眩晕规范化治疗的临床获益课件.ppt

1、眩晕规范化治疗的临床获益1眩晕的诊断思路及流程我国眩晕现状及存在问题眩晕的规范化治疗眩晕的诊断思路及流程我国眩晕现状及存在问题眩晕的规范化治疗眩晕发病率高，是神经科常见主诉之一 眩晕发病率高，在我国高达5%2 常见眩晕疾病如BPPV复发率高达30%3n 眩晕是人体对空间关系的定向或平衡感觉障碍，是一种对自身或外界的运动错觉，是神经科最为常见的症状之一1。以眩晕为主诉者在神经内科门诊中约占5%-10%2 以眩晕为主诉者在住院病例中约占6.7%21.杨旭.中国卒中杂志.2015;10(5):373-381.2.刘畅,等.中华耳鼻咽喉头颈外科杂志.2013;48(10):862-4.3.Piccio

2、tti PM,et al.Int J Audiol.2016;55(5):279-84.1.黄如训.中国现代神经疾病杂志.2005;5(5):298-301.2.Neuhauser HK,et al.Arch Intern Med.2008;168(19):2118-2124 影响 非前庭性眩晕前庭性眩晕P 医疗咨询54%70%.001 病假 15%41%.001 中断日常活动12%40%.001 避免外出10%19%.001 n 眩晕具有突发性，患者多突然出现旋转感，视蒙，不稳或倾倒，恶心、呕吐等症状，严重影响工作及生活，甚者日常生活不能自理，尤其首次发作时可有极度恐惧感，甚至出现濒死感1。

3、眩晕/头晕严重影响患者生活和工作国内神经科医生在眩晕诊治中存在的问题中华医学会神经病学分会,等.中华神经内科杂志.2010;43(5):369-74.诊断方面：询问病史时缺乏针对性，常常遗漏诱因、起病形式、持续时间、伴随症状和缓解方式等。针对眩晕的辅助检查设备有限、评判水平等有待提高，如眼震电图的检查过程不够规范；MRI检查部位的针对性不强；部分后循环脑血管狭窄的病例未行相关检查而漏诊。在日常诊疗中，眩晕常常被拘泥于几个本来认识就模糊的疾病，例如：椎基底动脉供血不足、颈椎病、梅尼埃病和前庭神经炎，或笼统地称之为“眩晕综合征”。治疗方面：由于不了解前庭康复的重要性，长期应用前庭抑制药物，延缓了前

4、庭功能能恢复；采用手法复位治疗良性阵发性位置性眩晕的比率过低等。眩晕诊治面临两大主要任务：杨旭.中国卒中杂志.2015;10(5):373-381.准确诊治良性眩晕提高生活质量及时识别恶性眩晕挽救生命两大任务如何在繁忙的医疗工作中，能够使神经科医师快速掌握眩晕的诊治思路及框架，识别恶性眩晕，诊治良性眩晕，对于提高眩晕的诊断水平具有重要的意义。眩晕的诊断思路及流程我国眩晕现状及存在问题眩晕的规范化治疗1.赵性泉.中国卒中杂志.2013;8(5):327-329.2.杨旭.中国卒中杂志.2015;10(5):373-381.3.粟秀初,等.中国神经精神疾病杂志.2010;36(12):705-70

5、7.诊断思路问诊体格检查辅助检查疾病型诊断病史询问是明确诊断的第一步1辅助检查的验证更为重要2规范化体格检查是重要环节1疾病型诊断更准确3病史询问是明确诊断的第一步1.赵性泉.中国卒中杂志.2013;8(5):327-329.2.杨旭.中国卒中杂志.2015;10(5):373-381.3.中华医学会神经病学分会,等.中华神经内科杂志.2010;43(5):369-74.病史询问 进行详细、全面的病史采集，能够为头晕/眩晕的诊断/鉴别诊断提供重要的线索和依据2 有效的病史采集，尤其结合患者的现病史和既往史，更有助于我们定性诊断2 70-80%的眩晕是可以通过有效问诊而确诊或明确方向3n 在头晕

6、/眩晕的诊断中，病史询问尤其重要，这是明确诊断的第一步1。接诊后，需要向患者询问哪些信息？杨旭.中国卒中杂志.2015;10(5):373-381.病史询问六问疾病询问特征发作性质眩晕？头晕？持续时间秒？分钟？小时？天？诱发因素自发发作？诱发发作？发作频率首次？反复发作？伴发症状耳鸣？耳聋？各类病史既往史、个人史、药物史及家族史重要的病史询问头晕 or 眩晕？1.杨旭.中国卒中杂志.2015;10(5):373-381.2.粟秀初,等.中国神经精神疾病杂志.2011;37(11):702-703.n 在国内，我们大多数临床医师一提起“头晕/眩晕”，就理解为头晕=头昏沉感=dizziness=内

7、科病变多见，眩晕=旋转感=vertigo=前庭系统病变多见。这种理解其实存在很大的片面性1。据“眩晕”专病门诊资料统计2，来自全国各地的初诊病人总数共768例，其中最后确认为眩晕者382例头晕者218例头昏者168例49.10%28.10%22.80%眩晕头晕头昏可见过半数以上的病例并不是真正的眩晕眩晕与头晕的区别粟秀初,等.中国神经精神疾病杂志.2011;37(11):702-703.由本体觉、视觉或耳石觉的单一或组合病变引起通过感觉神经传导速度、视觉生理仪、耳石平衡仪等检查方法进行功能性检查 治疗原则是加强致病病因的治疗和促进神经功能恢复的药物治疗为主头晕头晕的受损靶器官分别（或同时）是本

8、体觉、视觉、耳石觉由半规管壶腹嵴至大脑皮质的神经系统不同部位病变引起通过前庭-眼球反射、半规管的温度和转体等检查方法进功能检查治疗原则是以镇眩晕和促进前庭代偿功能的早日康复为主 眩晕受损靶器官是内耳迷路半规管壶腹嵴至大脑前庭投射区间的神经系统 运动幻觉，客观上并不存在自身感觉，自身摇晃不稳感值得提出的是，由于患者主诉的不稳定性即临床的复杂性，过分依靠症状的性质来诊断病因误差较大，常导致误诊的概率较高。这就要求医师除了细化患者的头晕/眩晕的主诉之外，一定要充分结合患者的其他病史、相关床边检查及必要的辅助检查，诊断才可能更为准确。杨旭.中国卒中杂志.2015;10(5):373-381.1.赵性泉

9、.中国卒中杂志.2013;8(5):327-329.2.杨旭.中国卒中杂志.2015;10(5):373-381.3.韩军良,等.中国神经精神疾病杂志.2014;40(1):48-50.规范化体格检查是眩晕诊断的重要环节 从眩晕学整体观出发，规范的前庭系统、眼动系统、深感觉系统的体格检查也是头 晕/眩晕诊断的重要环节1 眩晕的定位是眩晕诊断的首要问题，查体有助于定位诊断2 应重视眩晕患者的床旁检查3 体格查体患者应该做哪些体格检查？体格检查检查项目详细检查内容一般检查心脏及血管听诊，其他内科查体等神经科一般情况、脑神经、运动感觉及反射等耳科检查音叉及纯音测听等眼部检查视觉功能、眼球静态、眼震、

10、眼球运动头部检查摇头试验、头脉冲试验（HIT）步态检查Fukuda法、Romberg法、行走步态试验等 变位检查Dix-Hallpike试验、Roll试验等杨旭.中国卒中杂志.2015;10(5):373-381.重要的体格检查眼震检查韩军良,等.中国神经精神疾病杂志.2014;40(1):48-50.平滑跟踪双眼注视并跟随距离面前 3050 cm 的移动着的指尖或笔尖等，视靶从患者一侧30到另一侧 30的移动时间大约 4-5 s（或从上到下），正常人的眼球运动轨迹是平滑的。扫视眼动双眼在位于两侧（或上下）30的指尖等视靶之间来回迅速地扫动，正常者眼球运动迅速且能准确地盯紧视靶，异常者则表现为

11、扫视过度或扫视减慢。前庭-眼反射抑制前庭-眼反射抑制（vestibule-ocular reflex suppression,VORs）患者平举上肢、抱拳并伸出拇指，双眼紧盯拇指，头部、躯干和四肢以匀速同轴转动（频率约为 0.5Hz）。重要的体格检查姿势步态的检查桑文文,等.中国卒中杂志.2015;10(5):414-420.要求患者双脚并拢站立，睁开双眼，然后闭上眼睛去除视觉的校正作用。Romberg试验 检查者要求患者在固定的一个位置，双臂伸展，闭上眼睛，原地踏步3050步。原地踏步试验重要的体格检查变位检查1.韩军良,等.中国神经精神疾病杂志.2014;40(1):48-50.2.Oto

12、laryngol Head Neck Surg.2008;139(5 Suppl 4):S47-81.Dix-Hall-pike 试验坐位，头向一侧转动 45，迅速仰卧且头后悬低于床面，观察患者眼震的潜伏期、持续时间及方向，待眼震消失后迅速回坐于原位并密切观察眼震方向的变化。辅助检查更为重要杨旭.中国卒中杂志.2015;10(5):373-381.影像学的检查，内耳的乳突/颞骨岩部螺旋计算机断层扫描（computed tomography，CT）（对骨迷路的检查效果较佳）、内耳迷路磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）及其水成像（对膜迷路的检查效果较佳）、头

13、颅MRI/CT；听力学评价，听力阈检查、中耳功能分析、声阻抗、耳声发射、耳蜗电图及听觉诱发电位等；前庭功能评价；其他检查，脑电图、心理评价、眼底检查及颅底、颈椎X线平片等。相关辅助检查包括n 虽然通过临床的病史及床旁检查法可以使大多数眩晕患者的定位诊断得到初步的肯定，但仍需客观的辅助检查进行验证病史及临床检查初步诊断的准确性。重要的辅助检查前庭功能评价杨旭.中国卒中杂志.2015;10(5):373-381.分类依据具体检查方法通路评价（1）视觉诱发眼动检查：眼震电图（平滑跟踪、扫视、视眼动检查）（2）VOR：眼震电图（眼动、自发眼震、位置及变位眼震、摇头眼震、温度试验等），HIT检查（3）V

14、SR：静态姿势描记、动态姿势描记、踏步试验、Romberg部位评价（1）水平半规管：温度试验、旋转试验、摇头、HIT、VAT、动态视敏度（2）垂直半规管：HIT、VAT检查（3）球囊：cVEMP（4）椭圆囊：主观垂直视觉、oVEMP（5）前庭中枢：视动检查（6）平衡功能：静态及动态姿势描记前庭频率特性（主要检测VOR）（1）低频：温度试验（0.025 Hz）（2）中频：摇头试验（2 Hz）（3）高频：VAT（6 Hz），甩头试验注：VOR：前庭眼反射；VSR：前庭脊髓反射；OTR：眼倾斜反应；HIT：头脉冲试验；VAT：前庭自旋转试验；cVEMP：颈肌前庭诱发肌源性电位；oVEMP：眼肌前庭诱

15、发肌源性电位 诊断程序和原则粟秀初,等.中国神经精神疾病杂志.2010;36(12):705-707.症状型诊断定位型诊断疾病型诊断定性型诊断由于眩晕的病因、发病机理甚多,且涉及多个学科,因而目前的临床诊断相当紊乱和急需统一。我们建议按临床规则(或惯例)及日常医疗实际出发,根据病史、临床征象和辅助检查(包括功能试验)，依次分型诊断。诊断程序和原则疾病性诊断粟秀初,等.中国神经精神疾病杂志.2010;36(12):705-707.症状型诊断定位型诊断疾病型诊断定性型诊断疾病型诊断为对导致眩晕发作的病变位置和性质，甚至疾病的具体病理过程都有了较深入的了解或肯定，为最好而确切的临床诊断。在临床诊断中

16、，应尽量多采用这种诊断。神经内科眩晕/头晕病因分类赵永,等.医学临床研究.2016;33(5):849-852.良性阵发性位置性眩晕、前庭性偏头痛、前庭神经炎是神经科常见眩晕/头晕病因神经科常见眩晕的诊断依据和标准中华医学会神经病学分会,等.中华神经内科杂志.2010;43(5):369-74.疾病诊断依据和标准良性阵发性位置性眩晕（BPPV）眩晕发作与头位变化相关。眩晕一般持续在1 min之内，无耳蜗受损症状。没有神经系统阳性体征。Dix-Hallpike 等检查时，诱发眩晕与向地性眼震。偏头痛性眩晕（MV）中度或重度的发作性前庭症状符合国际头痛分类（HIS）标准的偏头痛至少2次眩晕发作时出

17、现下列1项偏头痛症状：搏动样头痛、畏光、畏声、视觉或其他先兆排除其他病因前庭神经炎（VN）眩晕发作常持续24 h以上，部分患者病前有病毒感染史。没有耳蜗症状；除外脑卒中及脑外伤。ENG检查显示一侧前庭功能减退 梅尼埃病（MD）发作性眩晕2次或2次以上，持续20min至数小时。波动性听力损失。可伴有耳鸣和（或）耳胀满感。前庭功能检查可有自发性眼震和（或）前庭功能异常。排除其他疾病引起的眩晕。眩晕诊断流程杨旭.中国卒中杂志.2015;10(5):373-381.查体查体持续时间持续时间伴发症状伴发症状发作频率发作频率诱发因素诱发因素发作性质发作性质各类病史各类病史神经科、耳科检查神经科、耳科检查一

18、般检查一般检查眼部检查眼部检查头部检查头部检查步态检查步态检查变位检查变位检查 心血管查体心血管查体：立卧位血压、双侧上肢血压、心脏及血管听诊等其他内科查体等 神经科查体神经科查体：一般情况、脑神经、运动感觉及反射等 听力检查：听力检查：音叉及纯音测听等 视觉功能视觉功能：视敏度等检查 眼球静态:眼侧倾、眼倾斜反应（OTR）眼震：眼震：各种眼震、固视抑制 眼球运动：眼球运动：视跟踪、扫视等 头动检查：头动检查：摇头试验、头脉冲试验（HIT）步态及平衡检查：步态及平衡检查：Fukuda法、Romberg及加强法、行走步态试验等 头位头位-体位体位-颈颈椎检查：椎检查：Dix-Hallpike试验

19、、Roll试验等问诊问诊眩晕眩晕眩晕诊断流程杨旭.中国卒中杂志.2015;10(5):373-381.结合病史、查体进行选择检查 伴发神经科症状/体征 无神经科症状/体征CT/MRI、脑脊液、电生理、脑电图等前庭、眼动功能评价及听力检查等结合病史特点变位试验（+）脑血管病颅内感染肿瘤脱髓鞘先天畸形等异常 BPPV影像学上半规管裂、外淋巴瘘、前庭阵发症、大前庭水管综合征、耳硬化症、外伤后眩晕、胆脂瘤、梅尼埃病、迷路炎、听神经瘤等 前庭性偏头痛、内耳缺血症、单侧前庭病、梅尼埃病、双侧前庭病、药物源性、突发性耳聋等 血清免疫等检查迷路炎、自身免疫、内耳病等（续）眩晕的诊断思路及流程我国眩晕现状及存在

20、问题眩晕的规范化治疗眩晕的治疗原则黄如训.中国现代神经疾病杂志.2005;5(5):298-301.对症对症对因对因 对症治疗应尽早：眩晕患者首先应尽快控制症状，尽早消除其紧张或恐惧的心理。病因治疗更重要：眩晕为一种临床综合症候群，多为反复发作，病因复杂，可涉及 多脏器或系统，应积极查找并去除病因，给予根治性治疗。对症治疗中华医学会神经病学分会,等.中华神经内科杂志.2010;43(5):369-74.前庭抑制剂止吐剂心理治疗 抗组胺剂（异丙嗪、苯海拉明等）抗胆碱能剂（东莨菪碱等）苯二氮卓类 止吐剂：胃复安和氯丙嗪等 心理治疗：帕罗西汀等抗抑郁、抗焦虑药物对因治疗中华医学会神经病学分会,等.中

21、华神经内科杂志.2010;43(5):369-74.手法复位体位复位溶栓治疗病因明确者应及时采取针对性强的治疗措施对因治疗前庭康复治疗1.中华医学会神经病学分会,等.中华神经内科杂志.2010;43(5):369-74.2.卫材（中国）药业有限公司.中国医学文摘耳鼻咽喉科学.2007;22(2):130-132.适用人群：主要针对因前庭功能低下或前庭功能丧失而出现平衡障碍的患者。主要目的：是通过训练，重建视觉、本体觉和前庭的传入信息整合功能，改善患者平衡功能、减少振动幻觉。常用训练：包括适应、替代、习服、Cawthome-Cookery训练等1。前庭康复训练前庭康复药物治疗，如甲磺酸倍他司汀2

22、，银杏叶提取液、中枢兴奋剂。前庭康复药物前庭康复训练前庭康复药物前庭康复1.外周前庭感受器3.前庭神经核2.前庭神经前庭代偿：一侧前庭外周器官部分或全部受到损伤后，可发生同侧前庭功能突然丧失，出现眩晕、恶心、呕吐，快相向健侧的眼震，站立不稳、倾向患侧等症状，之后这些症状逐渐减轻乃至消失而恢复正常；机体这一恢复的过程被称为“前庭代偿”1。眩晕及伴发症状发病机制2前庭代偿是改善眩晕的关键1.冯勃.国外医学耳鼻咽喉科学分册.1992;16(4):202-20.2.王泳.中国社区医师.2004;20(254):7-8.1.卫材（中国）药业有限公司.中国医学文摘耳鼻咽喉科学.2007;22(2):130

23、-132.2.Botta L,et al.Acta Otolaryngol.1998;118(4):519-523.3.Lacour M.J Vestib Res.2013;23(3):139-151.倍他司汀（H1弱激动剂、H3强拮抗剂）改善内耳血液循环1 减轻内淋巴水肿，降低内耳压力1 降低前庭感受器静息电位2 平衡双侧前庭神经核神经元放电1,3 改善大脑血液循环1 促进放大与前庭代偿功能有关的组胺功能，促进觉醒1促进前庭代偿和康复倍他司汀三路出击，统筹兼顾，促进前庭代偿和康复疗效评定标准显效：眩晕症状完全消失，随访1周无复发者；有效：眩晕症状明显减轻，偶有发作性加重，头晕和(或)轻微飘浮

24、感；无效：眩晕症状无明显改善或虽有改善但未达到有效标准者。0%20%40%60%80%100%对照组敏使朗显效有效无效总有效率 96.25%总有效率 87.50%倍他司汀治疗眩晕症状的临床疗效一项随机对照研究，共纳入160例眩晕症状患者，随机分为2组。两组患者在给予常规治疗（低分子右旋糖酐、复方丹参针剂药物治疗）基础上，对照组（n=80）采用山莨菪碱20mg治疗；治疗组给予倍他司汀20mg治疗，1次/天，7天为一个疗程。P0.05研究表明，治疗组总有效率为 96.25%，对照组总有效率为87.5%，治疗组显著优于对照组，差异有统计学意义（P0.05）。倍他司汀有效控制眩晕，总有效率高达96.2

25、5%丁晓云,等.现代诊断与治疗.2013;24(15):3433-3434.倍他司汀一项开放性、无标签研究，纳入112例梅尼埃病患者，分为高、低剂量组。低剂量组（n=50）给予倍他司汀16（n=21）或24mg（n=29）、高剂量组（n=62）给予倍他司汀48mg 治疗，3次/天t，至少12个月。每三个月随访检查一次平均每月发作次数。时间（月）每月发作次数倍他司汀低剂量组倍他司汀高剂量*vs.治疗前，P0.0001#vs.低剂量组，P=0.00027.6(4.5)8.8(5.5)结果显示：治疗12个月后，两组眩晕发作次数均较治疗前显著降低(P0.0001)，且随着治疗时间的延长，发作次数逐渐减

26、少，12个月内发作次数高剂量组显著低于低剂量组(P=0.0002)。*#倍他司汀高、低剂量组对眩晕发作频率影响4.4(2.0)1.0(0.0)倍他司汀减少眩晕发作呈剂量和疗程依赖性Strupp M,et al.Acta Otolaryngol.2008;128(5):520-4.吴子明,等.中国医学文摘耳鼻喉科学.2008;23(5):271-3.一项临床研究，共纳入115例眩晕症状患者，BPPV(良性阵发性位置性眩晕)、PCI(后循环缺血)、MV(偏头痛性眩晕)各30 例，分成2 组，分别给予倍他司汀6mg或12mg，3次/天，研究旨在了解甲磺酸倍他司汀治疗内耳缺血性眩晕的疗效。BPPV(n

27、=30)PCI(n=30)MV(n=30)0.020.040.060.080.0100.06mg12mg6mg12mg6mg12mg治疗前治疗后不同剂量倍他司汀治疗前后DHI评分结果显示：连续给予倍他司汀1个月后BPPV、PCI、MV三类患者12mg，3次/天方案疗效优于6 mg，3次/天方案。倍他司汀对眩晕的治疗作用存在量效关系。DHI评分BPPV=良性阵发性位置性眩晕；PCI=后循环缺血；MV=偏头痛性眩晕；DHI评分=眩晕残障程度评定量表眩晕残障程度评定量表（DHI）评分标准功能：眩晕影响参加社会活动；身体：快速动头时症状加重与否；情感：由于疾病的原因感到心情压抑。肯定4 分，否定0 分

28、，两可2 分，得分0-100，30为轻度；31-60 为中度；61-100 为重度。倍他司汀改善多种眩晕，足量（12mg）效果更佳Mira E,et al.Eur Arch Otorhinolaryngol.2003;260(2)73-7.一项随机、双盲、多中心的平行研究，纳入144例梅尼埃病(MD)或阵发性位置性眩晕(PPV)引起的复发性眩晕患者，分为倍他司汀16mg bid 组（n=75,41MD/34PPV）和安慰剂组（n=69,40MD/29PPV），为期3个月。结果显示：治疗3个月，倍他司汀显著降低每个月眩晕的发作频次，且存在疗程依赖性。倍他司汀改善多种眩晕，足程（3个月）效果更佳M

29、D(n=81)PPV(n=63)治疗时间（月）倍他司汀有效降低眩晕发作频率，3个月效果更优vs.基线，*P0.05#P0.02*#眩晕发作频率降低幅度（%）MD=梅尼埃病；PPV=阵发性位置性眩晕总 结我国眩晕发病率高，严重影响患者生活质量，是神经内科常见主诉之一眩晕为一种临床综合症候群，临床上应遵循正确的诊断思路、诊断标准及流程，避免误诊漏诊眩晕的规范化治疗应做到对症、对因治疗的同时，重视前庭功能的康复治疗药品名称通用名称：甲磺酸倍他司汀片商品名称：倍他司汀英文名称：Betahistine mesilate Tablets适应症下列疾病伴发的眩晕、头晕感。梅尼埃病、梅尼埃综合征、眩晕症。规格6mg用法用量通常成人一次1-2片(甲磺酸倍他司汀6-12mg)，一日3次饭后口服，可视年龄症状酌情增减。不良反应在总病例2,254例中，26例(1.15%)有副作用的报告 胃肠道：偶有(0.1%-5%)恶心、呕吐。过敏：偶有(0.1%-5%)皮疹。禁忌禁用于对甲磺酸倍他司汀或处方中任何辅料有过敏史的患者注意事项对下列患者需谨慎给药：1.有消化道溃疡史或活动期消化道溃疡患者。2.支气管哮喘患者。3.肾上腺髓质瘤患者。包装铝塑包装。10片/板*3板/盒，10片/板*10板/盒。倍他司汀简明处方信息THANK YOU.谢谢大家！