糖皮质激素的临床合理应用课件.ppt

1、糖皮质激素的临床合理应用糖皮质激素的临床合理应用第一页，共80页。2021/1/122第二页，共80页。2021/1/123第三页，共80页。2021/1/124第四页，共80页。由于激素具有很强的抗炎作用，对各种炎由于激素具有很强的抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，它均有很强的消肿止症性的肿胀和疼痛，它均有很强的消肿止痛作用；对于各种发热它多有快速的退热痛作用；对于各种发热它多有快速的退热作用。一些医生为追求作用。一些医生为追求“快速起效而滥快速起效而滥用激素。用激素。2021/1/125第五页，共80页。激素又是一个富有争议性的药物：其显激素又是一个富有争议性的药物：其显著疗效和严重副作

2、用，以及激素依赖性，著疗效和严重副作用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素使临床医生和病人对激素“又爱又恨。又爱又恨。有人称之为风湿病的有人称之为风湿病的“鸦片。鸦片。2021/1/126第六页，共80页。(去炎松去炎松)2021/1/127第七页，共80页。激素应用中一些似是而非的问题激素应用中一些似是而非的问题2021/1/128第八页，共80页。激素应用中一些似是而非的问题激素应用中一些似是而非的问题2021/1/129第九页，共80页。激素应用中一些似是而非的问题激素应用中一些似是而非的问题2021/1/1210第十页，共80页。2021/1/1211第十一页，共80页。2021/

3、1/1212第十二页，共80页。2021/1/1213第十三页，共80页。2021/1/1214第十四页，共80页。2021/1/1215第十五页，共80页。2021/1/1216第十六页，共80页。泼尼松泼尼松30mg/d2周者，可以每周者，可以每35日减少日减少泼尼松泼尼松5mg/d的剂量；的剂量；泼尼松泼尼松50mg/d8周者，那么需要每周者，那么需要每1014日减少泼尼松日减少泼尼松5mg/d的剂量；的剂量；地塞米松治疗者减药停药往往比较困难地塞米松治疗者减药停药往往比较困难,而而泼尼松治疗者减药停药一般比较顺利泼尼松治疗者减药停药一般比较顺利.2021/1/1217第十七页，共80页

4、。长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，长期应用糖皮质激素使机体防御机能降低，易诱发感染和使潜在的病灶扩散。易诱发感染和使潜在的病灶扩散。常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及常见有金葡菌、霉菌和病毒感染，以及结核病灶的扩散。结核病灶的扩散。一般来说，小剂量激素泼尼松一般来说，小剂量激素泼尼松10mg/d主要起抗炎作用，不损伤机体抗感染的免疫主要起抗炎作用，不损伤机体抗感染的免疫功能；功能；2021/1/1218第十八页，共80页。当泼尼松当泼尼松15mg/d时，可能出现结核菌时，可能出现结核菌素皮试假阴性，提示其可损伤机体抗感素皮试假阴性，提示其可损伤机体抗感染的免疫功能。染的免疫功能。激素剂量

5、愈大，疗程愈长，诱发和加激素剂量愈大，疗程愈长，诱发和加重感染的危险性愈高重感染的危险性愈高。2021/1/1219第十九页，共80页。诱发和加重溃疡诱发和加重溃疡消化性溃疡是激平素见的不良反响之一消化性溃疡是激平素见的不良反响之一,与与剂量有关。剂量有关。由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的由于糖皮质激素可增加胃酸和胃蛋白酶的分泌，抑制胃粘液分泌，因此减弱了胃粘分泌，抑制胃粘液分泌，因此减弱了胃粘摸的抵抗力。摸的抵抗力。2021/1/1220第二十页，共80页。同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶同时，肾上腺皮质激素抑制磷脂酶A2，使，使花生四烯酸减少，从而前列腺素合成降花生四烯酸减少，从而前列腺

6、素合成降低。低。但是，在风湿病抗炎镇痛时，每日但是，在风湿病抗炎镇痛时，每日2片激片激素的胃肠道副作用远低于各种常用的非素的胃肠道副作用远低于各种常用的非甾体抗炎药甾体抗炎药。2021/1/1221第二十一页，共80页。骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使骨质疏松与糖皮质激素积蓄用量及使用时间有关。用时间有关。特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂特别是儿童和绝经期妇女，即使用小剂量也易引起骨质疏松。量也易引起骨质疏松。2021/1/1222第二十二页，共80页。2021/1/1223第二十三页，共80页。2021/1/1224第二十四页，共80页。2021/1/1225第二十五页，共80页。2021

7、/1/1226第二十六页，共80页。糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但糖皮质激素可引起月经周期紊乱，但对对月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱者使用糖皮质激素不一定加重月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而月经紊乱，仍可视原发病病情的需要而使用，不要因为月经紊乱而影响原发病使用，不要因为月经紊乱而影响原发病的治疗的治疗。激素引起的月经问题一般在停。激素引起的月经问题一般在停药后可以恢复。药后可以恢复。2021/1/1227第二十七页，共80页。妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影妊娠妇女使用糖皮质激素，对胎儿的影响问题仍有争论。一般认为，泼尼松不响问题仍有争论。一般认为，泼尼松不易通过胎盘屏障，

8、假如剂量易通过胎盘屏障，假如剂量 30mg/d，对胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎对胎儿影响不大；而地塞米松可通过胎盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响盘，小剂量也会对胎儿的发育有影响.2021/1/1228第二十八页，共80页。糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显糖皮质激素影响儿童生长发育的危害是显而易见的。而易见的。多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用多数患自身免疫性疾病的儿童，在使用标准大剂量激素如每日泼尼松标准大剂量激素如每日泼尼松1mg/kg体重治疗后，立即停顿长高体重治疗后，立即停顿长高.2021/1/1229第二十九页，共80页。因此对于儿童自身免疫性疾病的治疗因此对于儿童自身免疫性疾

9、病的治疗,需需要注意防止过分使用激素，而代之以免疫要注意防止过分使用激素，而代之以免疫抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程。抑制剂、激素助减剂等，以缩短激素疗程。2021/1/1230第三十页，共80页。儿童生长发育的问题儿童生长发育的问题不少临床医生采用一种不少临床医生采用一种“朴素的临床思朴素的临床思维治疗儿童风湿、免疫性疾病。维治疗儿童风湿、免疫性疾病。认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺认为儿童卵巢非常娇嫩，经不起环磷酰胺“摧残，因此对重症的儿童红斑狼疮，摧残，因此对重症的儿童红斑狼疮，不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长期靠激不忍心给予环磷酰胺治疗，而是长期靠激素维持，反而导致生长发育障碍

10、。素维持，反而导致生长发育障碍。2021/1/1231第三十一页，共80页。科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用科学的临床思维是，环磷酰胺主要作用于活泼期的细胞骨髓和生殖细胞，于活泼期的细胞骨髓和生殖细胞，而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢而对静止期的细胞并不敏感。儿童卵巢尚未发育排卵，仍处在静止期，因此对尚未发育排卵，仍处在静止期，因此对环磷酰胺的耐受性更佳。环磷酰胺的耐受性更佳。2021/1/1232第三十二页，共80页。临床上几乎见不到因为儿童期使用过环临床上几乎见不到因为儿童期使用过环磷酰胺，导致终身无月经的女性红斑狼磷酰胺，导致终身无月经的女性红斑狼疮患者。疮患者。相反，我们每年均会遇

11、见多例由于长期依相反，我们每年均会遇见多例由于长期依靠激素治疗，导致生长发育障碍的儿童红靠激素治疗，导致生长发育障碍的儿童红斑狼疮。这种现象值得我们深思。斑狼疮。这种现象值得我们深思。2021/1/1233第三十三页，共80页。2021/1/1234第三十四页，共80页。过去的文献认为，有精神异常病史的患过去的文献认为，有精神异常病史的患者使用糖皮质激素易导致其复发。者使用糖皮质激素易导致其复发。即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱即使无精神病史者也可因糖皮质激素治疗诱发精神异常发精神异常.其表现为多方面的，如神经质、情绪异常其表现为多方面的，如神经质、情绪异常乃至抑郁乃至抑郁-躁狂或精神分

12、裂。躁狂或精神分裂。2021/1/1235第三十五页，共80页。当一个病人确实需要使用激素时，我们当一个病人确实需要使用激素时，我们必须非常清楚必须非常清楚,激素的疗程方案有多长。激素的疗程方案有多长。2021/1/1236第三十六页，共80页。假如该疾病只需要很短疗程的激素，如假如该疾病只需要很短疗程的激素，如13天，最多不超过天，最多不超过5天，如偶尔发生的过敏性天，如偶尔发生的过敏性病变，那么选用抗炎抗过敏作用较强的药物病变，那么选用抗炎抗过敏作用较强的药物和给药方法，如每日和给药方法，如每日3次口服泼尼松或静脉次口服泼尼松或静脉注射地塞米松，不需太多地顾及激素的远期注射地塞米松，不需太

13、多地顾及激素的远期副作用。副作用。2021/1/1237第三十七页，共80页。但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长但多数情况下，临床使用激素需要一个漫长的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、的疗程，例如系统性红斑狼疮、肾病综合征、特发性血小板减少性紫癜等，特发性血小板减少性紫癜等，对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保对于这些长疗程的激素使用者，需要注意保护病人的下丘脑护病人的下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴。肾上腺轴。2021/1/1238第三十八页，共80页。否那么，不但造成日后激素减药和停药困否那么，不但造成日后激素减药和停药困难，而且出现医源性肾上腺皮质功能不全，难，而且出现医源性肾上腺

14、皮质功能不全，病人的应激才能下降，在遇到感染、创伤、病人的应激才能下降，在遇到感染、创伤、手术等应激状态时，会出现危险。手术等应激状态时，会出现危险。2021/1/1239第三十九页，共80页。激素如何选用？激素如何选用？2021/1/1240第四十页，共80页。短效激素：可的松、氢化可的松短效激素：可的松、氢化可的松中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙中效激素：泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙长效激素：地塞米松、倍他米松长效激素：地塞米松、倍他米松改变剂型的超长效激素：康宁克通改变剂型的超长效激素：康宁克通A、得、得保松等保松等复方制剂：泰必治复方制剂：泰必治激素类药物按其作用时间的长短分为激素类

15、药物按其作用时间的长短分为2021/1/1241第四十一页，共80页。抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑抗炎效力强，作用时间长，但对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长肾上腺轴的危害较严重，不适宜于长疗程的用药，只可作为临时性用药。例如疗程的用药，只可作为临时性用药。例如抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。抗过敏，我们常给静脉注射地塞米松。长效激素长效激素 地塞米松地塞米松2021/1/1242第四十二页，共80页。而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性而治疗慢性的自身免疫性疾病，如狼疮性肾炎等，应用地塞米松，不管是注射还是肾炎等，应用地塞米松，不管是注射还是口服均不合理，假如病情重

16、口服均不合理，假如病情重,或不能口服，或不能口服，那么应该静脉注射甲泼尼龙，而不是地塞那么应该静脉注射甲泼尼龙，而不是地塞米松。米松。2021/1/1243第四十三页，共80页。短效激素可的松、氢化可的松等短效激素可的松、氢化可的松等虽然对下丘脑虽然对下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴的危害较轻，肾上腺轴的危害较轻，但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适但其抗炎效力弱，作用时间短，也不适宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床宜于治疗慢性的自身免疫性疾病，临床上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的上主要用其作为肾上腺皮质功能不全的替代治疗。替代治疗。2021/1/1244第四十四页，共80页。中效激素：中效激素：泼

17、尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。泼尼松、泼尼松龙、甲泼尼龙。其中最常用的是泼尼松。泼尼松是前体其中最常用的是泼尼松。泼尼松是前体药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松药，进入体内后需在肝脏代谢为泼尼松龙才能发挥其生物活性。龙才能发挥其生物活性。2021/1/1245第四十五页，共80页。因此，对于肝功能正常者，可选用因此，对于肝功能正常者，可选用泼尼松；而肝功能严重受损害者，泼尼松；而肝功能严重受损害者，那么需选用泼尼松龙或甲泼尼龙。那么需选用泼尼松龙或甲泼尼龙。对于自身免疫性疾病，假如需要静对于自身免疫性疾病，假如需要静脉注射激素，那么应选用甲泼尼龙。脉注射激素，那么应选用甲泼尼龙。2021/1/12

18、46第四十六页，共80页。由于甲泼尼龙由于甲泼尼龙40mg/支在国内上支在国内上市的时间比地塞米松短，许多临床医市的时间比地塞米松短，许多临床医生习惯了使用静脉注射的地塞米松。生习惯了使用静脉注射的地塞米松。为了减少自身免疫性疾病使用激素的为了减少自身免疫性疾病使用激素的远期副作用，以及降低日后激素减药远期副作用，以及降低日后激素减药的难度，我们呼吁要将这种不恰当的的难度，我们呼吁要将这种不恰当的用药习惯纠正过来。用药习惯纠正过来。2021/1/1247第四十七页，共80页。2021/1/1248第四十八页，共80页。如何科学地运用中效激素，才能如何科学地运用中效激素，才能既到达较好的抗炎疗效

19、，又减少既到达较好的抗炎疗效，又减少副作用？副作用？2021/1/1249第四十九页，共80页。首先必须理解自身激素分泌的生理曲线首先必须理解自身激素分泌的生理曲线特征：半夜特征：半夜12点钟是激素程度的低谷点钟是激素程度的低谷,早上早上8点钟是激素程度的顶峰。假如外点钟是激素程度的顶峰。假如外源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，源性的激素破坏了半夜的生理性低谷，就不会产生次晨就不会产生次晨8点钟的峰值。点钟的峰值。2021/1/1250第五十页，共80页。每日三次口服中效激素，也会严重扰乱每日三次口服中效激素，也会严重扰乱自身激素分泌的规律，长期用药会损害自身激素分泌的规律，长期用药会损害下丘

20、脑下丘脑-垂体垂体-肾上腺轴肾上腺轴。2021/1/1251第五十一页，共80页。2021/1/1252第五十二页，共80页。2021/1/1253第五十三页，共80页。2021/1/1254第五十四页，共80页。2021/1/1255第五十五页，共80页。201510508AM4PM12Mid.daynight8AM4PM12Mid.8AMdaynight24 Hour period24 Hour period地塞米松早晨地塞米松早晨8点单剂给药，其对体内血浆点单剂给药，其对体内血浆17羟类固醇的分泌羟类固醇的分泌不仅在当天就产生强烈抑制，同时这种抑制作用持续不仅在当天就产生强烈抑制，同时这

21、种抑制作用持续48小时以小时以上。上。2021/1/1256第五十六页，共80页。风湿病病人反复肌肉注射泰必治、康宁克风湿病病人反复肌肉注射泰必治、康宁克通通A、得宝松或利美达松；、得宝松或利美达松；肌肉注射泰必治、康宁克通肌肉注射泰必治、康宁克通A、得宝松或、得宝松或利美达松治疗类风湿关节炎或系统性红斑狼利美达松治疗类风湿关节炎或系统性红斑狼疮。疮。2021/1/1257第五十七页，共80页。康宁克通康宁克通A、曲安奈德等是由去炎松、曲安奈德等是由去炎松、倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处倍他米松或地塞米松，经特殊的技术处理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在理，使之不容易迅速溶解吸收，而是在体

22、内缓慢释放，使药效维持体内缓慢释放，使药效维持1个月左右。个月左右。2021/1/1258第五十八页，共80页。由于每月肌肉注射由于每月肌肉注射1次，在药效维持次，在药效维持1个月的同时，体内激素的生理曲线也被个月的同时，体内激素的生理曲线也被压平压平1个月，假如连续肌肉注射几次，个月，假如连续肌肉注射几次，生理曲线就成了直线，其危害可想而知生理曲线就成了直线，其危害可想而知。2021/1/1259第五十九页，共80页。泰必治是地塞米松和保泰松的复方制剂。泰必治是地塞米松和保泰松的复方制剂。前面谈过，抗风湿治疗的激素应选用中前面谈过，抗风湿治疗的激素应选用中效激素，而非地塞米松；保泰松是一种效

23、激素，而非地塞米松；保泰松是一种非甾体抗炎药，虽有很强的抗炎镇痛作非甾体抗炎药，虽有很强的抗炎镇痛作用，但由于其严重的毒副反响，早已被用，但由于其严重的毒副反响，早已被我国列入淘汰药品。我国列入淘汰药品。2021/1/1260第六十页，共80页。国产的保泰松早被勒令淘汰，有何国产的保泰松早被勒令淘汰，有何理由继续使用进口的保泰松。因此，理由继续使用进口的保泰松。因此，反复注射泰必治无疑是不明智的选反复注射泰必治无疑是不明智的选择。择。2021/1/1261第六十一页，共80页。2021/1/1262第六十二页，共80页。2021/1/1263第六十三页，共80页。对于寡关节受累的顽固性滑膜炎，

24、关节对于寡关节受累的顽固性滑膜炎，关节腔内注射腔内注射12次得宝松有利于减轻滑膜次得宝松有利于减轻滑膜炎症，但不主张反复使用。炎症，但不主张反复使用。美国风湿病学会的类风湿关节炎治疗指美国风湿病学会的类风湿关节炎治疗指南要求，关节腔注射激素的间隔期南要求，关节腔注射激素的间隔期3个月个月以上，每年不超过以上，每年不超过3次。次。2021/1/1264第六十四页，共80页。关节腔注射激素的目的在于迅速控制滑膜关节腔注射激素的目的在于迅速控制滑膜炎，但对关节软骨是一个负面的影响炎，但对关节软骨是一个负面的影响.主张用得宝松，而不主张用康宁克通主张用得宝松，而不主张用康宁克通A、曲安奈德。曲安奈德。

25、2021/1/1265第六十五页，共80页。2021/1/1266第六十六页，共80页。强调小剂量泼尼松强调小剂量泼尼松 10mg/d，或甲泼尼龙，或甲泼尼龙 8mg/d(进展型类风湿关节炎必须与甲氨进展型类风湿关节炎必须与甲氨蝶呤等慢作用药结合使用蝶呤等慢作用药结合使用)。激素多主张作为过度性用药，不要过分依激素多主张作为过度性用药，不要过分依靠激素。靠激素。最新观点：激素治疗类风湿关节炎属病情最新观点：激素治疗类风湿关节炎属病情改善药物改善药物;寡关节受累者可部分注射激素寡关节受累者可部分注射激素.2021/1/1267第六十七页，共80页。2021/1/1268第六十八页，共80页。2021/1/1269第六十九页，共80页。2021/1/1270第七十页，共80页。2021/1/1271第七十一页，共80页。2021/1/1272第七十二页，共80页。2021/1/1273第七十三页，共80页。2021/1/1274第七十四页，共80页。2021/1/1275第七十五页，共80页。2021/1/1276第七十六页，共80页。2021/1/1277第七十七页，共80页。2021/1/1278第七十八页，共80页。2021/1/1279第七十九页，共80页。结结 语语第八十页，共80页。