循证医学与临床研究杨剑文课件.ppt

1、循证医学与临床研究循证医学与临床研究 杨剑文杨剑文一、为什么要做科学研究？一、为什么要做科学研究？1.1.好奇心，追求真理，发现真理好奇心，追求真理，发现真理获得知识、认识世界获得知识、认识世界2.2.对社会做出贡献对社会做出贡献改造世界，促进医学进步改造世界，促进医学进步3.3.功利目的功利目的获文凭学位、升等晋级获文凭学位、升等晋级研究的层面研究的层面1.1.基础研究：了解基本自然规律基础研究：了解基本自然规律(20(20世纪上半叶世纪上半叶)获得知识、认识世界获得知识、认识世界2.2.发展研究：介于基础研究和应用研究之间发展研究：介于基础研究和应用研究之间3.3.应用研究：应用研究：临床

2、研究临床研究-帮助决策的证据帮助决策的证据实用性强、改造世界实用性强、改造世界今后三四十年全球科技发展的重点继续向后二者倾斜今后三四十年全球科技发展的重点继续向后二者倾斜临床医学面临的挑战临床医学面临的挑战对同一疾病或病情，不同地区医生采用的方法差异极大，对同一疾病或病情，不同地区医生采用的方法差异极大，超过能解释的范围，超过能解释的范围，说明缺乏证据证明谁更正确？说明缺乏证据证明谁更正确？英国不同城市抗凝剂治疗心梗使用相差英国不同城市抗凝剂治疗心梗使用相差100100倍倍美国不同社区颈动脉内膜切除术使用率相差美国不同社区颈动脉内膜切除术使用率相差2020倍倍2.2.医疗费用问题：不堪重负、医

3、疗费用问题：不堪重负、价有所值？价有所值？任何治疗方法任何治疗方法均不同程度地花钱均不同程度地花钱任何治疗方法任何治疗方法均有不同程度的副作用均有不同程度的副作用但但并非任何疗法均会有效并非任何疗法均会有效病人期望值增高：要求医疗服务质优价廉病人期望值增高：要求医疗服务质优价廉花钱买疗效不确定、副作用明显、使用不方便的疗法，值花钱买疗效不确定、副作用明显、使用不方便的疗法，值得吗？得吗？谁正确？谁正确？l不知道！不知道！l缺乏相关的高质量临床试验证据缺乏相关的高质量临床试验证据l因此，当有人说因此，当有人说“我认为这是一种我认为这是一种有效（或无效）的疗法有效（或无效）的疗法”时，你应时，你应

4、该问该问“证据何在？证据何在？”l提倡提倡“建设性怀疑建设性怀疑”为什么需要循证医学为什么需要循证医学?l一些有效的疗法长期得不到推广一些有效的疗法长期得不到推广l一些无效或有害的疗法却广泛使用一些无效或有害的疗法却广泛使用l高额的医疗费用买来的却是没有证据证明有效高额的医疗费用买来的却是没有证据证明有效的疗法的疗法l病人得到的医疗服务质量并不令人满意病人得到的医疗服务质量并不令人满意时代发展需要循证医学时代发展需要循证医学 循证医学能部分帮助解决以上问题（依靠证据），病人受益循证医学能部分帮助解决以上问题（依靠证据），病人受益学习循证医学帮助你当好一个学习循证医学帮助你当好一个 临床医生（科

5、学治病）临床医生（科学治病）临床老师（正确的临床思维）临床老师（正确的临床思维）临床研究人员（少走弯路）临床研究人员（少走弯路）2121世纪现代医生的通行证：计算机、英语、循证医学世纪现代医生的通行证：计算机、英语、循证医学 实践循证医学的要点实践循证医学的要点l使用使用高质量的证据高质量的证据：如循证临床实践：如循证临床实践l提供提供高质量的证据高质量的证据：进行高质量的临床研究：进行高质量的临床研究二、临床研究与循证医学的关系二、临床研究与循证医学的关系开展循证医学的挑战开展循证医学的挑战,临床实践迫切需要证据临床实践迫切需要证据,但：但：当前可得到的高质量的、能帮助决策的证据太少当前可得

6、到的高质量的、能帮助决策的证据太少 能够提供高质量临床研究证据的专业技术人员太少能够提供高质量临床研究证据的专业技术人员太少 循证医学需要临床研究提供证据循证医学需要临床研究提供证据临床专业研究生在循证医学中的作用临床专业研究生在循证医学中的作用l作为研究者作为研究者:提供提供高质量的证据高质量的证据l作为应用者作为应用者:使用使用高质量的证据高质量的证据从证据到临床决策从证据到临床决策原始临床研究原始临床研究(病因、诊断、病因、诊断、治疗治疗、预后等的各种、预后等的各种)系统评价系统评价/Meta-/Meta-分析、分析、HTAHTA临床实践指南临床实践指南(桥梁桥梁)医生的临床经验医生的临

7、床经验临床决策临床决策病人的需要病人的需要病情是否有不能使用指南和证据的理由病情是否有不能使用指南和证据的理由临床医学的发展趋势临床医学的发展趋势临床医学最重要的进展：临床医学最重要的进展：l过去半个世纪：过去半个世纪：随机对照试验随机对照试验(似显微镜）似显微镜）l未来二十年：未来二十年：随机对照试验的随机对照试验的系统评价系统评价（以（以 CochraneCochrane协作网为代表，与人类协作网为代表，与人类 基因组工程媲美）基因组工程媲美）l目前的挑战：目前的挑战：为第一线的临床医生提供研究依据为第一线的临床医生提供研究依据 并帮助他们应用并帮助他们应用-David Sackett 1

8、995 -David Sackett 1995 三、怎样进行临床研究？三、怎样进行临床研究？l在临床实践中发现问题在临床实践中发现问题l用可靠的方法去回答问题用可靠的方法去回答问题(一一)在临床实践中发现问题在临床实践中发现问题循证治病的过程：循证治病的过程：1 1 提出问题：提出问题：病人类型？治疗目的（结局）？治疗措施？病人类型？治疗目的（结局）？治疗措施？2 2 寻找研究依据：寻找研究依据：CochraneCochrane图书馆图书馆,Medline,Medline及其他资料库及其他资料库3 3 评价研究依据：得出结果和结论是否真实可评价研究依据：得出结果和结论是否真实可 靠？靠？4 4

9、 将研究依据用于具体的病人将研究依据用于具体的病人怎样提出问题？怎样提出问题？-首先要承认自己的无知，意识不到首先要承认自己的无知，意识不到自已的无知则很难提出好的问题自已的无知则很难提出好的问题 -问题来自临床实践第一线问题来自临床实践第一线 -保持好奇心，善于发现问题保持好奇心，善于发现问题 -跟踪本学科研究进展跟踪本学科研究进展1 1 提出问题提出问题 一一6060岁男性病人，岁男性病人，CTCT证实为急性脑梗死，发证实为急性脑梗死，发病病1212小时后到达医院，无颅内高压及其他并发症。小时后到达医院，无颅内高压及其他并发症。问题：问题：这一这一急性脑梗死病人急性脑梗死病人应该选用什么应

10、该选用什么治疗方法治疗方法来来降低死亡和残疾降低死亡和残疾的风险？的风险？2 2、寻找科学依据、寻找科学依据依次查询：依次查询：l最新临床实践指南最新临床实践指南l系统评价系统评价/Meta-/Meta-分析，特别是分析，特别是CochraneCochrane系统评价系统评价l随机对照试验，特别是大规模的随机对照试验，特别是大规模的RCTRCTl若无，查询对照试验若无，查询对照试验l若无，查询无对照病例观察若无，查询无对照病例观察临床研究依据临床研究依据治疗药物治疗药物 中国中国 英国英国 依据依据依据来源依据来源甘油甘油/甘露醇甘露醇 6969 1 1 不充分不充分 Cochrane Lib

11、Cochrane Lib中中 药药 6666 0 0 不充分不充分 Cochrane LibCochrane Lib阿斯匹林阿斯匹林 5454 3939 充充 分分 Cochrane LibCochrane Lib钙拮抗剂钙拮抗剂 5353 170%70%l降血压：低盐饮食、药物降血压：低盐饮食、药物l戒烟戒烟l降脂：他汀类，舒降之等降脂：他汀类，舒降之等l雷米普利雷米普利l心源性脑栓塞的抗凝治疗心源性脑栓塞的抗凝治疗(华法林等华法林等)4 4 应用于具体的个体化病人应用于具体的个体化病人要考虑的问题：要考虑的问题：l病人有无不适合使用证据的理由？病人有无不适合使用证据的理由？l可行性？可行性

12、？l利大于害？不使用有关疗法有什么后果？利大于害？不使用有关疗法有什么后果？1.1.病人的价值观和对疗效的期望怎样？病人的价值观和对疗效的期望怎样？该病人应：该病人应：l长期使用阿司匹林等抗血小板药长期使用阿司匹林等抗血小板药l进入卒中病房进入卒中病房l对症、支持治疗对症、支持治疗l防治并发症防治并发症l进行再发卒中的预防进行再发卒中的预防 证据与临床问题证据与临床问题据统计：第一线的临床医生平均每周会遇到据统计：第一线的临床医生平均每周会遇到6060个需要回答的问题个需要回答的问题每一个病人可能同时存在多个临床问题需要回答每一个病人可能同时存在多个临床问题需要回答证据优先解决的是最重要最关健

13、的问题，对没有证据作为答案的证据优先解决的是最重要最关健的问题，对没有证据作为答案的问题，经验，常识、推理就起着主要的作用问题，经验，常识、推理就起着主要的作用大量临床问题还没有答案，迫切需要更多的研究大量临床问题还没有答案，迫切需要更多的研究(二二)用可靠的方法去回答问题用可靠的方法去回答问题对尚无答案的临床问题：对尚无答案的临床问题：进行临床研究、提供证据进行临床研究、提供证据(高质量高质量)1 1 提供系统评价证据提供系统评价证据 2 2 提供随机对照试验证据提供随机对照试验证据 3 3 提供中文临床研究证据库提供中文临床研究证据库 4 4 提供临床实践指南提供临床实践指南 提供高质量临

14、床研究证据的要点提供高质量临床研究证据的要点（RCT,SR,RCT,SR,指南）指南）1 1、Ask a good questionAsk a good question 提出一个重要而可回答的问题提出一个重要而可回答的问题2 2、Answer it reliablyAnswer it reliably 用可靠的方法去回答这个问题用可靠的方法去回答这个问题3 3、“可靠的方法可靠的方法”保证结果尽可能接近真实的方法保证结果尽可能接近真实的方法(有足够的防止有足够的防止偏倚的措施偏倚的措施4 4、随机对照试验（、随机对照试验（RCTRCT）和系统评价（）和系统评价（SRSR）/Meta-/Met

15、a-方法是可靠的方法方法是可靠的方法1.1.提供提供系统评价证据系统评价证据已完成：已完成：1)1)降纤酶降纤酶(蛇毒酶蛇毒酶)治疗急性脑梗死治疗急性脑梗死2)2)不同药物、剂量和途径的溶栓疗法治疗急性脑梗死不同药物、剂量和途径的溶栓疗法治疗急性脑梗死3)3)抗凝治疗对脑卒中的二级预防抗凝治疗对脑卒中的二级预防4)4)甘露醇治疗急性脑卒中甘露醇治疗急性脑卒中5)5)血肿抽吸治疗脑出血血肿抽吸治疗脑出血1)1)降纤酶降纤酶(蛇毒酶蛇毒酶)治疗急性脑梗死治疗急性脑梗死结果：结果：l全世界共发表全世界共发表5 5个个质量合格质量合格的的RCTRCT共计包括约共计包括约31003100例病人例病人l待

16、发表的待发表的RCTRCT共两个，包括约共两个，包括约10001000例病人例病人l降低死亡和残废率降低死亡和残废率(约约700700例资料例资料)，出血无显著，出血无显著增加增加结论：结论：有前途，仍不能得出最后结论有前途，仍不能得出最后结论,值得继续研究值得继续研究2)2)不同药物、剂量和途径的溶栓疗法治疗急不同药物、剂量和途径的溶栓疗法治疗急性脑梗死性脑梗死不同药物不同药物(rTPA(rTPA、链激酶、尿激酶、链激酶、尿激酶)：尚无充分证据证明何种药物更有效和安全尚无充分证据证明何种药物更有效和安全不同剂量不同剂量(高剂量、低剂量高剂量、低剂量)：高剂量有增加出血的趋势但目前证据少，尚不

17、能最高剂量有增加出血的趋势但目前证据少，尚不能最后定论后定论不同途径不同途径(动脉、静脉动脉、静脉)：尚无充分证据证明动脉给药优于静脉给药，动脉给尚无充分证据证明动脉给药优于静脉给药，动脉给药有创、不方便并昂贵，推广性差药有创、不方便并昂贵，推广性差3)3)抗凝治疗对非栓塞性脑梗塞的二级预防抗凝治疗对非栓塞性脑梗塞的二级预防l9 9个合格的个合格的RCTRCT，包括，包括12141214例病人例病人l所有研究质量均较差，均发表于所有研究质量均较差，均发表于CTCT时代前时代前l现有证据证明增加出血的风险现有证据证明增加出血的风险l没有证据证明对此类病人应该长期使用抗凝剂没有证据证明对此类病人应

18、该长期使用抗凝剂l还需进一步研究是否真正利大于害还需进一步研究是否真正利大于害4)4)甘露醇治疗急性卒中甘露醇治疗急性卒中l研究其治疗卒中的效果而不是脱水作用研究其治疗卒中的效果而不是脱水作用l仅有一个仅有一个RCTRCT，包括，包括300300例脑梗死病人例脑梗死病人l质量较差质量较差l有效或无效或有害，目前尚无充分证据有效或无效或有害，目前尚无充分证据l尚无常规用于治疗卒中的理由尚无常规用于治疗卒中的理由(脑水肿除外脑水肿除外)l需要更多的高质量研究需要更多的高质量研究脑卒中领域随机对照试验的历史脑卒中领域随机对照试验的历史 1960 1960、6262年：最早的抗凝剂治疗缺血性脑卒中的随

19、机年：最早的抗凝剂治疗缺血性脑卒中的随机对照试验在英国完成发表，没有证明其有效对照试验在英国完成发表，没有证明其有效 19781978年：第一个阿司匹林预防卒中的较大试验年：第一个阿司匹林预防卒中的较大试验(约约300300例例)在加拿大完成发表。最先使用在加拿大完成发表。最先使用“卒中或死亡卒中或死亡”作作为判效指标为判效指标(整体观整体观)；得出阿司匹林女性无效的错误；得出阿司匹林女性无效的错误结论结论(成为说明成为说明“亚组分析危险亚组分析危险”的经典例子的经典例子)1997 1997年：卒中领域著名的、最大规模的多中心试验年：卒中领域著名的、最大规模的多中心试验IST(IST(英国英国

20、)和和CAST(CAST(中国中国)发表结果：证明了对急性脑梗发表结果：证明了对急性脑梗死阿司匹林有效而肝素无效死阿司匹林有效而肝素无效临床试验的发展趋势临床试验的发展趋势l从小样本到大样本从小样本到大样本(数十例数十例 -数万例数万例)l从单中心到多中心从单中心到多中心 (数百家医院的跨国合作数百家医院的跨国合作)l从复杂化到简单化从复杂化到简单化l从重视亚组分析到重视总体结果从重视亚组分析到重视总体结果l疗效判断从局部疗效判断从局部(脑脑)到整体到整体(人人)，从医生到病人，从医生到病人l从理想到现实，从从理想到现实，从“应该应该”到到“证据证据”临床实践指南临床实践指南(clinical

21、 practice guideline)(clinical practice guideline)l从证据到临床决策的桥梁从证据到临床决策的桥梁l意义：意义：1 1 治疗方法太多，需要选择治疗方法太多，需要选择 2 2 规范医疗行为，提高医疗质量的需要规范医疗行为，提高医疗质量的需要 3 3 有普遍意义的证据怎样用于当地、当时的具体情有普遍意义的证据怎样用于当地、当时的具体情 况况(国家指南、地区指南等国家指南、地区指南等)4“4“十五十五”国家科技攻关计划项目招标趋势：根据循国家科技攻关计划项目招标趋势：根据循证医学原则制定规范化治疗方案证医学原则制定规范化治疗方案 制定临床指南的方法制定临

22、床指南的方法 1 1 基于专家意见基于专家意见(expert opinion)(expert opinion)2 2 达成共识的方法达成共识的方法(consensus method)(consensus method)3 3 基于证据的方法基于证据的方法(evidence based (evidence based guideline):guideline):当今世界趋势当今世界趋势 循证制定治疗指南循证制定治疗指南Evidence based guidelineEvidence based guideline基本步骤：基本步骤：l归纳总结当前的最佳证据归纳总结当前的最佳证据l详细说明怎样应用

23、证据于具体的病人详细说明怎样应用证据于具体的病人好的治疗指南应该：好的治疗指南应该：l全面分析评价了当前最佳证据全面分析评价了当前最佳证据l应对每一条推荐意见标记基于何级别证据应对每一条推荐意见标记基于何级别证据指南的强度指南的强度:证据和推荐意见的级别证据和推荐意见的级别分级分级 证据类型证据类型推荐意见分级推荐意见分级 IaIa 多个多个RCTRCT的系统评价的系统评价A AIbIb 至少一个至少一个RCTRCTA AIIII 至少一个设计很好的非随机对照试验至少一个设计很好的非随机对照试验B B IIIIII 至少一个设计很好的无对照研究至少一个设计很好的无对照研究B BIVIV 专家或权威的经验和意见专家或权威的经验和意见C C