加了小分子物质的清增加了小分子物质的清除率，还能有效清除中除率，还能有效清除中大分子物质。大分子物质。q应用血浆滤过器应用血浆滤过器连续分离血浆连续分离血浆q滤过的血浆进行滤过的血浆进行吸咐吸咐q净化治疗后的血净化治疗后的血浆返回体内浆返回体内连

4、续性血浆滤过吸咐连续性血浆滤过吸咐（Continuous plasma filtration absorption,Continuous plasma filtration absorption,CPFA)CPFA)内毒素内毒素 LPS 1000000白介素白介素-8 IL-8 3500040000补体补体 C5a,C3a 28000 25000CRRT临床应用临床应用肾肾脏疾病的应用脏疾病的应用l1 1、ARFARF合合并心血管并心血管功能功能衰竭衰竭、血流动力学不稳血流动力学不稳定定l 间歇性血液透析快速排除液体间歇性血液透析快速排除液体，易易加重加重血流血流动力学不稳定，减少肾灌注，延长

5、肾功能的恢动力学不稳定，减少肾灌注，延长肾功能的恢复。复。l CRRTCRRT可作缓慢可作缓慢持续持续的液体清除，血流动力学的液体清除，血流动力学稳定稳定。因此，。因此，CRRTCRRT可预防这种肾损害。可预防这种肾损害。2、ARF伴脑水肿伴脑水肿l 透析失衡综合征是快速的弥散透析致血脑渗透析失衡综合征是快速的弥散透析致血脑渗透压梯度差引起一系列神经系统症状。透压梯度差引起一系列神经系统症状。l CRRT可以使血渗透压缓慢下降而减少失衡可以使血渗透压缓慢下降而减少失衡综合征的发生，适合综合征的发生，适合ARF伴脑水肿的治疗。伴脑水肿的治疗。3 3、ARFARF伴高分解代谢伴高分解代谢 l 患者

6、在高分解代谢时需要营养支持，这患者在高分解代谢时需要营养支持，这就需要摄入较多的液体，在就需要摄入较多的液体，在IHDIHD受到限制受到限制。l CRRTCRRT能保证持续清除多余的液体能保证持续清除多余的液体，为，为营营养供给养供给创造条件创造条件，也能很好地控制氮质血，也能很好地控制氮质血症。症。5 5、ARFARF伴伴ARDSARDS ARDSARDS时伴严重低氧血症，间歇性血液透析有加时伴严重低氧血症，间歇性血液透析有加重缺氧的危险性重缺氧的危险性。CRRTCRRT膜生物相容性好，不易产生低氧血症，有膜生物相容性好，不易产生低氧血症，有利于呼吸支持利于呼吸支持。CRRTCRRT对对AR

7、DSARDS时的炎症介质及内毒素有更好的清时的炎症介质及内毒素有更好的清除作用，利于控制除作用，利于控制ARDSARDS发展。发展。6 6、慢性肾功能衰竭合并严慢性肾功能衰竭合并严重并发症：重并发症：尿毒症脑病尿毒症脑病尿毒症心包炎尿毒症心包炎尿毒症性神经病变尿毒症性神经病变 C CRRTRRT已被广泛应用于许多非肾已被广泛应用于许多非肾脏脏疾病的治疾病的治疗疗，可，可清除炎性介质及其它内源性毒性溶清除炎性介质及其它内源性毒性溶质。质。，涉及几乎所有的临床科室危重症患，涉及几乎所有的临床科室危重症患者，包括者，包括ICUICU、急诊科、普通外科，骨科、急诊科、普通外科，骨科、妇产科、心内科等妇

8、产科、心内科等，在抢救危重症患者，在抢救危重症患者，多器官功能不全患者方面发挥不可替代的多器官功能不全患者方面发挥不可替代的作用，作用，非肾非肾脏疾病的应用脏疾病的应用1 1、全身炎症反应综合征或全身性感全身炎症反应综合征或全身性感染：染：败血症、严重感染、败血症、严重感染、SIRSSIRS、重症出血性胰腺炎、严、重症出血性胰腺炎、严重的烧伤、复合创伤、感染性休克、重症病毒感染重的烧伤、复合创伤、感染性休克、重症病毒感染早期（早期（CMVCMV、冠状病毒、冠状病毒、EBEB病毒、病毒、SARSSARS）、多脏器）、多脏器功能衰竭功能衰竭 大量的研究报道，大量的研究报道，CRRT CRRT可以从

9、循环中清除炎性介可以从循环中清除炎性介质，从而抑制全身炎症反应。质，从而抑制全身炎症反应。但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明但目前尚缺乏大规模、随机的临床研究以证明CRRTCRRT对全身感染病人预后的影响。对全身感染病人预后的影响。2 2、急性呼吸窘迫综合征（急性呼吸窘迫综合征（ARDSARDS）：）：CRRTCRRT清除体内多余的液体，减少清除体内多余的液体，减少肺内血管外水分肺内血管外水分；CRRT CRRT治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生治疗时的低体温可以减少二氧化碳的产生，对呼吸机的需求量减少，可降低呼吸机致肺损伤对呼吸机的需求量减少，可降低呼吸机致肺损伤的发生率的发生率；二

10、氧化碳产生减少加上置换液中碳酸氢盐的作用，二氧化碳产生减少加上置换液中碳酸氢盐的作用，还可以纠正酸中毒。还可以纠正酸中毒。3 3、心肺体外循环心肺体外循环q 心肺体外循环后易出现血液稀释、液心肺体外循环后易出现血液稀释、液体负荷过重。体负荷过重。q应用应用SCUFSCUF或或CVVHCVVH治疗，可以减轻组织水治疗，可以减轻组织水肿，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻肿，增强左心室舒缩功能，降低肺血管阻力，改善氧合。力，改善氧合。4 4、严重的水肿性疾病：肾病综合征无法控制严重的水肿性疾病：肾病综合征无法控制的水肿、充血性心力衰竭伴严重水肿、肝功能的水肿、充血性心力衰竭伴严重水肿、肝功能衰竭伴严

11、重水肿、急性肺水肿：衰竭伴严重水肿、急性肺水肿：q 由于有效循环血量减少，交感系统、肾素由于有效循环血量减少，交感系统、肾素-血管紧血管紧张素张素-醛固酮系统激活，血管加压素的释放，造成水醛固酮系统激活，血管加压素的释放，造成水、钠负荷增多。、钠负荷增多。q 对利尿剂、血管扩张剂等无反应对利尿剂、血管扩张剂等无反应。q 应用应用SCUFSCUF或或CVVHCVVH可有效地清除水、钠负荷。可有效地清除水、钠负荷。5 5、肝功能衰竭与肝移植术后肝功能衰竭与肝移植术后：在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过在肝功能衰竭患者，持续性血液滤过（CVVHCVVH）与血浆置换（）与血浆置换（PEXPEX）联合应用

12、是非）联合应用是非生 物 型 人 工 肝 的 主 要 治 疗 模 式。生 物 型 人 工 肝 的 主 要 治 疗 模 式。6 6、严重的电解质、酸碱失衡严重的电解质、酸碱失衡q重度血钠异常（重度血钠异常（160mmol/L）q高钾血症（高钾血症（6.5mmol/L）q重度酸中毒（重度酸中毒（PH7.1）7 7、挤压综合征与横纹肌溶解综合征：挤压综合征与横纹肌溶解综合征：q 肌红蛋白大量进入血液循环后会导致肌红蛋白大量进入血液循环后会导致急性肾功能衰竭。急性肾功能衰竭。q 应用持续血液滤过（应用持续血液滤过（CVVH）或血浆）或血浆置换（置换（PEX）以对流方式清除循环中的肌）以对流方式清除循环

13、中的肌红蛋白。红蛋白。8 8、肿瘤溶解综合征：肿瘤溶解综合征：q 可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于可造成高磷酸盐血症，钙磷复合物沉积于肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造肾间质与小管，尿酸结晶可阻塞肾小管，造成肾功能衰竭。成肾功能衰竭。q 尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，重症病人尿酸与磷酸盐均为小分子溶质，重症病人可采用连续性静静脉血液透析（可采用连续性静静脉血液透析（CVVHDCVVHD）。）。9、药物过量或中毒：药物过量或中毒：包括多种药物中毒、急性溶血、毒蛇咬包括多种药物中毒、急性溶血、毒蛇咬伤、蜂螯伤、鱼胆中毒、毒蕈中毒伤、蜂螯伤、鱼胆中毒、毒蕈中毒 在血液灌流后使用在血液灌流后使用

14、CVVHCVVH治疗严重农药中治疗严重农药中毒患者，可以持续清除毒物，降低因血毒患者，可以持续清除毒物，降低因血液灌流后反跳的农药浓度。液灌流后反跳的农药浓度。1010、高热、中暑、甲状腺、甲状旁腺危象、高热、中暑、甲状腺、甲状旁腺危象：重症感染、高分解代谢性疾病，中枢神重症感染、高分解代谢性疾病，中枢神经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高经系统病变或体温调节机制紊乱导致的高热，传统降温方法效果差者，可应用正常热，传统降温方法效果差者，可应用正常体温或低温的透析液（或置换液）进行体温或低温的透析液（或置换液）进行CRRT治疗。治疗。例八、急性呼吸窘迫综合征例八、急性呼吸窘迫综合征lCRRT C

15、RRT 为危重病人提供了一个重要的支持为危重病人提供了一个重要的支持治疗手段，可维持水、电解质、酸碱平治疗手段，可维持水、电解质、酸碱平衡，清除代谢废物、炎性介质，使全胃衡，清除代谢废物、炎性介质，使全胃肠外营养支持更容易施行。肠外营养支持更容易施行。l需需CRRTCRRT治疗的病人，往往病情极其危重治疗的病人，往往病情极其危重，病人的预后主要取决于基础疾病严重，病人的预后主要取决于基础疾病严重程度。程度。总结总结专科医生专科医生/ICUICU医生医生n维持组织氧供维持组织氧供 n增加心输出量增加心输出量n改善通气改善通气n维持血压维持血压 n控制高代谢控制高代谢n提供足够营养提供足够营养 n

16、治疗原发病治疗原发病肾科医生肾科医生n液体管理液体管理n溶质控制溶质控制n电解质平衡电解质平衡n酸碱平衡酸碱平衡CRRT技术技术lCRRTCRRT没有固定的模式，应根据病人的个体没有固定的模式，应根据病人的个体情况选择不同的治疗模式和方法。情况选择不同的治疗模式和方法。lCRRTCRRT治疗需要早期进行，最好在炎症反应治疗需要早期进行，最好在炎症反应启动时开展，如患者已经进入启动时开展，如患者已经进入4 4个以上脏器个以上脏器衰竭，死亡率极高几乎达衰竭，死亡率极高几乎达100%100%，预后的恶，预后的恶劣掩盖了劣掩盖了CRRTCRRT的治疗效果。的治疗效果。lCRRTCRRT是全院的技术平台，需要多科协作，是全院的技术平台，需要多科协作，互利共赢，期待医院给予互利共赢，期待医院给予双项收费政策双项收费政策。