孙自镛细菌耐药性对临床处方抗菌药物影响摘要课件.ppt

1、细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响细菌耐药性对临床处方抗菌药物的影响 武汉同济医院检验科临床微生物组 全球关注的多重耐药菌全球关注的多重耐药菌 MRSA VRE 产产 ESBL 的肠杆菌科菌的肠杆菌科菌 CRE (产产 NDM-1、KPC、IMP、VIM酶酶 )MDRPA(多重耐药的铜绿假单胞菌多重耐药的铜绿假单胞菌)PDRA/MDRAB （泛耐药（泛耐药/多重耐药鲍曼不多重耐药鲍曼不动杆菌）动杆菌）多重耐药的结核分枝杆菌多重耐药的结核分枝杆菌全球耐药现状全球耐药现状 细菌耐药性已成为日益严重的全球性公共卫生问题。细菌耐药性已成为日益严重的全球性公共卫生问题。临床分离的葡萄球菌中，临床分离的葡

2、萄球菌中，MRSA的比例逐年上升，在欧的比例逐年上升，在欧美国家已升至美国家已升至85%。1997年日本首先报道了年日本首先报道了1例耐万古霉素的金黄色葡萄球例耐万古霉素的金黄色葡萄球菌，随后美国也报道了菌，随后美国也报道了2例。国内目前尚未发现。例。国内目前尚未发现。2008年，首次在一名瑞典病人感染的大肠杆菌和肺炎年，首次在一名瑞典病人感染的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌中确认了克雷伯菌中确认了NDM-1酶的存在。酶的存在。近年来非发酵细菌包括铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、近年来非发酵细菌包括铜绿假单胞菌、嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌等已成为全球医院内感染的重要病原菌。鲍曼不动杆菌等已成为全球

3、医院内感染的重要病原菌。抗生素的中国式滥用抗生素的中国式滥用 中国中国 97%的病毒性支气管感染患者的病毒性支气管感染患者使用了抗细菌药物使用了抗细菌药物住院患者中，抗生素的使用率达到住院患者中，抗生素的使用率达到70%外科患者更是几乎人人使用，比外科患者更是几乎人人使用，比例高达例高达97%“滥用抗生素将使人类回到滥用抗生素将使人类回到无无抗生素时代抗生素时代”抗生素的耐药发展，新药迅速耐药值得重视抗生素的耐药发展，新药迅速耐药值得重视 抗生素发展时间 达托霉素 1 表 甲氧西林 1 利奈唑胺 1 青霉素 4 四环素 5 头孢菌素 9 氮苯磺胺 9 氯霉素 11 氨苄西林 12 链霉素 14

4、 万古霉素 44 0 10 20 30 40 50 临床使用到出现耐药的时间(年)Clatworthy AE,et al.Targeting virulence:a new paradigm for antimicrobial therapy.Nature chemical biology 2007;3(9):541-548.葡萄球菌属常规测试并报告的药物分组葡萄球菌属常规测试并报告的药物分组 A 组：阿齐霉素或克拉霉素或红霉素、克林霉素、苯唑西林(头孢西丁),青霉素,SMZ B 组：达托霉素,利奈唑胺、泰利霉素,多西环素,四环素,万古霉素,利福平 C 组：氯霉素、环丙沙星或左氧氟沙星或氧氟沙

5、星、莫西沙星、庆大霉素 U 组：罗米沙星、诺氟沙星、呋喃妥因、磺胺类 Clinical and Laboratory Standard Institution，2011，M100-s21 中国 CHINET 监测 2009：不同医院内 MRSA 的发生率 新疆医科大学 协和医院 40.3%附属第一医院 47.0%甘肃省人民 北京医院 78.3%医院 54.2%华山医院 74.1%武汉同济医院 瑞金医院 62.5%63.2%浙大一附院 重医一附院 49.8%61.9%昆明一附院 广医一附院 72.9%33.6%汪复等.2009 年中国 CHINET 细菌耐药性监测.中国感染与化疗杂志 2010;

6、10(5):325-334.SENTRY 监测项目（1997-2008）及中国 10 所医院%resistance GPRS 项目（2006-2009）中 MRSA 发生率的趋势 70 1997 1998 60 1999 50 2000 2001 40 2002 30 2003 2004 20 2005 10 2006 2007 0 Europe Latin America United States China 2008 2009 Regions PUMCH血流感染监测：金黄色葡萄球菌耐药性变迁血流感染监测：金黄色葡萄球菌耐药性变迁Oxacillin 100 95 Gentamycin 90

7、 Ciprofloxacin 85 80 TMP-SMZ ERY 75 Linezolid 70 65 OXA Vancomycin GEN 60 CIP 55 50 45 40 35 TMPco 30 25 20 15 VAN，LNZ 10 5 0-5 88-90 91-93 94-96 97-99 2k-02 2003-05 2006-2008 2009 中国 SEANIR 项目:14 所医院 MRSA 的分离率 肠球菌属常规测试并报告的药物分组肠球菌属常规测试并报告的药物分组 A 组：氨苄西林，青霉素 B 组：达托霉素，利奈唑胺，万古霉素 C 组：庆大霉素，链霉素 U 组：环丙沙星、左氧

8、沙星、诺氟沙星，呋 南妥因，四环素 Clinical and Laboratory Standard Institution，2011，M100-s21 2006-2007 年 5 月 9 株 VRE 共分为 6 个克隆（A 型-F 型），为多克隆传播，其中 VRE2、VRE8 和 VRE9 同属于 A 型，VRE3 和 VRE4 同属于 B 型。王贺 徐英春 等 中国医学科学院学报，2008；30（5）：521-524 9 株 VRE 临床信息及基因分型(2006-2007 年 5 月)万古 替考 标本 PFGE 菌株 科室 基因型 霉 拉 利奈唑 来源 分型 编号 素 宁 胺 VRE1 感

9、染科 血 VanA C 256 16 1.5 VRE3 CCU 直肠拭子 VanA B 256 256 1 VRE4 CCU 尿 VanA B 256 256 1.5 VRE5 CCU 直肠拭子 VanA F 256 16 1 VRE6 感染科 尿 VanA D 256 256 1.5 VRE7 感染科 尿 VanA E 256 256 1.5 VRE2 MICU 血 VanA A 256 256 1.5 儿科 直肠拭子 VanA A VRE8 256 256 1.5 VRE9 儿科 直肠拭子 VanA A 256 256 1 王贺 徐英春 等 中国医学科学院学报，2008；30（5）：521

10、-524 湖北多重耐药阳性球菌检出率（湖北多重耐药阳性球菌检出率（%）MRSCNPNSSPMRSCNMRSAVRE同济医院多重耐药菌发生率趋势同济医院多重耐药菌发生率趋势 （革兰阳性球菌）（革兰阳性球菌）治疗治疗 MRSA 的抗菌药的抗菌药 老的药:万古霉素，去甲万古霉素，替考拉宁 复方新诺明 新的药：利奈唑胺 头孢吡普（Ceftobiprole）将上市：替加环素（Tigecycline）头孢洛林（Ceftaroline）治疗治疗 VRE 的抗菌药物的抗菌药物 利奈唑胺 替加环素 肠杆菌科细菌常规测试并报告的药物分组肠杆菌科细菌常规测试并报告的药物分组 A 组 氨苄西林，头孢唑林，庆大霉素，妥

11、布霉素 B 组 阿米卡星 阿莫西林-棒酸、氨苄西林-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-棒酸，头孢哌酮-舒巴坦、头孢呋辛，头孢吡肟,头孢米诺，头孢美唑、头孢噻肟或头孢曲松，环丙沙星、左氧沙星 厄他培南、亚胺培南，美罗培南，帕尼培南，哌拉西林,复方新诺明 C组 氨曲南，头孢他啶，氯霉素,四环素 U组 罗米沙星 或氧氟沙星，氟哌酸 呋喃妥因，磺胺类 沙门菌与志贺菌的报告方法沙门菌与志贺菌的报告方法 粪便中分离粪便中分离的沙门菌与志贺菌的沙门菌与志贺菌 氨苄西林 氟喹诺酮类 复方新诺明 若为若为肠外分离肠外分离沙门沙门 3 代头孢菌素 氯霉素 腹部感染腹部感染 SMART 监测项目监测项目 58

12、个国家 200 个监测点 亚太区:53 拉丁美洲:38 北美：28 中东:25 每年每个实验中心收集 100 株腹腔感染分离的革兰阴性杆菌 每年收集 2 万多菌株 中国中国 SMART 监测中心监测中心#Hospital#Hospital 1 北京协和医院 12 中山大学附属第一医院 2 上海瑞金医院 13 中南大学附属湘雅医院 14 3 杭州邵逸夫医院 南京军区总院 15 4 上海中山医院 哈尔滨医科大附属第一医院 16 5 解放军 301 医院 吉林省人民医院 17 6 武汉同济医院 南昌大学第二医院 18 7 重庆医科大学附属第一医院 海口人民医院 19 8 中国医科大学附属第一医院 北

13、京友谊医院 20 9 天津医科大学总医院 北京朝阳医院 21 10 山东省立医院 浙江大学附属第一医院 11 郑州大学附属第一医院 中国 SMART（2002-2009）监测腹 腔感染革兰阴性杆菌分布 病原菌 菌株数%ESBL 阳性大肠埃希菌 882 25.8 49.2%ESBL 阴性大肠埃希菌 801 23.4 ESBL 阳性肺炎克雷菌 193 5.6 ESBL 阴性肺炎克雷菌 387 11.3 66.1%铜绿假单胞菌 286 8.4 阴沟肠杆菌 200 5.8 鲍曼不动杆菌 157 4.6 弗劳地枸橼酸杆菌 77 2.3 ESBL 阳性奇异变形杆菌 9 0.3 ESBL 阴性奇异变形杆菌

14、46 1.3 嗜麦芽窄食单胞菌 50 1.5 产气肠杆菌 45 1.3 ESBL 阳性产酸克雷伯菌 15 0.4 ESBL 阴性产酸克雷伯菌 30 0.9 摩根摩根菌 42 1.2 其他 202 5.90%Yang Qiwen et al.International Journal of Antimicrobial Agents 36(2010)507 512 中国 SMART：产 ESBL 的大肠埃希菌与 肺炎克雷伯菌发生率不同年代的变迁 ESBL 阳性 肺炎克雷伯杆菌/大肠埃希菌 Yang Qiwen et al.International Journal of Antimicrobial

15、 Agents 36(2010)507 512%E.coli,ESBL+中国 SMART（2002-2009)产 ESBL 的大肠 埃希菌住院 48h 内与外发生率的比较 48hr 48hr 80%70%60%50%40%30%20%10%0 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Qiwen yang，yingchun xu etal，international J antimicrob Agents，2010,36:507-512 中国 SMART(2002-2009)项目腹腔感染肠杆菌科细菌的敏感性 EPM:厄他培南，IPM：亚胺培南，CRO：头孢

16、曲松，CAZ：头孢他啶，FEP：头孢匹肟，FOX：头孢西丁，SAM：氨苄西林-舒巴坦，TZP：哌拉西林-他唑巴坦，AMK，阿米卡星，CIP：环丙沙星 24 Yang et al.International Journal of Antimicrobial Agents 36(2010)507 512 腹腔感染产 ESBL 的大肠杆菌和肺炎克雷伯菌不 同国家和地区之间比较 1/1/3 4 26 P.-R.Hsueh et al./International Journal of Antimicrobial Agents 36(2010)408 414 2010 年 PUMCH 血流感染 785

17、株病原菌构成比 27 PUMCH 血流感染监测：大肠杆菌耐药性变迁血流感染监测：大肠杆菌耐药性变迁 100 90 80 哌拉西林/三唑巴坦 70 60 头孢哌酮/舒巴坦 50 亚胺培南 40 头孢他定 30 头孢曲松 20 头孢吡肟 10 环丙沙星 0 91-93 94-96 97-99 2k-02 2003-05 2006-2009 2008 耐药率耐药率（%）美国多中心(1997-2007)监测：厌氧菌 1351 株拟杆菌耐药性 多 利 培 南 粪拟杆菌粪拟杆菌 吉氏拟杆菌吉氏拟杆菌 脆弱拟杆菌脆弱拟杆菌 卵形拟杆菌卵形拟杆菌 多形拟杆菌多形拟杆菌 单形拟杆菌单形拟杆菌 普通类杆菌普通类杆

18、菌 60 厄 他 培 南 50 亚 胺 培 南 40 美 罗 培 南 氨 苄 30 西 林/舒 巴 哌 坦 拉 西 20 林/三 唑 巴 坦 10 替 加 环 素 0 头 孢 西 丁 林 可 霉 素 Clinical Infectious Diseases 2010;50:S26 33 莫 西 沙 星 曲 伐 沙 星 利 奈 唑 胺 德国 32 个医学中心（2007）监测：厌氧菌 430 株的敏感性 左氧氟沙星治疗厌氧菌效果不好，EUCAST 及 CLSI 不建议做药敏 J Antimicrob Chemother 2010;65:2405 2410 感染产 ESBL 的肠杆菌科细菌的患者起始

19、抗 生素治疗成功率较低 起始抗生素的起始抗生素的 治疗成功率治疗成功率 2,b ESBLs(-)P=0.016 100 ESBLs(+)百 80 分 比 60 40 82%58%20 0 n=54 n=31 主要研究目标是回顾性评价感染产 ESBL 菌的住院患者中感染缓解和卫生保健资源使用情况。ESBLs 阳性组和阳性组和 ESBLs 阴性组患者的起始抗生素治疗成功率分别为阴性组患者的起始抗生素治疗成功率分别为 58.1%(18/31)和和 81.5%(44/54)Bijie Hu,et al.Current Medical Research&Opinion Vol.26,No.6,2010,

20、1443 1449 感染产 ESBL 的肠杆菌科菌患者住院时间延长 住院时间 P0.001 ESBLs(-)25 ESBLs(+)20 天 数 15 10 14.5 24.5 5 0 n=54 n=31 Bijie Hu,et al.Current Medical Research&Opinion Vol.26,No.6,2010,1443 1449 感染产 ESBLs 肠杆菌科菌患者治疗费用增加 25000 ESBLs(-)P=0.052 ESBLs(+)20000 15000 15217.5 21498.4 10000 P=0.004 5000 1869.9 4320.2 0 n=54 n

21、=31 n=51 n=26 总住院费用 静脉用抗生素的费用 Bijie Hu,et al.Current Medical Research&Opinion Vol.26,No.6,2010,1443 1449 中国中国(2004-2008)碳青霉烯耐药肠杆菌科地域分布碳青霉烯耐药肠杆菌科地域分布 ESBL/AmpC+孔通道缺失孔通道缺失 产产 IMP4/8 菌株菌株 产产 KPC-2 菌株菌株 湖北地区产湖北地区产ESBLs菌株检出率（菌株检出率（%）湖北地区肠杆菌科对碳青霉烯类抗菌药湖北地区肠杆菌科对碳青霉烯类抗菌药物耐药率物耐药率（%）产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌 黏菌

22、素/多粘菌素 敏感 MIC 2 g/ml S 替加环素 可能敏感 MIC 2 g/ml S 不动杆菌属常规测试并报告的药物分组不动杆菌属常规测试并报告的药物分组 A 组：氨苄西林-舒巴坦、头孢他定、环丙沙星、左氧氟沙星、美罗培南、亚胺培南、庆大霉素、妥布霉素 B 组：阿米卡星、哌拉西林-他唑巴坦、替卡西林-克拉维酸、头孢哌酮-舒巴坦、头孢吡肟、头孢噻肟、头孢曲松、多西环素、米诺环素、四环素、哌拉西林、复方新诺明 其他：粘菌素、多粘菌素 PUMCH2010：血培养、呼吸道标本、尿液、无菌体液 aba 敏 感率对比分析 菌数 51 579 17 34 S%湖北地区鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药湖北

23、地区鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类抗菌药物耐药率物耐药率（%）铜绿假单胞菌常规测试并报告的药物分组铜绿假单胞菌常规测试并报告的药物分组 A 组：头孢他啶 庆大霉素,妥布霉素 哌拉西林 B 组：阿米卡星,氨曲南,头孢吡肟 环丙沙星,左氧沙星 亚胺培南,美罗培南 哌拉西林-他唑巴坦,头孢哌酮-舒巴坦 替卡西林 U 组：氧氟沙星,诺氟沙星 Clinical and Laboratory Standard Institution，2011，M100-s21 铜绿假单胞菌折点与给药剂量信息铜绿假单胞菌折点与给药剂量信息 Clinical and Laboratory Standard Institution，

24、2011，M100-s21 嗜麦芽窄食单胞菌常规测试并报告的药物分组嗜麦芽窄食单胞菌常规测试并报告的药物分组 A 组：复方新诺明 B 组：头孢他啶 氯霉素 左氧氟沙星 米诺环素 替卡西林-克拉维酸 Clinical and Laboratory Standard Institution，2011，M100-s21 结结 论论 MRSA：平均发生率有下降的趋势 VRE：平均发生率较低 E.Coli 和和 K.pneumoniae：腹腔感染分离率高，且产 ESBL菌株快速增长。三四代头孢菌素敏感率持续下降，避免过量使用碳青霉烯类。铜绿假单胞菌：折点与给药的方式，或联合体外有较高的协同与相加作用。嗜麦芽窄食单胞菌：复方磺胺 CRAB发生率高，CREN发生率较低，医院感染控制 隔离、洗手、消毒环境