血液透析过程体液变化和慢性肾衰的实验室化验检查的临床意义教学课件.ppt

1、血液透析过程体液变化和慢性肾衰的实验室化验检查的临床意义幻灯片（优选）血液透析过程体液变化和慢性肾衰的实验室化验检查的临床意义幻灯片 体液 细胞内液（细胞内液（2/3）细胞外液（细胞外液（1/3）1/4血浆血浆 3/4组织液组织液 体液的组成 体液的组成 水 溶质包括1.电解质，如小分子的晶体、分子的胶体;2.非电解质，如尿素、葡萄糖等。3.生物活性物质如内分泌激素等；细胞内液中骨干离子是K、HPO42、蛋白质等；细胞外液中骨干离子是Na、Cl、HCO3。细胞通过细胞膜进行细胞内液和细胞外液之间的物质交换。由于体内各个器官、组织的活动，又使内环境和外环境之间不断进行物质交换，从而使内环境的成分

2、和理化性质能保持相对的稳定。体液代谢 人体的绝大部分细胞是不与血浆直接接触人体的绝大部分细胞是不与血浆直接接触的，但是，人体的绝大部分细胞浸浴在组的，但是，人体的绝大部分细胞浸浴在组织液中，细胞内液与组织液之间只隔着一织液中，细胞内液与组织液之间只隔着一层细胞膜，于是水分和一切可以通过细胞层细胞膜，于是水分和一切可以通过细胞膜的物质，就在这两部分体液之间进行交膜的物质，就在这两部分体液之间进行交换；细胞所需要的氧气等营养物质进入细换；细胞所需要的氧气等营养物质进入细胞；细胞产生的二氧化碳等废物进入组织胞；细胞产生的二氧化碳等废物进入组织液。由于组织液不断地形成，以及组织液液。由于组织液不断地形

3、成，以及组织液不断地回流入血液，因此为细胞不断地提不断地回流入血液，因此为细胞不断地提供所需要的营养物质并运走代谢废物。细供所需要的营养物质并运走代谢废物。细胞与内环境之间就是这样进行物质交换的。胞与内环境之间就是这样进行物质交换的。Part2.血液透析 血液透析（HD）单纯超率（单超）序贯透析 血液滤过（HF）血液透析滤过（HDF）血液灌流（HP）血液透析血液透析 原理原理 血液透析是一种溶液通过半透膜与另一种溶液进行溶质交换的过程，使得膜两侧溶液中的水分和小分子的溶质可通过膜孔进行交换，但大分子溶质（如蛋白质）则不能通过。血液透析血液透析功能功能 血液透析清除的毒物主要以分子量较小（500

4、道尔顿）的水溶性物质为主弥散:溶质通过半透膜从高浓度向低浓度处运动。渗透：溶剂或稀释溶液从低浓度溶液向高浓度溶液侧运动的过程。超滤：利用透析膜两侧的压力差，使血液中的水分向透析液侧移动，从而排除体外。500 D5000 D50000 D弥散吸附对流血液透析的基本原理血液透析的基本原理细胞产生的二氧化碳等废物进入组织液。R 透析后BUN/透析前BUN的比值 89/5 URR,%(P707)707)40%)2.高血压肾损害高血压肾损害(USA:33%)3.慢性肾炎慢性肾炎(USA:约约10%)，4.慢性间质性肾炎，慢性间质性肾炎，5.囊性肾病变囊性肾病变(如如PKD)6.其它其它:为什么为什么CR

5、F时出现尿毒症症状？时出现尿毒症症状？某些重要物质缺乏某些重要物质缺乏（“正气衰正气衰”）EPO，1,25(OH)2 D 3等等 营养素蛋白，热量，矿营养素蛋白，热量，矿 物质等物质等 尿毒症毒素的作用（尿毒症毒素的作用（“邪气重邪气重”）氢氢(H+),磷磷(P)尿素尿素:甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质甲酰化氨基酸，甲酰化蛋白质 肌酐肌酐;胍类胍类:甲基胍、琥珀胍酸甲基胍、琥珀胍酸 酚类酚类 多胺多胺,其它胺类其它胺类 甲状旁腺激素（甲状旁腺激素（PTH)2MG（2微球蛋白微球蛋白“新毒素新毒素”瘦素（瘦素（Leptin)、糖基化终未产物、糖基化终未产物(AGE)终末氧化蛋白终末氧化蛋白(AOPP

6、)、同型半胱氨酸、同型半胱氨酸(Hcy)为什么为什么CRF会进行性发展？会进行性发展？血液动力学变化（肾小球高滤过）血液动力学变化（肾小球高滤过）代谢变化代谢变化 （肾小管高代谢）（肾小管高代谢）尿毒症毒素尿毒症毒素 (甲基胍甲基胍,PTH,H+,等等)细胞因子生长因子血管活性物质细胞因子生长因子血管活性物质 遗传因素肾衰基因遗传因素肾衰基因 基因多态性（如基因多态性（如ACE基因）基因）其他其他 为什么为什么CRF会进行性发展？会进行性发展？肾小球高滤过学说肾小球高滤过学说 肾肾 小小 球球 内内 高高 血血 压压 系膜细胞增殖系膜细胞增殖 滤过膜损伤滤过膜损伤 微血栓形成微血栓形成 系膜外

7、基质增多系膜外基质增多 肾肾 小小 球球 硬硬 化化 肾单位破坏肾单位破坏 CRF加重加重 4.1970s:300500/106(0.30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最08 x t)+(4-3.精神异常淡漠，谵妄，惊厥，幻觉，昏迷。发病机理（Pathogenesis）铝酸三钙 C3a 2500替代治疗的普及5年存活率85消化道症状明显的.肾病给生活带来的负担(BKD)对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常人比较，确定脱水量是否适当高分解代谢者需要更高的透析处方剂量免疫耐受，异种移植1998:11001300+/106使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线血液透析

8、过程体液变化和慢性肾衰的实验室化验检查的临床意义幻灯片治疗原发病(CRF病因)SRI与TACurea呈负相关89/5 URR,%(P1.5mg/dl(133umol/l)Ccr80ml/min诊断诊断 基础疾病诊断基础疾病诊断 有些疾病仍有治疗价有些疾病仍有治疗价值如值如LN，肾，肾TB，缺血，缺血性肾病止痛药肾病和性肾病止痛药肾病和高钙血症肾病；高钙血症肾病；早期肾衰的基础疾病早期肾衰的基础疾病诊断较易，晚期较难。诊断较易，晚期较难。找促使肾衰恶化的因找促使肾衰恶化的因素血容量不足感素血容量不足感染尿路梗阻肾毒染尿路梗阻肾毒性药物急性应激状性药物急性应激状态严重创伤，大手术态严重创伤，大手术

9、心衰和严重心律失心衰和严重心律失常，突发高血压或降常，突发高血压或降压过快高钙，高磷压过快高钙，高磷或转移性钙化。或转移性钙化。Scr(mg/dl)Ccr(ml/min)I.肾功能不全代偿期肾功能不全代偿期 1.52.0(133177)8050II.肾功能不全失代偿期肾功能不全失代偿期 2.15.0(8.0(707)10 10 350时，是否应用有争议？时，是否应用有争议？治疗(三).中医药治疗 所有方剂均有大黄（912克），大黄能延缓肾衰的进展。治疗 三 .并发症的治疗并发症的治疗 （一）水（一）水 电解质失调电解质失调 1.钠钠 水平衡失调水平衡失调 水肿者限制盐和水的摄入，利尿剂的水肿者

10、限制盐和水的摄入，利尿剂的应用，应用，HD或或 PD者加强超滤。者加强超滤。2.高钾血症，低钾血症高钾血症，低钾血症 处理方法处理方法治疗 3.代谢性酸中毒 不严重可口服碳酸氢钠12克 日三次，HCO3低于135伴有昏迷和深大呼吸时，应静脉补碱，提高到171；补碱注意低钙。4.钙磷平衡失调和肾性骨营养不良症 积极限磷防治高磷血症，可防甲旁亢和肾性骨病，口服磷结合药如碳酸钙2克日三次治疗治疗 骨化三醇的适应征是肾性骨病，主要用于长期透析者，肾性骨软化症，纤维囊性骨炎，025微克/D，连服24周。血钙不太低者隔日一次，监测血钙，磷，若钙磷乘积70mg/dl,可发生异位钙化，血管，皮肤，内脏，关节等

11、处；甲旁腺次全切对异位钙化有效；治疗(二).心血管和肺并发症 1.高血压高血压 目标值尿蛋白目标值尿蛋白1克克/D，130/80；1克克/D 125/75；利尿药；利尿药ACEI ARB。2.心包炎心包炎 应积极透析应积极透析.3.心衰心衰 难治难治 HD或或PD.超滤。超滤。4.尿毒症肺炎尿毒症肺炎 HD或或PD.治疗（三）血液系统并发症 HD能改善贫血，应补充叶酸10mg,tid;有缺铁者（做血清铁蛋白及转铁蛋白饱和度的检测），补铁剂，硫酸亚铁0.3，日三次。EPO80120/kg/w,分23次注射，皮下注射，同时补足造血原料。每24周查一次Hb,HCT。如每月Hb增加10g/L或HCT0

12、.03，则EPO每周剂量须增加50/kg,直至Hb上升至110120g/L或HCT至0.330.36，为达标。后EPO逐渐减量（月调整一次，减少30U/Kg).不良反应高BP，颠痫。治疗（四）感染（四）感染 抗生素的选择和应用原则与一抗生素的选择和应用原则与一般感染同。唯剂量要调整，选肾毒性小的般感染同。唯剂量要调整，选肾毒性小的抗生素。抗生素。（五）神经精神和肌肉系统症状（五）神经精神和肌肉系统症状（六）其他（六）其他 糖尿病肾病患者，随糖尿病肾病患者，随GFR变变化调整化调整RI用量；皮肤瘙痒；用量；皮肤瘙痒；替代治疗替代治疗 血液透析血液透析(人工肾人工肾)人工合成高分子半透膜人工合成高

13、分子半透膜 腹膜透析腹膜半透膜腹膜透析腹膜半透膜 肾肾 移移 植尸体肾，活体肾植尸体肾，活体肾 (1990 Nobel Prize:Merry and Thums)其它血液净化疗法其它血液净化疗法 连续肾替代治疗连续肾替代治疗(CRRT)连续动静脉血液滤连续动静脉血液滤过过(CAVH)，CAVHD,连续静脉血液滤过连续静脉血液滤过(CVVH)，CVVHD 便携式人工肾便携式人工肾89/5 URR,%(P95 实现透析的生理性实现透析的生理性 肾移植的普及、提高免疫抑制，肾移植的普及、提高免疫抑制，免疫耐受，异种移植免疫耐受，异种移植主要内容主要内容 透析充分性的定义透析充分性的定义 透析充分的

14、临床意义透析充分的临床意义 透析充分的评估方法透析充分的评估方法 透析充分的评估指标透析充分的评估指标 影响透析充分的因素影响透析充分的因素 血液透析充分性的定义 减少短、长期并发症和死亡率 易于操作和实施 保持病人较高的生活质量透析充分性透析充分性病人预后病人预后生活质量社会回归 患病率 死亡率溶质清除充分酸中毒纠正达到干体重、血压控制营养良好贫血纠正钙磷代谢Santoro,Kidnye Int,2000症状少，并发症少或无周围神经病变少或无血液透析充分性的目标水 负 荷 过 多 的 危 害水潴留水潴留高超滤率高超滤率 口渴导致水分摄入口渴导致水分摄入 未达到目标干体重未达到目标干体重高血压

15、高血压透析中低血压透析中低血压心脑血管疾病心脑血管疾病高钠透析高钠透析注射高渗溶液注射高渗溶液提前结束治疗提前结束治疗0.00.51.01.50.910.91-1.051.06-1.161.17-1.321.33+Kt/V与死亡相对危险性 RRKt/V1.20P=0.110.87P=0.261.00(ref)0.69P=0.010.71P=0.01N=463N=462N=462N=462N=4620.00.51.01.50.811.21.41.6RR=0.93/0.1 Kt/V(P0.01)URR与死亡的相对危险性RRURR1.40P=0.010.97P=0.771.00(ref)0.84P=

16、0.160.74P=0.02N=463N=462N=462N=462N=462RR=0.89/5 URR,%(P1.3或URR70%死亡率没再下降Owen 1998 回顾性 18100 1yr URR与死亡率明显负相关透析充分与生存质量 KDQOLSFTM将一般健康相关的生存质量项目和肾病、透析相关的生存质量项目综合考虑而来，是专门为评估维持性透析患者生存质量而设计。KDQOLSFTM内容包括 一般健康相关生存质量（SF36）肾病和透析相关生存质量(KDTA)广州市血透患者生存质量与国外同类研究的对比 SF360102030405060708090PFRPPainGHEnergSocFREEW

17、BSF-36 ScoreHyodoMeyerOur centers Zheng ZH et al JASN:2003(abstract)广州市血透患者生存质量与欧日同类资料的对比 KDTA0102030405060708090100SPLEKDBKDW SC FQSISleepSoSD SEPSKDTA ScoreHyo d o Ha ysO ur ce n te rs Zheng ZH et al JASN:2003(abstract)CaP、Kt/V与生存质量关系 生存质量领域肾病、透析相关生活质量症状与不适（SPL)肾病对日常生活的影响(EKD)肾病给生活带来的负担(BKD)工作状况(W

18、S)认知功能(CF)社交质量(QSI)性功能(SeX)睡眠(Sleep)社会支持(SoS)透析医护人员的鼓励(DSE)Ca X P r p-0.220.049-0.248 0.033-0.2210.047-0.1590.156-0.2170.044-0.0610.589-0.084 0.4570.1020.38-0.2610.0100.0910.4430.0240.829 Kt/V r p0.2730.0390.2340.0460.2570.0440.0550.6840.0090.9480.1680.2130.0040.9780.1790.20.0420.7540.0970.4730.0180

19、.896甲状旁腺素、2微球蛋白与生存质量关系 生存质量领域生存质量领域 透析相关生活质量症状与不适 肾病对日常生活的影响肾病给生活带来的负担工作状况认知功能社交质量性功能睡眠社会支持透析医护人员的鼓励患者满意度 2 2微球蛋白微球蛋白 r p-0.053 0.683-0.088 0.498-0.073 0.574-0.1070.4080.0240.854-0.1270.325-0.1570.224-0.043 0.7420.1870.146-0.095 0.4640.0060.9610.0940.466 甲状旁腺素甲状旁腺素 r p-0.525 0.001-0.581 0.001-0.351

20、0.002-0.086 0.455-0.1760.127-0.225 0.049-0.1630.156-0.1180.317-0.545 0.001-0.2110.0660.0710.5390.0210.856钙磷代谢对预后的影响Ca x P Ca x P 乘积乘积(mg(mg2 2/d L/d L2 2)Block et al.AJKD,1998透析充分性的评估指标血液透析水分清除的评估血液透析水分清除的评估水分的清除非常重要，但往往被忽视透析后能达到干体重用或不用降压药，血压控制正常无浮肿、心力衰竭在 线 血 容 量 监 测在 线 血 容 量 监 测超滤使血液中细胞成分和固体密度升高血细胞

21、和固体密度与血容量的改变成反比低频电导技术超声血液容量监测光学反射方法血粘稠度法血透中血容量变化的三种典型曲线血容量变化的三种典型曲线 A型血容量变化曲线透析结束时血容量没有或轻微减少隐性或显性水负荷过度，未达干体重 B型血容量变化曲线 透析结束时血容量减少适当，已达干体重 C型血容量变化曲线脱水速度或总量过度，血容量明显减少提示患者可能发生容量型低血压生物电阻抗(BIA)生物电阻抗仪分别测定TBW、ICF、ECF对比透析前后TBW、ICF、ECF的变化，并与正常人比较，确定脱水量是否适当BIA提示TBW低的患者透析中更容易发生低血压和低血容量高血压者BIA提示TBW和ECF高于无高血压者有作

22、者认为生物电阻抗与容量负荷无相关性(Trans Am Soc Artif Organs 1993,39:M584)ASAIO 1993,39:368JASN 1993,l4:333 溶质的血浓度p小分子溶质 尿素氮、肌酐p中大分子溶质 维生素B12、2-微球蛋白 透析充分性尿素动力学模型(UKM)评价指标p整体尿素清除率(kt/v)和尿素下降率(URR)p时间平均尿素浓度TACureap溶质清除指数SRIKt/V和URR与透析充分性 是评估透析充分性的基本客观指标 反映小分子毒素的清除 间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素 多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关 时间 Kt/v URR1

23、985(NCDS)1.0 1993(RPA）1.21997(DOQI)处方1.3,实际1.2 处方70%,实际65 DM 1.42001(DOQI)处方1.3,实际1.2 处方70%,实际65 DM1.4 病人的体重 透析器的复用情况 超滤量 血液通路再循环 透析后尿素的再分布 透析后血标本采集时机 透析相关因素影响Kt/V和URR的因素体重对kt/v和URR的影响 相同的透析剂量(Kt)，不同体重者kt/v值不同 小体形低体重，其V值小，Kt/V值高 体重大，其V值大，kt/v值低 针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究超滤量对Kt/V和URR的影响 URR并

24、未考虑超滤的影响 Kt/V随超滤量增加而升高，会导致URR过高估计透析中溶质清除量 过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降超滤量(wt)对Kt/V和URR的影响血液通路再循环量对尿素清除的影响Delta K,%透析后尿素再分布对Kt/V的影响透析后血标本采集时机对BUN和Kt/V的影响NKF-K/DOQI透析结束后 对BUN 对Kt/v或 生理学 评价的时间min 的影响 URR的影响 0 较大降低 明显升高 血管通路中仍有再循环 不适宜采血 血液，BUN假性降低 0.250.50 很小 很小 血管通路再循环结束 单室UKM最 尿素再分布刚开始 佳采血时间23 增加 降低

25、 心肺再循环结束 不适宜采血 尿素再分布 510 增加更多 降低更多 尿素再分布继续 不适宜采血30 增加最多 降低最多 尿素再分布结束 双室UKM最 佳采血时间其他影响Kt/V值的因素 影响溶质清除率K的因素 透析器性能透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血 血流量 透析液流量 透析时间(t)低血压、依从性、抗凝不充分时间平均尿素浓度时间平均尿素浓度(TACurea)(TACurea)TACurea反映时间段内体内总体尿素水平的变化 TACurea高提示当前的透析剂量不能使患者BUN降低到合适的水平 营养不良者TACurea低并不等于透析充分，而是营养不良的表现 TACurea与尿毒症症

26、状的关系较单次尿素峰值的关系更为密切 NCDS 推荐TACurea应17.9mmol/L蛋白分解代谢率(PCR)nPCR决定BUN的生成速率和生成量，只有保证摄入足够量的蛋白质，以Kt/V、URR、TACurea判断透析是否充分才是可靠的 nPCR是评价透析病人营养状态的主要指标 nPCR是预测住院率和死亡率的独立参数 NCDS推荐nPCR应大于1.0g/(kgd)溶 质 清 除 指 数(S R I)SRI根据溶质清除量评估透析的充分性，即时间段内溶质净清除量应等于溶质净生成量SRI与TACurea呈负相关TACurea升高，提示与饮食摄入的氮质量相比，透析清除量偏低，导致体内尿素积聚中分子毒

27、素清除的评价 虽然kt/v、URR达到充分透析的要求，但血透患者周围神经病变并未能完全恢复 腹膜透析、血液滤过可提高中分子物质的清除，显著地改善周围神经病变 目前尚未明确中分子毒素的确切组份 维生素B12和 2-MG清除率可间接反映中分子毒素的清除钙磷代谢 血磷控制目标 慢性肾脏病34期：2.74.6mg/dL 慢性肾脏病5期：3.55.5mg/dL 血钙控制目标 慢性肾脏病34期：正常 慢性肾脏病5期：正常范围低限(8.49.5mg/dL)钙磷乘积目标55mg2/dL2如何达到水的充分清除？确 定 适 当 的 干 体 重准确评估机体的水负荷状态 血压、体重变化 心功能情况，尿量情况 在线血容

28、量监测 水分的清除后，不出现症状性低血压应每月评估并调整干体重透析间期体重增加适当，干体重的3%在 线 血 容 量 监 测 应进行血容量监测的病人 新透析病人 危重病人 一次超滤量太多的病人 透析相关性低血压的病人 控制每小时脱水速度小于毛细血管再充盈率(约150ml/kgh)，血容量的下降率5%，总量1015%钠曲线及钠曲线指数衰减超滤曲线 减少透析相关性低血压 透析初期使用高钠，改善毛细血管再充盈 透析后期使用低钠浓度，避免钠潴留 钠曲线指数衰减超滤曲线避免透析后期血容量明显下降预 防 透 析 相 关 低 血 压 降低每次的脱水速度，减少脱水总量 限制体重增加幅度 增加透析次数 延长透析时

29、间 高钠透析或可调钠透析 使用钠曲线并使用与钠曲线镜像的超率曲线 避免透析中进食 使用受体兴奋剂盐酸米多君 适当补充胶体液水负荷过多的处理 限制水摄入 增加透析次数 增加超滤量 序贯透析 透析器尿素清除率 透析器膜面积 透析液流量 血流量 透析时间制订达到DOQI指南的透析处方透析剂量的个体化 糖尿病者Kt/V1.4 低体重者由于V值小，需要更高的Kt/V或URR处方剂量 高分解代谢者需要更高的透析处方剂量 营养不良致进行性体重下降，应按原体重设定透析处方剂量 体重大的患者要达到同样的Kt/V或URR，需要更长的透析时间或更高的K值实际Kt/V值可能低于处方值 按DOQI指南制定透析处方后，应每月检测1次Kt/V或URR，寻找Kt/V降低的原因 美国血透患者URR或Kt/V达标情况 1990年平均URR为58.9%，69患者URR65%1993年平均URR为62.7%，57患者URR65%1996年20以上患者Kt/V1.2 1997年平均URR68，28%URR65%