临床化学检查课件.ppt

1、主要内容一、生化全套一、生化全套 肝功能、肾功能、血脂、血糖、电解质 有些医院还包括淀粉酶、心肌酶。二、与上述项目相关的一些项目二、与上述项目相关的一些项目 *与肝、胆、胰疾病相关的项目 *与心脏疾病相关的项目 *与脂代谢相关的项目 *与糖代谢相关的项目 *与水、电解质、酸碱平衡相关的项目肝、胆、胰疾病的实验诊断常用生物化学的实验检测 *肝脏的作用 物质代谢 各种酶合成与排泄 生物转化和解毒 *“肝功能试验”蛋白质代谢功能检测 胆红素和胆汁酸代谢功能检测 酶学指标 脂质代谢功能检测 肝脏排泄和解毒功能检测一、蛋白质代谢功能检测（一）血清总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GLB）和白蛋白

2、/球蛋白比值（A/G）测定 血清总蛋白 白蛋白 球蛋白 除球蛋白外，所有血浆蛋白均在肝脏合成维持血液胶体渗透压机体的内源性营养物质主要血浆载体蛋白与机体的免疫功能和血浆黏度密切相关 参考范围：总蛋白 6080g/L(双缩脲法)白蛋白 4055g/L(溴甲酚绿法)球蛋白 2030g/L A/G比值 1.52.5:1 临床意义：血清蛋白质检测主要是反映肝脏的合成功能的重要指标。1、总蛋白 减低（TP80g/L）常见于（1）蛋白（主要是球蛋白）合成增多（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症）（2）血液浓缩（脱水）（3）肝硬化（球蛋白增高）（4）慢性感染性疾病（球蛋白明显增高、自身免疫性肝炎、脓毒症、梅毒、麻风

3、、疟疾等）2、白蛋白 减低（ALB25g/L），较为常见 （1）蛋白摄入不足（营养不良）（2）白蛋白合成减少（肝细胞损害）（3）蛋白消耗增多（恶性肿瘤、甲亢、重症结核等消耗性疾病）（4）蛋白丢失过多（肾病综合征、蛋白丢失性肠病、严重烧伤、急性大失血等）（5）血液稀释（妊娠）增高常伴球蛋白增高，常见于 （1）血液浓缩（严重脱水、饮水量不足、休克）（2）艾迪生病Addisons disease 3、球蛋白 增高常见于：（1）肝脏慢性炎症和纤维化 （2）M蛋白血症（多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症）（3）自身免疫性疾病（SLE、风湿病等）（4）肝外的慢性炎症和感染（结核、麻风等）减低与肝脏疾病关系较小，常

4、见于：（1）先天性B淋巴细胞缺陷、先天性无免疫球蛋白血症 （2）用免疫抑制剂及抗肿瘤治疗 （3）严重肝、肾疾病晚期 （4）3岁以下婴幼儿 评价：常见影响因素：（1）激烈运动 （2）立位 （3）标本溶血 （4）乳糜标本 （5）静脉采血时止血带压迫静脉时间超过3分钟 应在静止、空腹、卧位状态下采血，应避免标本溶血。（二）血清蛋白电泳 参考范围：醋酸纤维膜法：白蛋白 0.620.71 1球蛋白 0.030.04 2球蛋白 0.060.10 球蛋白 0.070.11 球蛋白 0.090.18正常血清蛋白电泳 病理图形 疾病 白蛋白 1 2 慢性肝炎 N N N 肝硬化 N N N 肝病型 严重肝损伤

5、M 蛋白血症型 多发性骨髓 瘤，巨球蛋白血症 N N N M蛋白 肾病型 肾病综合征 N 炎症型 急性炎症 N 慢性炎症 N N 其他型 临床意义：病理电泳分型 评价：*单凭血清蛋白电泳是不能确定诊断的，但结合临床，可以对某些疾病或疾病组进行分类和评估其活动状况等。*标本必须用血清而不能用血浆，否则血浆内的纤维蛋白原可以在球蛋白区形成一条额外区带。（三）血清前白蛋白（PAB）测定*PAB由肝细胞合成，分子量比白蛋白小，蛋白电泳上位于白蛋白前方。*PAB是一载体蛋白，能运输维生素A，与甲状腺素结合，又称为甲状腺素结合前白蛋白。参考范围：成人 280360mg/L，1岁 100mg/L，13岁 1

6、68281mg/L 临床意义：（1）减低：营养不良、慢性感染、恶性肿瘤晚期；肝胆系统疾病。（2）增高：Hodgkin病。评价：（1）在醋酸纤维膜血清蛋白电泳时，多数正常人不显示PAB。（2）PAB半衰期短，比白蛋白更能反映早期肝损害，被试为肝脏损害的早期灵敏指标。（四）与肝脏功能有关的特殊蛋白测定 1-酸性糖蛋白 1-抗胰蛋白酶 2-巨球蛋白 结合珠蛋白 铜蓝蛋白 血清纤维结合蛋白（五）血浆凝血因子测定 人体的凝血因子，除组织因子和钙离子外均产生于肝脏，血浆凝血因子水平能反映出肝脏蛋白质合成功能，特别是维生素K依赖因子（、）。（六）血氨测定 参考范围：1872 mol/L 临床意义：（1）病理

7、性增高见于：严重肝损害；尿毒症；上消化道大出血；肝外门脉系统分流形成。（2）生理性增高见于：过多进食高蛋白饮食；运动后。（3）减低见于：低蛋白饮食和严重贫血等。评价：血氨测定是肝性脑病的重要实验诊断指标。二、胆红素和胆汁酸代谢检测 （一）胆红素代谢功能检测 1、血清总胆红素（STB）、结合胆红素（CB）和非结合胆红素（UCB）测定 *胆红素为脂溶性有毒物质，尤其对富含脂类的神经细胞有严重的毒性作用。*肝脏对胆红素的解毒作用有重要意义。（1）溶血性黄疸（肝前性）：UCB增多超过肝细胞对胆红素的摄取、转化、排泄能力。UCB，CB，URO （2）肝细胞性黄疸（肝性）：肝细胞对胆红素的摄取、转运、排泄

8、能力下降。UCB，血、尿中CB、URO （3）梗阻性黄疸（肝后性）：肝外或肝内原因造成胆汁排泄通道受阻。CB，尿中URO，尿中CB阳性 参考范围：STB（成人）3.417.1 mol/L CB 0.60.8 mol/L UCB 1.710.2 mol/L CB/STB 0.20.4*标本应避免光线照射。临床意义：1、判断有无黄疸及黄疸的程度。2、根据黄疸程度推断黄疸原因。3、根据CB及UCB增高情况和CB/STB判断黄疸类型。溶血性黄疸 UCB增高明显,CB/STB0.5 肝细胞黄疸 CB、UCB均增加，0.5CB/STB0.2 4、临床高CB时，有时尿中不出现CB，是因为血清胆红素（与白蛋白

9、结合，不被肾小球滤过）。2、尿胆红素测定 参考范围：定性试验 阴性 定量 2mg/L 临床意义：尿胆红素阳性表示血清CB增高。（1）胆汁排泄受阻 （2）肝细胞损害 （3）黄疸：梗阻性及肝细胞性黄疸 +溶血性黄疸 -（4）碱中毒 评价：尿胆红素阳性仅见于高结合胆红素血症。3、尿液尿胆原测定 参考范围：定量 24小时尿0.844.2 mol/L 半定量 1：20倍稀释度以下阳性 定性 弱阳性 临床意义：（1）生理影响：餐后或碱性尿时增多，酸性尿时减少。（2）病理性增多：肝细胞损害；胆红素产生增多；内出血、顽固性便秘、肠道和胆道感染时。（3）病理性减少或缺如：胆道梗阻（结石、肿瘤等），同时伴有尿胆红

10、素增高；新生儿及长期服用抗生素，肠道细菌缺乏或受抑制；小肠排泄过快、胆红素产生减少、肾功能不全。（二）胆汁酸（BA）代谢功能检测 *生成和分泌胆汁是肝脏的主要功能之一。BA是胆汁的主要成分。*BA 促进脂类的消化吸收 调节胆固醇的代谢 促进胆汁分泌 *胆汁酸的肠肝循环 参考范围：TBA（酶法）010 mol/L 临床意义：（1）增高见于：肝细胞损害；胆道梗阻；门脉分流（肠肝循环减少）；生理性升高（餐后）。（2）肠道疾病引起BA代谢异常时，可出现脂肪消化不良。评价：胆汁酸测定对肝胆系统疾病诊断的灵敏度和特异性高于其他指标。三、酶学检测 肝脏是人体含酶最丰富的器官，酶蛋白含量占肝脏总蛋白的2/3。

11、反映肝细胞损害为主的酶 反映胆汁淤滞为主的酶 反映肝纤维组织增生为主的酶 协助诊断肝细胞癌的酶 反映胰腺疾病的酶（一）肝细胞损害为主的酶测定1、丙氨酸氨基转移酶（ALT）和门冬氨酸氨基转移酶（AST）*ALT广泛存在机体组织细胞内，肝脏细胞含量最多，主要存在肝细胞质中。*AST主要分布于心肌，其次为肝脏、骨骼肌、肾脏等，主要存在肝细胞线粒体中。*轻中度肝损伤时，肝细胞通透性增高，ALT升高明显，远大于AST升高。*严重肝损伤时，肝细胞线粒体受损，AST升高明显，AST/ALT比值升高。参考范围：连续监测法（37）ALT 840U/L AST 540U/L AST/ALT 1 临床意义：（1）急

12、性病毒性肝炎 ALT AST AST/ALT1 重症肝炎：AST升高明显，胆酶分离 （2）慢性病毒性肝炎 轻度升高或正常，一般AST/ALT1提示可能转为活动期 （3）非病毒性肝炎 AST/ALT1 （4）肝硬化 取决于肝细胞坏死和肝脏纤维化程度。静止期正常或轻度升高；活动期轻中度升高；终末期正常或稍低。（5）肝细胞癌 可轻、中度升高或正常，肝细胞坏死时可明显升高。（6）胆汁淤滞 轻度升高或正常 （7）急性心肌梗死：AST （8）其他疾病：骨骼肌损伤、病毒感染、肺梗死、肾梗死、胰腺炎等。评价：肝脏损伤是血清转氨酶升高的最常见原因，ALT对肝脏疾病诊断敏感性高于AST。2、谷氨酸脱氢酶（GLDH

13、或GDH）临床使用少。仅存在于细胞线粒体中，肝脏含量最多，是肝脏线粒体损伤的敏感指标。3、谷胱甘肽S转移酶（GST）临床使用少。与肝脏解毒功能有关，主要存在于肝细胞质内，是肝细胞损伤的早期灵敏指标。4、胆碱酯酶（ChE）胆碱酯酶乙酰胆碱酯酶AChE丁酰胆碱酯酶SChE红细胞脑灰质肝脑白质血清 参考范围：SChE 比色法3000080000U/L AChE 比色法80000120000U/L 临床意义：（1）血清ChE减低见于：肝实质损害（ChE合成减低）；恶性肿瘤、严重营养不良、恶性贫血、药物等；有机磷中毒（两种均降低，以SChE活力降低作为诊断依据）（2）增高见于：肾脏疾病（排泄障碍或合成亢

14、进）；脂肪肝；肥胖、甲亢、高脂血症 型、遗传性高ChE血症等。评价：SChE检测是反映肝脏合成功能的重要指标。临床主要用于有机磷中毒诊断，也可作为有机磷农药接触的监测指标。（二）胆汁淤滞为主的酶检测1、碱性磷酸酶（ALP）在肝细胞内ALP主要与肝细胞膜紧密结合而不易释放。ALP是胆汁淤滞的酶学指标。血清中ALP来源于不同组织，有多种同工酶。ALP1 ALP2 来源于肝，占90%ALP3 来源于骨，儿童发育期占60%ALP4 来源于胎盘 ALP5 来源于小肠 ALP6 与IgG结合而成 参考范围：连续监测法（硝基苯酚为底物，37）成人40110U/L 儿童350U/L 临床意义：（1）增高见于：

15、肝胆疾病（占60%）（肝外胆管阻塞、肝内胆汁淤滞、肝内占位性病变、肝实质性病变）；肝胆疾病以外的疾病（骨骼疾病、佝偻病和甲旁亢、风湿病、遗传性高ALP血症）。（2）减低很少见，仅见于某些严重的疾病时。评价：（1）ALP是肝、胆及骨骼疾病诊断的酶学指标。（2）ALP测定标本为血清或肝素抗凝血浆，不能用EDTA、枸橼酸盐和草酸盐抗凝（对ALP有抑制作用）。（3）应禁食12h后空腹采血，标本注意避免溶血。2、-谷氨酰基转移酶（-GT或GGT）*-GT主要分布在肾、肝、胰腺的细胞膜和微粒体上，在肝脏中主要分布在肝细胞毛细胆管侧和整个胆管系统。*胚胎期和新生儿肝脏合成-GT最多，生后肾脏合成多于肝脏，如

16、果正常人-GT合成量明显增高，应考虑是否有肝脏恶性肿瘤的可能。参考范围：连续监测法（硝基苯酚为底物，37）胆汁性肝炎后 （5）酒精性肝病 （6）其他：药物性、脂肪肝、胰腺癌 评价：-GT是肝胆疾病的敏感指标，也是酒精性肝损伤和戒酒的监测指标。3、5 核苷酸酶（5 NT）5 NT广泛存在于肝、胆、胰等组织细胞膜上。参考范围：比色法 217U/L 连续监测法（37）011U/L 电泳分离法 临床意义：（1）阻塞性黄疸、肝内胆汁淤滞、原发性或继发性肝癌、急性肝炎时，5 NT明显升高。（2）妊娠时5 NT升高。评价：5 NT与ALP相似，但骨骼疾病时ALP升高，5 NT不升高。（三）肝脏纤维化为主的酶

17、测定1、单胺氧化酶（MAO）（1）肝中MAO存在于线粒体中。（2）升高见于肝硬化、肝炎、脂肪肝及其他疾病。（3）是肝纤维化的诊断参考指标，对早期肝硬化不敏感。2、脯氨酰羟化酶（PH）（1）是胶原纤维合成酶。（2）用于肝脏纤维化的诊断，肝脏疾病随访及预后判断。（四）协助诊断原发性肝细胞癌的酶类测定1、-L-岩藻糖苷酶（AFU）存在于肝脏等人体组织细胞溶酶体中。参考范围：311U/L 临床意义：（1）肝细胞癌和其他肝占位性病变的鉴别诊断。（2）用于岩藻糖苷蓄积病的诊断。（3）肝炎、肝硬化等肝病时AFU也可升高，但远低于肝癌时，且与ALT升高正相关。2、5 核苷酸磷酸二酯酶同工酶（5 NPD-）5

18、NPD-对原发性肝癌诊断有价值，比AFP敏感性高，与AFP互补。临床尚未列为常规检测项目。（五）胰胆疾病的酶检测1、淀粉酶（AMY/AMS）人体中胰淀粉酶（P-AMY）最多，其次是唾液淀粉酶（S-AMY）。参考范围：血清AMY 4001800U/L 尿AMY 3000U/L 临床意义：升高见于：（1）急性胰腺炎：血清AMY，612h内升高，2048h达高峰，35d恢复正常。尿AMY，1224h开始升高。（2）其他：胰腺癌、胰腺囊肿、尿毒症、急性胆囊炎、肠穿孔等 （3）巨淀粉酶血症：血AMY升高，尿AMY正常，临床少见 评价：血清AMY越高，急性胰腺炎可能性越大，但AMY水平与预后关系不大；AM

19、Y水平正常也不能排除急性胰腺炎。2、脂肪酶（LPS/LP）参考范围：连续检测法 150ng/L为异常。临床意义：（1）PP是敏感的肝纤维化化学指标，升高仅发生在肝硬化早期，晚期减低或正常。（2）急性肝炎、慢性活动性肝炎等时，PP升高反映肝内炎症，随肝细胞炎症坏死好转而下降。（3）PP随年龄增长有较大变化。评价：PP是肝纤维化早期标志物。2、型胶原（C）及其分解片段（7S和NC1）测定 （1）C 是肝基底膜的主要成分。血清C、7S、NC1 可作为反映胶原降解的指标。（2）肝病时C、7S、NC1 均增高，其中7S与肝纤维化关系更密切。3、其他：层粘蛋白、透明质酸 五、脂质代谢功能检测 *目前脂质代

20、谢功能检测多不列入肝功能试验中。*LP-X六、摄取和排泄功能检测1、靛氰绿（ICG）滞留试验 ICG静脉注射后与血浆白蛋白和1、球蛋白结合。它很快从血流中被清除，由肝脏摄取，排泄于胆汁，无肠肝循环。ICG在体内无代谢产物，以原形徘出。参考范围：15分钟内血ICG 滞留率010%临床意义：（1）ICG滞留率增加见于：肝功能损害；各种原因引起的胆道阻塞、胆汁引流不畅。（2）用于先天性黄疸的鉴别诊断：Dubin-Johnson综合征ICG滞留率正常 Gibert综合征ICG滞留率正常或轻中度升高 Rot综合征ICG滞留率增高，多50%2、利多卡因试验 测定利多卡因代谢产物MEGX 参考范围；100

21、18 g/L 临床意义：（1）肝功能损害时，MEGX浓度下降。（2）可用于肝移植术前选择供肝的依据和预测移植后移植肝存活情况。常用免疫学的实验检测 一、病毒性肝炎血清免疫标志物检测 HAV抗体：Ig M，Ig G HBV：HBsAg 抗HBs HBeAg 抗Hbe HBcAg 抗HBc HBV-DNA HCV抗体 HDV抗体 HEV抗体：Ig M，Ig G 二、肿瘤标志物检测 AFP：肝细胞癌 CA199等 三、肝脏疾病的自身抗体检测 ANA、AMA等常见肝、胆、胰疾病的实验诊断 一、病毒性肝炎 病毒性肝炎血清免疫学标志物检测。二、自身免疫性肝炎 自身抗体 三、药物性肝病 四、酒精性肝病（-G

22、T、AST/ALT2)五、非酒精性脂肪性肝病 六、肝硬化 血、尿、粪常规 肝功能试验 凝血酶原时间（PT）纤维化指标 免疫学指标 腹水检测 七、原发性肝癌 AFP -GT及其同工酶、AFU等 八、肝性脑病 血氨、肝功能 九、胰腺炎 淀粉酶、脂肪酶 十、黄疸 胆红素代谢检测、PT、LP-X、血清酶学脂质代谢紊乱的实验诊断脂蛋白代谢 外源性脂质代谢 食物脂质 CM 分解 均以肝脏为中心 内源性脂质代谢 VLDL IDL LDL HDLLPLLPL从功能上，脂蛋白可分为两大类 *含ApoB的低密度颗粒（CM，VLDL，IDL，LDL）将内源性脂类转运入肝外组织进行储存或用于能量的生成。*含ApoA的

23、高密度颗粒（HDL）主要在肝脏形成，促使过剩的CHOL从肝外组织运送入肝进行再利用或经胆汁排泄。1，5432CMCM 残粒VLDLIDLLDL富含TG，含胆固醇少含较多的胆固醇脂质代谢紊乱的常用实验室检测一、血浆脂质和脂蛋白测定的作用1、早期发现与诊断高脂蛋白血症，协助诊断动脉粥样硬化症；2、评价动脉粥样硬化疾患如冠心病和脑梗死等危险度；3、检测评价饮食和药物治疗效果。二、常用检测项目 TG、TC、HDL-C、LDL-C(VLDL-C)Apo-A、Apo-B（一）血浆脂质测定1、总脂质（total lipid）测定 血清总脂质主要包括FC、CE、LP、TG等。目前临床很少使用。2、总胆固醇（T

24、C）测定 指血液中各脂蛋白所含胆固醇总和 酯化型胆固醇（CE，60-70%）游离型胆固醇（FC，30-40%）。参考范围：合适范围：6.22mmol/L（240mg/dl）临床意义：（1）TC浓度升高，冠心病等心血管疾病发生的危险性增高。（2）CHOL值并非越低越好。（3）影响因素：*年龄、性别 *饮食长期高胆固醇、高饱和脂肪酸摄入，可造成TC升高。*与脂蛋白相关酶或受体基因发生突变，是引起TC显著升高的主要原因。评价：（1）作为心血管疾病高危险因素的评估指标 （2）用于降脂治疗效果检测。3、甘油三酯（TG）测定 TG构成脂肪组织，参与TC、CE合成及血栓形成。参考范围：个体差异较大。合适范围

25、：1.7mmol/L（150mg/dl）边缘升高：1.72.25mmol/L（159199mg/dl）升高：2.26mmol/L（200mg/dl）临床意义：（1）生理性影响因素：*年龄、性别 *运动不足、肥胖可使TG升高。*高脂肪饮食后TG升高，餐后2-4h达高峰，8h后基本恢复空腹水平。（2）病理性升高：*轻中度升高者患冠心病的危险性增加。*重度升高常可伴发急性胰腺炎。（3）病理性降低：低TG血症（1.04mmol/L（40mg/dl）升高：1.55mmol/L（60mg/dl）降低：1.04mmol/L（40mg/dl）临床意义：HDL-C ，缺血性心血管发病危险增加。评价：影响血浆HD

26、L-C的因素很多：年龄和性别 种族 饮食 肥胖 饮酒与吸烟 运动 药物 疾病：HDL-C1.29mmol/L（50mg/dl）是诊断代谢综合征的指标。2、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）超速离心法 参考范围：合适范围：4.14mmol/L（160mg/dl）美国NCEP ATP 要求：高脂血症患者血LDL-C治疗目标值为2.6mmol/L（100mg/dl）以下 临床意义：（1）LDL-C水平与缺血性心血管病发生相对危险及绝对危险上升趋势及程度与TC相似。（2）LDL-C升高见于：家族性高胆固醇血症 a型高脂蛋白血症 评价：高脂血症对LDL检测可产生干扰 生理影响因素：年龄、性别 3、脂蛋白（

27、a）LP（a）LP(a)是密度界于HDL和LDL之间，并与两者重叠的一种特殊的LP。一般很少应用。参考范围：健康成人血清LP(a)300mg/L 临床意义：（1）不同个体间差异很大，主要由遗传因素决定。（2）病理性增高：缺血性心、脑血管疾病；心肌梗死、外科手术、急性创伤和急性炎症；肾病综合征和尿毒症；除肝癌以外的恶性肿瘤；糖尿病肾病。（3）病理性减低：肝脏疾病（慢性肝炎除外）评价：升高是心血管疾病的独立危险因素，临床多用于协助健康咨询和判断心血管疾病危险。4、脂蛋白-X（LP-X）LP-X是胆汁淤积时在血液中出现的异常脂蛋白。参考范围：乙醚提取测磷法：150 mg/dl（1.7mmol/L），

28、或已接受相应治疗。2、HDL-C水平降低：男性40mg/dl（0.9mmol/dl），女性5冠心病发病率急剧上升，与危险度呈对数线性关系。2、炎症相关因素检测：超敏C反应蛋白、AS炎性细胞因子3、凝血因子检测：PAI-1，纤维蛋白原，凝血因子 心脏疾病的实验诊断心脏疾病的常用实验检测一、急性心肌损伤的生物标志物检测 反映心肌损伤的理想生物标志物应具有的特点：（1）具有高度的心脏特异性。（2）心肌损伤后迅速升高，并持续较长时间。（3）检测方法简便迅速。（4）其应用价值已由临床证实。（一）肌钙蛋白（Tn）测定*肌钙蛋白是存在于骨骼肌和心肌细胞中的一组收缩蛋白。*心肌肌钙蛋白 TnT TnI（在骨骼

29、肌中无表达）TnC（cTn）心肌特有抗原 参考范围：ELISA法 正常：cTnT0.1g/L，cTnI 0.2 g/L，cTnI1.5g/L 诊断心肌梗死：cTnT0.5 g/L 临床意义：1、肌钙蛋白（TnT、TnI）作为心肌损伤的标志，其灵敏性和特异性均高于心肌酶。2、对急性心梗（AMI）、不稳定型心绞痛、围手术期心肌损伤等疾病的诊断、病情监测、疗效观察、预后评估，都有较高价值，尤其对微小的、小灶性心肌梗死的诊断更有价值。3、AMI时，血清TnT、TnI开始升高时间均为36小时，达峰值时间为1024小时，恢复正常时间分别为1015天和57天。4、TnT升高要注意排除非AMI的升高。评价：肌

30、钙蛋白（TnT、TnI）作为心肌损伤的标志，其灵敏性和特异性均高于心肌酶，对急性或亚急性心肌梗死尤其对微小的、小灶性心肌梗死的诊断更有价值。（二）肌红蛋白（Mb）测定 *Mb存在于心肌和骨骼肌中 *正常时血中Mb含量很低，当心肌和骨骼肌损害时，血中和尿中Mb水平升高 参考范围：血肌红蛋白：定性为阴性 定量 ELISA法 5085 g/L 放免法 685 g/L 诊断临界值 75 g/L 尿肌红蛋白：定性为阴性 定量 17 g/L 临床意义：Mb升高见于：（1）急性心肌梗死：3小时小时开始升高，6小时内阳性率75%；612小时达峰值；1830小时恢复正常。AMI时Mb升高早于其他标志物，但特异性

31、较差。急性胸痛610小时Mb阴性可排除AMI。（2）急性骨骼肌损伤（挤压综合征）、肾功能衰竭、心功能衰竭和某些肌病。（3）肌红蛋白尿症：主要见于遗传性肌红蛋白尿症、挤压综合征和某些病理性肌肉组织变性、炎症等。评价：Mb可用于早期诊断AMI和再梗死的发生，但特异性较差。（三）血清肌酸激酶及其同工酶测定 *肌酸激酶（CK）或肌酸磷酸激酶（CPK）主要分布于骨骼肌和心肌，其次为脑组织。肝和红细胞中测不到。存在于细胞胞质和线粒体中。*CK同工酶 CK-MB（CK2）心肌 CK-MM（CK3）骨骼肌和心肌 CK-BB（CK-1）脑、前列腺、肠、肺 *正常人血清中以CK-MM为主，CK-MB少量（CK总活

32、性5%），CK-BB微量 参考范围：1、CK总活性：（1）酶偶联法：37 时，男性38-174U/L，女性26-140U/L 30 时，男性15-105U/L，女性10-80U/L （2）连续监测法：男性38-174U/L，女性26-140U/L （3）肌酸显色法：男性15-163U/L，女性3-135U/L 2、CK同工酶：CK-MM 琼脂糖凝胶电泳法 94-96%CK-MB 琼脂糖凝胶电泳法 5%化学法 3712U/L，308U/L 质量测定（CK-Mbmass）LD1LD3LD4LD5 临床意义：1、LD活性升高见于：（1）AMI：LD 活性升高比CK、CK-MB升高出现晚，但持续时间长

33、。（2）肝脏疾病 （3）其他：如骨骼肌损伤、白血病、肺梗死等。2、LD同工酶：主要用于AMI和肝病的诊断。（1）AMI：LD1及LD2升高，早于总LD，LD1LD2，LD2/LD1LD4，阻塞性黄疸时LD4LD5 （3）恶性肿瘤 （4）恶性贫血 评价：LD及其同工酶对诊断AMI有较高的灵敏度，但特异性较差，目前已经不是诊断AMI的首选指标。开 始 升 高 时 间（h）达 峰 值 时 间（h）恢 复 正 常 时 间 TnT 36 1024 1015d TnI 36 1024 57d Mb 13 612 1830h CK 410 1236 7296h CK-MB 36 1224 4872h LD

34、1224 4872 1012d LD1 1012 4872 1012d AMI 时血清指标的变化 二、心力衰竭的生物标志物检测 利钠肽（NP）：*是一种神经激素；*促进血管内液体转移至血管外，增加尿钠排泄，降低心脏前负荷；*抑制交感神经系统释放儿茶酚胺，降低血管紧张素-醛固酮引起的血管收缩和血压升高。目前已认识的NP家族有：ANP 心房利钠肽 BNP B型利钠肽 CNP C型利钠肽 心脏组织中几乎没有 UNP U型利钠肽 肾脏旁分泌，利尿利钠 DNP和VNP 研究较少心功能不全时，ANP、BNP分泌增加，BNP最稳定，作为心衰的诊断指标proBNP活性BNPNT-pro-BNP心肌细胞心室压力

35、增加容积增大释放入血 参考范围：与年龄有关，老年人高于青年人 1、BNP：参考范围 1.59pmol/L，判断值22pmol/L（100ng/L）2、诊断心衰NT-pro-BNP界值建议：70岁 1800pg/ml 15 mol/L为高HCY血症 临床意义：（1）增高，以下疾病危险性增加：AS和AMI；中枢血管疾病；外周血管疾病；脑卒中、痴呆症和早老性痴呆；糖尿病并发症。（2）降低：可降低AMI等缺血性心肌损伤和其他缺血性血管疾病的发生。（10 mol/L）常见心脏疾病的实验诊断一、急性冠脉综合征 急性冠状动脉综合征（ACS）不稳定型心绞痛（UAP）非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）ST段

36、抬高型心肌梗死（STEMI）心源性猝死1、怀疑ACS和AMI时应进行心肌损伤标志物检测。2、cTn（TnT、TnI）是目前诊断心肌损伤灵敏性和特异性最好的生物化学标志物。3、心肌酶对ACS和AMI诊断的灵敏性和特异性不如Tn，在不能做cTn时，可以应用CK-MB，或再加测总CK。4、临床上TnT或TnI常与CK和CK-MB组合，用于AMI诊断，其他心肌酶在诊断AMI时应不再使用。5、要注意AMI时心肌损伤标志物的时相变化：早期标志物 Mb和CK-Mbmass 6h 确诊标志物 TnT和TnI 612h6、临床观察了解AMI患者疗程中有无再梗死或梗死范围有无扩大时，CK-MB和Mb是较好的标志物

37、。7、临床表现怀疑ACS时，应结合检测结果判定：发病6h内Mb阴性有助于除外AMI；发病24h内TnT至少应有一次超过参考范围上限；CK-MB至少两次超过上限；如不能检测TnT或CK-MB，总CK应超过上限2倍。二、心力衰竭（HF）1、BNP或NT-pro-BNP是心衰时较好的心脏标志物。2、BNP或NT-pro-BNP在HF诊治和危险性分级应用中，必须紧密结合临床判断。3、尚无充分证据证明BNP或NT-pro-BNP可应用于普通人群是否存在HF的筛选。4、BNP或NT-pro-BNP可受多种因素影响，对结果分析时应考虑到有关因素。5、BNP在体外稳定性差，采血后应尽快进行检测。糖代谢紊乱的实

38、验诊断糖代谢紊乱的常用实验检测 一、葡萄糖检测 空腹血糖：至少8h不摄入含热量食物。检测方法：酶法 葡萄糖氧化酶法 己糖激酶法 参考范围：3.96.1mmol/L（70110mg/L）临床意义：1、升高：（1）糖尿病 （2）内分泌疾病：如巨人症、皮质醇增多症、甲亢、嗜铬细胞瘤、胰高血糖素瘤 （3）应激性高血糖 （4）药物：噻嗪类利尿药、口服避孕药 （5）肝源性高血糖：葡萄糖不能转化为肝糖原 （6）胰腺病变：胰腺炎、胰腺癌等 （7）其他病理性升高：脱水、缺氧、窒息等 （8）生理性升高：餐后、高糖饮食、情绪激动 （9）医源性因素 2、降低：（1）胰岛素分泌过多：如胰岛素瘤等 （2）对抗胰岛素的激素

39、分泌不足 （3）肝糖原贮存缺乏：严重肝病 （4）其他：如长期营养不良、长期不能进食的疾病、急性酒精中毒 （5）生理性低血糖：饥饿、剧烈运动 评价：1、一般推荐用血浆作为检测标本 2、空腹全血葡萄糖末梢血动脉血 成人儿童新生儿 3、己糖激酶法受干扰较少 4、即时检验（POCT）不能作为诊断依据，仅作为糖尿病患者的血糖自我监控或早期筛查 二、葡萄糖耐量试验 主要用于诊断症状不明显或血糖升高不明显的可疑糖尿病。（一）口服葡萄糖耐量试验（OGTT）1、患者接受试验前应避开脑梗塞、心肌梗死、外伤、手术等各种应激状态至少2周以上。2、停用能够影响血糖的各种药物如糖皮质激素、避孕药、噻嗪类利尿剂等至少1周以

40、上。3、试验前3天保证规律饮食，每天进食碳水化合物的量不少于150 克。4、试验前一天晚上9点（空腹1016小时）以后不应再进食。5、试验当日将75克葡萄糖粉克葡萄糖粉（小儿按1.75克千克体重计算，总量不超过75克）溶于250350毫升温开水中，早晨7点空腹空腹抽静脉血查血糖，同时留尿查尿糖后，在35分钟内饮完糖水，每每30分钟分钟（共4 4次次，2小时）分别抽静脉血查血糖血糖和留尿查尿糖（每次留尿前30分钟应排尿一次并弃去），有条件者可在各时点同时抽血查血浆胰岛素或C肽。参考范围：健康成年人OGTT：FPG 6.1mmol/L，2h-PG 7.8mmol/L 服糖后0.51h后血糖升高达峰

41、值，一般在7.89.0mmol/L，应11.1mmol/L 同时所测尿糖均应为阴性。临床意义：1、糖尿病诊断的依据。2、糖代谢紊乱阶段的指示：（1）正常糖耐量：2h-PG7.8mmol/L（2）糖耐量减退（IGT）：2h-PG 7.8mmol/L，但11.1mmol/L （3）糖尿病：2h-PG 11.1mmol/L 评价：1、虽然OGTT是糖尿病诊断的重要指标，但临床上首先推荐空腹血糖的测定。2、OGTT常用于：妊娠糖尿病；诊断IGT；有无法解释的肾病、神经病变或视网膜病变，随机血糖7.0mmol/L，可用OGTT评价；人群筛查。3、OGTT宜在上午79时进行，一般同一人行2次。4、成年人糖

42、耐量随年龄、体重的增加而减退。（二）静脉葡萄糖耐量试验（IGTT）适用于某些不能承受大剂量口服葡萄糖或胃切除手术后的患者。三、糖化蛋白测定 *持续的高血糖能增加血液和组织糖化蛋白的比率。*蛋白的糖基化可使蛋白质失去活性，造成多种器官的功能障碍。目前认为这是导致糖尿病慢性并发症的主要原因之一。（一）糖化血红蛋白（GHb）测定 GHb（HbA1）HbA1a HbA1b HbA1c 参考范围：用GHb占Hb的百分比表示 健康成年人GHb 5.08.0%HbA1c IFCC计算方案2.83.8%DCCT/NGSP计算方案4.86.0%葡萄糖糖化血红蛋白的产物 临床意义：1、糖化血红蛋白主要用于监控糖尿

43、病患者血糖水平的控制程度，反映过去68周的平均血糖水平。2、对糖尿病诊断的意义。3、鉴别糖尿病性高血糖及应激性高血糖。评价：糖化血红蛋白的形成是不可逆的，比较稳定，不一定采用空腹血，与红细胞寿命有关。（二）果糖胺测定 是血浆蛋白酮胺的统称，代表糖化白蛋白。参考范围：2.12.8mmol/L（分光光度法）临床意义：反映患者过去23周的平均血糖水平。评价：1、测定果糖胺监测的是短期血糖的改变，应与糖化血红蛋白结合应用。2、受白蛋白浓度影响。四、酮体检测 乙酰乙酸 酮体 -羟丁酸 脂肪酸分解中的产物 丙酮 *糖代谢障碍时，脂肪分解代谢加强，酮体生成增多 （一）尿酮体 硝基氢氰酸盐试验法，与尿液中的酮

44、体成分乙酰乙酸和丙酮反应。参考范围：正常尿液酮体阴性 临床意义：1、尿酮体阳性，对新发患者提示1型糖尿病，对2型或正在治疗的患者提示疗效不好或出现重要并发症。2、此法仅检测乙酰乙酸和丙酮，当酸中毒明显时，酮体中以-羟丁酸 为主，故尿酮体阴性不能排除酮症。（二）血液-羟丁酸测定 -羟丁酸脱氢酶法 参考范围：健康成年人（血清）0.030.30mmol/L 临床意义：升高：糖尿病酮症酸中毒 长期饥饿、妊娠毒血症、饮食缺少糖类或营养不良 评价：1、糖尿病酮症酸中毒时，酮体生成加速，利用降低。2、酮症酸中毒使体内NADH生成增加，进而使乙酰乙酸形成-羟丁酸。监测-羟丁酸 可以更真实反映酮症酸中毒的情况。

45、五、乳酸和丙酮酸测定无氧无氧有氧有氧 （一）血液乳酸测定 参考范围：酶法 全血 0.51.7mmol/L（515mg/dl）血浆 比全血高7%脑脊液 与全血接近 24h尿排出 5.522mmol 血乳酸/丙酮酸 10:1 临床意义：高乳酸血症见于：糖尿病乳酸酸中毒 休克不可逆期 心肺功能失代偿期 评价：血中乳酸增多是组织严重缺氧时，丙酮酸无氧酵解途径生成乳酸作用加强，提示低氧血症。（二）血液丙酮酸测定 参考范围：酶法 空腹静脉血浆 0.030.10mmol/L 临床意义：升高见于：维生素B1缺乏（丙酮酸氧化障碍）；糖尿病、充血性心力衰竭、严重腹泻、严重感染和肝病。评价：严重缺氧时，血乳酸/丙酮

46、酸比值增高，导致高乳酸血症。六、血糖调节物检测 （一）胰岛素测定和胰岛素释放试验 1、胰岛素测定 放射免疫法（RIA）化学发光分析免疫法（CLIA）电化学发光免疫分析（ECLIA）参考范围：空腹血浆胰岛素 RIA 520mU/L CLIA 4.015.6U/L ECLIA 17.8173.0pmol/L 临床意义：（1）升高见于：2型糖尿病（早、中期）胰岛细胞瘤、胰岛素自身免疫综合征 脑垂体功能减退、甲减、Addison病 妊娠、应激状态下 （2）下降见于：1型糖尿病和2型糖尿病晚期 胰腺炎、胰腺外伤、胰岛细胞功能遗传学缺陷 噻嗪类药物、受体阻滞剂 2、胰岛素释放试验 在OGTT的同时测定血浆

47、胰岛素水平。参考范围：糖负荷1h，胰岛素达最高峰，为空腹的510倍，2h开始下降，3h达到空腹水平。临床意义：糖尿病分型诊断及与低血糖症的鉴别。（二）C肽测定 参考范围：RIA 0.30.6nmol/L ECLIA 250.0600.0pmol/L 临床意义：反映胰岛细胞的功能（不受外源性胰岛素的影响）（三）胰岛素原测定 是胰岛素在体内的贮存形式。参考范围：1.16.9pmol/L 临床意义：升高：胰腺细胞瘤；家族性高胰岛素原血症（罕见）；存在可能与抗体起交叉反应的胰岛素原样物质；2型糖尿病；妊娠 （四）胰高血糖素 参考范围：放免法 空腹血浆胰高血糖素70180ng/L 临床意义：升高：胰岛细

48、胞瘤；糖尿病患者使用肾上腺激素和生长激素等 降低：慢性胰腺炎、肥胖等 七、胰岛相关自身抗体检测 1、胰岛素自身抗体（IAA）是1型糖尿病的标志抗体。2、胰岛细胞自身抗体（ICA）主要见于1型糖尿病，起病初期检出率高。3、谷氨酸脱羧酶自身抗体 4、胰岛瘤相关抗原-2自身抗体（IA-2）八、尿微量白蛋白检测 参考范围：1、24小时尿白蛋白定量：正常成人300mg 2、定时尿：正常成人200g/min 3、随机尿：正常成人300 g/mg肌酐 临床意义：1、尿微量白蛋白是糖尿病肾病的早期、灵敏的诊断指标。2、原发性高血压患者靶器官损伤的重要指标。3、血管内皮细胞受损的早期指标。*糖尿病 是一组由于胰

49、岛素分泌不足或（和）胰岛素作用低下引起的代谢性疾病，特征是高血糖。1型糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）其他特殊类型糖尿病 妊娠期糖尿病（GDM）（一）糖尿病早期筛查 1、血糖：经济、简单、有效，最常用 45岁人群，孕2428周高危孕妇 2、胰岛相关抗体（IAA、ICA、GADA、IA-2）3、胰岛素释放试验：一般不作为常规 4、基因标志物 （二）糖尿病诊断 空腹血糖FBG 7.0mmol/L OGTT 2h-PG 11.1mmol/L 临床症状结合随机血糖RPG 11.1mmol/L 空腹血糖受损（IFG）FPG 6.1mmol/L，7.0mmol/L 糖耐量减退（IGT）OGTT 2

50、h-PG 7.8mmol/L，11.1mmol/L *T1DM和T2DM的鉴别诊断 胰岛相关抗体 酮体 胰岛素 C肽 胰岛素释放试验水、电解质与酸碱平衡紊乱的实验诊断基本概念 一、水、电解质平衡及调节 1、水：肾脏调节，血管加压素（AVP）调控 排出途径：肾、胃肠道、皮肤、肺 2、钾钾是细胞内液的重要阳离子，肾脏排钾是维持钾平衡的重要调节机制。3、钠钠是细胞外液的主要阳离子，体内钠平衡主要通过肾脏的保钠作用。4、氯氯是最重要的细胞外阴离子，氯的摄入、排出往往与钠伴随进行。二、酸碱平衡及其调节 1、pH的相对恒定，是维持内环境稳态的重要因素。2、pH 7.8不适合生存。水、电解质平衡失调的常用检