MODS的诊断与治疗爱肾医疗课件.ppt

1、及其抗凝及其抗凝 北京协和医院肾内科北京协和医院肾内科 蔡建芳蔡建芳 lCRRT基础lCRRT的方式选择lCRRT的优点lCRRT的适应证lCRRT治疗剂量与疗效lCRRT与IRRT的比较lCRRT的临床应用 CRRTCRRT概述概述CRRT-基础l透析透析-弥散基础上的溶质清除弥散基础上的溶质清除l血滤血滤-对流基础上的溶质与水分清除对流基础上的溶质与水分清除l吸附吸附-炎症介质，内毒素炎症介质，内毒素CRRT-方式选择l缓慢持续超滤缓慢持续超滤(SCUF)溶质清除最少,超滤率/量低,无需置换液 可为动静脉,也可为静静脉l连续动静脉血液滤过连续动静脉血液滤过(CAVH)溶质清除仍较少 超滤较

2、多,需置换液CRRT-方式选择(续)l连续静静脉血液滤过连续静静脉血液滤过(CVVH)血流量控制精确而平稳 溶质清除更多 超滤量多,需要置换液l连续动静脉血液透析连续动静脉血液透析(CAVHD)溶质清除较前者更多 超滤量较CAVH低CRRT-方式选择(续)l连续静静脉血液透析连续静静脉血液透析(CVVHD)溶质清除多 超滤量大l连续动静脉血液透析滤过连续动静脉血液透析滤过(CAVHDF)溶质清除多 超滤量最大CRRT的优点l维持稳定的体重和循环血容量，从而避免维持稳定的体重和循环血容量，从而避免发生低血压和心排血量降低发生低血压和心排血量降低l代谢废物的清除量明显增加代谢废物的清除量明显增加l

3、水分的清除水分的清除,特别是在低血压患者中更为有效特别是在低血压患者中更为有效l维持肾灌注量促进肾功能恢复维持肾灌注量促进肾功能恢复CRRT的优点(续续)l稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋白转换的生理调节，有稳定地纠正酸中毒可以保持细胞代谢和蛋白转换的生理调节，有利于防止脑水肿利于防止脑水肿l连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室连续治疗使间歇治疗时尿素动力学的双室 模型转为单室模型模型转为单室模型l清除炎性介质（清除炎性介质（IL-1IL-1，IL-6IL-6，IL-8IL-8，TNF-aTNF-a，PAFPAF等等)l营养补充营养补充CRRT的适应证急性肾衰急性肾衰(1)血流动力学不稳定

4、(2)心脏外科术后(3)心肌梗塞(4)败血症(5)需要静脉营养CRRT的适应证(续续)急性肾衰急性肾衰伴伴 (1)MODS (2)心血管功能衰竭心血管功能衰竭 (3)严重容量负荷过度严重容量负荷过度 (4)脑水肿脑水肿 (5)高分解代谢高分解代谢 (6)严重电解质紊乱和酸碱失衡严重电解质紊乱和酸碱失衡CRRT的适应证(续续)l非肾衰病人 (1)(1)系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征(SIRS)(2)多器官功能障碍多器官功能障碍综合征综合征(MODS)(3)ARDS (4)挤压综合症挤压综合症 (5)心肺旁路心肺旁路 (6)乳酸酸中毒乳酸酸中毒CRRT的适应证(续续)l非肾衰病人 (7)

5、(7)急性坏死性胰腺炎急性坏死性胰腺炎 (8)(8)慢性心衰慢性心衰 (9)(9)暴发性肝功能衰竭暴发性肝功能衰竭 (10)(10)药物或毒物中毒药物或毒物中毒 (11)(11)高热高热 (12)(12)严重电解质平衡紊乱严重电解质平衡紊乱 CRRT的适应证(续续)l其他适应证其他适应证 （1）缨幼儿）缨幼儿ARF （2）移植肾功能恢复延迟）移植肾功能恢复延迟 （3）慢性液体潴留：肝硬化腹水，肾病性水肿）慢性液体潴留：肝硬化腹水，肾病性水肿 CRRT 抗凝的主要内容抗凝的主要内容v CRRT管路和滤器内凝血的机制管路和滤器内凝血的机制v CRRT抗凝的重要意义抗凝的重要意义v CRRT抗凝与一

6、般情况下抗凝的不同抗凝与一般情况下抗凝的不同v CRRT的抗凝方法的抗凝方法v CRRT中抗凝方法的选择中抗凝方法的选择CRRT管路和滤器内凝血的机制管路和滤器内凝血的机制内源性凝血途径内源性凝血途径外源性凝血途径外源性凝血途径血小板激活血小板激活+滤器凝血或管路血栓形成滤器凝血或管路血栓形成滤器或管路表面滤器或管路表面 CRRT管路和滤器内凝血的机制管路和滤器内凝血的机制主要内容主要内容v CRRT管路和滤器内凝血的机制管路和滤器内凝血的机制v CRRT抗凝的重要意义抗凝的重要意义v CRRT抗凝与一般情况下抗凝的不同抗凝与一般情况下抗凝的不同v CRRT的抗凝方法的抗凝方法v CRRT中抗

7、凝方法的选择中抗凝方法的选择CRRT抗凝的重要意义抗凝的重要意义09 Guidelines for anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration v 患者血液的丢失，凝血因子和血小板消耗患者血液的丢失，凝血因子和血小板消耗 v 血液净化治疗的连续性和有效性血液净化治疗的连续性和有效性 患者预后患者预后 v 医疗费用医疗费用 v 医医护人员工作量护人员工作量 ；CRRT中抗凝有重要意义中抗凝有重要意义v CRRT中频繁滤器和管路凝血中频繁滤器和管路凝血v CRRT中断中断4075%因为滤器凝血因为滤器凝血Ronco C,Bello

8、mo R,La Greca G(eds):Blood Purification in Intensive Care.Contrib Nephrol.Basel,Karger,2001,vol 132,pp 283303主要内容主要内容v CRRT管路和滤器内凝血的机制管路和滤器内凝血的机制v CRRT抗凝的重要意义抗凝的重要意义v CRRT抗凝与一般情况下抗凝的不同抗凝与一般情况下抗凝的不同v CRRT的抗凝方法的抗凝方法vCRRT中抗凝方法的选择中抗凝方法的选择CRRT抗凝与一般情况下抗凝的不同抗凝与一般情况下抗凝的不同v 持续抗凝持续抗凝v 肾功能异常肾功能异常v 抗凝目的抗凝目的:预防体

9、外血栓形成预防体外血栓形成 vs 预防和治疗体内血栓预防和治疗体内血栓蓄积过量蓄积过量抗凝强度酌减抗凝强度酌减血小板功能异常血小板功能异常出血出血 主要内容主要内容v CRRT管路和滤器内凝血的机制管路和滤器内凝血的机制v CRRT抗凝的重要意义抗凝的重要意义v CRRT抗凝与一般情况下抗凝的不同抗凝与一般情况下抗凝的不同v CRRT的抗凝方法的抗凝方法v CRRT中抗凝方法的选择中抗凝方法的选择CRRT的抗凝方案的抗凝方案全身（全身（/系统性）抗凝系统性）抗凝v 肝素肝素:普通分子肝素、低分子肝素普通分子肝素、低分子肝素v 直接凝血酶抑制剂：水蛭素、直接凝血酶抑制剂：水蛭素、阿加曲班阿加曲班

10、v 丝氨酸蛋白酶抑制剂丝氨酸蛋白酶抑制剂:Nafamostat mesilatev 前列腺素前列腺素局部体外抗凝局部体外抗凝v 局部枸橼抗凝局部枸橼抗凝（RCA）v 局部肝素抗凝局部肝素抗凝不抗凝不抗凝1.Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy:can the choice be evidence based?Intensive Care Med(2006)32:188202肝素肝素v 第一代：普通分子肝素第一代：普通分子肝素(UFH)v 第二代：低分子肝素第二代：低分子肝素(LMWH)v 第三代：类

11、肝素第三代：类肝素 Danaparoid普通分子肝素普通分子肝素(UFH)低分子肝素低分子肝素(LMWH)v 都是不同分子量粘多糖的混合物，都是不同分子量粘多糖的混合物，粘多糖都由粘多糖都由D-葡萄糖胺和糖醛酸交替构成葡萄糖胺和糖醛酸交替构成v 只有部分分子有高抗凝活性：只有部分分子有高抗凝活性：high-affinity UFH 1/3，LMWH 1525%v 抗凝的活性位点均为戊糖结构抗凝的活性位点均为戊糖结构UFH 和和LMWH的组成相似的组成相似UFH 和和LMWH组成的不同分子量大小分布组成的不同分子量大小分布 2000 5000 10000 15000 20000 25000 30

12、000LMWH UFH分子量分子量（约（约45单糖）单糖）（约（约15单糖）单糖）UFH和和LMWH的差异的差异组成差异组成差异抗凝机制差异抗凝机制差异药代动力血差异药代动力血差异与细胞和蛋白结合的差异与细胞和蛋白结合的差异某些副作用的差异某些副作用的差异抗凝功能和监测差异抗凝功能和监测差异APTT监测方法监测方法普通分子肝素普通分子肝素(UFH)低分子肝素低分子肝素(LMWH)必要性必要性必要必要特殊人群必要（肾衰、肥胖者）特殊人群必要（肾衰、肥胖者）监测方法监测方法 APTT有效（便捷，但不是最佳）有效（便捷，但不是最佳）无效无效 ACT有效（小剂量有效（小剂量时不准确）时不准确）无效无效

13、 抗抗Xa活性活性最佳方法最佳方法有效有效UFH和和LMWH抗凝作用的监测抗凝作用的监测v UFH：CRRT开始后每开始后每2小时监测小时监测APTT，稳定后每，稳定后每6小时监测小时监测普通分子肝素普通分子肝素(UFH)低分子肝素低分子肝素(LMWH)出血出血肝素诱导的血小板减低（肝素诱导的血小板减低（HIT）过敏过敏骨质疏松骨质疏松脂代谢异常脂代谢异常抑醛固酮合成抑醛固酮合成？皮肤坏死皮肤坏死UFH和和LMWH的副作用的副作用v 一般人群一般人群LMWH比比UFH更少出现出血更少出现出血v 但但CRRT中中UFH和和LMWH出血的风险无显著差异出血的风险无显著差异v UFH和和LMWH过量

14、时的拮抗：过量时的拮抗：UFH和和LMWH的副作用出血的副作用出血1mg鱼精蛋白拮抗鱼精蛋白拮抗100U肝素肝素部分拮抗部分拮抗完全拮抗完全拮抗鱼精蛋白拮抗鱼精蛋白拮抗低分子肝素低分子肝素(LMWH)普通分子肝素普通分子肝素(UFH)普通分子肝素普通分子肝素(UFH)低分子肝素低分子肝素(LMWH)v 血小板抑制血小板抑制v 微血管通透性（内皮细胞）微血管通透性（内皮细胞）0v PLT和血管壁间的相互作用和血管壁间的相互作用（HMW-vWF、PLT和内皮）和内皮）v 一般人群一般人群LMWH比比UFH更少出现出血，因为更少出现出血，因为v CRRT中中UFH和和LMWH出血的风险无显著差异出血

15、的风险无显著差异UFH和和LMWH的副作用出血的副作用出血UFH和和LMWH的副作用的副作用HIT临床表现临床表现 一般在使用肝素第一般在使用肝素第314天出现，无肝素剂量依赖性天出现，无肝素剂量依赖性 血小板减低血小板减低 动脉或静脉血栓形成动脉或静脉血栓形成 肝素抗体阳性肝素抗体阳性UFH和和LMWH的禁忌症的禁忌症v 有出血或出血倾向：近期或活动性出血、近期手术、有出血或出血倾向：近期或活动性出血、近期手术、凝血功能异常、凝血功能异常、血小板血小板50 109/L、活动性溃疡、动脉瘤等出血活动性溃疡、动脉瘤等出血v 肝素诱导的血小板减低（肝素诱导的血小板减低（HIT)v 肝素过敏肝素过敏

16、；v 较多的临床使用经验；较多的临床使用经验；v 半衰期短，清除快；半衰期短，清除快；v 易于使用和监测；易于使用和监测；v 能被有效拮抗；能被有效拮抗；v 抗凝效果好，且价格低廉抗凝效果好，且价格低廉v 小剂量：小剂量：5 U/Kg/hrv 中等剂量：中等剂量：510 U/Kg/hrv 足量：达到足量：达到APTT延长延长1.52.5倍正常值的剂量倍正常值的剂量UFH在在CRRT中的应用剂量和用法（中的应用剂量和用法（1）v 低剂量（低剂量（5U/Kg/hr）时，基本不影响）时，基本不影响APTT,管路的寿命与管路的寿命与APTT无关无关v 管路的寿命和出血与管路的寿命和出血与APTT或或A

17、CT延长相关，与肝素剂量无直接相关；延长相关，与肝素剂量无直接相关；v APTT每延长每延长10s，滤器凝血的风险减少，滤器凝血的风险减少23（RR 0.77)，而出血的风，而出血的风 险增加险增加57（RR 1.57）；）；管路寿命管路寿命v UFH 剂量：剂量：UFH在在CRRT中的应用剂量和用法（中的应用剂量和用法（2）v APTT为为1.5倍正常高限（即倍正常高限（即 45s）可能是）可能是CRRT中中UFH抗凝合适的目抗凝合适的目 标值标值v 具体方法：肝素首剂具体方法：肝素首剂20005000U脉冲给入，继之脉冲给入，继之510U/Kg/h泵入无泵入无 延长，即使延长，即使 APT

18、T无延长亦不超过无延长亦不超过10U/Kg/h；v 更强的抗凝（更强的抗凝（APTT延长至延长至1.52.0倍正常高限，即倍正常高限，即6080s)可用于存在可用于存在 其它需肝素化的疾病，如其它需肝素化的疾病，如 DVT、心脏机械瓣膜；、心脏机械瓣膜；LMWH在在CRRT中的应用中的应用v LMWH 在肾衰患者中半衰期延长、可能会蓄积，需要监测在肾衰患者中半衰期延长、可能会蓄积，需要监测v 不同不同LMWHs抗凝效果未必相当抗凝效果未必相当v CRRT中固定剂量的中固定剂量的LMWH抗凝与抗凝与UFH抗凝效果和出血风险相当，抗凝效果和出血风险相当，而根据抗而根据抗Xa调整的调整的LMWH抗凝

19、效果可能优于抗凝效果可能优于UFHLMWH在在CRRT中的应用中的应用v 抗凝的目标值：抗抗凝的目标值：抗Xa 0.25-0.35U/ml （1）抗）抗Xa0.25U/ml,较长的管路和滤器寿命；较长的管路和滤器寿命；（2）抗）抗Xa 0.45 0.8U/ml,出血明显增多出血明显增多v 剂量和用法：剂量和用法：负荷量负荷量泵入量泵入量Dalteparin(法安明法安明)1525U/Kg5IU/Kg/HrEnoxaparin(克塞）克塞）0.15mg/Kg0.05mg/Kg/HrCRRT的抗凝方案的抗凝方案全身（全身（/系统性）抗凝系统性）抗凝v 肝素肝素:普通分子肝素、低分子肝素普通分子肝素

20、、低分子肝素v 直接凝血酶抑制剂：水蛭素、直接凝血酶抑制剂：水蛭素、阿加曲班阿加曲班v 丝氨酸蛋白酶抑制剂丝氨酸蛋白酶抑制剂:Nafamostat mesilatev 前列腺素前列腺素局部体外抗凝局部体外抗凝v 局部枸橼抗凝局部枸橼抗凝（RCA）v 局部肝素抗凝局部肝素抗凝不抗凝不抗凝1.Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy:can the choice be evidence based?Intensive Care Med(2006)32:188202直接凝血酶抑制剂直接凝血酶抑制剂v 第一代：

21、水蛭素及其衍生物第一代：水蛭素及其衍生物:水蛭素（水蛭素（hirudin)、来匹卢定（、来匹卢定（Lepirudin)、比伐卢定（比伐卢定（Bivalirudin)v 第二代：阿加曲班（第二代：阿加曲班（Argatroban)v 第三代：硫酸皮肤素（第三代：硫酸皮肤素（dermatan sulfate）Soluble Thrombin Fibrin-bound ThrombinHeparin直接凝血酶抑制剂的抗凝机制直接凝血酶抑制剂的抗凝机制 直接凝血酶抑制剂在直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用中的应用v 在在CRRT应用的资料较少应用的资料较少v CRRT中抗凝效果与中抗凝效果与UFH相当相

22、当v 一般限用于一般限用于HIT或肝素过敏患者；或肝素过敏患者；v 有活动性出血或出血倾向的患者禁用有活动性出血或出血倾向的患者禁用CRRT UFH和水蛭素抗凝的滤器和水蛭素抗凝的滤器Kaplan-Meier生存曲线生存曲线Intensive Care Med(2001)27:673-679直接凝血酶抑制剂在直接凝血酶抑制剂在CRRT中的应用中的应用v 用法：用法：负荷量负荷量维持维持监测指标监测指标靶值靶值重组水蛭素重组水蛭素0.005-0.01/Kg/Hr，1-2天后天后0.005/Kg/Hr；或或0.002/Kg脉冲给入脉冲给入ECT80-100sArgatroban250 g/Kg0.

23、5-2 g/Kg/minAPTT1.4倍正常倍正常硫酸皮肤素硫酸皮肤素150mg15mg/HrAPTT1.4倍正常倍正常CRRT各种系统性抗凝药物的推荐用法总结各种系统性抗凝药物的推荐用法总结系统性抗凝影响体内凝血功能，增加出血风险！系统性抗凝影响体内凝血功能，增加出血风险！局部体外抗凝或特殊情况下不抗凝！局部体外抗凝或特殊情况下不抗凝！系统性抗凝药物的缺陷系统性抗凝药物的缺陷CRRT的抗凝方案的抗凝方案全身（全身（/系统性）抗凝系统性）抗凝v 肝素肝素:普通分子肝素、低分子肝素普通分子肝素、低分子肝素v 直接凝血酶抑制剂：水蛭素、直接凝血酶抑制剂：水蛭素、阿加曲班阿加曲班v 丝氨酸蛋白酶抑制

24、剂丝氨酸蛋白酶抑制剂:Nafamostat mesilatev 前列腺素前列腺素局部体外抗凝局部体外抗凝v 局部枸橼抗凝局部枸橼抗凝（RCA）v 局部肝素抗凝局部肝素抗凝不抗凝不抗凝1.Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy:can the choice be evidence based?Intensive Care Med(2006)32:188202局部体外抗凝局部体外抗凝v 局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝v 局部肝素抗凝（肝素鱼精蛋白）局部肝素抗凝（肝素鱼精蛋白）局部肝素抗凝局部肝素抗凝Hepa

25、rinProtaminePumpAmpulaDialysateReplacement fluidv 起始鱼精蛋白起始鱼精蛋白/肝素肝素1mg/100U；v 目标：回路目标：回路APTT延长至延长至2倍，而体内倍，而体内APTT基本正常基本正常局部肝素抗凝局部肝素抗凝v 优点：若控制得当，对体内凝血功能影响较小优点：若控制得当，对体内凝血功能影响较小v 缺点：缺点：（1）可能会出现肝素抗凝功能的反跳：鱼精蛋白的半衰期）可能会出现肝素抗凝功能的反跳：鱼精蛋白的半衰期肝素肝素 （2）可能同时出血肝素和鱼精蛋白的副作用）可能同时出血肝素和鱼精蛋白的副作用 （3）肝素）肝素-鱼精蛋白复合物可能在血管壁（

26、尤肾脏内）沉积鱼精蛋白复合物可能在血管壁（尤肾脏内）沉积不太推荐使用不太推荐使用局部枸橼酸抗凝局部枸橼酸抗凝（RCA)RCA的机制的机制(1)XIIXIIaXIXIaIXIXaX XaProthrombin ThrombinFibrinogen FibrinCross linked fibrinCa2Ca2Ca2VIIaVIIVIIICa2VIIICitrate内源途径内源途径外源途径外源途径RCA的机制的机制(2)v 经滤器后或置换液补充经滤器后或置换液补充Ca2，循环内循环内Ca2恢复正常，故恢复正常，故不影响全身凝血功能不影响全身凝血功能v 枸橼酸钙复合物的清除或代谢：枸橼酸钙复合物的清

27、除或代谢：(1)经滤器清除；经滤器清除；(2)在肝脏、肌肉及肾皮质经在肝脏、肌肉及肾皮质经Krebs 循环代谢为循环代谢为HCO3-Na3citrate+3H2CO3 Citric acid+3NaHCO3 (3)经糖异生为葡萄糖经糖异生为葡萄糖的并发症和禁忌的并发症和禁忌并发症并发症禁忌禁忌代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性碱中毒低钙血症低钙血症低钙血症低钙血症高钠血症高钠血症高钠血症高钠血症低镁血症低镁血症低镁血症低镁血症/严重的肝功能衰竭或肌肉容量减少严重的肝功能衰竭或肌肉容量减少CitrateDialysate（含（含Ca2）PumpAmpulaSimple RCA(IRRT)

28、的方案之一的方案之一（1）滤器前泵入枸橼酸，滤器后不补钙，有钙透析液或置换液）滤器前泵入枸橼酸，滤器后不补钙，有钙透析液或置换液 只用于后稀释只用于后稀释CRRTCalciumPumpAmpulaDialysate(含枸橼酸）含枸橼酸）Replacement fluid（含枸橼酸）（含枸橼酸）的方案之二的方案之二（2）滤器前不泵入枸橼酸，含枸橼酸的透析液或置换液，滤器后补）滤器前不泵入枸橼酸，含枸橼酸的透析液或置换液，滤器后补 钙，只用于前稀释钙，只用于前稀释CRRT的方案之三的方案之三（以下幻灯均以此方法为例）（以下幻灯均以此方法为例）CitrateCalciumPumpAmpulaModi

29、fied RCA(CRRT)DialysateReplacement fluid（3）滤器前泵入枸橼酸，滤器后泵入钙离子，无钙透析液或置换液滤器前泵入枸橼酸，滤器后泵入钙离子，无钙透析液或置换液 可用于前稀释或后稀释可用于前稀释或后稀释CRRT最常用最常用v 文献报道文献报道CRRT 使用的枸橼酸三钠的浓度使用的枸橼酸三钠的浓度 247.6%.v 市售的制剂有市售的制剂有ACD-A(A citrate dextrose-A)溶液溶液(3.22%)：含枸橼酸盐含枸橼酸盐 74.8 mmol/l,枸橼酸枸橼酸 38.1,钠钠 221 mmol/l，葡萄糖葡萄糖124 mmol/l.滤器后补钙前滤器

30、后补钙前目标值目标值 全身血全身血 目标值目标值iCa20.25-0.35mmol/l iCa2 1.05-1.25mmol/lcirate 2.55 mmol/l Na 135-145mmol/l APTT6080s PH 7.35-7.45 抗凝效果抗凝效果副作用副作用枸橼酸抗凝注意事项枸橼酸抗凝注意事项v 置换液或透析液置换液或透析液:无钙、低钠、低碱无钙、低钠、低碱v 根据血流量推测枸橼酸溶液的初始剂量，并根据体外循环局部根据血流量推测枸橼酸溶液的初始剂量，并根据体外循环局部 iCa2进行调整；进行调整；v 根据枸橼酸溶液的初始剂量确定补钙的初始剂量，并根据体内根据枸橼酸溶液的初始剂量

31、确定补钙的初始剂量，并根据体内 血血 iCa2进行调整；进行调整；v 严密监测严密监测RCA可能的副作用：体内血可能的副作用：体内血 iCa2、PH、HCO3-、NaIonized Calcium(mmol/L)ACDA infusion ajustment0.50 Rate by 10ml/Hr枸橼酸剂量的调整（枸橼酸剂量的调整（ACDA）v 主要根据血流量主要根据血流量(BF)调整枸橼酸溶液的泵速调整枸橼酸溶液的泵速v Initial dosage(ml/Hr):2 BF(ml/min)v Initial dosage:usually 40-45ml/Hrv Titration:Ioniz

32、ed Calcium(mmol/L)ACDA infusion ajustment1.45 Rate by 15ml/HrRCA与与CRRT抗凝抗凝v 抗凝效果至少等同于抗凝效果至少等同于UFHv 能用于有全身出血倾向的患者能用于有全身出血倾向的患者v 无肝素的其它严重并发症，如无肝素的其它严重并发症，如HIT、过敏、过敏v 正逐渐被重视正逐渐被重视CRRT的抗凝方案的抗凝方案全身（全身（/系统性）抗凝系统性）抗凝v 肝素肝素:普通分子肝素、低分子肝素普通分子肝素、低分子肝素v 直接凝血酶抑制剂：水蛭素、直接凝血酶抑制剂：水蛭素、阿加曲班阿加曲班v 丝氨酸蛋白酶抑制剂丝氨酸蛋白酶抑制剂:Naf

33、amostat mesilatev 前列腺素前列腺素局部体外抗凝局部体外抗凝v 局部枸橼抗凝局部枸橼抗凝（RCA）v 局部肝素抗凝局部肝素抗凝不抗凝不抗凝1.Anticoagulation strategies in continuous renal replacement therapy:can the choice be evidence based?Intensive Care Med(2006)32:188202不抗凝不抗凝v 用或不用用或不用NS 50100ml/Hr冲管路：冲管路：NS冲管路不一定能减少管冲管路不一定能减少管 路凝血；路凝血；v 用于有凝血功能障碍或出血高危患者，如

34、用于有凝血功能障碍或出血高危患者，如PLT 50 109/L、APTT或或PT延长等；延长等；v 管路寿命一般不短于用小剂量管路寿命一般不短于用小剂量UFH抗凝的无凝血功能异常的抗凝的无凝血功能异常的 人群人群 主要内容主要内容v CRRT管路和滤器内凝血的机制管路和滤器内凝血的机制v CRRT抗凝的重要意义抗凝的重要意义v CRRT抗凝与一般情况下抗凝的不同抗凝与一般情况下抗凝的不同v CRRT的抗凝方法的抗凝方法v CRRT中抗凝方法的选择中抗凝方法的选择v 局部抗凝，不影响全身凝血功能；局部抗凝，不影响全身凝血功能；v 半衰期短，清除快；半衰期短，清除快；v 易于使用和监测；易于使用和监

35、测；v 能被有效拮抗；能被有效拮抗；v 无系统性副作用；无系统性副作用；v 效价比高效价比高3.Shannon M.Bates1 and Jeffrey I.Weitz1,The status of new anticoagulants.British Journal of Haematology,134,3192.Multi-centre evaluation of anticoagulation in patients receiving CRRT Nephrol Dial Transplant(2005)20:141614219 Miet Schetz.Anticoagulation f

36、or continuous renal replacement therapy.Current Opinion in Anaesthesiology 2001,14:143149v 目前尚无完全满足上述条件的抗凝方法目前尚无完全满足上述条件的抗凝方法v 个体化；个体化；v 权衡利弊：抗凝权衡利弊：抗凝-出血、抗凝出血、抗凝-HIT（T）、抗凝、抗凝-其它副作用；其它副作用；v 保持适中的回路使用时间保持适中的回路使用时间:2472小时（滤器的清除效率和管路的循小时（滤器的清除效率和管路的循 环寿命环寿命）CRRT中抗凝方法选择的一般原则中抗凝方法选择的一般原则09 Guidelines for anticoagulation in continuous venovenous hemofiltration 亚洲的资料主要来自日本亚洲的资料主要来自日本 2005 CRRT中抗凝方法选择现状中抗凝方法选择现状v 肝素依然为最常使用的抗凝方法；肝素依然为最常使用的抗凝方法；v 不抗凝仍是一很重要的选择；不抗凝仍是一很重要的选择；v RCA正逐渐受关注和使用。正逐渐受关注和使用。