ACS抗栓治疗出血和血栓的平衡之道课件.pptx

1、 急性冠脉综合症抗栓治疗急性冠脉综合症抗栓治疗出血与血栓平衡之道出血与血栓平衡之道李田昌李田昌中国人民解放军海军总医院中国人民解放军海军总医院目录目录如何平衡出血 vs 缺血3出血对临床结局的影响12抗抗血小板治疗使血栓高危人群获益血小板治疗使血栓高危人群获益ATC.BMJ.2002;324(7329):71-86.一项纳入287个随机临床研究的meta分析结果显示，抗血小板治疗显著降低了五类血栓高风险人群血管事件的发生率。抗缺血治疗遭遇出血风险抗缺血治疗遭遇出血风险Ferreiro JL.Thromb Haemost.2010 Jun;103(6):1128-35.不同抗血小板药物的出血事件

2、发生率不同抗血小板药物的出血事件发生率 荟萃分析，1988-2002年发表的51个临床试验，共338191例患者Serebruany VL.Am J Hematol.2004 Jan;75(1):40-7.抗血小板治疗使抗血小板治疗使ACS患者出血风险增加患者出血风险增加Wiviott et al.N ENGL J.2007;357:2001-2015 然而，抗血小板治疗在减少血栓事件发生，带来巨大临床获益的同时，也给患者造成了出血的风险。TRITON-TIMI38研究表明新型抗血小板药物普拉格雷相比氯吡格雷在降低血栓形成风险的同时，大/严重出血率也相应增加。GRACE：ACS患者发生大出血的

3、高危因素患者发生大出血的高危因素 Moscucci M.Eur Heart J.2003;24:1815-23.纳入24045例ACS患者的GRACE研究分析指出高龄、女性、出血病史及肾功能不全与出血风险高独立相关抗血小板治疗在降低ACS患者缺血风险的同时增加了出血的风险；ACS患者的出血与多种因素相关，如高龄、女性、肾功能不全和出血史等；目录目录抗血小板治疗的出血风险如何平衡出血 vs 缺血321出血定义的制定元素出血定义的制定元素出血定义临床元素：颅内出血血肿实验室元素：Hgb降低临床结局元素：血流动力学异常输血致命性严重度分级Sunil VR,presented in 2010TCT.不

4、同程度出血的定义有差异不同程度出血的定义有差异TIMITIMI分类分类GUSTOGUSTO分类分类PLATOPLATO分类分类大（major）出血(TIMI)严重(severe)出血(GUSTO)致命性大（major）出血(PLATO)颅内出血或血红蛋白绝对值降低5g/dl或血细胞比容降低15%颅内出血或伴有血流动力学障碍需要干预的出血致命出血，颅内出血，伴有心压塞的心包内出血，由于出血和需要增压剂或手术造成的低血容量性休克或严重低血压，血红蛋白水平降低5.0g/dl,或需要 4 unit红细胞的输血其他大（major）出血(PLATO)出血导致临床意义的残疾（如导致永久性失明的眼内出血）或出

5、血相关的血红蛋白水平降低3g/dl但5g/dl或需要2-3 unit红细胞输血中度(moderate)出血需要输血小(minor)出血(TIMI)轻微(mild)出血(GUSTO)自发肉眼血尿自发可见出血，血红蛋白绝对值降低3g/dl但15%其它不需要输血的出血或者引起血流动力学改变的微量(minimal)出血(TIMI)出血量不满足以上条件不同程度出血对不同程度出血对ACS患者的危害不同患者的危害不同Eikelboom JW.Circulation.2006;114(8):774-82.一项来自OASIS Registry,OASIS-2 和 CURE的34146例患者的研究分析：出血严重程

6、度增加，患者死亡率增加ACS出血越严重患者死亡风险越高出血越严重患者死亡风险越高一项来自PURSUIT,PARAGON A,PARAGON B,GUSTO IIb NST临床分析数据，纳入26,452 患者的研究分析，指出ACS出血导致严重死亡率出血严重程度出血严重程度30天死亡率天死亡率30d 死亡率死亡率/MI6m 死亡率死亡率轻度出血*1.61.31.4中毒出血*2.73.32.1严重出血*10.65.67.5*Bleeding as a time-dependent covariateRao SV,et al.Am J Cardiol.2005 Nov 1;96(9):1200-6.E

7、pub 2005 Sep 12 5 5倍倍大出血增加大出血增加ACS患者住院期间的死亡风险患者住院期间的死亡风险 大出血增加ACS患者30天的死亡率分析自OASIS和CURE的34146例ACS患者，出血患者在30天时的死亡风险比在初期无出血患者增加5倍。No bleedingMajor bleeding住院期间，因大出血导致的患者病死率明显高于未出血患者Eikelboom JW.Circulation.2006;114(8):774-82.Moscucci M.Eur Heart J.2003;24(20):1815-23.大出血对大出血对ACS患者的远期预后有不良影响患者的远期预后有不良影

8、响OASIS5试验：大出血NSTE-ACS患者远期死亡率、心肌梗死和卒中远期风险显著增加。大出血对ACS患者远期预后有不良影响Eikelboom JW.Circulation.2006;114(8):774-82.TIMI：大出血增加大出血增加PCI患者死亡率患者死亡率 一项对10974例PCI患者的回顾性分析研究结果显示：大出血增加了PCI患者住院死亡和1年死亡的风险。Kinnaird TD.Am J Cardiol.2003;92(8):930-5.GUSTO：严重出血显著增加：严重出血显著增加ACS患者患者30天死亡率天死亡率 分析自GUSTO IIb,PURSUIT 和PARAGON

9、A&B的26452例ACS患者，出血增加患者30天死亡风险，且与严重程度相关。Rao SV.Am J Cardiol.2005 Nov 1;96(9):1200-6.颅内出血是最主要的致命出血颅内出血是最主要的致命出血一项对18,624位ACS患者发生出血并发症的分析结果显示：致命出血主要为颅内出血11.Becker RC.Eur Heart J.2011 Dec;32(23):2933-44.2.Lamberts M,et al.Circulation.2012;126(10):1185-9348.00%45.30%1.30%5.30%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00

10、%50.00%60.00%颅内出血胃肠道出血呼吸道出血出血引起的贫血发生致命出血患者比例%一项纳入11480例患者的抗血小板治疗研究中，发生致命出血的部位主要为颅内、胃肠道，其中颅内出血为主要致命出血2Non-CABG相关性出血增加相关性出血增加ACS患者远期死亡率患者远期死亡率ACUITY研究中，对于ACS患者远期死亡的影响再发MI：随时间而减弱，30天已无显著性Non-CABG相关性大出血：存在持续影响，1年时仍具显著性CABG-冠状动脉旁路移植术，我国多为non-CABG相关出血患者Mehran R.J Am Coll Cardiol.2010;55(23):2556-66.小出血影响患

11、者远期临床结局和治疗用药小出血影响患者远期临床结局和治疗用药 小出血可导致1年时MACE发生危险显著增高 小出血可导致抗血小板停药率增加Circulation 2009;119:987-99525.0%44.9%13.0%10.9%0%10%20%30%40%50%60%70%MACE停用抗血小板药小出血(+)小出血(-)P=0.001P0.001滋扰性出血降低抗血小板治疗效果滋扰性出血降低抗血小板治疗效果对DES术后接受双联抗血小板治疗的患者研究显示：滋扰性出血导致双联抗血小板治疗依从性减低过早停用氯吡格雷对支架内血栓形成具有预测性过早停用氯吡格雷对长期预后具危害性Roy P,et al.,

12、Am J Cardiol.2008;102:1614-1617.32.4%发生出血事件（n=837)DES后双联抗血小板患者（n=2360)11.1%滋扰性出血患者停用了氯比格雷 ACS患者出血越严重，患者死亡风险越高；大出血对于ACS患者住院期间及出院后长期的预后有着不良的影响；颅内出血是最主要的致命出血；Non-CABG相关出血是中国患者最常见的出血类型，会增加患者远期的死亡率；小出血影响ACS患者服药依从性，并影响远期的临床结局；目录目录抗血小板治疗的出血风险1出血对临床结局的影响32出血认知深化，出血认知深化，促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变促进抗栓治疗从研究设计到理念的演变研究设计

13、：侧重观察疗效增加研究终点：复合缺血事件终点临床研究设计更新治疗理念变迁强调缺血事件 相对危险的降低出血危害的认知不断深化出血危害的认知不断深化抗栓治疗出血与缺血平衡的严峻挑战抗栓治疗出血与缺血平衡的严峻挑战出血危险评估的标准化出血危险评估的标准化治疗决策的出血与缺血平衡治疗决策的出血与缺血平衡出血出血vs缺血的平衡缺血的平衡主要取决于两方面主要取决于两方面根据根据PCI前出血风险制订治疗策略前出血风险制订治疗策略可降低出血可降低出血 NCDR注册研究中，按PCI前出血风险度进行分层发现：出血高危患者选择有效的治疗策略（比伐卢定+血管闭合装置）可降低出血风险MCBCBLow(1%)M=Manu

14、al comp.C=Closure only B=Bival onlyBC=Bival+closureP3%)Intermediate N=746,727*NCDR bleeding risk 3%Low*N=475,152High N=301,056JAMA，2010;303:2156-216430.83540.324.323.923.223.823.322.12117.814.4051015202530354045Bleeding(%)M=Manual comp.C=Closure only B=Bival onlyBC=Bival+closureP0.001 for allintra-r

15、isk groupcomparisonsMCBCBLow(3%)Intermediate N=746,727*NCDR bleeding risk 3%Low*N=475,152High N=301,056出血评估的有效工具出血评估的有效工具抗栓治疗出血与缺血平衡的严峻挑战抗栓治疗出血与缺血平衡的严峻挑战出血危险评估的标准化出血危险评估的标准化治疗决策的出血与缺血平衡治疗决策的出血与缺血平衡出血出血vs缺血的平衡缺血的平衡主要取决于两方面主要取决于两方面对出血的处理不能简单停留在停用抗血小板治疗对出血的处理不能简单停留在停用抗血小板治疗32.4%发生院内出血，其中近1/10出院后停用任何抗血小

16、板药物：出院后停用抗血小板药物显著增加6个月死亡/MI/卒中风险(14.3%vs 用药者7.8%，P0.0001)N=26,451N=26,451，入选自，入选自PURSUIT,PARAGON A&BPURSUIT,PARAGON A&B，SYNERGYSYNERGYPCI亚组分析：过早停用抗血小板治疗对院内PCI患者长期预后更具危险性双联抗血小板治疗显著减少死亡等主要临床终点事件Am Heart J.2010;160:1056-1064.e2.出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素出血后过早停用抗血小板治疗是影响临床结局的重要因素制订治疗决策制订治疗决策应综合考虑出血相关的危险因

17、素应综合考虑出血相关的危险因素Eur Heart J.2003;24:1815-1823.高龄、肾功能不全显著增高出血危险变量变量校正校正OR95%CIP值值年龄(每递增10岁)1.281.21-1.370.0001女性1.431.23-1.660.0001肾功能不全史1.481.191.840.0004出血史2.831.944.1325%或血红蛋白水平7g/dL的血流动力学稳定的患者，可以保留使用。IB红细胞生成素不建议用于治疗贫血症或失血IIIA出血防治指南推荐2011ESC NSTE-ACS指南出血风险评估和防治措施进入指南推荐出血风险评估和防治措施进入指南推荐 2007年ESC UA/

18、NSTEMI指南：出血风险的评估是决策过程的重要组成部分I-B制定治疗方案时应该将出血风险考虑在内。对出血高危患者，应该采用已知可降低出血风险的药物、联合用药和非药物方法(血管途径)I-BEur Heart J.2007;28:15981660.Eur Heart J,2010,doi:10.1093/eurheartj/ehq2772010年ESC 心肌血运重建指南强调：出血导致结局恶化，可通过以下措施避免出血导致结局恶化，可通过以下措施避免规范评估并记录每一位患者的出血风险避免交叉使用UFH和LMWH基于体重和肾功能调整抗栓药物剂量高危出血患者使用桡动脉通路PCI术后停用抗凝药，除非存在特定适应症如在导管室，应选择下游使用GP IIb/IIIa抑制剂，而不是上游小结：重视抗血小板治疗过程中的出血问题小结：重视抗血小板治疗过程中的出血问题缺血危险缺血危险循证证据循证证据Text in here出血危险出血危险临床获益最大化谢谢！谢谢！