结肠癌临床实践指南课件.ppt

1、结肠癌临床实践指南(NCCN)NCCN对共识的分类v1 1类类:基于高水平的证据基于高水平的证据,NCCN,NCCN达成共识达成共识,认为该建议认为该建议是适宜的。是适宜的。v2A2A类类:基于包括临床经验在内的低水平证据基于包括临床经验在内的低水平证据,NCCN,NCCN达达成共识成共识,认为该建议是适宜的。认为该建议是适宜的。v2B2B类类:基于包括临床经验在内的低水平证据基于包括临床经验在内的低水平证据,NCCN,NCCN对对该建议的适宜性意见不一致该建议的适宜性意见不一致,但无较大分歧。但无较大分歧。v3 3类类:NCCN:NCCN对该建议的适宜性存在较大的分歧。对该建议的适宜性存在较

2、大的分歧。v除非特别指出除非特别指出,NCCN,NCCN对所有建议均达成对所有建议均达成2A2A类共识。类共识。临床表现和初始治疗临床表现和初始治疗:有蒂息肉腺瘤有蒂息肉腺瘤(管状、绒毛管状或绒毛状管状、绒毛管状或绒毛状)伴浸润性癌伴浸润性癌 无蒂息肉腺瘤无蒂息肉腺瘤(管状、绒毛管状或绒毛状管状、绒毛管状或绒毛状)伴浸润性癌伴浸润性癌 适合手术切除的结肠癌适合手术切除的结肠癌 疑心或确诊的转移性大肠腺癌疑心或确诊的转移性大肠腺癌病理分期、辅助治疗及监测病理分期、辅助治疗及监测复发和检查复发和检查病理评估原那么病理评估原那么手术治疗原那么手术治疗原那么晚期或转移性结肠癌的化疗晚期或转移性结肠癌的

3、化疗 期肿瘤的风险评估原那么期肿瘤的风险评估原那么辅助治疗原那么辅助治疗原那么放射治疗原那么放射治疗原那么分期分期 临床表现临床表现 检查检查 结果结果 手术手术l 病理评估病理评估l 结肠镜检查结肠镜检查l 标记癌性息肉部标记癌性息肉部 位位(进行结肠镜进行结肠镜 检查时或检查时或2 2周内周内)l 病理评估病理评估l 结肠镜检查结肠镜检查l 标记癌性息肉部标记癌性息肉部 位位(进行结肠镜进行结肠镜 检查时或检查时或2 2周内周内)单个标本单个标本完全切除且病理显示完全切除且病理显示预后良好、切缘阴性预后良好、切缘阴性破碎标本或肿瘤切缘破碎标本或肿瘤切缘性质不明或病理显示性质不明或病理显示预

4、后不良预后不良单个标本单个标本完全切除且病理显示完全切除且病理显示预后良好、切缘阴性预后良好、切缘阴性破碎标本或肿瘤切缘破碎标本或肿瘤切缘性质不明或病理显示性质不明或病理显示预后不良预后不良观察观察 结肠切除术加结肠切除术加区域淋巴结清扫区域淋巴结清扫观察观察或结肠切除术或结肠切除术结肠切除术加结肠切除术加区域淋巴结清扫区域淋巴结清扫有蒂息肉【腺瘤有蒂息肉【腺瘤(管状、绒毛管状管状、绒毛管状或绒毛状或绒毛状)】伴浸】伴浸润性癌润性癌无蒂息肉【腺瘤无蒂息肉【腺瘤(管状、绒毛管管状、绒毛管状或绒毛状状或绒毛状)】伴浸润性癌伴浸润性癌见病理分期、见病理分期、辅助治疗及辅助治疗及监测监测见病理分期、见

5、病理分期、辅助治疗及辅助治疗及监测监测见病理分期、辅见病理分期、辅助治疗及监测助治疗及监测适合手术切适合手术切除的结肠癌除的结肠癌(无转移无转移)l 病理评估病理评估l 结肠镜检查结肠镜检查l 全血细胞计数全血细胞计数(CBC)(CBC)、血小板计数、生、血小板计数、生 化检查、化检查、CEACEAl 胸部胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CTCTl PET PET扫描不作为常规扫描不作为常规 检查检查可切除可切除,无梗阻无梗阻可切除可切除,有梗阻有梗阻(未准备未准备)局部无法切除或存在局部无法切除或存在不能手术的内科疾病不能手术的内科疾病结肠切除术结肠切除术加区域淋巴结清扫加区域淋巴结清扫一期结肠切除

6、术一期结肠切除术加区域淋巴结清扫加区域淋巴结清扫或或结肠切除术加改道术结肠切除术加改道术或或置放支架置放支架或或改道术改道术结肠切除术结肠切除术加区域淋巴加区域淋巴结清扫结清扫姑息治疗姑息治疗见晚期或转移性见晚期或转移性结肠癌的化疗结肠癌的化疗 临床表现临床表现 检查检查 结果结果 手术手术见治疗和辅助治疗见治疗和辅助治疗见初始治疗和辅助见初始治疗和辅助疑心或确诊的同时性疑心或确诊的同时性转移性大肠腺癌转移性大肠腺癌(任何任何T,T,任何任何N,M1)N,M1)l 结肠镜结肠镜l 胸部胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CTCTl 全血细胞计数全血细胞计数(CBC)(CBC)、l 血小板计数、生化检查血小

7、板计数、生化检查l CEACEAl 如有临床指征可行穿刺活检如有临床指征可行穿刺活检l PETPET扫描仅适用于有可能扫描仅适用于有可能l 通过手术治愈的通过手术治愈的M1M1期肿瘤期肿瘤l 如如M1M1肝转移灶有可能通过肝转移灶有可能通过l 手术切除手术切除,那么应在术前行那么应在术前行l 增强增强MRIMRI检查检查同时性肝同时性肝或肺转移或肺转移腹腔腹腔/腹膜转移腹膜转移可切除可切除不可切除不可切除临床表现临床表现 检查检查 结果结果复发复发可切除的、同时可切除的、同时性肝或肺转移性肝或肺转移结肠切除术结肠切除术,同步或随后同步或随后切除肝或肺转移灶切除肝或肺转移灶或新辅助化疗或新辅助化

8、疗(FOLFIRI(FOLFIRI或或FOLFOXFOLFOX或或CapeOX+CapeOX+贝伐贝伐单抗单抗)序贯同步或分期序贯同步或分期结肠切除术及转移灶切除结肠切除术及转移灶切除或结肠切除术序贯化疗或结肠切除术序贯化疗(FOLFIRI(FOLFIRI或或FOLFOXFOLFOX或或CapeOX+CapeOX+贝伐单抗贝伐单抗)和和转移性分期切除转移性分期切除对晚期结肠癌采用有对晚期结肠癌采用有效的化疗方案【见晚效的化疗方案【见晚期或转移性结肠癌的期或转移性结肠癌的化疗】化疗】(2B(2B类类)或肝动脉灌注化疗或肝动脉灌注化疗全身全身5-FU/LV(2B5-FU/LV(2B类类)或持续或持

9、续5-FU5-FU静脉输注静脉输注-仅适用于肝转移仅适用于肝转移或如果患者已接受新或如果患者已接受新辅助化疗辅助化疗,可考虑观可考虑观察或缩短化疗周期察或缩短化疗周期如果患者为如果患者为IVIV期期,无现存肿瘤无现存肿瘤:CEA CEA检测检测,每每3 3个月个月1 1次次,共共2 2年年 ,然后每然后每6 6月月1 1次次,连续连续3535年年 胸部胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CT,CT,每每3636个个 月月1 1次次,持续持续2 2年年,然后每然后每612612 个月个月1 1次次,共计共计5 5年年 1 1年内进行结肠镜检查年内进行结肠镜检查:假设发现异常假设发现异常,需在需在1 1年内年

10、内查。查。假设未发现息肉假设未发现息肉,那么那么3 3年年内复内复 查查1 1次次,然后每然后每5 5年年1 1次。次。如果术前由于梗阻未进行如果术前由于梗阻未进行结结 肠镜检查肠镜检查,那么在术后那么在术后3636个个 月内进行检查。月内进行检查。治疗治疗 辅助治疗辅助治疗 监测监测 (推荐推荐6 6个月个月)复发复发不可切除不可切除的、同时的、同时性肝或肺性肝或肺转移转移l 全身化疗全身化疗 (FOLFIRI(FOLFIRI 或或FOLFOXFOLFOX 或或CapeOX+CapeOX+贝伐单抗贝伐单抗)l 只有当存在只有当存在 即将出现梗即将出现梗 阻或明显出阻或明显出 血的危的时血的危

11、的时 ,考虑结肠考虑结肠 切除切除l 考虑结肠切考虑结肠切 除和消融治除和消融治 疗。疗。(2B(2B类类)-仅适用于仅适用于 单纯肝转移单纯肝转移对晚期结肠癌采用有对晚期结肠癌采用有效的化疗方案【见晚效的化疗方案【见晚期或转移性结肠癌的期或转移性结肠癌的化疗】化疗】(2B(2B类类)或肝动脉灌注化疗或肝动脉灌注化疗全身全身5-FU/LV(2B5-FU/LV(2B类类)或持续或持续5-FU5-FU静脉输静脉输注注仅适用于肝转移仅适用于肝转移或如果患者已接受新或如果患者已接受新辅助化疗辅助化疗,可考虑观可考虑观察或缩短化疗周期察或缩短化疗周期如果患者为如果患者为IVIV期期,无现存肿瘤无现存肿瘤

12、:CEA CEA检测检测,每每3 3个月个月1 1次次,共共 2 2年年,然后每然后每6 6月月1 1次次,连续连续 3535年年 胸部胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CT,CT,每每3636 个月个月1 1次次,持续持续2 2年年,然后每然后每 612612个月个月1 1次次,共计共计5 5年年 1 1年内进行结肠镜检查年内进行结肠镜检查:假设发现异常假设发现异常,需在需在1 1年年内内 复查。复查。假设未发现息肉假设未发现息肉,那么那么3 3年内年内 复查复查1 1次次,然后每然后每5 5年年1 1次。次。如果术前由于梗阻未进如果术前由于梗阻未进行行 结肠镜检查结肠镜检查,那么在术后那么在术后 3

13、636个月内进行检查。个月内进行检查。转为可切除转为可切除仍为不可切除仍为不可切除同步或分同步或分期切除结期切除结肠和转移肠和转移灶灶见晚期或转见晚期或转移性结肠癌移性结肠癌的化疗的化疗治疗治疗 辅助治疗辅助治疗 监测监测 (推荐推荐6 6个月个月)同时性腹腔同时性腹腔/腹膜转移腹膜转移结肠切除结肠切除或结肠造瘘术或结肠造瘘术对即将梗阻部位对即将梗阻部位行旁路手术行旁路手术或置放支架或置放支架见晚期或转移性结肠癌的化疗见晚期或转移性结肠癌的化疗非梗阻性非梗阻性梗阻梗阻或临近梗阻或临近梗阻见晚期或转移性结肠癌的化疗见晚期或转移性结肠癌的化疗结果结果 初始治疗初始治疗Tis;T1,N0,M0;Ti

14、s;T1,N0,M0;T2,N0,M0T2,N0,M0T3,N0,M0T3,N0,M0有全身复发有全身复发高危因素高危因素(肿瘤分级肿瘤分级3 3 4 4级、淋巴级、淋巴/血管浸血管浸润、肠梗阻、受检淋润、肠梗阻、受检淋巴结巴结121212个月个月l 既往既往1212个月内曾个月内曾 行化疗行化疗不可切除不可切除l 既往既往1212个月内曾行个月内曾行 FOLFOXFOLFOX辅助化疗辅助化疗l FOLFOXFOLFOX辅助化疗辅助化疗 距今距今1212个月个月l 既往采用既往采用5-FU/LV5-FU/LV 或卡陪他滨治疗或卡陪他滨治疗l 既往未化疗既往未化疗新辅助化疗新辅助化疗切除切除或切

15、除或切除+肝动脉灌注肝动脉灌注治疗治疗(2B(2B类类)-)-仅适仅适用于单纯肝转移用于单纯肝转移有效化疗方案有效化疗方案FOLFIRI FOLFIRI 贝伐单抗贝伐单抗 有效化疗方案有效化疗方案转为可切除转为可切除不可切除不可切除有效化疗方案有效化疗方案有效化疗方案有效化疗方案CEACEA持续升高持续升高阴性结果阴性结果l 体格检查体格检查l 结肠镜检查结肠镜检查l 胸部胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CTCT阳性结果阳性结果l 考虑考虑PETPET扫描扫描l 3 3个月内重新评估个月内重新评估 胸部胸部/腹部腹部/盆腔盆腔CTCT阴性结果阴性结果阳性结果阳性结果复发复发 检查检查确诊的异时性转移灶

16、的治疗确诊的异时性转移灶的治疗检查检查 初始治疗初始治疗病理评估原那么病理评估原那么(1)(1)内镜下切除的恶性息肉内镜下切除的恶性息肉 恶性息肉定义为伴有癌细胞侵犯粘膜肌层并达粘膜下层恶性息肉定义为伴有癌细胞侵犯粘膜肌层并达粘膜下层(pT1)(pT1)。pTispTis不被认为是不被认为是“恶性息肉。恶性息肉。良好的组织学预后特征包括良好的组织学预后特征包括:肿瘤分级为肿瘤分级为1212级、无血管淋巴浸润和切缘阴性。级、无血管淋巴浸润和切缘阴性。对于阳性切缘构成的定义尚未达成共识。对于阳性切缘构成的定义尚未达成共识。阳性切缘可定义为阳性切缘可定义为:1):1)肿瘤距横断面切缘肿瘤距横断面切缘

17、1 mm;1 mm;2)2)肿瘤距横断面切缘肿瘤距横断面切缘2 mm;77个、个、99个、个、1313个、个、2020个、个、3030个。个。取出的淋巴结数目因患者年取出的淋巴结数目因患者年 龄、性别、肿瘤分级和肿瘤部位的不同而不同。龄、性别、肿瘤分级和肿瘤部位的不同而不同。尖淋巴结尖淋巴结 (位于供养血管起源处位于供养血管起源处 )定义为定义为“在血管蒂根部结扎血管处在血管蒂根部结扎血管处 1 cm1 cm范围内的最近端淋巴结范围内的最近端淋巴结 。尖淋巴结应由外科医生进行标记。多因素分析说明尖淋巴结应由外科医生进行标记。多因素分析说明,尖淋巴结受累与不良预后有关。在以往的尖淋巴结受累与不良

18、预后有关。在以往的AJCC/UICCAJCC/UICC分期系统分期系统(1993(1993年第四版年第四版)中中,尖淋巴结阳性被认为是尖淋巴结阳性被认为是pN3pN3。前哨淋巴结和通过免疫组化发现微转移灶前哨淋巴结和通过免疫组化发现微转移灶 检查前哨淋巴结可以进行详细的组织学和检查前哨淋巴结可以进行详细的组织学和/或免疫组化研究或免疫组化研究,以发现转移癌的存在。文献研究报道了采用以发现转移癌的存在。文献研究报道了采用多个多个H&EH&E切片和切片和/或免疫组化方法或免疫组化方法(IHC)(IHC)检测角蛋白阳性的细胞。尽管到目前为止检测角蛋白阳性的细胞。尽管到目前为止,所有研究都很有意义所有

19、研究都很有意义,但但对多大的细胞负荷与临床上的对多大的细胞负荷与临床上的 转移灶相关仍无一致意见。转移灶相关仍无一致意见。NCCNNCCN专家组将转移癌分为镜下转移专家组将转移癌分为镜下转移(肿瘤细胞肿瘤细胞团团0.2 mm2 mm)0.2 mm2 mm)或肉眼转移。仅用或肉眼转移。仅用IHCIHC发现单个癌细胞的意义仍有争议。一些研究认为这种情况也应发现单个癌细胞的意义仍有争议。一些研究认为这种情况也应当作微转移当作微转移,然而然而“共识建议将这种细胞称为孤立肿瘤细胞共识建议将这种细胞称为孤立肿瘤细胞(isolated tumor cell,ITC),(isolated tumor cell

20、,ITC),而不作为微而不作为微转移灶。转移灶。一些研究说明在一些研究说明在IIII期期(N0)(N0)结肠癌结肠癌(由由H&EH&E染色法确定染色法确定)中用中用IHCIHC发现角蛋白阳性细胞者预后较差发现角蛋白阳性细胞者预后较差,而其他研究而其他研究并未发现这种生存差异。在这些研究中并未发现这种生存差异。在这些研究中,ITC,ITC可被认为是微转移。可被认为是微转移。目前采用前哨淋巴结并仅用目前采用前哨淋巴结并仅用IHCIHC发现癌细胞仍属试验性的发现癌细胞仍属试验性的,在临床决策中使用这些结果需谨慎。在临床决策中使用这些结果需谨慎。手术治疗原那么手术治疗原那么(1)(1)结肠切除术结肠切

21、除术 淋巴结切除术淋巴结切除术 标示供养血管起源处的淋巴结并送病理学检查。标示供养血管起源处的淋巴结并送病理学检查。如果疑心切除野以外的淋巴结有转移应该活检或摘除。如果疑心切除野以外的淋巴结有转移应该活检或摘除。遗留阳性淋巴结视为不完全遗留阳性淋巴结视为不完全(R2)切除。切除。至少应该检查至少应该检查12个淋巴结以明确个淋巴结以明确II期结肠癌期结肠癌(T34,N0)。即使对于即使对于III期结肠癌期结肠癌,淋巴结数目仍与生存期相关。淋巴结数目仍与生存期相关。基于以下标准基于以下标准,可考虑腹腔镜支持下的结肠切除术可考虑腹腔镜支持下的结肠切除术:手术医师对腹腔镜支持下的结直肠手术有经验。手术

22、医师对腹腔镜支持下的结直肠手术有经验。无直肠疾病或无手术禁忌的腹腔粘连。无直肠疾病或无手术禁忌的腹腔粘连。无局部晚期或转移性肿瘤。无局部晚期或转移性肿瘤。无肿瘤引起的急性肠梗阻或穿孔的征象。无肿瘤引起的急性肠梗阻或穿孔的征象。需要进行全腹部探查。需要进行全腹部探查。考虑术前标记小病灶。考虑术前标记小病灶。对遗传性非息肉性结肠癌对遗传性非息肉性结肠癌(HNPCC)携带者的处理携带者的处理:对于有明确的结肠癌家族史或年轻患者对于有明确的结肠癌家族史或年轻患者(3(3度度),),那么应在治疗那么应在治疗3 3个月时或更早时间积极个月时或更早时间积极考虑停用奥沙利铂考虑停用奥沙利铂,并以其他药物并以其

23、他药物(氟尿嘧啶类氟尿嘧啶类+贝伐单抗贝伐单抗)维持维持,直至肿瘤进展。假设之前直至肿瘤进展。假设之前停药是因神经毒性停药是因神经毒性,而非疾病进展而非疾病进展,肿瘤进展后可以重新启用奥沙利铂肿瘤进展后可以重新启用奥沙利铂 。v该方案的大局部平安性和有效性数据都来自于欧洲该方案的大局部平安性和有效性数据都来自于欧洲,标准方案为标准方案为:卡培他滨的起始剂量卡培他滨的起始剂量1,000 mg/m21,000 mg/m2每日每日2 2次次,连续连续1414天天,每每2121天重复。有证据显示北美患者采用卡培他滨治疗的毒天重复。有证据显示北美患者采用卡培他滨治疗的毒性较性较 欧洲患者大欧洲患者大(其

24、他氟尿嘧啶类药物亦是如此其他氟尿嘧啶类药物亦是如此),),因而需降低卡培他滨的剂量。卡培他滨因而需降低卡培他滨的剂量。卡培他滨起始剂量较低的起始剂量较低的CapeOXCapeOX方案的相对有效性尚未在大规模随机试验中得到证实。对于体力状方案的相对有效性尚未在大规模随机试验中得到证实。对于体力状态评分良好的患者态评分良好的患者,卡培他滨的起始推荐剂量为卡培他滨的起始推荐剂量为1,000 mg/m21,000 mg/m2每日每日2 2次次,在第一周期密切监测在第一周期密切监测毒性反响毒性反响,如有指征可调整剂量。如有指征可调整剂量。v尚无证据支持在含有贝伐单抗的一线方案治疗后疾病进展的患者继续采用

25、贝伐单抗作为二尚无证据支持在含有贝伐单抗的一线方案治疗后疾病进展的患者继续采用贝伐单抗作为二线治疗线治疗,此种用法不作为常规推荐。如初始治疗未用贝伐单抗并且无使用禁忌征时此种用法不作为常规推荐。如初始治疗未用贝伐单抗并且无使用禁忌征时,那么可那么可考虑贝伐单抗二线治疗。考虑贝伐单抗二线治疗。6565岁及岁及6565岁以上的患者中风和其他动脉血管事件的危险性增加。岁以上的患者中风和其他动脉血管事件的危险性增加。使用贝伐单抗可能会影响伤口愈合。使用贝伐单抗可能会影响伤口愈合。v使用伊立替康应慎重使用伊立替康应慎重,对对GilbertGilbert病或血清胆红素升高的患者应减少剂量。病或血清胆红素升

26、高的患者应减少剂量。v首选静脉输注首选静脉输注5-FU5-FU。5-FU5-FU推注联合奥沙利铂或伊立替康的方案并不适宜。推注联合奥沙利铂或伊立替康的方案并不适宜。v对于不能耐受奥沙利铂或伊立替康的患者对于不能耐受奥沙利铂或伊立替康的患者,这是一种治疗选择。这是一种治疗选择。晚期或转移性结肠癌的化疗晚期或转移性结肠癌的化疗(3)(3)v肌苷去除率下降的患者需要调整卡培他滨的剂量。肌苷去除率下降的患者需要调整卡培他滨的剂量。v对于既往贝伐单抗治疗后疾病进展的患者对于既往贝伐单抗治疗后疾病进展的患者,不常规推荐贝伐单抗不常规推荐贝伐单抗+西妥昔单抗。西妥昔单抗。v西妥昔单抗可联合伊立替康为根底的治

27、疗西妥昔单抗可联合伊立替康为根底的治疗,对于不能耐受伊立替康治疗的患者对于不能耐受伊立替康治疗的患者,西妥昔单抗西妥昔单抗也可单药治疗。也可单药治疗。v尚未证实尚未证实EGFREGFR检测具有预测价值检测具有预测价值,因此不常规推荐因此不常规推荐EGFREGFR检测。不能以检测。不能以EGFREGFR的检测结果来采的检测结果来采用或排除西妥昔单抗或帕尼单抗治疗。用或排除西妥昔单抗或帕尼单抗治疗。v尚无资料尚无资料,亦无强制性条款亦无强制性条款,支持西妥昔单抗治疗失败后应用帕尼单抗支持西妥昔单抗治疗失败后应用帕尼单抗,或帕尼单抗治疗失或帕尼单抗治疗失败后应用西妥昔单抗。因此败后应用西妥昔单抗。因

28、此,该类药物中一种治疗失败后不建议用另外一种。该类药物中一种治疗失败后不建议用另外一种。v如西妥昔单抗作为单药治疗如西妥昔单抗作为单药治疗,那么帕尼单抗可作为其替代药物。尚无资料支持帕尼单抗联那么帕尼单抗可作为其替代药物。尚无资料支持帕尼单抗联合伊立替康。合伊立替康。v尚未证实卡培他滨、丝裂霉素或吉西他滨单药或联合在此种情况下有效。尚未证实卡培他滨、丝裂霉素或吉西他滨单药或联合在此种情况下有效。v含氟尿嘧啶类的方案治疗失败后应用卡培他滨单药挽救治疗已证明无效含氟尿嘧啶类的方案治疗失败后应用卡培他滨单药挽救治疗已证明无效,因而不推荐。因而不推荐。v贝伐单抗和帕尼单抗在国内尚未批准。贝伐单抗和帕尼

29、单抗在国内尚未批准。vNCCNNCCN推荐限制化疗医嘱在推荐限制化疗医嘱在2424小时之内小时之内(即即,采用采用1,200 mg/m2/d1,200 mg/m2/d的表述的表述,而不是而不是2,400 mg/m2,2,400 mg/m2,输注输注4646小时小时),),以最大程度地减少医疗失误。以最大程度地减少医疗失误。FOLFOXFOLFOXFOLFOX4FOLFOX4奥沙利铂奥沙利铂85 mg/m285 mg/m2静脉滴注静脉滴注2 2小时小时,第第1 1天天LV 200 mg/m2LV 200 mg/m2静脉滴注静脉滴注2 2小时小时,第第1 1天和第天和第2 2天天5-FU 400

30、mg/m25-FU 400 mg/m2静脉推注静脉推注,然后然后600 mg/m2600 mg/m2持续静脉持续静脉输注输注2222小时小时,第第1 1天和第天和第2 2天天每每2 2周重复周重复mFOLFOX6mFOLFOX6奥沙利铂奥沙利铂85 mg/m285 mg/m2静脉滴注静脉滴注2 2小时小时,第第1 1天天 LVLV*400 mg/m2 400 mg/m2静脉滴注静脉滴注2 2小时小时,第第1 1天天5-FU 400 mg/m25-FU 400 mg/m2静脉推注静脉推注,第第1 1天天,然后然后1,200 mg/m2/d1,200 mg/m2/d2 2持续静脉输注持续静脉输注(

31、总量总量2,400 mg/m2,2,400 mg/m2,输注输注4646 4848小时小时)每每2 2周重复周重复CapeOXCapeOX奥沙利铂奥沙利铂130 mg/m2,130 mg/m2,第第1 1天天卡培他滨卡培他滨850850 1,000 mg/m2,1,000 mg/m2,每日每日2 2次次,持续持续1414天天 每每3 3周重复周重复 FOLFIRIFOLFIRI伊立替康伊立替康180 mg/m2180 mg/m2静脉滴注静脉滴注3030 120120分钟分钟,第第1 1天天 LVLV*400 mg/m2 400 mg/m2与伊立替康同时输注与伊立替康同时输注,持续时间相同持续时

32、间相同,在在5-FU5-FU之前之前,第第1 1天和第天和第2 2天天 5-FU 400 mg/m25-FU 400 mg/m2静脉推注静脉推注,然后然后600 mg/m2600 mg/m2持续静脉持续静脉输注输注2222小时小时,第第1 1天和第天和第2 2天天每每2 2周重复周重复 伊立替康伊立替康180 mg/m2180 mg/m2静脉滴注静脉滴注3030 120120分钟分钟,第第1 1天天 LVLV*400 mg/m2 400 mg/m2与伊立替康同时输注与伊立替康同时输注,持续时间相同持续时间相同,第第1 1天天 5-FU 400 mg/m25-FU 400 mg/m2静脉推注静脉

33、推注,第第1 1天天,然后然后1,200 1,200 mg/m2/dmg/m2/d2 2持续静脉输注持续静脉输注(总量总量 2,400 mg/m2,2,400 mg/m2,输注输注4646 4848小时小时)每每2 2周重复周重复贝伐单抗贝伐单抗+含含5-FU5-FU的方案的方案贝伐单抗贝伐单抗5 mg/kg5 mg/kg静脉滴注静脉滴注,每每2 2周重复周重复5-FU+LV 5-FU+LV 或或 FOLFOX FOLFOX 或或 FOLFIRI FOLFIRI 贝伐单抗贝伐单抗 7.5 mg/kg7.5 mg/kg静脉滴注静脉滴注,每每3 3周重复周重复+CapeOX+CapeOX晚期或转移

34、性结肠癌的化疗方案晚期或转移性结肠癌的化疗方案(1)(1)卡陪他滨卡陪他滨2,0002,000 2,500 mg/m2/d2,500 mg/m2/d分两次口服分两次口服,第第1 1 1414天天,随后休息随后休息7 7天天每每3 3周重复周重复静脉推注或滴注静脉推注或滴注5-FU/LV 5-FU/LV Roswell-ParkRoswell-Park方案方案LV 500 mg/m2LV 500 mg/m2静脉滴注静脉滴注2 2小时小时,第第1 1、8 8、1515、2222、2929和和3636天天5-FU 500 mg/m25-FU 500 mg/m2在在LVLV滴注开始滴注开始1 1小时后

35、静脉推注小时后静脉推注,第第1 1、8 8、1515、2222、2929、3636天天每每8 8周重复周重复双周方案双周方案LVLV*400 mg/m2 400 mg/m2静脉滴注静脉滴注2 2小时小时,第第1 1天和第天和第2 2天天 5-FU 400 mg/m25-FU 400 mg/m2静脉推注静脉推注,然后然后600 mg/m2600 mg/m2持续静脉输注持续静脉输注2222小小时时,第第1 1天和第天和第2 2天天 每每2 2周重复周重复简化的双周静脉用简化的双周静脉用5-FU/LV5-FU/LV方案方案(sLV5FU2)(sLV5FU2)LVLV*400 mg/m2 400 mg

36、/m2静脉滴注静脉滴注2 2小时小时,第第1 1天天 序贯序贯5-FU 400 mg/m25-FU 400 mg/m2静脉推注静脉推注,然后然后1,200 mg/m2/d1,200 mg/m2/d2 2持续静持续静脉输注脉输注(总量总量2,400 mg/m2,2,400 mg/m2,输注输注4646 4848小时小时)每每2 2周重复周重复单周方案单周方案LV 20 mg/m2LV 20 mg/m2静脉滴注静脉滴注2 2小时小时 5-FU 500 mg/m25-FU 500 mg/m2在在LVLV滴注开始滴注开始1 1小时后静脉推注小时后静脉推注 每周重复每周重复 伊立替康伊立替康伊立替康伊立

37、替康125 mg/m2125 mg/m2静脉滴注静脉滴注3030 9090分钟分钟,第第1 1、8 8、1515、2222天天 每每6 6周重复周重复 伊立替康伊立替康300300 350 mg/m2350 mg/m2静脉滴注静脉滴注3030 9090分钟分钟,第第1 1天天每每3 3周重复周重复西妥昔单抗西妥昔单抗伊立替康伊立替康西妥昔单抗首次剂量西妥昔单抗首次剂量400 mg/m2400 mg/m2输注输注,然后每周然后每周250 mg/m2250 mg/m2伊立替康伊立替康300300 350 mg/m2350 mg/m2静滴静滴,每每3 3周重复周重复或或180 mg/m2180 mg

38、/m2静滴静滴,每每2 2周重复周重复或或125 mg/m2125 mg/m2静滴静滴,每周每周1 1次次4 4次次每每6 6周重复周重复 帕尼单抗帕尼单抗帕尼单抗帕尼单抗6 mg/kg6 mg/kg静脉滴注超过静脉滴注超过6060分钟分钟每每2 2周重复周重复 晚期或转移性结肠癌的化疗方案晚期或转移性结肠癌的化疗方案(2)(2)期肿瘤的风险评估原那么期肿瘤的风险评估原那么v询问患者想了解多少关于预后的信息。询问患者想了解多少关于预后的信息。v患者患者/医生讨论治疗的潜在利弊。这应包括讨论支持治疗的医生讨论治疗的潜在利弊。这应包括讨论支持治疗的证据、从间接证据推断临床受益、治疗相关的并发症、高

39、危证据、从间接证据推断临床受益、治疗相关的并发症、高危预后因素和患者意愿。预后因素和患者意愿。v当决定是否进行辅助治疗时当决定是否进行辅助治疗时,以下因素需考虑在内以下因素需考虑在内:术后分析的淋巴结数目术后分析的淋巴结数目 不良预后因素不良预后因素(如如,T4,T4、穿孔、肿瘤周围淋巴、穿孔、肿瘤周围淋巴/血管浸润、血管浸润、组织学分化差组织学分化差)评估其他合并症和预期寿命评估其他合并症和预期寿命v辅助化疗在改善生存方面的益处不超过辅助化疗在改善生存方面的益处不超过5%5%。辅助治疗原那么辅助治疗原那么(1)(1)5-FU/LV 5-FU/LV vLV 500 mg/m2LV 500 mg

40、/m2静脉滴注静脉滴注2 2小时小时,每周每周1 1次次6 6 5-FU 500 mg/m2 5-FU 500 mg/m2在在LVLV滴注开始滴注开始1 1小时后静脉小时后静脉 推注推注,每周每周1 1次次6 6 每每8 8周重复周重复,共共4 4个周期个周期v5-FU 3705-FU 370 400 mg/m2+LV400 mg/m2+LV*400 mg/m2 400 mg/m2 每日每日1 1次次5,5,每每2828天重复天重复,共共6 6个周期个周期卡培他滨卡培他滨卡培他滨卡培他滨1,250 mg/m21,250 mg/m2每日每日2 2次口服次口服,第第1 1 1414天天,每每3 3

41、周重复周重复,共共2424周周 FLOX(2BFLOX(2B类证据类证据)5-FU 500 mg/m25-FU 500 mg/m2静脉推注静脉推注,每周每周1 1次次6+6+LV 500 mg/m2LV 500 mg/m2静脉滴注静脉滴注,每周每周1 1次次6 6 奥沙利铂奥沙利铂85 mg/m285 mg/m2静脉滴注静脉滴注,第第1 1、3 3、5 5周周 每每8 8周重复周重复3 3FOLFOX4FOLFOX4奥沙利铂奥沙利铂85 mg/m285 mg/m2静脉滴注静脉滴注2 2小时小时,第第1 1天天LV 200 mg/m2LV 200 mg/m2静脉滴注静脉滴注2 2小时小时,第第1

42、 1天和第天和第2 2天天 5-FU 400 mg/m25-FU 400 mg/m2静脉推注静脉推注,然后然后600 mg/m2600 mg/m2持续静脉输注持续静脉输注2222小时小时,第第1 1天和第天和第2 2天天 每每2 2周重复周重复mFOLFOX6mFOLFOX6 奥沙利铂奥沙利铂85 mg/m285 mg/m2静脉滴注静脉滴注2 2小时小时,第第1 1天天 LVLV*400 mg/m2 400 mg/m2静脉滴注静脉滴注2 2小时小时,第第1 1天天 5-FU 400 mg/m25-FU 400 mg/m2静脉推注静脉推注,第第1 1天天,然后然后1,200 mg/m2/d1,2

43、00 mg/m2/d2 2持续静脉输注持续静脉输注(总量总量2,400 mg/m2,2,400 mg/m2,输注输注46484648小时小时)每每2 2周重复周重复辅助治疗原那么辅助治疗原那么(2)(2)v在在IIIIII期患者中期患者中,卡培他滨与卡培他滨与5-FU 5-FU 推注推注/LV/LV的疗效相当。这是的疗效相当。这是从现有资料中得出的推论。从现有资料中得出的推论。vFOLFOXFOLFOX在在IIIIII期患者中疗效更好期患者中疗效更好,但无资料证实在但无资料证实在IIII期患者中期患者中有统计学意义的优势。有统计学意义的优势。v5-FU5-FU推注推注/LV/LV/伊立替康不能

44、用于辅助治疗。尚无资料支持使伊立替康不能用于辅助治疗。尚无资料支持使用用5-FU5-FU静滴静滴/LV/LV/伊立替康伊立替康(FOLFIRI)(FOLFIRI)或卡培他滨联合方案。或卡培他滨联合方案。放射治疗原那么放射治疗原那么v放射野应包括肿瘤床放射野应包括肿瘤床,经由术前放射影像检查和经由术前放射影像检查和/或手术标记夹确定。或手术标记夹确定。v放射剂量为放射剂量为:v 4550 Gy,4550 Gy,分分25282528次照射次照射v 对于距离切缘较近或切缘阳性者给予追加剂量对于距离切缘较近或切缘阳性者给予追加剂量 v 小肠的照射剂量应限制在小肠的照射剂量应限制在45 Gy45 Gy之

45、内之内v 以以5-FU5-FU为根底的化疗应与放疗同步给予为根底的化疗应与放疗同步给予 v当存在正常组织放疗相关毒性的高危因素时当存在正常组织放疗相关毒性的高危因素时,应考虑采用调强放疗应考虑采用调强放疗(IMRT)(IMRT)或断层治疗。但治疗时需小心或断层治疗。但治疗时需小心,以确保覆盖足够的肿瘤床。以确保覆盖足够的肿瘤床。v对于对于T4T4或复发的肿瘤患者或复发的肿瘤患者,如有可能应考虑将术中放疗如有可能应考虑将术中放疗(IORT)(IORT)作为额外作为额外的追加剂量手段。对这些患者进行术前放疗有助于增加肿瘤的可切除性。的追加剂量手段。对这些患者进行术前放疗有助于增加肿瘤的可切除性。如

46、果不能进行如果不能进行IORT,IORT,可以考虑在辅助化疗之前进行低剂量外照射。可以考虑在辅助化疗之前进行低剂量外照射。v动脉内照射栓塞治疗或化学栓塞治疗不应在临床试验之外常规进行。动脉内照射栓塞治疗或化学栓塞治疗不应在临床试验之外常规进行。美国癌症联合委员会美国癌症联合委员会(AJCC)(AJCC)结直肠癌结直肠癌TNMTNM分期系统分期系统原发肿瘤原发肿瘤(T)Tx 原发肿瘤无法评估原发肿瘤无法评估 T0 无原发肿瘤无原发肿瘤 Tis 原位癌原位癌:上皮内或侵犯粘膜固有层上皮内或侵犯粘膜固有层T1 肿瘤侵犯粘膜下层肿瘤侵犯粘膜下层 T2 肿瘤侵犯固有肌层肿瘤侵犯固有肌层 T3 肿瘤穿透固

47、有肌层抵达浆膜下层肿瘤穿透固有肌层抵达浆膜下层,或浸润未被腹膜或浸润未被腹膜 覆盖的结肠周围或直肠周围组织覆盖的结肠周围或直肠周围组织 T4 肿瘤直接侵犯其他器官或组织结构肿瘤直接侵犯其他器官或组织结构,和和/或穿透脏层或穿透脏层 腹膜腹膜美国癌症联合委员会美国癌症联合委员会(AJCC)(AJCC)结直肠癌结直肠癌TNMTNM分期系统分期系统区域淋巴结区域淋巴结(N)Nx 区域淋巴结无法评估区域淋巴结无法评估 N0 区域淋巴结无转移区域淋巴结无转移 N1 13个区域淋巴结转移个区域淋巴结转移 N2 4个或个或4个以上区域淋巴结转移个以上区域淋巴结转移远处转移远处转移(M)Mx 远处转移无法评估

48、远处转移无法评估 M0 无远处转移无远处转移 M1 有远处转移有远处转移美国癌症联合委员会美国癌症联合委员会(AJCC)(AJCC)结直肠癌结直肠癌TNMTNM分期系统分期系统组织学分级组织学分级(G)Gx 分化程度不能被评估分化程度不能被评估 G1 高度分化高度分化 G2 中度分化中度分化 G3 低度分化低度分化 G4 未分化未分化 美国癌症联合委员会美国癌症联合委员会(AJCC)(AJCC)结直肠癌结直肠癌TNMTNM分期系统分期系统分期分期T TN NM MDukesDukes分期分期MACMAC0 0TisTisN0N0M0M0-T1T1N0N0M0M0A AA AT2T2N0N0M0

49、M0A AB1B1AAT3T3N0N0M0M0B BB2B2BBT4T4N0N0M0M0B BB3B3AAT1T1 T2T2N1N1M0M0C CC1C1BBT3T3 T4T4N1N1M0M0C CC2/C3C2/C3CC任何任何T TN2N2M0M0C CC1/C2/C3C1/C2/C3任何任何T T任何任何N NM1M1-D D美国癌症联合委员会美国癌症联合委员会(AJCC)(AJCC)结直肠癌结直肠癌TNMTNM分期系统分期系统vTisTis包括癌细胞局限在腺基底膜内包括癌细胞局限在腺基底膜内(上皮内上皮内),),或粘膜固有层或粘膜固有层(粘膜内粘膜内),),没有穿透粘没有穿透粘膜肌层到

50、粘膜下层。膜肌层到粘膜下层。vT4T4期直接浸润包括通过浆膜直接侵犯结直肠的其他节段期直接浸润包括通过浆膜直接侵犯结直肠的其他节段;例如盲肠癌侵犯乙状结例如盲肠癌侵犯乙状结肠。肉眼可见肿瘤与其他器官或组织结构粘连时为肠。肉眼可见肿瘤与其他器官或组织结构粘连时为T4T4。然而。然而,如果粘连部位显微如果粘连部位显微镜下未见肿瘤镜下未见肿瘤,那么分期为那么分期为pT3pT3。V V和和L L亚分期用于判断有无血管或淋巴侵犯。亚分期用于判断有无血管或淋巴侵犯。v结直肠原发肿瘤周围的脂肪组织中存在肿瘤结节结直肠原发肿瘤周围的脂肪组织中存在肿瘤结节,但没有残留淋巴结的组织学证但没有残留淋巴结的组织学证据