快速型心律失常临床诊疗课件.ppt

1、Company LogoContents 快速型心律失常的病因病理快速型心律失常的病因病理1快速型心律失常的临床快速型心律失常的临床表现表现2快速型心律失常的快速型心律失常的诊断诊断3快速型心律失常的快速型心律失常的治疗治疗 窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏窦性心律失常：过速、过缓、不齐、停搏Company LogoDiagram快速型快速型房性早搏、房性心动过房性早搏、房性心动过速、心房纤颤、心房扑速、心房纤颤、心房扑动、陈发性室上性心动动、陈发性室上性心动过速、室性早搏、心室过速、室性早搏、心室颤动等。颤动等。按心率快慢的分类按心率快慢的分类缓慢型缓慢型（窦性心动过缓、（窦性心动过缓、

2、房室传导阻滞）房室传导阻滞）Company LogoHot Tip快速型心律失常的病因病理快速型心律失常的病因病理 概述：概述：心脏传导系统的解剖心脏传导系统的解剖心脏传导系统由负责正常冲动形成与传导的特殊心肌组成。分为窦房结，结间束，房室结，希氏束，左、右束支以及浦氏纤维网等几个部分。Company Logo指起源于窦房结以外的异位起搏点指起源于窦房结以外的异位起搏点激动引起的心脏搏动，简称早搏。激动引起的心脏搏动，简称早搏。室上性心动过速、室性心动过速）室上性心动过速、室性心动过速）Company LCompany LCompany LCompany LogoHot Tip图发作可由情绪激

3、动，疲劳发作可由情绪激动，疲劳等应激性因素等应激性因素引起，亦可无明显诱因引起，亦可无明显诱因;发作时限可由数秒、数分至数日、数周不等发作时限可由数秒、数分至数日、数周不等;少数慢性房性心动过速发作持续时间较长，有持续数年不终止者。少数慢性房性心动过速发作持续时间较长，有持续数年不终止者。胸闷、胸痛胸闷、胸痛、头晕、乏力头晕、乏力等等。表现为面色苍白、表现为面色苍白、。如如原有器质性心脏病者可使病情加重，如冠心病者，诱发心绞痛，甚至心原有器质性心脏病者可使病情加重，如冠心病者，诱发心绞痛，甚至心肌梗死；肌梗死；原有脑动脉硬化者，可加重脑缺血，一过性失语，偏瘫，甚至脑原有脑动脉硬化者，可加重脑缺

4、血，一过性失语，偏瘫，甚至脑血管意外。血管意外。Company LogoHot Tip心律失常的诊断：心律失常的诊断：各种快速性心律失常的诊断主要依据临床表现结合心电图诊各种快速性心律失常的诊断主要依据临床表现结合心电图诊断。（主要依据心电图）断。（主要依据心电图）(一一)病史病史(二二)体检体检(三三)辅助检查辅助检查 1.1.心电图（心电图（ECGECG）2.Halter2.Halter心电图（心电图（24小时动态心电图小时动态心电图）图 3.3.运动试验心电图（运动试验心电图（运动平板心电图运动平板心电图）图 4.4.食管心电图（食管心电图（食道调搏食道调搏）图 5.5.心内电生理检查心

5、内电生理检查 6.心脏彩超心脏彩超 7.电解质、电解质、T3、T4、TSH及原发病的一些相关检及原发病的一些相关检查查Company LogoDiagram12室上性心动过速室上性心动过速（）室性心动过速室性心动过速3各种快速型心律失常的诊断各种快速型心律失常的诊断Company Logo()亦可出现亦可出现室内差异性传导而使室内差异性传导而使QRSQRS波波增宽或未下传增宽或未下传Company Logo(premature junctional contration)而其前无相关而其前无相关P P波波,如如有逆行有逆行P P波可出现在波可出现在QRSQRS波群波群之前（之前（PR0.12P

6、R0.12秒）、秒）、之中或之后（之中或之后（RP0.2RP5分钟）iv(35-70mg)。无效者20分钟后可重复上述剂量，Max:10分钟，无效于首剂后10-30分钟重复第2剂。静注：+NS/GS,5-10mg/h,Max:50-100mg/dMax:50-100mg/d。v由于有负性心律、负性肌力、负性传导作用，有窦房结功能不全，房室传导阻滞和心功能不全者慎用，禁忌与普罗帕酮等交替使用或与受体阻滞剂联合应用。v三磷酸腺苷或腺苷：三磷酸腺苷5-20mg iv，一般应静脉途径快速静脉注射，也可用腺苷6-12mg，2秒内静注（腺苷半衰期为6秒）。v病窦或窦房结功能不全者应慎用，对老年患者，特别是

7、合并冠心病者亦应慎用，有过敏史者不宜使用。v受体阻滞剂：普萘洛尔开始剂量为2-5mg iv，20-30分钟后可追加5mg。艾司洛尔为短效剂，可用2.5-5mg iv以迅速控制室率.v对有低血压、心衰、哮喘者不宜应用受体阻滞剂终止室上速。v洋地黄制剂：西地兰0.2-0.4mg+GS20-48ml iv，对伴心功能不全者可作为首选。v其他药物：如胺碘酮、索他洛尔等亦可选用。Company LogoHot Tip2）过早搏动房性期前收缩：频繁发作伴明显症状的房性期前收缩，应适当治疗。对伴胆道、胃肠道及感染病灶，应积极治疗原发病，适当给予镇静剂。由心力衰竭引起的房性期前收缩，适量洋地黄可达治疗目的。用

8、于抑制房性期前收缩的药物:受体阻滞剂、维拉帕米、普罗帕酮以及胺碘酮等。房室交界性过早搏动：通常不需治疗，但起源点较低或出现过早可能会诱发室性快速心律失常，应予控制。心力衰竭患者合并交界性期前收缩，洋地黄治疗有一定作用。此外受体阻滞剂，I类抗心律失常药及钙拮抗剂等也有一定疗效。Company Logov室性期前收缩室性期前收缩v无器质性心脏病，但室性期前收缩频发引起明显心悸症状影响工作及生活，可酌情选用美西律、普罗帕酮。v低危性室早：低危性室早：指指555次次/min/min/成对性成对性/多源性多源性/RonT/RonT，多见于器质性心脏病。，多见于器质性心脏病。(可恶化为室速、室颤而猝死可恶

9、化为室速、室颤而猝死)。口服药物同低危性室早。口服药物同低危性室早。Company Logov注：心率偏快，血压偏高者适宜用受体阻滞剂，如阿替洛尔或美托洛尔。v急性心肌梗死发病早期出现高危性室早均应治疗，宜静脉使用利多卡因；利多卡因无效者，可用普鲁卡因酰胺或胺碘酮。v急性肺水肿或严重心力衰竭并发室性期前收缩，治疗应针对改善血流动力学障碍。v慢性心脏病变如心肌梗死后或心肌病变患者并发室性期前收缩，特别是伴随左室射血分数明显下降时，心脏性猝死的危险性将显著增加，故需药物治疗。v目前研究表明,应用低剂量胺碘酮能有效减少心脏性猝死。受体阻滞剂虽对室性期前收缩疗效不显著，但能降低心肌梗死后猝死发生率。C

10、ompany LogoHot Tip3 3）室性心动过速：）室性心动过速：图。阵发性阵发性室速如无显著的血流动力学障碍，首先给予利多卡因50-100mg iv，2-5min后可重复，有效后+GS以1-2mg/min（500-1000mg）继续静滴或同步直流电复律50-100J；或无效时可选胺碘酮75-150mg iv+GS20ml iv,后予300-450mg+GS250ml 静滴 0.5-1.0mg/min。注：持续性室速应及早行同步电复律。尖端扭转型室速可用异丙肾上腺素0.5-1.0mg+10%GS250-500ml静滴，同 时补钾补镁。图洋地黄中毒引起室速者禁电复律（因易致室颤），应苯妥

11、英钠+补钾。并行心律引起室速者，如室率不快，没血流动力学障碍，可不予药物治疗，针对病因治疗则可。（并行心律指除主导心律（窦律）外，尚存在一个或多个异位起搏点，因这些异位起搏点周围具有保护性传入阻滞，可阻止其他激动传入，从而间断或持续激动心房或心室，导致主导心律（窦律）与异位心律同时存在并争夺心房或心室，构成并行心律。ECG特点：各异位起搏点的联律间距明显不等（0.08s）;各异位起搏点的距离总是少于某一最小公倍数的倍数；伴或不伴室性融合波。图）Company LCompany Logo电复律：图有血流动力学障碍，如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足，应迅速施行直流电

12、复律（单相除颤器360J或双相除颤器200J），电复律后仍有复发可静滴胺碘酮稳定节律。图室扑、室颤抢救原则：立即CPR和电除颤，预防复发和心源性猝死。电除颤：如快速性室性心律失常导致的心脏骤停，用单相除颤器360J或双相除颤器200J）；凡有室颤者应立即电除颤，“盲目”除颤可明显提高复苏率。当心脏骤停超过5 min,除颤前先予短时（90-180s内）CPR（可提高电复律成功率）药物：电复律后仍有复发可静滴胺碘酮稳定节律。肾上腺素为一线药（因可使室颤波变粗，利于电除颤）。阿托品在严重心动过缓时使用；多巴胺、间经胺在低血压是用。同时纠正如低氧、低血容量、电解质紊乱、酸碱失衡等可逆病因及诱因。Com

13、pany LogoHot Tip4）房颤：心室率 55mm）、冠心病等均为发生栓塞的危险因素，应口服华法令抗凝，不适合用华法令者，可改用阿司匹林100mg，每日1次。Company LogoHot Tip(3)非药物治疗1）心脏电复律：适应症：主要有急性快速异位心律失常及持续性心房颤动或心房扑动两种。阵发性室性心动过速可引起明显血流动力学改变而影响循坏功能，需积极处理，一般选用药物，如无效就应尽早进行电复律。心房颤动伴有下述情况，可行同步电复律：病程在1年以内，左房直径小于50mm；心室律快，药物治疗无效；二尖瓣病变已矫治6周以上；甲状腺功能亢进已得到控制。阵发性室上速包括房性心动过速，交界性

14、心动过速，经药物治疗无效时可用同步电复律。同步直流电复律禁忌症：洋地黄中毒引起的心律失常；室上性心律失常伴完全性房室传导阻滞；病态窦房结综合征中的快速性心律失常；4电复律后使用药物无法维持窦性心律，房颤复发不能耐受药物维持者。Company Logo通过心导管引人心脏内以通过心导管引人心脏内以电能、激光、冷冻或射频电流电能、激光、冷冻或射频电流消融特定消融特定部位的心肌细胞以融断折返环路或消除病灶治疗心律失常的方法。部位的心肌细胞以融断折返环路或消除病灶治疗心律失常的方法。主要用于治疗一些对药物治疗反应不佳的顽固性心律失常。主要用于治疗一些对药物治疗反应不佳的顽固性心律失常。射频消融创伤范围小

15、，与周围正常组织界限分明，因而并发症较射频消融创伤范围小，与周围正常组织界限分明，因而并发症较少，操作时无需麻醉，故更安全有效，已取代电击消融。少，操作时无需麻醉，故更安全有效，已取代电击消融。v 近年来，射频消融临床应用迅速发展。目前射频消融根治室上速的成功近年来，射频消融临床应用迅速发展。目前射频消融根治室上速的成功率达率达95%95%以上，根治特发性室速的成功率达以上，根治特发性室速的成功率达80%80%以上。以上。v 射频消融治疗的发展，使心律失常的介入治疗进入了一个全新的时代。射频消融治疗的发展，使心律失常的介入治疗进入了一个全新的时代。Company Logov 射频消融适应证：射

16、频消融适应证：v 有威胁病人生命的快速心律失常，如预激综合症、高危旁有威胁病人生命的快速心律失常，如预激综合症、高危旁路并发心室律极快的心房颤动、特发性室速等；路并发心室律极快的心房颤动、特发性室速等；v 频繁发作的房性折返性心动过速或房室结折返性心动过速，频繁发作的房性折返性心动过速或房室结折返性心动过速，药物治疗或预防无效，或药物治疗产生不可耐受的副作用；药物治疗或预防无效，或药物治疗产生不可耐受的副作用；对药物不能控制心室律的快速房性心律失常，尤其是心脏对药物不能控制心室律的快速房性心律失常，尤其是心脏逐渐增大或心力衰竭难以控制时。逐渐增大或心力衰竭难以控制时。v 注：妊娠妇女禁忌射频消融。注：妊娠妇女禁忌射频消融。Company Logo提问与思考？提问与思考？Company Logo病例分析病例分析谢谢大家！