鼻用糖皮质激素的临床选择课件.ppt

1、外伤外伤炎症炎症肿瘤肿瘤鼻出血鼻出血其它其它外鼻炎症性疾病外鼻炎症性疾病鼻前庭炎鼻疖痤疮:毛囊皮脂腺的炎症，变现为粉刺、丘疹、脓包、结节、疤痕酒渣鼻：螨虫感染为主，红斑期、丘疹脓疱期、鼻赘期 外伤史外伤史症状体征：疼痛，肿胀，出血，畸形症状体征：疼痛，肿胀，出血，畸形检查：鼻骨侧位片，鼻骨检查：鼻骨侧位片，鼻骨CT+三维重建三维重建治疗：复位（治疗：复位（10天内）天内）基底细胞癌基底细胞癌 确诊依据病理确诊依据病理 完整切除预后良好完整切除预后良好 不易转移不易转移鼻窦骨折鼻窦骨折 击入性骨折击入性骨折 击出性骨折击出性骨折 脑脊液鼻漏脑脊液鼻漏定性：葡萄糖定量定性：葡萄糖定量1.7mmol

2、/L定位：鼻内镜检查定位：鼻内镜检查 颅底薄层颅底薄层CT MR水成像水成像修补：经颅，修补：经颅，鼻内镜下经鼻腔鼻内镜下经鼻腔鼻鼻窦炎症性疾病鼻鼻窦炎症性疾病急性鼻炎急性鼻炎慢性鼻炎慢性鼻炎变应性鼻炎变应性鼻炎急性鼻鼻窦炎急性鼻鼻窦炎慢性鼻鼻窦炎慢性鼻鼻窦炎急性鼻炎急性鼻炎病毒感染引起的鼻黏膜急性炎性疾病病毒感染引起的鼻黏膜急性炎性疾病 伤风、感冒伤风、感冒急性鼻炎急性鼻炎临床表现临床表现症状症状 初期灼热、鼻痒、打喷嚏初期灼热、鼻痒、打喷嚏 继而鼻塞、流清涕继而鼻塞、流清涕 后期粘性合并细菌感染流脓涕后期粘性合并细菌感染流脓涕 低热、乏力头痛等全身症状低热、乏力头痛等全身症状体征体征 鼻黏

3、膜充血、肿胀，总鼻道或鼻底清水样、粘脓鼻黏膜充血、肿胀，总鼻道或鼻底清水样、粘脓性分泌物性分泌物急性鼻炎急性鼻炎治疗治疗全身全身 休息、多饮水休息、多饮水 中药中药 合并细菌感染抗生素合并细菌感染抗生素局部局部 减充血剂减充血剂0.51%麻黄素麻黄素慢性鼻炎慢性鼻炎鼻腔黏膜黏膜下组织慢性非特异性炎症鼻腔黏膜黏膜下组织慢性非特异性炎症病因与发病机制病因与发病机制 局部：急性鼻炎反复发作、中隔偏曲、减充血剂局部：急性鼻炎反复发作、中隔偏曲、减充血剂 全身：慢性病全身：慢性病 吸烟、粉尘、温度刺激吸烟、粉尘、温度刺激v血管扩张分泌活跃；黏膜黏膜下骨膜增生肥血管扩张分泌活跃；黏膜黏膜下骨膜增生肥厚厚慢

4、性鼻炎慢性鼻炎临床表现临床表现 两者间可有过度型两者间可有过度型单纯性单纯性肥厚性肥厚性鼻塞鼻塞间歇性或两侧交替性间歇性或两侧交替性持续性持续性鼻涕鼻涕粘液性粘液性粘液性或粘脓性粘液性或粘脓性嗅觉减退嗅觉减退不明显不明显可有可有头痛头晕头痛头晕可有可有常有常有耳鸣耳闭塞感耳鸣耳闭塞感无无可有可有前鼻镜检查前鼻镜检查下甲黏膜充血肿胀，下甲黏膜充血肿胀，表面光滑表面光滑黏膜肥厚，光滑或不平，结节黏膜肥厚，光滑或不平，结节状、桑葚状，鼻甲骨可肥大状、桑葚状，鼻甲骨可肥大减充血剂反应减充血剂反应黏膜收缩明显黏膜收缩明显黏膜不收缩或轻微收缩黏膜不收缩或轻微收缩慢性鼻炎慢性鼻炎治疗治疗病因治疗病因治疗 去

5、除局部全身病因，戒烟，改善工作环境去除局部全身病因，戒烟，改善工作环境局部治疗局部治疗 单纯性：适当使用减充血剂，鼻用激素，中成药单纯性：适当使用减充血剂，鼻用激素，中成药 肥厚性：激光、射频消融、下甲部分切除肥厚性：激光、射频消融、下甲部分切除变应性鼻炎变应性鼻炎鼻黏膜的变态反应性疾病鼻黏膜的变态反应性疾病 常年性：尘螨、皮毛、真菌常年性：尘螨、皮毛、真菌 季节性：花粉季节性：花粉 轻度，中度，重度轻度，中度，重度IgE介导一型变态反应；介导一型变态反应；T细胞和其他细胞因子及炎性介质有关细胞和其他细胞因子及炎性介质有关变应性鼻炎变应性鼻炎临床表现临床表现症状症状 阵发性连续性喷嚏阵发性连续

6、性喷嚏 大量清水样涕大量清水样涕 鼻塞、鼻痒鼻塞、鼻痒 嗅觉减退嗅觉减退急性鼻炎急性鼻炎体征体征 鼻黏膜水肿，苍白或浅蓝色，清水样分泌物鼻黏膜水肿，苍白或浅蓝色，清水样分泌物 可伴发息肉可伴发息肉变应性鼻炎变应性鼻炎辅助检查辅助检查皮肤实验皮肤实验黏膜激发实验黏膜激发实验鼻分泌物涂片鼻刮片：嗜酸细胞鼻分泌物涂片鼻刮片：嗜酸细胞血清血清IgE测定测定变应性鼻炎变应性鼻炎伴随疾病伴随疾病支气管哮喘支气管哮喘荨麻疹荨麻疹变应性鼻炎变应性鼻炎治疗治疗避免接触变应原避免接触变应原 居住环境清洁；断养宠物居住环境清洁；断养宠物 搞卫生及花粉季节带口罩搞卫生及花粉季节带口罩药物治疗药物治疗 抗组胺药抗组胺药

7、 开瑞坦、西替利嗪开瑞坦、西替利嗪 糖皮质激素糖皮质激素 倍氯米松倍氯米松免疫脱敏治疗免疫脱敏治疗鼻鼻窦炎鼻鼻窦炎是鼻鼻窦黏膜的炎症是鼻鼻窦黏膜的炎症 急性鼻鼻窦炎急性鼻鼻窦炎 慢性鼻鼻窦炎慢性鼻鼻窦炎 （病程超过（病程超过12周）周）急性鼻鼻窦炎急性鼻鼻窦炎病因与发病机制病因与发病机制 局部因素：鼻腔疾病如鼻炎，中隔偏曲局部因素：鼻腔疾病如鼻炎，中隔偏曲 邻近组织感染如根尖炎邻近组织感染如根尖炎 全身抵抗力下降、环境因素全身抵抗力下降、环境因素 解剖特点：窦口小，与鼻腔黏膜延续，窦口毗邻解剖特点：窦口小，与鼻腔黏膜延续，窦口毗邻，上颌窦最多见（口小肚大口高），上颌窦最多见（口小肚大口高）急性

8、化脓性鼻窦炎急性化脓性鼻窦炎临床表现临床表现症状症状 全身：发热、纳差、全身不适，小儿全身症状重全身：发热、纳差、全身不适，小儿全身症状重 局部：鼻塞、流脓涕、头痛、嗅觉减退丧失局部：鼻塞、流脓涕、头痛、嗅觉减退丧失头痛特点：不同窦疼痛部位、时间不同头痛特点：不同窦疼痛部位、时间不同急性额炎明显周期性急性额炎明显周期性 晨起感头痛，渐加重，中午最重，午后减晨起感头痛，渐加重，中午最重，午后减轻，晚间消失轻，晚间消失急性化脓性鼻窦炎急性化脓性鼻窦炎临床表现临床表现体征体征 局部红肿叩压痛局部红肿叩压痛 前鼻镜：黏膜充血肿胀、大量粘脓涕前鼻镜：黏膜充血肿胀、大量粘脓涕（脓液位置）（脓液位置）辅助检

9、查辅助检查 血象血象WBC 鼻窦鼻窦CT急性化脓性鼻窦炎急性化脓性鼻窦炎治疗治疗一般治疗一般治疗 多饮水、休息多饮水、休息抗生素抗生素 及时足量应用抗生素及时足量应用抗生素,粘液促排剂粘液促排剂局部局部 鼻黏膜减充血剂鼻黏膜减充血剂,鼻盆激素鼻盆激素 鼻腔冲洗鼻腔冲洗 上颌窦穿刺（全身症状消退，抗生素）上颌窦穿刺（全身症状消退，抗生素）慢性鼻鼻窦炎慢性鼻鼻窦炎慢性鼻鼻窦炎诊断和治疗指南慢性鼻鼻窦炎诊断和治疗指南(2012年，昆明年，昆明)定义：鼻腔鼻窦黏膜的慢性炎症，病程超过12周分类：慢性鼻鼻窦炎伴息肉CRSwNP 慢性鼻鼻窦炎不伴息肉CRSsNPCRS临床表现临床表现症状症状1主要症状：鼻

10、塞，黏性或黏脓性鼻涕。主要症状：鼻塞，黏性或黏脓性鼻涕。2次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧次要症状：头面部胀痛，嗅觉减退或丧失失诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依诊断时以上述两种或两种以上相关症状为依据，其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻据，其中主要症状中的鼻塞、黏性或黏脓性鼻涕必具其一。涕必具其一。CRS检查检查 1鼻内镜检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性鼻内镜检查：来源于中鼻道、嗅裂的黏性或黏脓性分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉。分泌物，鼻黏膜充血、水肿或有息肉。2影像学检查：鼻窦影像学检查：鼻窦CT扫描显示窦口鼻道复扫描显示窦口鼻道复 合体和合体和(或或)鼻窦黏膜炎性病变。鼻

11、窦黏膜炎性病变。诊断时依据临床症状、鼻内镜检查和诊断时依据临床症状、鼻内镜检查和(或或)鼻窦鼻窦CT扫描结果进行。扫描结果进行。对儿童慢性鼻鼻窦炎诊断时应严格掌握对儿童慢性鼻鼻窦炎诊断时应严格掌握CT扫描的指征扫描的指征。药物治疗药物治疗鼻内糖皮质激素：具有抗炎、抗水肿作用，疗鼻内糖皮质激素：具有抗炎、抗水肿作用，疗程不少于程不少于12周。周。小剂量大环内酯类药物长期应用小剂量大环内酯类药物长期应用抗菌药物：抗菌药物：CRS伴急性感染时伴急性感染时黏液溶解促排剂黏液溶解促排剂抗过敏药物抗过敏药物中药中药减充血剂，疗程减充血剂，疗程7 d。鼻腔冲洗鼻腔冲洗CRS手术治疗手术治疗手术适应证手术适应

12、证(1)影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的 明显解剖学异常明显解剖学异常(2)影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的影响窦口鼻道复合体或各鼻窦引流的 鼻息肉；鼻息肉；(3)经药物治疗症状改善不满意；经药物治疗症状改善不满意；(4)出现颅内、眶内等并发症。出现颅内、眶内等并发症。CRS手术治疗手术治疗功能性鼻窦内窥镜手术功能性鼻窦内窥镜手术 原则是解除鼻腔和鼻窦口的通气和引流障碍。根原则是解除鼻腔和鼻窦口的通气和引流障碍。根据病变部位程度，去除中鼻道为中心的窦口鼻道据病变部位程度，去除中鼻道为中心的窦口鼻道复合体等关键部位病变和解剖异常，通过小范围复合体等关键部位病变和解

13、剖异常，通过小范围局限的手术，改善通气引流，促使整个鼻腔鼻窦局限的手术，改善通气引流，促使整个鼻腔鼻窦生理功能恢复正常达到治愈和防止复发的目的。生理功能恢复正常达到治愈和防止复发的目的。如钩突切除，前筛切除，上颌窦、额窦口扩大等如钩突切除，前筛切除，上颌窦、额窦口扩大等。鼻中隔偏曲鼻中隔偏曲症状：鼻塞，出血，头痛，影响引流继症状：鼻塞，出血，头痛，影响引流继发鼻窦炎发鼻窦炎手术：经鼻内镜矫正手术：经鼻内镜矫正鼻出血鼻出血常见临床症状常见临床症状耳鼻喉科急症之一耳鼻喉科急症之一单侧或双侧单侧或双侧出血量出血量少，涕中带血少，涕中带血 多，失血性休克多，失血性休克病因与发病机制病因与发病机制局部原

14、因局部原因 外伤、鼻中隔病变、肿瘤、异物等外伤、鼻中隔病变、肿瘤、异物等全身原因全身原因 心血管病如高血压、血液病、急性发热性传染病心血管病如高血压、血液病、急性发热性传染病营养障碍等营养障碍等常见出血部位常见出血部位鼻腔前部：中隔前下方易出血区利特尔鼻腔前部：中隔前下方易出血区利特尔动脉丛动脉丛 最多，见约占一半，儿童青少年该区为主最多，见约占一半，儿童青少年该区为主鼻腔后部：下鼻道外侧的鼻鼻腔后部：下鼻道外侧的鼻-鼻咽静脉丛鼻咽静脉丛 老年人多见老年人多见 后部动脉出血后部动脉出血检查检查 明确出血量及出血部位明确出血量及出血部位问病史：哪侧出或哪侧先出；就诊前出血量估问病史：哪侧出或哪侧

15、先出；就诊前出血量估计；既往有无出血史，有无高血压、血液病史计；既往有无出血史，有无高血压、血液病史全身情况：头晕、口渴、乏力、苍白全身情况：头晕、口渴、乏力、苍白 出汗、血压下降、脉细数出汗、血压下降、脉细数鼻腔检查：前鼻镜、鼻窦内窥镜、麻黄素、付鼻腔检查：前鼻镜、鼻窦内窥镜、麻黄素、付肾棉片肾棉片 若出血剧烈，部位不明，或有休克征兆若出血剧烈，部位不明，或有休克征兆，应迅先速开放静脉补液，局部填塞等，应迅先速开放静脉补液，局部填塞等止血处理，不宜从容检查延误病情止血处理，不宜从容检查延误病情治疗原则治疗原则根据出血缓急多少，出血部位，病人全根据出血缓急多少，出血部位，病人全身状况综合考虑身

16、状况综合考虑一般处理一般处理 安慰鼓励病人安慰鼓励病人 坐位、半坐位；休克、内镜治疗平卧位坐位、半坐位；休克、内镜治疗平卧位 口中血吐出口中血吐出局部处理局部处理局部处理（一）局部处理（一）冷敷前额、后颈冷敷前额、后颈压迫：压迫：捏紧鼻翼捏紧鼻翼10分钟（中隔前部少量出血分钟（中隔前部少量出血）止血药棉填塞：止血药棉填塞：1%麻黄素、麻黄素、1肾上腺肾上腺素、立止血（前部少量出血）素、立止血（前部少量出血）局部处理（二）局部处理（二）前鼻镜检查前鼻镜检查鼻窦内窥镜检查鼻窦内窥镜检查寻找出血点寻找出血点局部处理（三）局部处理（三）找到出血点者：化学药物或微波、电刀找到出血点者：化学药物或微波、电

17、刀灼烧封闭凝固血管灼烧封闭凝固血管出血剧烈、渗血面大、出血部位不明者出血剧烈、渗血面大、出血部位不明者：前、后鼻孔填塞，石蜡油滴鼻、抗生：前、后鼻孔填塞，石蜡油滴鼻、抗生素防感染素防感染观察处理后是否再次出血观察处理后是否再次出血局部处理（四）局部处理（四）鼻内镜下探查止血术鼻内镜下探查止血术全身治疗和其他处理全身治疗和其他处理大量失血者开放静脉补液输血大量失血者开放静脉补液输血镇静剂镇静剂止血剂止血剂血管结扎血管结扎DSA+栓塞栓塞小结小结耳鼻喉科急症，轻重不一耳鼻喉科急症，轻重不一局部、全身因素引起局部、全身因素引起治疗原则治疗原则 出血量、全身状况评估，吐出血液勿咽下，必要出血量、全身状

18、况评估，吐出血液勿咽下，必要时开放静脉补液时开放静脉补液 检查明确出血部位检查明确出血部位 局部止血：冷敷、压迫、止血药棉、烧灼、鼻腔局部止血：冷敷、压迫、止血药棉、烧灼、鼻腔填塞填塞 鼻内镜下探查止血，鼻内镜下探查止血，DSA+栓塞栓塞鼻鼻窦良性肿瘤鼻鼻窦良性肿瘤鼻窦囊肿：鼻前庭囊肿，粘液囊肿，粘膜囊肿鼻窦囊肿：鼻前庭囊肿，粘液囊肿，粘膜囊肿骨瘤骨瘤血管瘤血管瘤乳头状瘤乳头状瘤鼻咽纤维血管瘤鼻咽纤维血管瘤 鼻鼻窦恶性肿瘤鼻鼻窦恶性肿瘤流行病学特点流行病学特点 全身恶性肿瘤的全身恶性肿瘤的2.05%-3.66%头颈部肿瘤的头颈部肿瘤的11.9%国内发病率国内发病率0.8/10万万男多于女男多于

19、女 40-60岁岁肉瘤多见于青年或儿童肉瘤多见于青年或儿童原发于鼻腔者多见，其次为上颌窦、筛原发于鼻腔者多见，其次为上颌窦、筛窦次之，额窦及蝶窦最少窦次之，额窦及蝶窦最少 鼻腔、鼻窦恶性肿瘤特点鼻腔、鼻窦恶性肿瘤特点 1.大多属原发，转移来极少大多属原发，转移来极少2.鼻窦位置隐蔽，早期症状少，常伴有慢鼻窦位置隐蔽，早期症状少，常伴有慢性炎症，早期不易确诊性炎症，早期不易确诊3.鼻腔、鼻窦与眼眶、颅脑互相毗邻，晚鼻腔、鼻窦与眼眶、颅脑互相毗邻，晚期侵犯，难以判断原发部位，治疗棘手期侵犯，难以判断原发部位，治疗棘手4.预后差预后差病理类型与部位病理类型与部位癌多于肉瘤，常见为鳞状细胞癌，其次癌多

20、于肉瘤，常见为鳞状细胞癌，其次腺癌、腺样囊性癌，恶性淋巴瘤腺癌、腺样囊性癌，恶性淋巴瘤鳞癌好发于鼻腔和上颌窦鳞癌好发于鼻腔和上颌窦临床表现临床表现v鼻塞：进行性加重鼻塞：进行性加重v脓血鼻涕：单侧、涕中腐肉样物、臭味脓血鼻涕：单侧、涕中腐肉样物、臭味v疼痛与麻木：早期面部麻木，晚期顽固性头痛疼痛与麻木：早期面部麻木，晚期顽固性头痛、眼痛、眼痛v流泪、复视、视力障碍：压迫鼻泪管、眼眶或流泪、复视、视力障碍：压迫鼻泪管、眼眶或侵犯视神经侵犯视神经v张口受限：翼腭窝、颞下窝、颞窝张口受限：翼腭窝、颞下窝、颞窝v晚期侵犯眼眶、颅神经症状及眼部症状晚期侵犯眼眶、颅神经症状及眼部症状v转移到颈淋巴结转移到

21、颈淋巴结体征体征v鼻腔恶性肿瘤：单侧鼻腔，外侧壁、菜花状鼻腔恶性肿瘤：单侧鼻腔，外侧壁、菜花状、色红、基底广、触易出血，伴溃烂或坏死、色红、基底广、触易出血，伴溃烂或坏死v鼻窦恶性肿瘤：早期无阳性体征，晚期鼻内鼻窦恶性肿瘤：早期无阳性体征，晚期鼻内检查同上，鼻窦邻近器官受侵犯表现检查同上，鼻窦邻近器官受侵犯表现诊断诊断v40岁以上，单侧进行性鼻塞、涕中带血岁以上，单侧进行性鼻塞、涕中带血v前、后鼻镜检查：新生物，鼻腔外侧壁内移前、后鼻镜检查：新生物，鼻腔外侧壁内移v鼻内镜检查：鼻内镜检查：v鼻窦鼻窦CTvMRI 软组织受侵、大血管软组织受侵、大血管v活检：确诊活检：确诊治疗治疗治疗时机、病人全

22、身状况、免疫状态、治疗时机、病人全身状况、免疫状态、治疗方法选择有关治疗方法选择有关手术手术,放疗放疗,化疗化疗,联合治疗联合治疗上颌窦鳞癌上颌窦鳞癌腺样囊性癌腺样囊性癌恶性淋巴瘤恶性淋巴瘤嗅母细胞瘤嗅母细胞瘤恶性黑色素瘤恶性黑色素瘤鼻腔内翻乳头状瘤恶变鼻腔内翻乳头状瘤恶变鼻腔恶性肉芽肿鼻腔恶性肉芽肿鼻腔鼻窦常见恶性肿瘤上颌窦恶性肿瘤 早期：无症状，鼻塞，涕血等早期：无症状，鼻塞，涕血等 晚期晚期1.向内：向内：侵犯鼻腔，单侧进行性鼻塞、涕中带血侵犯鼻腔，单侧进行性鼻塞、涕中带血 鼻腔外侧壁肿物、色红、不光滑、坏死及假膜鼻腔外侧壁肿物、色红、不光滑、坏死及假膜2.向下：向下：侵犯牙槽突、硬腭，

23、牙痛，牙齿松动、脱落侵犯牙槽突、硬腭，牙痛，牙齿松动、脱落 牙龈肿胀、溃疡，硬腭隆起牙龈肿胀、溃疡，硬腭隆起3.向前：向前：侵犯上颌窦前壁及面颊，面部无痛性肿胀或肿块侵犯上颌窦前壁及面颊，面部无痛性肿胀或肿块 面部皮下硬性固定肿块，瘘管、溃烂面部皮下硬性固定肿块，瘘管、溃烂4.向上：向上：侵犯眶下壁，复视或视力障碍，颅底侵犯眶下壁，复视或视力障碍，颅底 眼球突出，活动受限眼球突出，活动受限5.向后：向后：侵犯翼腭窝、颞下窝，顽固性神经痛、张口受限侵犯翼腭窝、颞下窝，顽固性神经痛、张口受限辅助检查辅助检查1.鼻内镜见鼻腔外侧壁内移或中鼻道肿物鼻内镜见鼻腔外侧壁内移或中鼻道肿物2.CT/MR：窦内软组织影，骨质破坏，自然孔扩：窦内软组织影，骨质破坏，自然孔扩大大,邻近组织破坏邻近组织破坏上颌窦恶性肿瘤术前放疗术前放疗 手术手术+放疗放疗、化疗、化疗 预后差：预后差：5年生存率年生存率30%上颌窦恶性肿瘤