慢阻肺的临床评估与稳定期的管理课件.pptx

1、 慢阻肺的临床评估与稳定期的管理 华中科技大学同济医院 张珍祥主要内容慢阻肺的评估慢阻肺的评估慢阻肺的治疗药物介绍慢阻肺的治疗药物介绍稳定期慢阻肺的管理稳定期慢阻肺的管理2慢阻肺的评估 症状 气流受限程度 急性加重的风险 合并症3判断患者疾病的严重程度、疾病对患者生活质量的影响，以及未来发生的远期事件，最终目的是指导治疗目的慢阻肺的评估-症状 最新版GOLD推荐使用：4仅评估呼吸困难对患者活动能力的影响mMRC问卷更广泛的覆盖了慢阻肺对患者日常生活和身心健康的影响 CAT问卷慢阻肺的评估-肺功能慢阻肺气流受限严重程度肺功能分级（支气管扩张剂后FEV1）FEV1/FVC 0.70GOLD 1FE

2、V1 80%预计值GOLD 250%FEV1 80%预计值GOLD 330%FEV1 50%预计值GOLD 4FEV1 30%预计值5GOLD 2015慢阻肺的评估-急性加重风险采用既往急性加重频率和肺功能评估急性加重风险提示高风险的预测指标 过去的1年中急性加重频率2次，只要住院1次即为高风险。FEV1 50%预计值6GOLD 2015慢阻肺的评估-合并症u常见的合并症包括心血管疾病、骨骼肌功能障碍、代谢综合征、骨质疏松、抑郁和肺癌u慢阻肺常发生于长期吸烟的中老年人，因此常不同程度合并与吸烟、老龄相关的其它疾病 u慢阻肺本身引起明显的肺外（全身）效应u慢阻肺可增加罹患其它疾病的风险 7（C）

3、高危较少症状（D）高危较多症状（A）低危较少症状（B）低危较多症状住院1次(急性加重病史)风险(气流受限的GOLD分类)4321210CAT 10mMRC 2CAT 10 mMRC 2患者特征肺功能分级急性加重次数/年mMRCCATCCQA低风险、症状较少GOLD1-2 10-1 1001B低风险、症状较多GOLD1-2 12 101C高风险、症状较少GOLD3-420-1 1001D高风险、症状更多GOLD3-422 101慢阻肺综合评估GOLD 2015 评估风险时，选择GOLD 分级或急性加重病史8风险风险症状呼吸困难其它评估9影像血氧或动脉血气分析 肺容积和弥散功能 运动试验综合评分

4、1抗胰蛋白酶缺乏的筛查 主要内容慢阻肺的评估慢阻肺的评估慢阻肺的治疗药物介绍慢阻肺的治疗药物介绍稳定期慢阻肺的管理稳定期慢阻肺的管理10慢阻肺稳定期治疗措施l 戒烟对慢性阻塞性肺病自然病程的影响最大。医疗卫生人员应鼓励所有吸烟的患者戒烟l 与患者自行戒烟相比，医生及其他卫生工作者劝告其戒烟可以明显提高戒烟率（证据级别A）。即使是促使戒烟的短时（3分钟）咨询也可达到5-10%的戒烟率11教育与管理：戒烟药物治疗l 支气管舒张剂治疗是慢性阻塞性肺病症状管理的核心部分。主要的支气管舒张剂治疗是2-受体激动剂、抗胆碱能制剂、茶碱或联合治疗l 对于中度到极重度的慢性阻塞性肺病患者来说，吸入糖皮质激素IC

5、S与长效2-受体激动剂联用，与单用其中的一种药物相比，可改善肺功能和健康状况，减少急性加重（证据级别B）非药物治疗流感疫苗其他治疗氧疗、通气支持、外科手术GOLD 2015总体观念121药物治疗可减轻症状，减少急性加重频率和严重程度，改善健康状况，增加运动耐量3每例慢阻肺患者均应进行个体化的药物治疗，根据病情严重程度、药物适应症和病人反应性来选择药物。2至今为止，没有一种治疗药物可以延缓肺功能的长期下降 早期发现早期发现 早期早期治疗抗胆碱能药短效抗胆碱能药（SAMA）长效抗胆碱能药（LAMA）2受体激动剂短效2受体激动（SABA）长效2受体激动（LABA）糖皮质激素(吸入用与全身用)磷酸二酯

6、酶-4抑制剂茶碱慢阻肺主要治疗用药13长效2受体激动剂+吸入糖皮质激素 （ICS/LABA）异丙托溴铵缓解用药24喷，每天34次口干、口苦、口中金属味，青光眼发作（少见），房颤，尿滁留气雾剂非选择性M-R拮抗剂14名 称慢阻肺中的应用作用机制使用方法副作用现有剂型Eur Respir J,002;19(2):209-16.Chest 2005;127(3):809-17.短效 2激动剂（SABA）沙丁胺醇、特布他林缓解用药选择性激动2受体按需使用肌肉震颤、心动过速气雾剂、片剂短效抗胆碱能药（SAMA）15名 称慢阻肺中的应用作用机制使用方法现有剂型稳定期治疗基础用药口干，声嘶，便秘粉剂一天一次

7、副作用选择性M-R拮抗剂长效 2激动剂(LABA)沙美特罗、福莫特罗稳定期治疗基础用药稳定期治疗基础用药选择性激动2受体12h较少干粉剂塞托溴胺、格隆溴胺长效抗胆碱能药（LAMA）16名 称慢阻肺中的应用作用机制使用方法副作用现有剂型布地奈德、氟替卡松与支气管扩张剂联合使用类固醇药物副作用（少见）干粉剂12hEur Respir J,002;19(2):209-16.Chest 2005;127(3):809-17.吸入型糖皮质激素（ICS）非特异性抗炎作用长效 2激动剂(LABA)沙美特罗、福莫特罗稳定期治疗基础用药稳定期治疗基础用药选择性激动2受体12h较少干粉剂联合吸入糖皮质激素2受体激

8、动剂17根据风险评估为高风险的患者，如肺功能FEV15g/ml 副作用明显增加:15g/mlu罗氟司特，虽无直接支气管扩张作用，但联合长效支气管扩张剂能改善肺功能，如 能够改善应用噻托溴铵治疗的患者的FEV1。u常见的副作用：恶心、食欲下降、腹痛、腹泻、睡眠障碍及头痛和茶碱不应同时应用。20 支气管舒张剂短效长效长效支气管舒张剂更方便，效果更好单独用药联合用药联合不同药理机制支气管舒张剂更加改善疗效：如噻托溴铵和福莫特罗如何选择？其它药物治疗21n祛痰药（粘液溶解剂）n免疫调节剂 n抗氧化剂 n镇咳药 n抗生素n中药 n疫苗GOLD 2015主要内容慢阻肺的评估慢阻肺的评估慢阻肺的治疗药物介绍

9、慢阻肺的治疗药物介绍稳定期慢阻肺的管理稳定期慢阻肺的管理22稳定期慢阻肺的管理目标近期目标减轻症状降低风险缓解症状改善健康状况改善运动能力预防疾病进展降低死亡率预防和治疗急性加重远期目标23稳定期慢阻肺的药物治疗24患者推荐首选备选其他可选ASAMA或 SABALAMA或LABA或SABA+SAMA茶碱B LAMA或 LABALAMA+LABASABA+/SAMA茶碱CICS+LABA或 LAMALAMA+LABA或 LAMA+PDE4抑制剂或 LABA+PDE4抑制剂PDE4抑制剂SABA+/SAMA茶碱DICS+LABA和/或 LAMA ICS+LABA+LAMA或 ICS+LABA+PD

10、E4抑制剂或 LAMA+LABA或 LAMA+PDE4抑制剂乙酰半胱氨酸羧甲司坦SABA+/SAMA茶碱2015 GOLD更新 到医院就诊的中国慢阻肺患者近2/3是急性加重高风险人群2007年9月至2008年12月在全国11家医院进行多中心问卷调查，共收集有效问卷1698份。GOLD肺功能分期FEV1 80%FEV1占预测值百分比：50%FEV180%30%FEV150%FEV130%63.8%FEV150%预测值陈亚红等,慢性阻塞性肺疾病患者治疗状况与自我认知的多中心调查研究.中华结核和呼吸杂志 2010;33(10):750-753FEV150%预计值的患者属于C/D级范畴，是慢阻肺急性加

11、重高风险人群ICS/LABAICS/LABA是高风险患者的一线治疗选择是高风险患者的一线治疗选择Please write down of contents explanation for Business Area.稳定期慢阻肺的非药物治疗26n康复治疗 n氧疗n外科治疗 n通气支持 GOLD 201527稳定期慢阻肺的非药物治疗分级基本治疗推荐取决于当地指南A戒烟(可包含药物治疗)体力活动流感疫苗肺炎疫苗B,C,D戒烟(可包含药物治疗)肺康复体力活动流感疫苗肺炎疫苗28康复治疗u呼吸生理治疗：帮助患者咳嗽，促进分泌物清除；缩唇呼吸锻炼，帮助克服急性呼吸困难等。u运动训练；全身性运动；腹式呼吸锻炼等。u营养支持和教育 氧疗通气支持外科治疗u长期氧疗可改善生存率，并对血流动力学、运动能力及精神状态均有益。u无创通气已广泛应用于稳定期极重度慢阻肺患者，可改善生存率，但不能改善生活质量u肺大疱切除术、肺减容术、肺移植稳定期慢阻肺的监测和随访 u 监测疾病进展和合并症的发生u 最佳的观测肺功能降低方法为，至少每年一次肺功能检查，可发现肺功能快速减退的患者u 每2-3个月进行一次问卷评估（CAT问卷），动态监测比单次检测更有价值u 症状u 吸烟状态u 对药物的反应和不良反应u 急性加重u 合并症2930