脑出血临床诊疗-课件.ppt

1、脑出血脑出血w 是指原发于脑实质内的非创伤性出血。是指原发于脑实质内的非创伤性出血。w 主要发生于高血压病伴发脑小动脉硬化的病主要发生于高血压病伴发脑小动脉硬化的病人。人。w 是致死率和致残率极高的一种常见病。是致死率和致残率极高的一种常见病。脑出血脑出血w 病因发病机理病因发病机理w 临床表现临床表现w 辅助检查辅助检查w 诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断w 治疗治疗w 预后预后 病因w 1高血压合并动脉硬化w 2脑血管畸形、动脉瘤w 3脑血管淀粉样变w 4烟雾病（Moyamoya）w 5其他：脑动脉炎、出血性梗塞、药物性(溶栓药、抗凝药)、血液病、肿瘤卒中等等。其中最常见的病因是高血压。发病机

2、理w(1)长期高血压导致脑小动脉（特别是一些承受高血压的部位如豆纹动脉、旁正中动脉）血管壁纤维样坏死或脂质透明变性、微小动脉瘤形成。w(2)高血压还可引起脑小动脉痉挛，造成其远端脑组织缺氧、坏死、斑点状出血及脑水肿 脑出血w(3)脑动脉外膜和中层结构上较其他器官动脉薄弱且又缺乏外弹力层，可能是脑出血比其它脏器出血多见的一个原因。w(4)大脑中动脉及其深穿支豆纹动脉易出血。脑出血总论脑出血【病 理】w 7070的高血压性脑出血发生在基底节区（壳核、丘脑）.w 壳核出血（60%）常侵入内囊和破人侧脑室，使血液充满脑室系统和蛛网膜下腔；w 丘脑出血（10%）常破人第三脑室或侧脑室，向外可损伤内囊；w

3、 脑叶、脑干和小脑出血（各10%）则可直接破人到蛛网膜下腔或第四脑室.w 高血压性脑出血的好发动脉为：豆纹动脉（4242）、桥支（1616）、小脑上动脉分支（1212）、颞顶枕白质穿支（1010）脑出血脑出血好发部位（冠状面）脑出血脑出血的常见部位和出血动脉；：脑叶性脑出血；：基底节区出血；：丘脑区出血；：桥脑出血；：小脑出血脑出血【病 理】l大体观：出血侧半球肿胀、充血.l出血灶（血肿）（血肿）:为不规则空腔，中心充满血液或紫檀色浆状血块，周围是坏死脑组织(有瘀点状出血软化带和炎症细胞浸润)；血肿周围脑组织受压，水肿明显.较大血肿可引起脑组织和脑室移位、变形和脑疝形成.l脑疝是脑出血最常见的

4、直接致死原因 大脑半球出血天幕疝或中心疝枕大孔疝 小脑大量出血枕大孔疝l恢复期：小出血灶胶质瘢痕，大出血灶中风囊.脑出血临床表现w(1)好发于50岁以上的中老年高血压病人 w(2)冬春发病率较高 w(3)通常在白天情绪激动、过分兴奋、过度用力等情况下发生 脑出血临床表现w(4)多数病人病前无预感，少数可有头昏、头痛、肢体麻木等先兆症状 w(5)起病急骤，临床症状在数分钟到数小时内达高峰 w(6)头痛、呕吐、血压升高、神经系统定位体征脑出血临床表现w 1、基底节区出血w 壳核出血w 丘脑出血w 尾状核出血w 2、脑叶出血w 3、脑干出血w 4、小脑出血w 5、脑室出血脑出血基底节区出血 基底节区

5、(壳核、丘脑)出血常累及内囊后肢，传统称“内囊出血”.壳核出血内囊外侧型出血；丘脑出血内囊内侧型出血.以内囊损害的“三偏体征”为突出表现.三偏征：病灶对侧偏瘫、偏身感觉缺失（偏麻）和同向偏盲.脑出血脑出血临床表现（壳核出血）w 1、最常见，占脑出血50%-60%；w 2、三偏征、优势半球有失语；w 3、30ml-症状重，可出现意识障碍和 占位效应脑出血临床表现(壳核出血)w 由于壳核出血损及内囊w 故又称内囊出血 w 主要神经系统定位体征：w 偏瘫、偏身感觉障碍、w 偏盲、双眼凝视障碍、w 失语 脑出血临床表现(壳核出血)w 偏瘫：出血对侧肢体瘫痪，同时，瘫痪侧鼻唇沟较浅，伸舌偏向偏瘫侧。昏迷

6、时，瘫侧下肢呈外展外旋位，瘫侧面颊随呼气而鼓起（称“鼓帆征”），瘫肢坠落试验阳性（扬鞭征）。压眶或疼痛刺激时，可见健侧肢体活动而瘫侧肢体无动作。发病初期，瘫肢肌张力降低，呈弛缓性瘫痪。腱反射减弱，甚至引不出病理反射（脑休克）。数日或数周后，瘫侧肌张力渐渐增高，上肢呈屈曲内收，下肢强直，呈痉挛性瘫，腱反射及病理反射也逐渐出现。脑出血临床表现(壳核出血)w 偏身感觉障碍：出血灶对侧偏身感觉减退，对针刺反应迟钝或消失。w 偏盲：表现为病灶对侧同向偏盲，为视放射受损所致。脑出血临床表现(壳核出血)w 双眼凝视障碍：双眼向病灶对侧凝视不能，而凝视病灶侧。临床须注意w 向病变侧凝视优势(背离轻偏瘫侧)提示

7、半球病变w 背离病变侧凝视(看向轻偏瘫侧)提示脑干病变 w 失语：见于主侧半球内囊出血者。返回脑出血壳核出血脑出血丘脑出血l丘脑膝状体动脉动脉或丘脑穿通动脉动脉破裂所致.占10-15%10-15%,出血量较大时亦表现为内囊性“三偏”；l与壳核出血不同之处：1.深感觉障碍突出；2.特征性眼征：双眼下视、凝视鼻尖、上视困难；3.意识障碍重：波及下丘脑或破人第三脑室出现中线症状（昏迷、瞳孔小、去皮层强直等）4.其他：丘脑性失语(语言低沉、缓慢或无自发语言、听觉理解能力障碍等，但预后佳);可有情感淡漠、视听幻觉、情绪低落、欣快以及定向、计算、记忆障碍等.脑出血脑出血丘脑出血脑出血临床表现（尾状核出血）

8、w 1、较少，占脑出血1.5%-8%；w 2、有头痛、呕吐、颈项强直、行为异常、精神错乱、短时记忆丧失、貌似蛛网膜下腔出血。脑出血临床表现（脑叶出血）w 1、占脑出血5-10%，以顶叶多见，以后依次为颞、枕、额叶w 2、病因：年轻人（动静脉畸形、淀粉样变性、moyamoya病）老年人（高血压动脉硬化）w 3、常见头痛呕吐、脑膜刺激征+脑叶定位症状：1 额叶出血可有偏瘫、BrocaBroca失语、摸索等；2 颞叶可有WernickeWernicke失语、精神症状；3 枕叶可有视野缺损；4 顶叶可有偏身感觉障碍、空间构像障碍.抽搐多，昏迷少；部分缺乏脑叶定位症状脑出血脑叶出血脑出血脑桥出血l基底动

9、脉脑桥支破裂所致，出血灶位于脑桥基底与被盖部之间.占10%l大量出血（5ml5ml）：）：昏迷、四肢瘫、去脑强直发作、双侧针尖样瞳孔、呕吐咖啡样物、中枢性高热（持续3939以上，躯干热四肢不热）、中枢性呼吸障碍等，多在48h48h内死亡.l小量出血：意识清，表现为交叉瘫和共济失调性轻偏瘫，两眼向病灶对侧凝视（看患肢）.脑出血小脑出血w 小脑齿状核动脉（上动脉）破裂所致.占10%w 临床特点:眩晕呕吐、枕部剧痛、平衡障碍突出，无或轻度意识障碍，无肢体瘫痪.出血量大，可出现昏迷及脑干受压征象（面瘫，两眼凝视病灶对侧，肢瘫及病理反射）;暴发型常突然昏迷，迅速死亡.脑出血小脑出血脑出血 原发性脑室出血

10、原发性脑室出血 少见，为脑室内脉络丛或室管膜下动脉破裂所致，占3%3%5%.5%.其临床特征如下：小量出血：多数.头痛、呕吐，脑膜刺激征及血性CSFCSF，酷似蛛血，预后好，可完全恢复.大量出血：突然头痛、频繁呕吐、迅速昏迷、四肢软瘫及去脑强直发作、针尖样瞳孔、眼球分离斜视或浮动等、病情危笃，迅速死亡.脑出血脑室内出血脑室内出血脑出血高血压性脑出血临床特点部位部位昏迷昏迷瞳孔瞳孔眼球运动眼球运动运动感觉障碍运动感觉障碍偏盲偏盲癫性发作癫性发作壳核壳核较常见较常见正常正常向病灶侧注视向病灶侧注视轻偏瘫为主轻偏瘫为主常见常见不常见不常见丘脑丘脑常见常见小，小，光反射迟钝光反射迟钝向内下注视向内下注

11、视偏麻为主偏麻为主暂时暂时出现出现不常见不常见脑叶脑叶少见少见正常正常正常或正常或向病灶侧注视向病灶侧注视轻偏瘫轻偏瘫/偏麻偏麻常见常见常见常见脑桥脑桥早期早期出现出现针尖样瞳孔针尖样瞳孔水平侧视麻痹水平侧视麻痹四肢瘫四肢瘫无无无无小脑小脑延迟延迟出现出现小，小，光反射存在光反射存在晚期受损晚期受损共济失调步态共济失调步态无无无无脑出血【辅助检查】CTCT 首选.血肿为圆形/卵圆形、边界清楚的高密度灶.可确定直径0.5cm0.5cm以上血肿的部位、大小、形态、有否破入脑室、血肿周围水肿带和占位效应.动态观察可发现进展型出血.脑出血灶有两型：1 稳定型：血肿形态规则,密度均一.2 活动型：形态不

12、规则,密度不均.MRI MRI 可发现CT不能确定的（脑干或小脑）小量出血,能分辨病程1个月后CT不能辨认的脑出血（区别陈旧性出血和梗死）,显示血管畸形流空现象.可根据血肿信号（HbHb）的动态变化判断出血时间.MRAMRA 较CTCT更易发现脑血管畸形、血管瘤、肿瘤等出血原因.脑出血血肿的MRI表现 超急性期（024h）：血肿为T1低信号、T2高信号，与梗死不易区别；急性期（24h-48h）：T1等信号；T2低信号；亚急性期（3d3w）：T1、T2均为高信号 慢性期（3w）：T1低信号、T2高信号.脑出血 3.DSADSA 可检出脑动脉瘤、AVMAVM、烟雾病和血管炎.4.CSFCSF检查：

13、脑压，均匀血性（洗肉水样）.仅在无CTCT检查条件、且临床无明显颅内压 表现时进行；因有诱发脑疝危险，疑诊小脑出血禁行腰穿.5.其他：血尿常规，肝肾/凝血功能，ECGECG.脑出血诊断诊断w 1是否脑中风？w 2那种类型？出血性？缺血性？w 3如为脑出血，部位？出血量？w 4 患者状况：年龄、躯体情况、基础疾 病w 5 血压、体温、血糖、血气、呼吸、瞳孔情况脑出血诊断w 50岁以上中青年高血压患者；w 活动中或情绪激动时，突然意识不清，肢体瘫痪、失语，局灶的神经缺失症状；w 头颅CT 和MRI检查；w 病因诊断：主要依靠病史和必要的辅助检查。脑出血鉴别诊断鉴别诊断(脑梗死与脑出血的鉴别诊断脑梗

14、死与脑出血的鉴别诊断)脑梗死脑梗死 脑出血脑出血w 发病年龄 多在60岁以上 多在60岁以下w 起病状态 多在安静时 多在活动时w 起病速度 较缓（时、日）急（分、小时）w 血 压 正常或升高 明显升高w 头 痛 少见 多见w 呕 吐 少见 多见 w 昏 迷 少见 多见w 头颅CT 低密度改变 高密度改变w 脑脊液 多正常 血性、压力升高脑出血鉴别诊断鉴别诊断(中毒中毒)w 在迅速出现昏迷而偏瘫等局灶神经缺失症状不明显时,要注意；w 除外CO、酒精、化学药品（包括药物）等急性中毒，以及代谢性疾病（如低、高血糖，肝性昏迷、尿毒症等）；w 应详细追问病史，另做相关实验室检查。上述情况头颅头颅CTC

15、T检查阴性检查阴性。脑出血鉴别诊断（鉴别诊断（外伤性颅内血肿）w 有头部外伤史。w 特别要注意查明颅脑外伤与脑出血的先后先后和因果关系和因果关系。脑出血鉴别诊断（鉴别诊断（病毒性脑炎）w 多见于青年人，w 有感染、精神症等前驱症状。w CSFCSF检查检查有重要价值。脑出血治疗治疗w 脑出血迄今无满意的治疗方法。w 急性期治疗：旨在防止再出血、控制脑水肿、维持生命功能、防治并发症；w 康复治疗：病人渡过急性期，生命体征平稳，病情稳定，即可开展进行康复治疗。可采用体疗、理疗等方法，以促神经功能的恢复与代偿，提高生活质量，减少致残的后遗症。脑出血【治治 疗疗】l 治疗目标：挽救生命，减轻残疾、降低

16、复发l 治疗原则：保持安静，卧床休息，控制高血压，降低颅内压，减轻脑水肿，防治并发症.脑出血 一、一、内科治疗内科治疗 保持安静卧床、呼吸道通畅（氧饱和度9090），生命体征稳定，注意意识、瞳孔变化及水电解质平衡：定时翻身扣背，人工吸痰，必要时气管插管或切开；加强护理，保持肢体功能位.意识障碍或消化道出血者宜禁食2448h后置胃管.n降低颅内压：血管源性水肿一般48h达高峰,维持35d,然后逐渐消退.甘露醇 速尿 10%10%甘油果糖 2020血清白蛋白n控制高血压：应用降压药仍有争议.SBPSBP180mmHg 180mmHg 或或 DBPDBP105mmHg 105mmHg 宜服卡托普利等

17、；未达上值可观察不用药.急性期后可常规降压.脑出血n抗纤溶治疗：一般不用，有凝血障碍者例外.n亚低温治疗：脑出血的辅助治疗n防治并发症：感染 应激性溃疡 稀释性低钠血症（抗利尿激素）：限水，补钠 脑耗盐综合征（低钠，心钠素）：补水补钠 痫性发作 中枢性高热 下肢静脉血栓及肺栓塞脑出血二、外科治疗 目的:尽快清除血肿.降低颅内压.挽救生命.降低致残率.适应证：基底节区出血：小量可内科保守；中量（壳核出血3030ml,丘脑出血1515ml）可据病情、部位和医疗条件,在合适时机选择微创穿刺血肿清除术或小骨窗开颅血肿清除术,及时清除血肿；大量出血或脑疝形成者,多需外科行去骨片减压血肿清除术,以挽救生命.脑出血小脑出血：易形成脑疝,出血量1010ml,或直径3 3cm,或合并明显脑积水,有条件的医院应尽快手术治疗.脑叶出血：高龄患者常为淀粉样血管病出血，除血肿较大危及生命或由血管畸形引起需外科治疗外,宜内科保守治疗.脑室出血：轻型（部分）脑室出血可行内科保守治疗；重症（脑室铸形）.需脑室穿刺引流加腰穿放液治疗.脑出血三、康复治疗w 病人渡过急性期，生命体征平稳，病情稳定，即可开展进行康复治疗。可采用体疗、理疗等方法，以促神经功能的恢复与代偿，提高生活质量，减少致残的后遗症。脑出血谢谢