基因导向的个体化给药-在医院临床药学中的应用课件.ppt

1、青岛大学附属医院青岛大学附属医院药学部药学部 隋忠国隋忠国2016.5.212016.5.21基因导向的个体化给药基因导向的个体化给药在医院临床药学中的应用在医院临床药学中的应用基因导向的个体化给药的发展历程与作用基因导向的个体化给药的发展历程与作用1 1基因导向的个体化给药在我院临床药学中的应用基因导向的个体化给药在我院临床药学中的应用2 2卫计委加强基因测序管理要点卫计委加强基因测序管理要点3 3主要内容主要内容一、一、基因导向的个体化给药的发展历程与作用基因导向的个体化给药的发展历程与作用后基因组后基因组时代开启时代开启孟德尔孟德尔提出遗传因子提出遗传因子18651865沃森、克里克沃森

2、、克里克DNADNA双螺旋结构双螺旋结构19531953美英法德日中美英法德日中人类基因组计划人类基因组计划19901990人类人类99.99%99.99%基因测序完成基因测序完成20062006比较基因组学比较基因组学功能基因组学功能基因组学蛋白质组学蛋白质组学结构基因组学结构基因组学代谢组学代谢组学药物基因组学药物基因组学后基因组时代研究的重要方向后基因组时代研究的重要方向 1997年年6月月,Abbott-Genset（雅培（雅培-基赛）基赛）两大公司共同成立两大公司共同成立世界上第一个基因与制药公司研究药物基因组学世界上第一个基因与制药公司研究药物基因组学,Abbott-Genset

3、Alliance 的诞生的诞生,标志着药物基因组学时代的到来。标志着药物基因组学时代的到来。药物基因组学，又称基因组药物学或基因组药理学，是药理药物基因组学，又称基因组药物学或基因组药理学，是药理学或基因组学的一个分支。它是学或基因组学的一个分支。它是研究基因组或基因变异对药物在人研究基因组或基因变异对药物在人体内吸收、代谢、疗效及不良反应产生影响的现象及其机制，从而体内吸收、代谢、疗效及不良反应产生影响的现象及其机制，从而指导新药开发和合理用药的一门新学科。指导新药开发和合理用药的一门新学科。药物基因组学的诞生药物基因组学的诞生u 药物基因组学不是以发现人体基因组基因为主要目的药物基因组学不

4、是以发现人体基因组基因为主要目的u 相对简单地运用已知的基因理论改善病人的治疗相对简单地运用已知的基因理论改善病人的治疗u 以药物效应及安全性为目标，研究各种基因变异与药效及安全性的以药物效应及安全性为目标，研究各种基因变异与药效及安全性的关系关系7药物基因组学的意义药物基因组学的意义药物基因组学药物基因组学药物转运蛋白药物转运蛋白药物代谢酶药物代谢酶药物作用靶点药物作用靶点基因多态性基因多态性是药物基是药物基因组学的基础和重要因组学的基础和重要研究内容研究内容u 单核苷酸多态性（单核苷酸多态性（SNPSNP）是个人间最小的遗传差异）是个人间最小的遗传差异p90%以上的人类变异是由以上的人类变

5、异是由SNP引起引起p导致人类药物代谢和反应差异的主要原因导致人类药物代谢和反应差异的主要原因p46个染色体组装的。三十亿个碱基对，有超过个染色体组装的。三十亿个碱基对，有超过3百万（每一千中有百万（每一千中有一个）单一碱基对的变化。这称为单核苷酸多态性一个）单一碱基对的变化。这称为单核苷酸多态性SNP10q24.2Chromosome 10CYP2C9 genen9 Exonn55kbn490 AA10q24.2C CGGT TA ASNPCYP2C9*2No enzymatic activityTCysGT突变突变BaiO10BaiO11基础基础遗传多态性遗传多态性药物代谢酶药物代谢酶药物

6、转运体药物转运体药物受体药物受体药物靶标药物靶标内容内容揭示差异的遗传特征揭示差异的遗传特征鉴别基因序列的差异鉴别基因序列的差异研究药物作用的差异研究药物作用的差异研究基因突变与药效研究基因突变与药效及安全性的关系及安全性的关系目的目的改善病人用药改善病人用药提高用药安全性有提高用药安全性有效性效性减少药物不良反应减少药物不良反应基因多态性基因多态性药物作用多样性药物作用多样性个体差异个体差异基因水平基因水平个体化用药个体化用药药物基因组学药物基因组学BaiO12老年人老年人儿童儿童新生儿新生儿 肝功能肝功能肾功能肾功能 心功能心功能饮食饮食 吸烟吸烟合并用药合并用药药物反应个体差异药物反应个

7、体差异身高身高/体重体重性性 别别年年 龄龄脏器功能脏器功能并并 发发 症症病病 程程环境因素环境因素遗遗 传传个体化用药个体化用药BaiO13基因导向的个体化给药基因导向的个体化给药 根据个人精细的基因组信息，对疾病实行早期根据个人精细的基因组信息，对疾病实行早期查出，终生量体裁衣预防和治疗疾病的医疗保查出，终生量体裁衣预防和治疗疾病的医疗保健模式。健模式。A lifelong,individually tailored health care approach to the detection,prevention and treatment of disease based on kno

8、wledge of an individuals precise genetic profile.BaiO14Preventive 预防预防participatory 参与参与Personalized 个体化个体化P1P2P4P3Predictive 预测预测u疾病率疾病率DNA 序列序列u定期体检定期体检u生活方式的改变和生活方式的改变和避免危险因素避免危险因素u疫苗疫苗u疗养疗养u重点在提前干预重点在提前干预u根据个体的独特遗根据个体的独特遗传变异传变异,选择合适药物选择合适药物和合适的剂量，开发和合适的剂量，开发针对独特遗传变异人针对独特遗传变异人群的药物群的药物u病人了解疾病并病人了解

9、疾病并 参与用药选择参与用药选择基因导向的个体化给药优势基因导向的个体化给药优势u传统的医疗模式下，临床医师对症选择某种药物并按照传统的医疗模式下，临床医师对症选择某种药物并按照规定给予常规治疗，其药物和剂量的选择是否合适此病规定给予常规治疗，其药物和剂量的选择是否合适此病人只能在用药后进行判断。人只能在用药后进行判断。u基因导向的个体化给药模式下，临床医师可以根据病人基因导向的个体化给药模式下，临床医师可以根据病人的基因型资料实施给药方案，以提高疗效、减少不良反的基因型资料实施给药方案，以提高疗效、减少不良反应，同时减轻病人的痛苦和经济负担。应，同时减轻病人的痛苦和经济负担。循证医学循证医学

10、个体化用药个体化用药l疗效不同疗效不同-浪费资源和时间浪费资源和时间l常见和不可预知的药物不良反应常见和不可预知的药物不良反应l量体裁衣治疗量体裁衣治疗l提高疗效，减少不良反应提高疗效，减少不良反应健康体系健康体系循证医学循证医学个体化用药个体化用药二、二、基因导向的个体化给药在我院临床药学中的应用基因导向的个体化给药在我院临床药学中的应用 机遇：机遇：医改提出医药分家，成立药物基因组学为药剂医改提出医药分家，成立药物基因组学为药剂科成立了新的学科，真正实现临床药师的价值。科成立了新的学科，真正实现临床药师的价值。实验室的建立实验室的建立2012.9.5成立中南大学湘雅医学检验所青岛分中心成立

11、中南大学湘雅医学检验所青岛分中心测测序序仪仪生物安全生物安全柜柜本检验所汇集了中南大学湘雅一流的专业技术力量与高端本检验所汇集了中南大学湘雅一流的专业技术力量与高端医疗资源，整合了个体化医学倡导者工程院院士周宏灏领医疗资源，整合了个体化医学倡导者工程院院士周宏灏领衔的个体化医学研究团队，为社会提供权威的常规医学检衔的个体化医学研究团队，为社会提供权威的常规医学检测服务。测服务。目前专业于基因导向肿瘤、痛风病、器官移植、糖尿病、目前专业于基因导向肿瘤、痛风病、器官移植、糖尿病、高血压、心脑血管疾病等个性化药物治疗的临床研究、应高血压、心脑血管疾病等个性化药物治疗的临床研究、应用和推广。用和推广。

12、1.HLA-B*5801检测与别嘌呤醇检测与别嘌呤醇作用：作用：HLA（人类白细胞抗原）是人类主要组织相容性（人类白细胞抗原）是人类主要组织相容性复合体的表达产物，在免疫系统中主要负责细胞间的相复合体的表达产物，在免疫系统中主要负责细胞间的相互识别和诱导免疫反应，调节免疫应答。互识别和诱导免疫反应，调节免疫应答。突变型：突变型：在使用别嘌呤醇的病人中，凡是产生皮肤不良在使用别嘌呤醇的病人中，凡是产生皮肤不良反应者，反应者，100%会有会有HLA-B*5801基因变异。基因变异。用药指导：用药指导：携带携带HLA-B*5801 等位基因者慎用别嘌呤醇，等位基因者慎用别嘌呤醇，以免引起以免引起皮肤

13、不良反应皮肤不良反应。月平均基因检测量：月平均基因检测量：5050例左右例左右检测项目举例检测项目举例痛风患者的基因检测和个体化给药别嘌呤醇为次黄嘌呤氧化酶抑制剂，能够减少尿酸合成并降低别嘌呤醇为次黄嘌呤氧化酶抑制剂，能够减少尿酸合成并降低血中尿酸浓度，是治疗痛风的首选药物。但该药引起的严重药血中尿酸浓度，是治疗痛风的首选药物。但该药引起的严重药疹临床屡见报道，是最易引起严重药疹的药物之一疹临床屡见报道，是最易引起严重药疹的药物之一非布司他为非布司他为2-2-芳基噻唑衍生物，是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，芳基噻唑衍生物，是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，通过抑制尿酸合成降低血清尿酸浓度。价格较别嘌呤醇高通

14、过抑制尿酸合成降低血清尿酸浓度。价格较别嘌呤醇高安全安全经济经济别嘌呤醇与HLA-B随着人类基因组学和药物基因组学研究的不断深入，一些药物所致严重皮肤反应与人类白细胞抗原B（human leucocyte antigen-B，HLA-B）基因多态性的关系得到了揭示别嘌呤醇与HLA-B别嘌呤醇与HLA-B别嘌呤醇与HLA-BHLA-B*5801等位基因与别嘌呤醇药物引起严重不良反应具有统计学关联性Meta-analysisMeta-analysis图图诊断检测基因总例数携带HLA-B*5801例数是否可用别嘌呤醇痛风HLA-B2070206否未携带HLA-B*5801例数是否可用别嘌呤醇1864

15、是我院开展HLA-B基因检测临床研究表明临床研究表明HLA-B*5801 与别嘌呤醇所致与别嘌呤醇所致Stevens-Johnson 综合综合症，中毒性表皮坏死松解症显著相关症，中毒性表皮坏死松解症显著相关如患者携带如患者携带HLA-B*5801 等位基因，不建议使用别嘌呤醇等位基因，不建议使用别嘌呤醇HLA-B*5801等位基因检测与个体化用药流程患者初次门诊患者初次门诊HLA-BHLA-B*58015801等位基因检测等位基因检测患者复诊患者复诊患者用药患者用药别嘌呤醇（别嘌呤醇（HLA-BHLA-B*58015801阴性）阴性）非布司他（非布司他（HLA-BHLA-B*58015801阳

16、性）阳性）2.CYP 2C9、VKORC1检测与华法林检测与华法林作用：作用：华法林主要由华法林主要由CYP2C9代谢，抗凝作用由维生素代谢，抗凝作用由维生素K环氧化物还原酶复合物亚单位环氧化物还原酶复合物亚单位1（VKORC1）酶介导。）酶介导。突变型：突变型：CYP2C9 基因突变导致华法林代谢减慢，抗凝基因突变导致华法林代谢减慢，抗凝作用增强；作用增强；VKORC1基因基因 突变增强突变增强VKORC1 酶对华法酶对华法林的敏感性，抗凝作用增强。林的敏感性，抗凝作用增强。用药指导：用药指导：发现携带突变等位基因的患者给与相对低的发现携带突变等位基因的患者给与相对低的华法林剂量。华法林剂量

17、。月平均基因检测量：月平均基因检测量：2020例左右例左右检测项目举例检测项目举例3.CYP 2C19检测与氯吡格雷检测与氯吡格雷作用：作用：CYP2C19是氯吡格雷重要的体内代谢酶。是氯吡格雷重要的体内代谢酶。突变型：突变型：携带携带CYP2C19*2，*3基因型患者氯吡格雷抗血基因型患者氯吡格雷抗血小板聚集的效果出现下降，并呈现基因小板聚集的效果出现下降，并呈现基因-剂量效应。剂量效应。用药指导：用药指导：发现携带突变等位基因的患者增加氯吡格雷发现携带突变等位基因的患者增加氯吡格雷的剂量，或选用其他不经的剂量，或选用其他不经CYP2C19 代谢的抗血小板药物代谢的抗血小板药物如替格瑞洛等。

18、如替格瑞洛等。月平均基因检测量：月平均基因检测量：1515例左右例左右检测项目举例检测项目举例4.GPIa检测与阿司匹林检测与阿司匹林作用：作用：血小板胶原受体血小板膜糖蛋白血小板胶原受体血小板膜糖蛋白Ia/IIa(GPIa/IIa)密度增加可能是血栓形成的潜在危险因素和阿司匹林抵密度增加可能是血栓形成的潜在危险因素和阿司匹林抵抗的原因。抗的原因。突变型：突变型：GPIa基因多态性可以增加血小板膜胶原受体的基因多态性可以增加血小板膜胶原受体的密度，从而降低阿司匹林疗效。密度，从而降低阿司匹林疗效。用药指导：用药指导：发现携带突变等位基因的患者增加阿司匹林发现携带突变等位基因的患者增加阿司匹林的

19、剂量。的剂量。月平均基因检测量：月平均基因检测量：1515例左右例左右检测项目举例检测项目举例药物药物 项目名称项目名称 临床意义临床意义治疗建议治疗建议标本标本 报告报告时间时间 1受体阻断受体阻断药药 1肾上腺素受体基因多态型 预测疗效 不同基因型的患者，对美托洛尔的反应不同，应根据1肾上腺素受体不同的单倍型，调整剂量或换药 血液 3个工作日 CYP2D6 基因多态型 预测疗效和毒副作用 基因突变的患者，疗效降低，毒副作用增强；建议降低剂量或换药 血液 3个工作日 利尿药利尿药 NPPA基因多态型 预测疗效 基因突变患者，对利尿药的反应敏感，治疗作用好；突变患者建议使用利尿药 血液 3个工

20、作日 钙离子拮抗钙离子拮抗剂剂 NPPA基因多态型 预测疗效 基因突变患者，对钙离子拮抗剂的反应差，治疗作用降低；而非突变患者，使用钙离子拮抗剂，治疗作用好；非突变患者，建议使用钙离子拮抗药 血液 3个工作日 CYP3A5 基因多态型 预测疗效 基因突变患者，药效降低，建议增加剂量或换药 血液 3个工作日 他汀类药物他汀类药物 HMGCR 基因多态型 预测疗效 突变患者，疗效增加；突变患者中，建议使用该药 血液 3个工作日 SLCO1B1 基因多态型 预测毒在基因突变的患者中，建议降低用药剂量或换用其它降脂药物 血液 3个工作日 副作用 ApoE 基因多态性 预测疗效 ApoE存在多种等位基因

21、型，不同的等位基因型对他汀类疗效的反应不一；建议根据不同基因型调整他汀的给药剂量或者换用其它的降脂药物 血液 3个工作日 心衰治疗药心衰治疗药物物 1肾上腺素受体基因多态型 预测疗效 基因突变患者，在使用心衰治疗药物后，疗效和预后均较好；在非突变患者中，建议加大心衰治疗药物的剂量 血液 3个工作日 检测项目汇总检测项目汇总药物药物 项目名称项目名称 临床意义临床意义治疗建议治疗建议标本标本 报告报告时间时间 ACEI类类药物药物 ACE 基因多态型 预测疗效 ACE野生纯合子基因携带患者对依那普利、咪达普利的敏感性高于贝那普利和福辛普利，建议优先使用依那普利和咪达普利；杂合子基因携带患者对各种

22、ACE抑制剂的敏感性相差不大，可根据临床具体情况加以选择；突变纯合子基因携带患者对贝那普利和福辛普利的敏感性高于依那普利、咪达普利，建议优先使用贝那普利和福辛普利。此外，ACE 野生纯合子基因携带患者还对AT1受体阻断药依贝沙坦敏感，建议使用 血液 3个工作日 AT1受体受体阻断药阻断药(洛洛沙坦、缬沙坦、缬沙坦、厄沙坦、厄贝沙坦贝沙坦)CYP2C9基因多态型 预测疗效和毒副作用 野生型纯合子基因携带患者建议使用常规剂量洛沙坦、缬沙坦和厄贝沙坦；突变型杂合子基因携带患者和突变型纯合子基因携带患者不推荐使用洛沙坦，使用其它AT1手提阻断时采用低剂量，以防出现低血压等毒副反应 血液 3个工作日 硝

23、酸甘油硝酸甘油 ALDH2 基因多态性 预测疗效 突变导致酶活性降低，硝酸甘油生物转化成NO经少，疗效降低；建议根据基因性的不同调整给药剂量。血液 3个工作日 氯吡格雷氯吡格雷 CYP2C19基因多态型 预测疗效 基因突变患者，建议增加剂量，以达到预期疗效 血液 3个工作日 华法林华法林 CYP2C9预测疗效和不良反应 突变患者，酶活性降低，建议降低药物使用剂量 血液 3个工作日 VKORC1 预测不良反应 该基因的突变导致对华法林敏感性增加，必须降低剂量以防不良反应 血液 3个工作日 药物药物 项目名称项目名称 临床意义临床意义治疗建议治疗建议标本标本 报告报告磺脲类磺脲类（甲（甲苯磺丁脲苯

24、磺丁脲 格格列吡嗪列吡嗪 格列格列美脲美脲 格列喹格列喹酮酮 格列本脲）格列本脲）CYP2C19 基因多态性 预测疗效和毒副作用 突变患者，酶活性降低，建议降低用药剂量 血液 3个工作日 TCF1 基因多态性预测疗效 突变患者，对该类药物具有较高的敏感性，建议使用该类药物 血液 3个工作日 KCNJ11和ABCC8 基因多态性 预测疗效 此两基因突变患者，对该类药物具有较高的敏感性，建议使用该类药物 血液 3个工作日 TCF7L2基因多态性 预测疗效 基因突变患者，治疗成功率降低，建议换药 血液 3个工作日 双胍类双胍类（二（二甲双胍甲双胍 苯乙苯乙双胍）双胍）1-Oct预测疗效 基因突变，导

25、致转运功能降低，该类药物清除率变慢，降糖效应减弱；在突变患者中，建议加大用药剂量或换药 血液 3个工作日 2-Oct预测疗效 基因突变，导致转运功能降低，该类药物经肾清除减慢，降糖效应增加；建议降低用药剂量 血液 3个工作日 噻唑烷二酮噻唑烷二酮类类（曲格列（曲格列酮酮 罗格列酮罗格列酮 吡格列酮）吡格列酮）apMl 预测疗效 脂连素基因的多态性对该类药物的药效学结果可产生显著影响；在使用该类药物时，建议根据不同的基因型调整剂量 血液 3个工作日 PPARr 预测疗效和毒副作用 基因突变患者，药物敏感性增加，降糖作用增强，同时毒副作用增加；建议降低用药剂量或换药 血液 3个工作日 氯茴苯酸类氯

26、茴苯酸类（瑞格列奈（瑞格列奈 那格列奈）那格列奈）SLCO1B1预测疗效和毒副作用 基因突变导致该基因转运作用降低，该来药物代谢清除速率减慢，降糖效应增强，同时毒副作用也有可能增加；建议在突变患者中，降低该类药物的用药剂量 血液 3个工作日 检测报告检测报告检测报告模式检测报告模式检测位点统计检测位点统计检测位点统计检测位点统计序数序数基因基因检测量检测量Num 1CYP3A420327Num 2HLA-B444Num 3CYP2C9201Num 4Gpa158Num 5HBV138Num 6CYP2C19134Num 721基因120Num 8C-KIT108Num 9VKORC1104Nu

27、m 10TPMT64Num 11CYP2C952Num 12PDGFRA48Num 13CYP3A533Num 14MTHFR25Num 15CYP2D624Num 16MTHFR19Num 17EGFR16Num 18TPMT4Num 19UGT1A63HLA-BCYP2C9GpaHBVCYP2C1921基因C-KITVKORC1TPMTCYP2C9PDGFRACYP3A5MTHFRCYP2D6MTHFREGFRTPMTUGT1A62015.11各基因所占的份额（除CYP3A4）每年创造效益400万。涉及基因情况涉及基因情况科研科研平台平台对对外外与与中中南南大大学学湘湘雅雅医医学学院院我我

28、国国药药物物基基因因组组学学的的奠奠基基人人周周宏宏灏灏院院士士合合作作对对内内成成立立分分子子诊诊断断与与个个体体化化用用药药重重点点实实验验室室湘雅湘雅药学专药学专家家来来我院我院学术学术交流交流科研平台建设科研平台建设成立分子诊断与个体化用药重成立分子诊断与个体化用药重点实验室点实验室基础检测工作基础检测工作科研平台建设科研平台建设恶性肿瘤分子与转化医恶性肿瘤分子与转化医学研究平台学研究平台器官移植中心个体化用器官移植中心个体化用药与治疗平台药与治疗平台痛风病个体化用药与防痛风病个体化用药与防治研究平台治研究平台 月平均基因检测量月平均基因检测量5050例左右例左右 基因导向的用药指导临

29、床接收率基因导向的用药指导临床接收率90%90%发表发表SCISCI论文多篇论文多篇国家自然科学基金项目国家自然科学基金项目1项项山东省自然科学基金项目山东省自然科学基金项目2项项山东省卫生厅课题山东省卫生厅课题1项项山东省教育厅课题山东省教育厅课题1项项青岛市科技局课题青岛市科技局课题5项项学术水平学术水平目目前前承承担担承担课题情况承担课题情况u专业委员会的建立专业委员会的建立成立山东省个体化用药委员会成立山东省个体化用药委员会u学术交流会学术交流会每年定期召开会议，沟通交流近期药物基因组学进展及每年定期召开会议，沟通交流近期药物基因组学进展及发展方向发展方向u科室宣讲会科室宣讲会医院的大

30、部分科室开展了学术讨论会医院的大部分科室开展了学术讨论会学术水平学术水平学术宣教情况学术宣教情况u扩大检测涉及的药品范围扩大检测涉及的药品范围美国美国FDA提出近提出近160种药物与基因标志物有关，我们要逐步对种药物与基因标志物有关，我们要逐步对这些药品相关的基因进行检测这些药品相关的基因进行检测u真正做到前验式的个体化医学真正做到前验式的个体化医学将基因分型切实用于临床，将病人按基因型进行分组后治疗将基因分型切实用于临床，将病人按基因型进行分组后治疗u药物模型的建立药物模型的建立进行临床科研，确立药物的剂量调整模型进行临床科研，确立药物的剂量调整模型u扩大宣传力度扩大宣传力度利用个体化医学分

31、会举办学术活动利用个体化医学分会举办学术活动学术水平学术水平下一步发展方向下一步发展方向三、卫计委加强基因测序管理要点三、卫计委加强基因测序管理要点学术水平学术水平我国基因测序现状混乱我国基因测序现状混乱u收费混乱。目前国内基因检测项目没有纳入临床检测范畴，所以也收费混乱。目前国内基因检测项目没有纳入临床检测范畴，所以也没有收费标准，有时候同一个检测的价格可以相差数千元之多。没有收费标准，有时候同一个检测的价格可以相差数千元之多。u从业人员混乱。基因检测的从业人员需要具有医学背景，但现实状从业人员混乱。基因检测的从业人员需要具有医学背景，但现实状况都是很多学生物出身的人在做，从业背景的混乱导致

32、检测过程不况都是很多学生物出身的人在做，从业背景的混乱导致检测过程不规范，即便是同一份标本，做出来的报告也五花八门，检测结果不规范，即便是同一份标本，做出来的报告也五花八门，检测结果不够准确。够准确。u检测仪器、诊断试剂混乱。很多基因测序仪未通过国家食品药品监检测仪器、诊断试剂混乱。很多基因测序仪未通过国家食品药品监管部门的审批注册，有的批件过期。管部门的审批注册，有的批件过期。u基因测序的使用范围混乱。基因测序的使用范围混乱。学术水平学术水平卫计委加强对基因检测的管理卫计委加强对基因检测的管理国家卫生计生委医政医管局关于印发药物代谢酶和药国家卫生计生委医政医管局关于印发药物代谢酶和药物作用靶

33、点基因检测技术指南（试行）和肿瘤个体物作用靶点基因检测技术指南（试行）和肿瘤个体化治疗检测技术指南（试行）的通知化治疗检测技术指南（试行）的通知中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2015-07-312015-07-31 国卫医医护便函国卫医医护便函20152015240240号号确立药物基因组学地位确立药物基因组学地位u药物基因组学领域得到了迅猛发展，越来越多的药物基因药物基因组学领域得到了迅猛发展，越来越多的药物基因组生物标记物及其检测方法相继涌现组生物标记物及其检测方法相继涌现。u药物体内代谢、转运及药物作用靶点基因的遗传变异及其药物体内代谢、转运

34、及药物作用靶点基因的遗传变异及其表达水平的变化可通过影响药物的体内浓度和敏感性，导表达水平的变化可通过影响药物的体内浓度和敏感性，导致药物反应性个体差异致药物反应性个体差异。u药物反应相关基因及其表达产物的分子检测是实施个体化药物反应相关基因及其表达产物的分子检测是实施个体化药物治疗的前提。药物治疗的前提。指南旨在为个体化用药基因检测提供一致性的方法。指南旨在为个体化用药基因检测提供一致性的方法。指南指出：指南指出：u检测仪器、软件、诊断试剂需要通过国家食品药品监管部门检测仪器、软件、诊断试剂需要通过国家食品药品监管部门的审批注册。的审批注册。u成立基因测序临床应用试点单位。成立基因测序临床应

35、用试点单位。u国家将重新制定相关的准入标准和管理规范。国家将重新制定相关的准入标准和管理规范。个体个体化用化用药药科学家科学家病人病人医生医生药剂师药剂师群众群众政府政府制药业制药业学术水平学术水平何以规范何以规范基因测序基因测序标本的种类全血和骨髓标本全血和骨髓标本组织标本组织标本口腔脱落细胞口腔脱落细胞质量保证室内质量控制操作程序（SOP）参加室间质评或实验室间比对核心技术PCR医疗机构临床基因扩增实验室管理办法PCR实验室认证九大检测方法PCR-直接测序法PCR-焦磷酸测序法荧光定量PCR法PCR-基因芯片法PCR-电泳分析PCR-高分辨率熔解曲线法等位基因特异性PCR法PCR-限制性片

36、段长度多态性方法原位杂交（ISH）PCR-直接测序法直接测序法PCR-Sanger测序该方法属于定性检测。优点是测序长度较长，可发现新的变异位点。主要不足：灵敏度不高，尤其是在进行肿瘤组织体细胞突变检测时，当组织中靶标基因突变比例低于20时，可能出现假阴性结果；对试剂和仪器有特殊要求，不易普及；操作复杂，成本相对较高，速度慢、通量低。实时荧光实时荧光PCRPCR法法实时荧光PCR法灵敏度高，分型准确，操作简便快捷，所用仪器容易普及，易于推广使用。但该方法通量不高，探针成本较高，单个位点的检测成本与样本量有关，样本量越小，成本越高。本方法主要适于对少量位点、大样本进行分型。目前CFDA已批准CY

37、P2C9、VKORC1等多种基因多态性检测的PCR-荧光检测试剂盒。PCR-PCR-基因芯片法基因芯片法其主要优点是可同时对多个待测SNP位点进行检测。我国CFDA已批准多种用于药物代谢酶和药物作用靶点基因如ALDH2、CYP2C9、CY2C19、CYP2D6、ADR1、ACE、VKORC1多态性检测的基因芯片试剂盒。等位基因特异性等位基因特异性PCRPCR（Amplification Refractory Mutation System PCR，ARMS-PCR）该方法可以用于检测各种类型的SNP，其优势是灵敏度高，特别适合于对肿瘤组织中的体细胞突变进行检测；缺点是假阳性率较高。PCR-PC

38、R-焦磷酸测序法焦磷酸测序法要优点：检测灵敏度较高，对体细胞突变和甲基化等可实现定量检测；分型准确可靠，通量较高，实验设计灵活，可发现新的突变或遗传变异。主要缺点：对试剂和仪器有特殊要求，不易普及；测序长度仅100bp，不能对长片段进行分析。原位杂交技术的基本原理v利用核酸分子单链之间有互补的碱基顺序，通过碱基对之间非共价键的形成，出现稳定的双链区，形成杂交的双链。1.两条核苷酸单链片段，在适宜的条件下，通过氢键结合，形成DNA-DNA、DNA-RNA或 RNA-RNA 双键分子2.应用带有标记的（有放射性同位素，如3H、35S、32P，荧光素、生物素、地高辛等非放射性物质)DNA或 RNA片

39、段作为核酸探针,与组织切片或细胞内待测核酸(RNA或DNA）片段进行杂交3.用放射自显影等方法予以显示，在光镜或电镜下观察目的 mRNA或DNA 的存在与定位原位杂交（原位杂交（ISHISH）法）法为病理学检测，需要在特殊显微镜下判断。分为亮视野原位杂交和荧光原位杂交（FISH）。ISH法检测的靶标具有完整的细胞核，无需进行核酸的提取。ISH法主要用于测定基因扩增和基因缺失异常。基因类型SNPRNAdMMR（错配修复蛋白缺失）MSI（微卫星不稳定）甲基化检测体系的性能验证检测体系的性能验证个体化医学检测质量保证指南所有试剂都需进行性能评价：要求试剂取得CFDA注册证严格标准操作规程（SOP）的

40、自配试剂（LDT）个体化医学分子检测包括定性检测和定量检测定性检测的性能验证指标主要包括重复性/精密度、准确度（突变型的检测能力）、分析特异性、检出限等，可参考美国临床实验室标准化协会（CLSI）的EPl2一A2文件进行。定量检测监测体系性能验证的指标主要包括准确度、精密度、线性、可报告范围、检出限、参考区间、灵敏度、特异性等。药物代谢酶和药物作用靶点基因检测分析药物代谢酶和药物作用靶点基因检测分析一是根据个体的遗传信息调整用药剂量，以增加药物疗效，减少药物不良反应的发生；二是根据个体的遗传信息确定用药的种类，避免应用针对特定基因型个体无效或可能产生严重药物不良反应的药物药物代谢酶和药物作用靶

41、点基因检测项目药物代谢酶和药物作用靶点基因检测项目国际及国内证据确凿，意义明确的基因。有些指南提出了几百种基因，这是极其不严谨的。除了以往公认SNP、mRNA表达、蛋白表达外，增加关于表观遗传学方面的检测，如甲基化、MSI等列出25种基因ALDH2*2多态性检测CYP2C9*3多态性检测CYP2C19*2和*3多态性检测CYP2D6*10多态性检测CYP3A5*3多态性检测CYP4F2*3多态性检测VKORC1-1639 GA多态性检测DPYD*2A等位基因检测G6PD基因多态性检测HLA-B位点等位基因检测IFNL3多态性检测慢型NAT1/NAT2基因型检测SLCO1B1 521TC多态性检

42、测TPMT多态性检测UGT1A1多态性检测ACE I/D多态性ADRB1多态性检测APOE多态性检测ANKK1 rs1800497多态性检测G6PD基因多态性检测HLA-B位点等位基因检测IFNL3多态性检测错配修复蛋白缺失（dMMR）检测PML-RAR融合基因检测T O P 2 A 基 因 异 常（基因扩增或基因缺失）检测ERCC1 mRNA表达检测RRM1 mRNA表达检测个体化医疗检测内容1.基因多态性2.体细胞基因突变3.基因表达水平mRNA水平蛋白质水平4.基因表观遗传学分子诊断SNP基因分型基因表达水平DNA甲基化修饰体细胞基因突变定定性性定定量量修修饰饰个体化药物伴随断包括SNP

43、 of genegene mutation,expression of gene(mRNA and protein)应用SNPdrug metabolismMutationdrug targetmRNA or Proteindrug metabolism反映:Variability in drug efficacy and toxicity技术SNP and mutation:Sequencing，Realtime PCR，Realtime PCR+HRM，Realtime PCR+ARMS，PCR+RFLP，PCR+SSCPmRNA：Realtime RT-PCR个体化药物伴随诊断个体化药物伴随诊断 基因导向的个体化给药是临床药学发展的新基因导向的个体化给药是临床药学发展的新机遇和新使命，随着芯片技术的不断进步、样本机遇和新使命，随着芯片技术的不断进步、样本数量的不断累积，高通量平台成本的降低，以及数量的不断累积，高通量平台成本的降低，以及多候选基因的联合研究，必然可以让药物基因组多候选基因的联合研究，必然可以让药物基因组信息服务于临床药物治疗，使患者因此而受益，信息服务于临床药物治疗，使患者因此而受益，为实现个体化用药迈出实质性的步伐。为实现个体化用药迈出实质性的步伐。小结与展望小结与展望感谢谢聆听！