B受体阻滞剂在高血压治疗中应用与进展课件.ppt

1、1 受体阻断剂在高血压治疗中受体阻断剂在高血压治疗中应用与进展应用与进展2积极有效的降压可以减少积极有效的降压可以减少心脑血管事件的发生心脑血管事件的发生抗高血压治疗抗高血压治疗 CHF Stroke MI -0 -20 -40 -6020253545%50%3根据心血管危险因素水平根据心血管危险因素水平分层进行治疗分层进行治疗 例例1 A 男男 145/90 65岁岁 糖尿病、糖尿病、TIAB 男男 145/90 40岁岁 无糖尿病及其他心血管病无糖尿病及其他心血管病 心血管事件危险性心血管事件危险性 A是是B的的20倍倍 例例2 A 男男 170/105 B 男男 145/90 两者其他危

2、险因素相同两者其他危险因素相同 心血管事件危险性心血管事件危险性 A是是B的的-倍倍4Progression From Hypertion to CHFHypertensionMILVHDiastoledysfunctionSystoledysfunctionCHFObesityDiabetesSmokingDyslipidemicDiabetesNormal LV structure and functionLV remodellingSubclinical LV dysfunction Overt heart failure 5Am Heart J 1991;121:1244-63Am H

3、eart J 1991;121:1244-63 心肌梗死心肌梗死 冠状动脉血栓形成冠状动脉血栓形成 心肌缺血心肌缺血 冠状动脉疾病冠状动脉疾病动脉粥样硬化动脉粥样硬化左心室肥大左心室肥大危险因素危险因素高血压高血压,低密度低密度脂蛋白脂蛋白,糖尿病，等糖尿病，等心肌丧失心肌丧失心室重构心室重构左心室扩张左心室扩张心心 衰衰心血管病终末期心血管病终末期心血管事件发展成终未期心衰的事件链心血管事件发展成终未期心衰的事件链猝猝 死死心律失常心律失常神经神经内分泌内分泌交感及交感及RAS的激活的激活6降低心血管事件的关键降低心血管事件的关键是血压的降低及达标是血压的降低及达标7维持血压的主要机制维持血

4、压的主要机制血血 压压肾上腺素能机制肾上腺素能机制(、）盐机制（氯化钠）盐机制（氯化钠）体液体液/激素机制激素机制（素素血管紧（素素血管紧张素张素、去甲肾、去甲肾上腺素、内皮素）上腺素、内皮素）直接机制（自动调节）直接机制（自动调节）DirectSaltAdrenergicHumours-“DASH”8神经激素对血压调控神经激素对血压调控Primary hypertension:Pathogensis;p47-108高血压高血压=心输出量增加心输出量增加 和和/或或 外周阻力增加外周阻力增加前负荷前负荷水容量水容量肾钠潴留肾钠潴留钠过度摄入钠过度摄入遗传因素遗传因素心收缩力心收缩力心率心率交感

5、神经交感神经系统系统血管收缩血管收缩肾素肾素血管紧张素血管紧张素醛固酮系统醛固酮系统图图2 神经体液调节血压机制神经体液调节血压机制9交感神经活性交感神经活性增加心率增加心率增强心肌收缩力增强心肌收缩力外周血管收缩外周血管收缩肾素释放和激活肾素释放和激活 RAAS外周血管缩窄外周血管缩窄增加静脉回流增加静脉回流增加心输出量增加心输出量增加外周阻力增加外周阻力全身动脉血压全身动脉血压交感神经刺激作用于心血管机能交感神经刺激作用于心血管机能10心脏交感神经活性心脏交感神经活性1受体受体2受体受体1 受体受体心肌肥厚、凋亡、缺血心肌肥厚、凋亡、缺血心律失常、心肌坏死、纤维化心律失常、心肌坏死、纤维化

6、血管紧张素血管紧张素心室重塑心室重塑血管收缩血管收缩11高血压的治疗高血压的治疗12理想血压的控制方法理想血压的控制方法有两个方面：有两个方面：容量方面容量方面 血管收缩方面（外周阻力）血管收缩方面（外周阻力）血浆肾素水平血浆肾素水平13高血压的治疗高血压的治疗 非药物治疗：非药物治疗：减轻体重、限盐、控制酒精摄入量、体育锻炼等减轻体重、限盐、控制酒精摄入量、体育锻炼等 药物治疗：六大类药物药物治疗：六大类药物利尿剂利尿剂-受体阻滞剂受体阻滞剂钙离子拮抗剂（钙离子拮抗剂（CCBCCB）ACE IACE IARBARB-受体阻滞剂受体阻滞剂一线治疗药物一线治疗药物14高血压如何治疗高血压如何治疗

7、 ESCESH提出提出低危、中危患者先非药物干预低危、中危患者先非药物干预高危和极高危立即药物治疗（包括单药及联合高危和极高危立即药物治疗（包括单药及联合用药）用药）JNC7提出提出一级血压水平单药治疗一级血压水平单药治疗二级血压水平联合用药治疗二级血压水平联合用药治疗15高血压的血液动力学与治疗高血压的血液动力学与治疗血压的升高血压的升高心输出量心输出量血管阻力血管阻力心脏心脏HR SV血浆血浆容量容量大动脉大动脉硬化硬化小动脉小动脉狭窄狭窄阻滞剂阻滞剂利尿剂利尿剂CCB阻滞剂阻滞剂ACE IARBCCB16提倡的达标联合用药方法提倡的达标联合用药方法Diuretics-blockers-b

8、lockersACE inhibitorsAT1-receptorblockersCalciumantagonists17肾上腺素能受体的分布肾上腺素能受体的分布效应器官效应器官受体受体影响影响心脏心脏窦房结窦房结 1 1心率加快心率加快传导系统传导系统 1 1传导加快传导加快心肌心肌 1 1收缩加强收缩加强血管血管冠状动脉冠状动脉 1 1 收缩加强收缩加强 2 2扩张扩张皮肤粘膜血管皮肤粘膜血管 1 1 收缩加强收缩加强内脏血管内脏血管 1 1 收缩加强收缩加强肾小球旁细胞肾小球旁细胞 1 1肾素分泌肾素分泌支气管平滑肌支气管平滑肌 2 2舒张舒张18肾上腺素能受体效应肾上腺素能受体效应 在

9、人体中已确定出两大类肾上腺素能受体蛋白：在人体中已确定出两大类肾上腺素能受体蛋白：肾上腺素能受体：肾上腺素能受体：1 2使血管收缩并具使血管收缩并具有其他效应有其他效应 肾上腺素能受体：肾上腺素能受体：1 2使心率增加并具使心率增加并具有其他效应有其他效应 1调节：促进血管收缩调节：促进血管收缩 1调节调节：心率、收缩力增加：心率、收缩力增加 2调节：骨骼肌内小动脉的扩张和细支气管的扩张调节：骨骼肌内小动脉的扩张和细支气管的扩张许多药物的作用机制取决于它们在这些受体中许多药物的作用机制取决于它们在这些受体中的选择作用和表达作用的选择作用和表达作用19第一代第一代非选择性非选择性-受体阻滞剂（受

10、体阻滞剂（12）普萘洛尔（普萘洛尔（Propranblol）:心得安心得安 纳多洛尔（纳多洛尔（Naodlo）吲哚洛尔（吲哚洛尔（Pindolol）：心得静）：心得静 机理：阻断机理：阻断 1受体，降低心输出量和心率，抑受体，降低心输出量和心率，抑制制RAAS系统系统 副作用：同时阻滞副作用：同时阻滞 2所引起所引起 禁忌：糖尿病病人慎用、支气管哮喘病人禁用禁忌：糖尿病病人慎用、支气管哮喘病人禁用20第二代第二代高选择性高选择性-受体阻滞剂受体阻滞剂（1）美托洛尔（美托洛尔（Metoprolol）倍他乐克）倍他乐克 阿托洛尔（阿托洛尔（Atenolol）氨酰心安）氨酰心安 必索洛尔（必索洛尔（

11、Bisoprolol）康可）康可 机理：高选择性阻滞机理：高选择性阻滞 1受体受体 禁忌：同前禁忌：同前 副作用：负性血液动力学及负性代谢作用副作用：负性血液动力学及负性代谢作用 肾功能不全：肾血流量、尿白蛋白的量肾功能不全：肾血流量、尿白蛋白的量 胰岛素抵抗、血脂增高胰岛素抵抗、血脂增高21第三代第三代 受体阻滞剂（受体阻滞剂（-1，-2，-1）卡维地洛（卡维地洛（Carvedilol）拉贝洛尔（拉贝洛尔（Labetalol）机理：具有机理：具有 受体阻滞作用（降低心率，抑制受体阻滞作用（降低心率，抑制RAAS）又具有又具有 1 受体阻滞作用（扩张血管，受体阻滞作用（扩张血管，降低外周阻力）

12、加强降压效果，同时相互弥补降低外周阻力）加强降压效果，同时相互弥补不良反应不良反应 副作用：少副作用：少 禁忌：支气管哮喘的病人禁忌：支气管哮喘的病人 络德、达利全、金络、阿尔马尔络德、达利全、金络、阿尔马尔22-受体阻滞剂在高血压治疗的优势受体阻滞剂在高血压治疗的优势 对高血压合并有冠心病、心率失常的患者对高血压合并有冠心病、心率失常的患者首选。首选。可使用于高肾素及心率增快的高血压患者可使用于高肾素及心率增快的高血压患者 与利尿剂合用可增加治疗效果与利尿剂合用可增加治疗效果 与钙拮抗剂使用可抵消其引起反射性交感与钙拮抗剂使用可抵消其引起反射性交感神经兴奋神经兴奋23-受体阻滞剂临床试验与临

13、床实践受体阻滞剂临床试验与临床实践 从临床大规模临床试验发现：高血压患者使用从临床大规模临床试验发现：高血压患者使用-受体受体阻滞剂可以明显的降低心脑血管病的发生及死亡阻滞剂可以明显的降低心脑血管病的发生及死亡 平均救生作用平均救生作用(life-saving):33，并可增强，并可增强ACEI的作用；的作用；Aspirin:23%;ACEI:20%;他汀类他汀类:30%但临床上仅有但临床上仅有20-35%的高血压患者使用。的高血压患者使用。24传统的传统的-阻滞剂缺点阻滞剂缺点1.对糖尿病患者有不利的影响，糖耐量降对糖尿病患者有不利的影响，糖耐量降低、空腹血糖升高及胰岛素敏感性降低。低、空腹

14、血糖升高及胰岛素敏感性降低。2.长期应用会影响血脂代谢，长期应用会影响血脂代谢，TG增高，增高，HDL降低。降低。3.肾血流降低。肾血流降低。25高血压治疗中高血压治疗中理想的理想的 受体阻滞受体阻滞 减少心脑血管危险因素（血糖、血脂）减少心脑血管危险因素（血糖、血脂）逆转已经损害的靶器官（微白蛋白尿、逆转已经损害的靶器官（微白蛋白尿、左室肥厚）左室肥厚）延缓或减少终末性心脑血管疾病的发生延缓或减少终末性心脑血管疾病的发生及发展及发展26Haemodynamic Effects ofBalanced/BlockadeCombined 血血 管管系统血管阻力系统血管阻力周围血流周围血流对糖代谢对

15、糖代谢 脂代谢无脂代谢无 不利的影响不利的影响心脏心脏心率心率 血压血压 心心输出量输出量心肌氧耗心肌氧耗 损伤损伤27Combined/Blockade(卡维地洛）是否可以获益？在高危的高血压患者中是否获益？在高危的高血压患者中是否获益？卡维地洛卡维地洛对高血压及对高血压及伴有左室肥厚伴有左室肥厚的作用的作用 卡维地洛卡维地洛对在高血压对在高血压伴糖尿病伴糖尿病的作用的作用 卡维地洛卡维地洛对高血压对高血压伴血脂紊乱伴血脂紊乱的作用的作用 卡维地洛卡维地洛对高血压对高血压伴肾脏损害伴肾脏损害的作用的作用28国外的临床研究提示高血压高危患者国外的临床研究提示高血压高危患者使用卡维地洛有效使用卡

16、维地洛有效中国高血压的高危患者使用卡维地洛中国高血压的高危患者使用卡维地洛是否可以获益？是否可以获益？29卡维地洛卡维地洛治疗轻、中度治疗轻、中度原发性高血压的临床疗效及安全性原发性高血压的临床疗效及安全性姜红，谢晋湘，刘力生等。中国医药导刊姜红，谢晋湘，刘力生等。中国医药导刊 2002；4：37130姜红，谢晋湘，刘力生等。中国医药导刊姜红，谢晋湘，刘力生等。中国医药导刊 2002；4：37110周末周末SBP平均降低平均降低15.5 mmHg，DBP平均降低平均降低11.8mmHg心率平均降低心率平均降低5.8次次/分，治疗前后无明显差异分，治疗前后无明显差异总有效率总有效率83.1%，总

17、显效率，总显效率63.1%降降 压压 疗疗 效效31主要实验室指标和心电图变化 血、尿常规：治疗前后无明显改变血、尿常规：治疗前后无明显改变 肝、肾功能：治疗后在正常范围肝、肾功能：治疗后在正常范围 血糖代谢：无明显影响血糖代谢：无明显影响 血清总胆固醇和甘油三酯：服药前后无明显改变血清总胆固醇和甘油三酯：服药前后无明显改变 ECG：治疗前后差异无统计学意义：治疗前后差异无统计学意义姜红，谢晋湘，刘力生等。中国医药导刊姜红，谢晋湘，刘力生等。中国医药导刊 2002；4：37132不 良 反 应 主要是头晕主要是头晕(3%)、乏力、乏力(1.5%)、恶心、恶心(1%)、头、头胀胀(1.5%)等等

18、 均较轻微，无需停药，患者耐受性良好均较轻微，无需停药，患者耐受性良好姜红，谢晋湘，刘力生等。中国医药导刊姜红，谢晋湘，刘力生等。中国医药导刊 2002；4：37133卡维地洛卡维地洛在在老年高血压患者中的疗效老年高血压患者中的疗效姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊 2002；4：37734研 究 方 法 对象：对象：65岁以上原发性高血压患者岁以上原发性高血压患者39例，女例，女16例，男例，男23例例 治疗方法基本同前一项研究治疗方法基本同前一项研究 疗效判定标准同前疗效判定标准同前姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊 20

19、02；4：37735 心率平均降低心率平均降低3次次/分，治疗前后无明显差异分，治疗前后无明显差异 总有效率总有效率74.4%，总显效率，总显效率59.0%姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊 2002；4：377降 压 疗 效36动态血压监测评价动态血压监测评价卡维地洛卡维地洛治疗治疗原发性高血压的临床疗效原发性高血压的临床疗效姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊 2002；4：36437 络德络德(1040mg/天天)一天一次用药，有效的控制夜间血一天一次用药，有效的控制夜间血压，有效降低压，有效降低24小时各时段血压，不影响

20、血压昼夜节小时各时段血压，不影响血压昼夜节律律姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊 2002；4：364卡维地洛治疗后卡维地洛治疗后24小时动态血压变化观察小时动态血压变化观察38T/P比值 络德络德1040mg/天，提供了高于天，提供了高于FDA要求的谷峰比，要求的谷峰比，适合一天一次给药。适合一天一次给药。姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊 2002；4：364谷峰比值谷峰比值()1008060402079.7%73.4%谷峰比值谷峰比值()1008060402079.7%73.4%谷峰比值谷峰比值()10080604020

21、FDA标准标准50%收缩压收缩压舒张压舒张压39 络德络德1040mg/天，能显著降低诊室血压和天，能显著降低诊室血压和24小时动态小时动态血压血压姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊姜红，谢晋湘，刘力生。中国医药导刊 2002；4：364mmHg705090110170130150100.45.4163.313.8142.817.986.26.81436.389.64.9134.85.282.24.8诊室血压诊室血压24小时动态监测血压小时动态监测血压治疗后治疗前40卡维地洛卡维地洛的降压的降压及对左室肥厚及对左室肥厚(LVH)的逆转作用的逆转作用邵宏华，李德森，樊志勇等。华夏医学邵宏华，李德

22、森，樊志勇等。华夏医学 2002；15：29341研 究 方 法 60例患者口服卡维地洛例患者口服卡维地洛(1020 mg,bid)，治，治疗半年疗半年 用动态血压仪记录卡维地洛的降压效果，用超用动态血压仪记录卡维地洛的降压效果，用超声心动图测量声心动图测量LVH的逆转情况的逆转情况邵宏华，李德森，樊志勇等。华夏医学邵宏华，李德森，樊志勇等。华夏医学 2002；15：29342结 论 卡维地洛卡维地洛(1020 mg,bid)能平稳控制能平稳控制24小时血压而小时血压而不改变血压的正常波动，谷峰比值可达不改变血压的正常波动，谷峰比值可达70，达到美，达到美国食品与药物管理局国食品与药物管理局(

23、FDA)标准。标准。卡维地洛可逆转心室肥厚，射血分数卡维地洛可逆转心室肥厚，射血分数(EF)在治疗前后在治疗前后无显著性差异，可能与研究对象的心功能良好有关。无显著性差异，可能与研究对象的心功能良好有关。邵宏华，李德森，樊志勇等。华夏医学邵宏华，李德森，樊志勇等。华夏医学 2002；15：29343卡维地洛治疗高血压病人的选择卡维地洛治疗高血压病人的选择原发性高血压患者，交感神经活性亢进、静息心率快者；原发性高血压患者，交感神经活性亢进、静息心率快者；合并冠心病、心绞痛；合并冠心病、心绞痛；左室肥厚、舒张功能障碍的患者；左室肥厚、舒张功能障碍的患者；伴有非胰岛素依赖性糖尿病、高脂血症或周围血管

24、病的高伴有非胰岛素依赖性糖尿病、高脂血症或周围血管病的高血压患者。血压患者。44络德推荐降高血压剂量及使用方法络德推荐降高血压剂量及使用方法推荐每天只需服用推荐每天只需服用1次。次。成年人，推荐的初始剂量成年人，推荐的初始剂量10mg Qd；若疗效满意；若疗效满意(DBP20mmHg)则维持原剂量则维持原剂量.否则每否则每2周递增周递增10mg/d。最大量增加到。最大量增加到40mg/d，可以可以1次服用或者每天次服用或者每天2次分次服用。次分次服用。45络德对心衰、高血压病人每天用量络德对心衰、高血压病人每天用量治疗心衰需要服用每天治疗心衰需要服用每天2次次治疗高血压只需每天治疗高血压只需每

25、天1次。次。24小时动态血压监测显示：卡维地洛，每天小时动态血压监测显示：卡维地洛，每天1次，次，收缩压和舒张压的谷峰比（收缩压和舒张压的谷峰比（TP）分别为：）分别为：79.7%和和73.4%。46美国卫生部美国国立卫生研究院美国国立心肺血液研究所47 利尿剂、利尿剂、-受体阻滞剂、钙通道阻滞受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、剂、ACE抑制剂与血管紧张素受体拮抑制剂与血管紧张素受体拮抗剂（抗剂（ARB）五类药物均可作为高血）五类药物均可作为高血压的起始治疗和维持治疗。并提出了压的起始治疗和维持治疗。并提出了-受体阻滞剂的特异适应证，更适应受体阻滞剂的特异适应证，更适应于心绞痛、心肌梗死后、外周血管病

26、、于心绞痛、心肌梗死后、外周血管病、颈动脉粥样硬化、孕妇。颈动脉粥样硬化、孕妇。美国卫生部美国国立卫生研究院美国国立心肺血液研究所48美国美国JNC7指出指出 大多数无并发症的高血压病人使用噻嗪大多数无并发症的高血压病人使用噻嗪类利尿剂，可单独应用或其它抗高血压类利尿剂，可单独应用或其它抗高血压药物联合应用，并对药物联合应用，并对-受体阻滞剂提受体阻滞剂提出了强适应证，包括心力衰竭、心肌梗出了强适应证，包括心力衰竭、心肌梗死、冠心病高危因素、糖尿病。死、冠心病高危因素、糖尿病。-受受体阻滞剂应当按适应证合理使用。体阻滞剂应当按适应证合理使用。美国卫生部美国国立卫生研究院美国国立心肺血液研究所4

27、9美国美国JNC7提出提出 如患者血压在如患者血压在160/100mmHg以以上或者血压在目标值以上上或者血压在目标值以上20/10mmHg，就应联合用药。，就应联合用药。小剂量利尿剂常与小剂量利尿剂常与-受体阻滞剂联受体阻滞剂联合应用，大规模临床试验已表明可合应用，大规模临床试验已表明可改善高血压预后，减低病死率与预改善高血压预后，减低病死率与预防心血管事件的发生。防心血管事件的发生。美国卫生部美国国立卫生研究院美国国立心肺血液研究所50-受体阻滞剂与二氢吡啶类钙通道阻滞剂受体阻滞剂与二氢吡啶类钙通道阻滞剂联用降压效果增强，而副作用减轻。联用降压效果增强，而副作用减轻。ACE抑制剂与抑制剂与

28、受体阻滞剂联用，理论上受体阻滞剂联用，理论上均作用于肾素均作用于肾素血管紧张素系统获益不大，血管紧张素系统获益不大，但但ACE抑制剂对非经典途径血管紧张素受抑制剂对非经典途径血管紧张素受体（体（AT 1）阻断不全而）阻断不全而-受体阻滞剂可受体阻滞剂可减少这一途径的底物，两者联用对年轻高减少这一途径的底物，两者联用对年轻高交感神经活性与高肾素者、心肌梗死患者交感神经活性与高肾素者、心肌梗死患者或心肌肥厚者可能获益更大。或心肌肥厚者可能获益更大。美国美国JNC7提出提出美国卫生部美国国立卫生研究院美国国立心肺血液研究所51国内急性心肌梗死诊断与治疗国内急性心肌梗死诊断与治疗指南要求指南要求 在无

29、禁忌证情况下，在无禁忌证情况下，-受体阻滞剂受体阻滞剂应及早常规应用。应及早常规应用。美国卫生部美国国立卫生研究院美国国立心肺血液研究所5220032003年欧洲心脏病学会年欧洲心脏病学会STST段抬高段抬高急性心肌梗死处理指南指出急性心肌梗死处理指南指出 在广泛使用溶栓治疗后，早期静脉使用在广泛使用溶栓治疗后，早期静脉使用-受体阻滞剂是否有益受体阻滞剂是否有益尚缺乏证据，但当存在心动过速（无心衰）、高血压或使用阿片尚缺乏证据，但当存在心动过速（无心衰）、高血压或使用阿片类药物后胸痛仍不缓解时，静脉使用可能有益。为谨慎起见，可类药物后胸痛仍不缓解时，静脉使用可能有益。为谨慎起见，可首先选用短效

30、制剂。多数患者可直接选用口服制剂。首先选用短效制剂。多数患者可直接选用口服制剂。-受体阻滞剂用于心肌梗死的二级预防治疗效果已得到肯定，受体阻滞剂用于心肌梗死的二级预防治疗效果已得到肯定，它可降低梗死后总病死率、心血管病病死率、猝死及再发心肌梗它可降低梗死后总病死率、心血管病病死率、猝死及再发心肌梗死。预防急性心肌梗死后心源性猝死，亲脂性死。预防急性心肌梗死后心源性猝死，亲脂性-受体阻滞剂效受体阻滞剂效果较好，而亲水性的效果较差。果较好，而亲水性的效果较差。选择性与非选择性选择性与非选择性-受体阻滞剂未见差异；具有内在拟交感神受体阻滞剂未见差异；具有内在拟交感神经活性（经活性（ISAISA）的）的-受体阻滞剂对心肌梗死病死率未显示有益作受体阻滞剂对心肌梗死病死率未显示有益作用。用。53结论：结论：1.大剂量美托洛尔治疗对院内死亡率无影响大剂量美托洛尔治疗对院内死亡率无影响2.增加心原性休克的发生率。当左心功能下降时、增加心原性休克的发生率。当左心功能下降时、低血压避免静脉注射。低血压避免静脉注射。3.试验所选用的剂量不一定适合所有的病人，病试验所选用的剂量不一定适合所有的病人，病人耐受性有个体差异。人耐受性有个体差异。4.需要进一步的研究观察权衡利弊。需要进一步的研究观察权衡利弊。54谢谢大家！谢谢大家！