无创机械通气的临床应用课件整理.ppt

1、无创机械通气的临床应用无创机械通气的临床应用 目前无创通气主要是指经口/鼻面罩实施的无创正压机械通气人工通气的历史回顾人工通气的历史回顾 圣经上曾有发生于1300年前的口对口人工呼吸的描述.祖国医学的“金匮要略”、“华佗医方”中也有1800年前类似体外按压人工呼吸的记载。n到了15世纪，人们开始在动物身上施行气管切开、气管插管及风箱式正压通气技术。n1792年首次在人身上实行了有创正压机械通气。因当初的技术过于粗糙，相关设备也很简陋，许多患者因气胸等严重并发症而死亡。到了1827年有学者向法国科学院提交报告要求终止进行有创正压通气。1929年JAMA杂志上刊登了有关应用“铁肺”成功抢救一例脊髓

2、灰质炎女孩的论文，引起了很大的轰动。甲胄式铁肺其后因体外负压通气的种种弊端在应用过程中逐渐暴露出来。到了20世纪50年代以后，“铁肺”逐渐让位于技术得到很大改进的有创正压通气技术。一直到现在，有创通气技术得到了蓬勃发展。1981年Sullivan首次报告了用无创CPAP治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征。成为无创发展的里程碑。我国的无创通气技术是从近十年左右发展起来 回顾人工通气的历史，其发展过程是：无创（口对口，人工按压）-有创（人工气道风箱式正压通气）-无创（铁肺）-有创（现代正压机械通气）-有创与无创并存l两者的根本区别：呼吸机与患者的连接方式不同 无创通气：以口/鼻面罩和患者相连有创通气：需

3、建立有创人工气道（气管插管或气管切开）这是正确理解和掌握无创通气的基本点高流量低压力，漏气补偿能力较好监测报警系统简单通气模式少多无空-氧混合器常为单管路低流量高压力，漏气补偿能力较差监测报警系统完善通气模式多多有空-氧混合器常为双管路无创、有创呼吸机不宜互换使用新一代涡轮呼吸机在一定程度上克服了传统无创呼吸机的不足，可兼作无创、有创通气 创伤性病人依从性差高感染率：呼吸机相关肺炎（VAP)、鼻窦炎并发症：肺容积损伤、肺气压伤、气管-食管瘘等医护工作量极大：机器调试、病人的监护、血气监护、无菌操作呼吸机依赖费用昂贵无创通气所带来的明显益处无创通气所带来的明显益处 非创伤 感染率低，几乎没有VA

4、P 直接损伤轻微，并发症少而轻 保留患者的正常功能（说话、进食、咳嗽），痛苦小，易接受 使用方便，可以随时上机，随时撤机 辅助呼吸机依赖患者脱机，有助于早期脱机，缩短缩短插管时间、缩短插管时间、缩短ICU住院时间住院时间 明显减少插管率明显减少插管率将人工气道与正压通气的作用区分开v人工气道的治疗作用 气道保护（呼吸道分泌物引流、防止误吸）保证强有力的通气支持v正压通气的治疗作用 从“插管上机、撤机拔管”到“上机不插管、拔管不撤机”l机械通气治疗地点的变化从ICU扩展至普通病房l机械通气治疗时机的变化正压通气更早期介入呼吸负荷增高、呼吸肌疲劳轻中度呼衰NIPPV治疗目的：治疗目的：无创通气的模

5、式及参数双水平气道正压通气（Bilevel positive airway pressure，BiPAP）nIPAPIPAP inspiratory positive airway pressure吸气相正吸气相正压压 EPAPEPAP：expiratory positive airway pressure呼气相正呼气相正压压nBiPAP在一定程度上可以看成是PSV（PCV）+PEEPnPS=IPAP-EPAP EPAP=PEEPlCOPD、哮喘、OSAS、肺水肿的患者在接受无创通气时大都需要应用一定水平的PEEP，其目的是对抗PEEPi、扩张气道、减轻肺水肿。lPSV:为患者的自主呼吸提供压

6、力支持，其呼吸频率、吸气时间的长短由患者自主决定，而潮气量由患者努力程度与支持压力水平共同决定。BiPAP：双水平气道内正压lIPAP=15cmH2OlEPAP=5cmH2Ol PS=IPAP-EPAP=10cmH2O支持压力与潮气量使用使用BiPAP呼吸机时呼吸机时潮气量=病人努力+支持压力（PS）弹性阻力气道阻力 VT=Effort+PS-Rels-RresBiPAP与与BIPAP的区别的区别持续正压通气持续正压通气（CPAP）：）：n是特殊的BiPAP，即IPAP=EPAP时的BiPAPn没有支持压，不提供呼吸支持，不能增加潮气量n自主呼吸时的CPAP就是控制/辅助呼吸时的PEEPn主要

7、用于睡眠呼吸暂停的病人lauto-CPAP是20世纪90年代中期在常规CPAP的基础上结合计算机技术开发出的诊断治疗睡眠呼吸功能障碍的新型无创通气设备，它通过随时同步监测患者睡眠时的窒息、低通气、打鼾、呼出气流受限等变化，及时改变CPAP的水平，从而更有效地改善SAS病人的通气状况，改善患者对无创通气的依从性，降低无创通气的副作用。无创通气的实施标准与适应无创通气的实施标准与适应证证 1)神志清楚，合作治疗2)无需气道保护（气道分泌物、误吸）3)血流动力学稳定4)无影响使用鼻/面罩的面部损伤5)合适的鼻/面罩1)呼吸心跳停止2)自主呼吸微弱、昏迷3)合并其他器官功能衰竭（消化道大出血/穿孔、严

8、重脑部疾病、血流动力学不稳4)面部创伤/术后/畸形5)误吸的可能性极高6)不合作1)严重低氧血症（PO2 45mmHg）2)严重酸中毒（PH 7.20）3)气道分泌物多/排痰障碍4)严重感染5)极度紧张6)严重肥胖7)上气道机械性阻塞在与非机械通气治疗的对比中动态把握应用指征在 与 有 创 通 气 的 对 比 中 动 态 把 握 应 用 指 征 关键词：对比 动态 孰更有效/好用？代价、副作用更小？n行无创通气治疗原则上要求患者神志清醒能够配合治疗，但是COPD合并二氧化碳潴留引起的意识障碍并不是绝对禁忌证。经有效的通气治疗后随着PaCO2下降多数患者的意识会明显改善。n到目前为止，无创通气究

9、竟适应那些疾病引起的呼吸功能障碍的治疗仍不是十分清楚，争论也较大，仍有待于符合循证医学要求的临床实践来验证。原则上，只要能适应鼻面罩这种连接方式的急慢性呼吸衰竭均可以尝试应用，但无创通气更适合那些预计病情会很快逆转的急性呼吸衰竭患者（如心源性肺水肿）、以呼吸肌疲劳为主要原因的疾病（如COPD合并呼吸衰竭急性发作）。n对于典型的ARDS，因最终大多数患者难以避免人工气道的建立进行有创机械通气，一般不推荐应用无创通气。但也有学者认为，对于早期ARDS或急性肺损伤适当应用无创通气有可能避免气管插管。1.COPD1.COPD慢性呼衰急性加重：慢性呼衰急性加重：此时主要的病理生理改变为气道阻力升高、肺动

10、态过度充气形成PEEPi，呼吸驱动增强、呼吸肌疲劳等。有报告证明，在急性加重期，PEEPi平均为6.52.5cmH2O。因此，为克服PEEPi，所需呼吸功消耗要增加435%之多。早期应用无创通气，选择PEEP值为PEEPi的85%以下，可以有效减少呼吸功的消耗，缓解呼吸肌疲劳，避免人工气道的建立。欧洲的一项研究表明，接受无创通气可使气管插管率从74%降至24%，平均住院日从3533天降至2317天，但两组病人的死亡率无显著性差异（32%，27%）。l心源性肺水肿是无创通气很好的适应证之一.lPEEP（EPAP）正压通气可增加肺泡内压，有对抗肺水肿的作用,改善通气/血流比值，从而改善氧合.lIP

11、AP的支持压增加肺泡通气量，从而改善氧合多数研究认为低水平的PEEP（5cmH2O）能够改善基础心功能较差患者的心输量 但是PEEP过高反而会增加肺血管阻力。PEEP与心脏与心脏3.3.重症支气管哮喘：重症支气管哮喘：严重哮喘发作时的严重哮喘发作时的PEEPiPEEPi可达可达9 919cmH19cmH2 2O O，无创通气加，无创通气加用外在用外在PEEPPEEP可有效对抗可有效对抗PEEPiPEEPi，当，当PEEPPEEP为为7cmH7cmH2 2O O时，小时，小支气管可扩张支气管可扩张1mm1mm，中等支气管可扩张，中等支气管可扩张2mm2mm，可以明显，可以明显减轻气道阻力。减轻气

12、道阻力。无创通气的应用也可以缓解呼吸肌的疲劳，减轻因胸无创通气的应用也可以缓解呼吸肌的疲劳，减轻因胸内压过度波动对血流动力学的影响。内压过度波动对血流动力学的影响。n多数学者认为无创通气对重症哮喘可起到药物多数学者认为无创通气对重症哮喘可起到药物难以起到的治疗作用，但目前无创通气应用于难以起到的治疗作用，但目前无创通气应用于哮喘的临床经验远不如哮喘的临床经验远不如COPDCOPD多，尚有待于今后多，尚有待于今后的进一步实践。的进一步实践。4.4.手术后呼吸功能障碍：手术后呼吸功能障碍：n胸部、上腹部手术后患者胸部、上腹部手术后患者FVCFVC、FRCFRC以及以及PaOPaO2 2降降低，无创

13、通气可增加低，无创通气可增加FRCFRC，改善气体交换，预，改善气体交换，预防、治疗术后肺不张，帮助患者平稳渡过术后防、治疗术后肺不张，帮助患者平稳渡过术后最初阶段具有积极的意义。最初阶段具有积极的意义。5.5.有创通气撤机过程中：有创通气撤机过程中：n有创通气在去除人工气道后，用无创有创通气在去除人工气道后，用无创“序贯序贯”通气治通气治疗可帮助患者顺利脱离呼吸机。疗可帮助患者顺利脱离呼吸机。n国外及国内朝阳医院的研究都证明，当国外及国内朝阳医院的研究都证明，当COPDCOPD患者肺部患者肺部感染得到控制后，及时将有创通气改为无创通气可以感染得到控制后，及时将有创通气改为无创通气可以减少有创

14、通气的并发症，缩短有创通气时间，降低医减少有创通气的并发症，缩短有创通气时间，降低医疗费用。疗费用。n当然何时从有创通气转为无创通气，除肺部感当然何时从有创通气转为无创通气，除肺部感染外，还受到许多其他条件的制约，如营养状染外，还受到许多其他条件的制约，如营养状况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌疲劳等，尚有况、呼吸中枢驱动能力、呼吸肌疲劳等，尚有待于进一步研究。待于进一步研究。6.6.阻塞性睡眠功能障碍（阻塞性睡眠功能障碍（OSASOSAS）：）：n轻症轻症OSASOSAS患者单独应用患者单独应用CPAPCPAP即可，对于伴有呼即可，对于伴有呼吸肌疲劳的患者可采用吸肌疲劳的患者可采用PSV+PEEP

15、PSV+PEEP的方法。的方法。CPAPCPAP对于对于OSASOSAS的治疗作用已得到大量的临床验证，的治疗作用已得到大量的临床验证，其疗效十分肯定。其疗效十分肯定。7.7.其他呼吸系统障碍疾病：其他呼吸系统障碍疾病：n重症肺炎；重症肺炎；n急性肺损伤、急性肺损伤、ARDS早期；早期；n神经肌肉性疾病（肺泵衰竭）；神经肌肉性疾病（肺泵衰竭）；n胸壁限制性疾病（如脊柱侧弯、外科胸壁成形胸壁限制性疾病（如脊柱侧弯、外科胸壁成形术后等）；术后等）；n急进性肺间质肺炎；急进性肺间质肺炎；n无创呼吸机无创呼吸机操作技巧操作技巧无创通气的应用经 常 是“用 不 好”而 不 是“不 好 用”BiPAP呼吸

16、机与病人的连接（一）充分了解和熟悉机器（一）充分了解和熟悉机器v了解和熟悉机器原理及操作了解和熟悉机器原理及操作v无创通气治疗预案无创通气治疗预案v强烈建议医务人员亲自体会强烈建议医务人员亲自体会l适合行NIPPV的患者l可以尝试NIPPV的患者l不宜行NIPPV的患者正确选择病人正确选择病人v早期发现患者辅助通气的潜在需求v神志清楚，能够配合的患者v痰量不多，可自主有效咯痰患者v血流动力学稳定v掌握BiPAP呼吸机的早期上机指征上机指征（时机）上机指征（时机）v轻到中等程度的呼吸困难，轻到中等程度的呼吸困难，呼吸频率呼吸频率 25/min,但小于但小于35次次/分分v动用辅助呼吸肌动用辅助呼

17、吸肌v胸腹矛盾运动胸腹矛盾运动v pH7.30，PaCO2 45mmHg，但，但 60-70mmHgvSpO290%成功应用无创呼吸机的重要因素（三）NIPPV的操作-要点与患者充分交流与患者充分交流适应性连机适应性连机参数调节参数调节监测监测NIPPV的操作-与患者充分交流与患者充分交流 讲明接受NIPPV的必要性 消除不良心理因素（恐惧、紧张）叫患者平静放松呼吸 面罩时尽量不用口吸 鼻罩时要闭口呼吸 行NIPPV后可能出现的问题及相应措施 漏气、压迫疼痛等，解释漏气口的作用 尽可能长时间行NIPPV，不能因NIPPV而影响排痰 教会患者和家属如何迅速摘下面罩耐心的病人辅导1530分钟！连机

18、前准备连机前准备体位：半卧位或坐位体位：半卧位或坐位检查呼吸机是否能正常运转检查呼吸机是否能正常运转检查联接管，避免漏气检查联接管，避免漏气选择合适的鼻面罩选择合适的鼻面罩#开机，开机，初始初始通气参数的设置：通气参数的设置：EPAP：最低位置，：最低位置，IPAP：812 cmH2O联接氧气：将氧流量调节在联接氧气：将氧流量调节在5L/min左右左右n豪华型硅胶鼻罩豪华型硅胶鼻罩 Contour Deluxen可塑形硅胶鼻罩可塑形硅胶鼻罩 Profile Liten最小型硅胶鼻罩最小型硅胶鼻罩 Simplicity n口鼻面罩口鼻面罩 Full Face Maskn全面罩全面罩 Total

19、Face Mask不同鼻（面）罩的特点硅胶鼻罩硅胶鼻罩凝硅胶鼻梁垫双层硅胶膜特点：质量轻不压迫鼻梁罩壁柔软，密闭性好自带漏气口好处：避免鼻梁皮肤磨损不必佩戴过紧免接漏气接头，管道转动灵活口鼻面罩全面罩鼻罩的选择与佩戴鼻罩的选择与佩戴固定鼻面罩固定鼻面罩：头带松紧适度，带下可插入1指连接呼吸机连接呼吸机连机连机头带固定方法逐渐增加IPAP 每次13cmH2O，不得超过30cmH2O 26min增加1次直至呼吸平稳，达到目标潮气量目标潮气量逐渐增加EPAP至47cmH2O IPAP随EPAP同步增加根据SaO2或PaO2调节氧流量 氧流量不宜过大低 高、逐步调节NIPPV的操作-上机后的监测l鼻/

20、面罩与面颊接触部是否漏气 -漏气的危害：影响人-机协调性l人机协调性判断主要是指患者呼吸气时相与呼吸机高低压力转换是否一致望、闻、问、切l通气效果及时调整、与患者交流如何交流？n呼吸困难症状缓解呼吸困难症状缓解n辅助呼吸肌动用消失辅助呼吸肌动用消失/减少减少 调节调节EPAPn可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰可见较明显的胸廓起伏、呼吸音清晰n监测到潮气量较大，呼吸频率及心率减慢监测到潮气量较大，呼吸频率及心率减慢nSpO2及血气指标改善及血气指标改善NIPPV的操作-上机后的监测n患者不能耐受患者不能耐受n病人的适应症不够病人的适应症不够n通气模式不适合通气模式不适合 IPAPIPAP、EPA

21、PEPAP水平不合适水平不合适 触发及切换不灵敏触发及切换不灵敏n排痰不畅排痰不畅 误吸误吸n漏气过多漏气过多n血流动力学不稳定血流动力学不稳定 意识状态、基础肺功意识状态、基础肺功 能等过差能等过差调整中止通气2小时后呼吸困难加重或气体交换无改善（PCO2下降 16%，PH 7.30，PO2 40mmHg）出现呕吐、消化道出血气道分泌物增多，引流困难出现低血压，严重心律失常等循环系统异常的表现原有的神智障碍应用无创通气30分钟无改善，或因缺氧出现烦躁不安BiPAP呼吸机使用过程中呼吸机使用过程中常见问题的解决常见问题的解决v呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重v同步不良同步不良v低氧血症低氧血症

22、改善不明显改善不明显vCO2潴留潴留改善不明显改善不明显BiPAP呼吸机使用中常见问题及解决呼吸困难症状加重呼吸困难症状加重的常见原因的常见原因精神紧张、恐惧精神紧张、恐惧EPAP盲目过高，影响血流动力学盲目过高，影响血流动力学支持压力不足支持压力不足可能存在未发现的禁忌症，如未经引流可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸的气胸其它其它解决方法：n 加强病人辅导和训练n 仔细查体排除禁忌征n 适当调整呼吸机参数同步不良的常见原因同步不良的常见原因n 患者精神紧张患者精神紧张n 漏气过大漏气过大n 机器故障机器故障EPAP过低过低IPAP过低，使得监测到的潮气量过低过低，使得监测到的潮气量过低

23、吸气时间？吸气时间？氧流量或吸入氧浓度？氧流量或吸入氧浓度？氧源？氧源？分泌物？分泌物？低氧血症改善不明显的常见原因解决方法：n 适当提高EPAP水平，同时提高IPAPn 提高吸入氧流量n 延长吸气时间n 调整其它治疗措施吸入氧流量与病人吸入氧浓度的关系吸入氧流量与病人吸入氧浓度的关系IPAP过低，使得监测到的潮气量过低过低，使得监测到的潮气量过低死腔气量大死腔气量大EPAP过低过低吸气时间过低吸气时间过低分泌物？分泌物？CO2潴留改善不明显的常见原因解决方法：增大压差（增加IPAP)，增加潮气量适当增大漏气量，增加死腔冲刷：打开鼻面罩的所有开口或适当松动鼻罩 在鼻面罩处接入4-5L/min的

24、氧流量 采用PEV排气阀适当提高EPAP，抵消PEEPi降低吸气时间鼓励患者咳嗽排痰高碳酸血症程度与肺泡通气量的关系通气时间？通气时间？n每日通气时间：初始通气时原则上除日常生活每日通气时间：初始通气时原则上除日常生活和护理外，通气时间尽量延长。和护理外，通气时间尽量延长。n一般一般35天后缩短通气时间、降低通气压力。天后缩短通气时间、降低通气压力。不易密闭，易漏气，不能确保有效的通气支持鼻面罩使死腔气量大（100-200ml）不利于人工气道的引流，无法提供有效的气道管理加温加湿、FiO2调节不充分腹胀面部损伤l有创通气的补充l临床适应征非常广泛l特别适用于早期/慢性呼衰l早期介入辅助通气，使插管率明显降低l早期拔管成为现实，插管时间明显减少THANK YOU!