内科学2温医附二院风湿性疾病总论课件.pptx

1、风湿免疫性疾病总 论温州医科大学附属第二医院温州医科大学附属第二医院风湿免疫科风湿免疫科张益前张益前2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论1 风湿病的历史及概念风湿病的历史及概念风湿病的范畴和分类风湿病的诊查风湿病的辅助检查风湿病的治疗主要内容:2风湿性疾病的历史 公元前5世纪 黄帝内经风寒湿三气杂合 为“痹症”公元前4世纪 希波克拉底全书“Rheuma”意指“流动”19世纪后分子生物学、免疫学、遗传学的发展 现代医学的风湿性疾病（Rheumatic Diseases）2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论3风湿性疾病概述 风湿（风湿（rheumatismrhe

2、umatism）：是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨骼出现的慢性疼痛是指关节、关节周围软组织、肌肉、骨骼出现的慢性疼痛 风湿性疾病风湿性疾病（风湿病，风湿病，rheumatic diseasesrheumatic diseases）：）：是泛指影响是泛指影响骨、关节及其周围软组织（如肌肉、肌腱、滑囊、韧带、骨、关节及其周围软组织（如肌肉、肌腱、滑囊、韧带、筋膜、神经等）的一组疾病筋膜、神经等）的一组疾病结缔组织疾病：结缔组织疾病：CTDCTD弥漫性结缔组织疾病：弥漫性结缔组织疾病：(病变累及多个系统病变累及多个系统)2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论4风湿病的病因风湿病的病

3、因感染性的感染性的 （莱姆病、反应性关节炎）（莱姆病、反应性关节炎）免疫性的免疫性的 （SLESLE、RARA）代谢性的代谢性的 （GoutGout、假性痛风）、假性痛风）内分泌性的内分泌性的 （肢端肥大症）（肢端肥大症）退化性的退化性的 （OA)OA)地理性的地理性的 （大骨节病，氟中毒）（大骨节病，氟中毒）遗传性的遗传性的 （粘多糖病）（粘多糖病）肿瘤性的肿瘤性的 （骨瘤、多发性骨髓瘤）（骨瘤、多发性骨髓瘤）5风湿免疫性疾病的范畴和分类分类 主要疾病弥慢性结缔组织疾病系统性红斑狼疮SLE、类风湿关节炎RA、干燥综合征pSS、硬皮病SSc、多发性肌炎PM/皮肌炎DM、系统性血管炎、混合性结缔

4、组织疾病MCTD、重叠综合征OCTD、未分化结结组织病UCTD 脊柱关节病 强直性脊柱炎AS、反应性关节炎ReA、银屑病关节炎PsA、炎症性肠病关节炎IBD、未化分脊柱关节病USPA退行性变 骨关节炎OA（原发性、继发性）与代谢和内分泌相关风湿病痛风gout、焦磷酸钙沉积病、碱性磷酸钙沉积病、马方综合征、免疫缺陷病等61983美国风湿病协会制定的分类方法风湿免疫性疾病的范畴和分类分类 主要疾病和感染相关的风湿病反应性关节炎风湿热等肿瘤相关的风湿病A：原发性：滑膜瘤、滑膜肉瘤等B：继发性：多发性骨髓瘤、转移瘤等神经血管疾病 神经性关节病、压迫性神经病变、雷诺病等骨与软骨病变 骨质疏松、骨软化、肥

5、大性骨关节病、弥漫性原发性骨肥厚、骨炎非关节性风湿病纤维肌痛综合征、风湿性多肌痛、关节周围病、椎间 盘病变、特发性腰痛、其他痛综合征（如精神性风湿病）等其他有关节有症状的疾病成人斯蒂尔still病、抗磷脂综合征APS、复发性多软骨炎RPC、结节性脂膜炎、自身免疫性肝病、肺动脉高压等7弥漫性结缔组织病 系统性红斑狼疮 类风湿性关节炎 干燥综合征 系统性血管炎 炎症性肌病（皮肌炎、多发性肌炎）系统性硬化症 混合性结缔组织病 未分化性结缔组织病2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论8蝶形蝶形红斑红斑狼疮发狼疮发肾炎肾炎浆膜腔浆膜腔积液积液口腔溃疡口腔溃疡1/611/611112131

6、4白塞病白塞病15弥漫性结缔组织病特点 属自身免疫病，非器官特异性 病理基础：血管和结缔组织慢性炎症 遗传易感性 多系统受累 异质性 糖皮质激素有一定的效果 多为慢性病程，逐渐累及多个器官和系统16早诊断早诊断 早治疗早治疗1718MRI可以检测到可以检测到X线无法检测的线无法检测的早期骶髂关节炎症改变早期骶髂关节炎症改变-骨髓水肿骨髓水肿Fig1 常规X线显示骨盆正常，MRI显示骶髂关节炎早期改变A.35岁男性正常X表现B.T1加权快速回旋冠状斜位扫描骶髂关节C.T2加权脂肪抑制成像：显示骶骨，髂骨骨水肿D.T1 weighted post contrast image 显示造影剂增强表示有

7、急性炎症Ozgur Akgul,Salih Ozgocmen.World J Orthop 2011 December 18;2(12):107-11519痛风20 常见关节炎的特点关节关节RAASOA痛风痛风SLE周围关节炎起病首发痛性质肿性质畸形演变脊柱炎和（或）骶髂关节病变有缓PIP、MCP、腕腕持续，休息后加重软组织为主常见对称性多关对称性多关节炎节炎偶有有缓膝、髋、踝 休息后加重软组织为主部分不对称下肢不对称下肢大关节炎大关节炎少关节炎少关节炎必有必有，功能受限有缓膝、腰、膝、腰、DIP活动后加重骨性肥大骨性肥大小部分负重关节负重关节症状明显腰椎增生腰椎增生，唇样变有急骤急骤第一跖趾

8、关第一跖趾关节节痛剧烈痛剧烈、夜间重红、肿、热少见反复发作无有不定手关节或其他不定少见偶见偶见无21常见弥漫性结缔组织病的特异性临床表现 病病 名名特异性表现特异性表现SLEpSSDMSScWegener肉芽肿大动脉炎贝赫切特病颧部蝶形红斑、蛋白尿、溶贫、血小板减少、多浆膜炎口干、眼干、腮腺肿大、猖獗龋齿，肾小管酸中毒，高球蛋白血症上眼睑红肿、Gottron征，颈部呈V形充血，肌无力雷诺现象，指端缺血性溃疡，硬指，皮肤肿硬失去弹性鞍鼻，肺迁移性浸润影或空洞无脉，颈部、腹部血管杂音口腔溃疡，外阴溃疡，针刺反应22常见风湿病的病理特征病名病名靶器官病变靶器官病变炎症性炎症性非炎症性非炎症性骨关节炎

9、骨关节炎关节软骨变性关节软骨变性系统性硬化病系统性硬化病（小血管炎）（小血管炎）皮下纤维组织增生皮下纤维组织增生类风湿关节炎类风湿关节炎滑膜炎滑膜炎/血管翳血管翳强直性脊柱炎强直性脊柱炎附着点炎附着点炎干燥综合征干燥综合征自身免疫性外分泌腺炎自身免疫性外分泌腺炎多发性肌炎多发性肌炎/皮肌炎皮肌炎肌炎肌炎/皮炎皮炎系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮小血管炎小血管炎血管炎病血管炎病不同大小的动、静炎不同大小的动、静炎痛风痛风关节腔炎症关节腔炎症/尿酸盐结晶尿酸盐结晶2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论23风湿科风湿科骨科骨科皮肤科皮肤科眼科眼科耳耳鼻鼻喉喉科科口腔科口腔科呼吸内科呼吸内

10、科循环内科循环内科消化内科消化内科 肾内科肾内科神经内科神经内科血液科血液科妇妇产产科科24风湿病的诊断：需仔细查看，才能发现其本质风湿病的诊断：需仔细查看，才能发现其本质2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论25病史采集和体格检查 病史的采集：详细询问病史（要了解所有的病史）病史的采集：详细询问病史（要了解所有的病史）年龄、性别年龄、性别症状（现在症状（现在/过去）：过去）：关节肿痛？部位？程度？关节肿痛？部位？程度？全身症状（发热、乏力等）？全身症状（发热、乏力等）？各系统症状（皮肤、五官、各大系统）？各系统症状（皮肤、五官、各大系统）？本病治疗情况（疗效？正规治疗？复发原

11、因？）本病治疗情况（疗效？正规治疗？复发原因？）家族史、过去史（已患过的其他疾病及治疗）家族史、过去史（已患过的其他疾病及治疗）2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论26 体格检查：仔细体格检查体格检查：仔细体格检查 关节（部位、肿胀关节（部位、肿胀S S、压痛、压痛T T、畸形、畸形M M、活动受限活动受限ALAL）、）、脊柱（强直）、四肢、肌肉（肌力）脊柱（强直）、四肢、肌肉（肌力）皮肤（皮疹、结节）、淋巴结（肿大）皮肤（皮疹、结节）、淋巴结（肿大）五官：眼、口腔（牙齿、溃疡）五官：眼、口腔（牙齿、溃疡）内脏：心、肺、腹部、脑、甲状腺等内脏：心、肺、腹部、脑、甲状腺等成为“

12、好医生”的经验：重视医疗质量；不追求看病数量病史和体检2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论27初诊：仔细问病史和体检好印象最后：诊断明确、病情控制名副其实的好医生2023-1-1228温州医学院附属第一医院根据临床发现（气味、声音）和检验下定义根据临床发现（气味、声音）和检验下定义喝干酪喝干酪 辨别动物试验（辨别动物试验（ECTAECTA试验）试验）味道不好的干酪味道不好的干酪羊；好味道的干酪羊；好味道的干酪奶牛；无干酪味奶牛；无干酪味马马28实验室检查 一般检查：一般检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能血常规、尿常规、肝功能、肾功能 血沉、血沉、C C反应蛋白反应蛋白 一般

13、免疫学检查：一般免疫学检查：免疫球蛋白、补体（免疫球蛋白、补体（C3C3、C4C4、CH50CH50）血清酶谱：血清酶谱：肌酸肌酶等肌酸肌酶等 人类白细胞抗原检测：人类白细胞抗原检测：HLA-B27HLA-B27SpA or ASSpA or AS HLA-B5 HLA-B5 BDBD HLA-DR2HLA-DR2、DR3 DR3 SLESLE HLA-DR3HLA-DR3、B8 B8 pSSpSS HLA-DR4 HLA-DR4 RARA2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论29实验室检查 关节液检查：关节液检查：常规、晶体（尿酸盐、焦磷酸钙等）、细菌常规、晶体（尿酸盐、焦磷

14、酸钙等）、细菌 非炎性：白细胞非炎性：白细胞2 2 10109 9/L/L 炎症性：白细胞炎症性：白细胞3 3 10109 9/L/L 化脓性：化脓性：100100 10109 9/L/L，呈脓性，呈脓性 病理检查：病理检查：肾脏、肾脏、唇腺、肌肉、皮肤、滑膜活检等唇腺、肌肉、皮肤、滑膜活检等 自身抗体检查：自身抗体检查：非器官特异性抗体：见下非器官特异性抗体：见下PPTPPT 器官特异性抗体：器官特异性抗体：TPOAbTPOAb、TGAbTGAb、抗胰岛细胞抗体等、抗胰岛细胞抗体等2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论30风湿免疫性疾病相关自身抗体风湿免疫性疾病相关自身抗体

15、抗核抗体谱（抗核抗体谱（ANAsANAs）类风湿关节炎相关抗体类风湿关节炎相关抗体(RF,(RF,抗抗CCPCCP等等)抗中性粒细胞胞浆抗体（抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAANCA）抗自身免疫性肌炎谱抗自身免疫性肌炎谱 抗磷脂抗体谱抗磷脂抗体谱31抗核抗体（抗核抗体（anti-nuclear antibodies,ANAs)anti-nuclear antibodies,ANAs)自身抗体自身抗体：抗自身组织、器官、细胞及成分的抗体 ANAANA：指抗细胞核成分（DNA，RNA，蛋白质和酶）的抗体。ANA存在一个谱。ANAANA新概念新概念：抗核酸抗核酸(Nucleic acid)(Nucle

16、ic acid)和核蛋白和核蛋白(Nucleoprotein)(Nucleoprotein)抗体总称抗体总称 某些核抗原成分在核仁和胞浆内比核质内更丰富 (如SSA/RO,Jo-1,rRNP等)32抗核抗体谱抗核抗体谱（ANAs）ANAsANAs抗核不溶成分抗核不溶成分抗核可溶成分抗核可溶成分（抗（抗ENA）抗染色体抗染色体DNADNA蛋白蛋白抗核仁抗体抗核仁抗体 抗抗DNADNA抗体抗体 抗核小体抗体抗核小体抗体 抗组蛋白抗组蛋白 H1,H2A,H2B,H3,H4 抗抗Sm,USm,U1 1RNP,SSA,SSBRNP,SSA,SSB抗抗Scl-70,Jo-1Scl-70,Jo-1,PM-1

17、,PM-1抗抗rRNPrRNP,PCNAPCNA.dsDNAdsDNAssDNAssDNA抗着丝点抗体抗着丝点抗体（ACA)ACA)33ANAANA滴度的意义滴度的意义 结缔组织病的粗筛（1:160）阳性标本还需进一步识别 感染、肿瘤及5%正常人可出现低滴度阳性 ANA阴性基本可以除外SLE ANA滴度与疾病活动性无明确相关性34抗抗dsDNAdsDNA抗体临床意义抗体临床意义 SLE 的血清特异性抗体的血清特异性抗体 多有致病性（多有致病性（IgG型），与亲和力（高）有关型），与亲和力（高）有关 与与LN与与SLE疾病活动性相关疾病活动性相关，活动期达，活动期达90 可用于可用于SLE 疾病

18、活动期判断药物疗效观察疾病活动期判断药物疗效观察 与与SLE急性皮疹、血管炎、浆膜腔炎、白细胞减少等有关急性皮疹、血管炎、浆膜腔炎、白细胞减少等有关35核小体是真核细胞染色质的基核小体是真核细胞染色质的基本复制单位，由组蛋白与本复制单位，由组蛋白与DNA组成。组成。参与参与SLE发病机制：发病机制：多克隆多克隆B细胞活化剂细胞活化剂产生产生ANuA，先于其他，先于其他ANA促进抗促进抗dsDNA与与AHA形成形成参与参与LN的发生的发生 抗核小体抗体（ANuA）36抗抗SmSm抗体与抗抗体与抗U1RNPU1RNP抗体抗体 抗抗Sm：SLE的标记性抗体的标记性抗体，是前瞻性及回顾性诊断的指标。是

19、前瞻性及回顾性诊断的指标。阳性率低：阳性率低：SLE（30%）抗抗U1RNP：多种：多种CTD均可出现，与手指肿胀、雷诺现象、肌炎、指端硬化等相关，但肾炎发均可出现，与手指肿胀、雷诺现象、肌炎、指端硬化等相关，但肾炎发生率低。生率低。阳性率：阳性率：40-60%，其中，其中SLE(30-40%),SSc(14%),pSS(12%),PM/DM(15%)高滴度抗高滴度抗U1RNP+抗抗Sm-MCTD 抗抗U1RNP+抗抗Sm+SLE 抗抗U1RNP-抗抗Sm+实验室误差实验室误差?U1RNP丢失丢失?37抗抗rRNPrRNP抗体抗体 SLE的的高度特异性抗体高度特异性抗体，与，与SLE脑病脑病相

20、关相关 常在常在SLE活动期活动期存在存在,但不会随病情的缓解立即消失但不会随病情的缓解立即消失,可持续可持续1-2年后才转阴。年后才转阴。阳性率：阳性率：24%可出现在可出现在SLE 早期早期（ANA及抗及抗dsDNA阴性）阴性）38抗抗SSASSA与抗与抗SSBSSB抗体抗体 抗抗SS-A：结缔组织病中出现结缔组织病中出现频率最高频率最高的抗体（的抗体（60 -75%），见于），见于pSS（75%）SLE（25%）RA（10%）SSc（24%）PBC（20%）等）等 抗抗SSB：常与抗：常与抗SSA相伴出现，诊断相伴出现，诊断pSS更特异更特异，见于，见于 pSS（40%）、）、SLE（1

21、0%）临床意义：与新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞临床意义：与新生儿狼疮和先天性心脏传导阻滞、平平 滑肌受累滑肌受累、光过敏、血管炎、光过敏、血管炎、皮损皮损、紫癜、紫癜、淋巴结肿大、淋巴结肿大、WBC减少有关减少有关 ANA阴性的阴性的SCLE：常为抗：常为抗SSA 抗体阳性。抗体阳性。39抗抗Jo-1Jo-1抗体抗体(抗抗PL-1PL-1抗体抗体)PM/DM的的标记抗体标记抗体，阳性率阳性率20-30%抗体效价与抗体效价与疾病活动性疾病活动性相关相关 抗抗Jo-1抗体综合征抗体综合征：急性发热急性发热,对称性关节炎对称性关节炎,技工手技工手,雷诺现象雷诺现象,肌炎（相对轻）肌炎（相对轻）,肺

22、间肺间质病变质病变 其他抗合成酶抗体：抗其他抗合成酶抗体：抗PL-7PL-7、抗抗PL-12PL-12、抗抗OJOJ、抗抗EJEJ40抗抗ScL-70ScL-70抗体抗体 靶抗原：靶抗原：DNA拓朴异构酶拓朴异构酶I的降解产物的降解产物 主要存在主要存在核仁核仁中中 SSc的的标记抗体，标记抗体，阳性率阳性率20-30%多见于多见于dSSc，病情进展快，提示病情进展快，提示预后不良预后不良 与与ILD、弥漫性皮肤硬化弥漫性皮肤硬化有关，而有关，而PAH少见少见41 主要靶抗原：着丝点蛋白主要靶抗原：着丝点蛋白-B 多见于多见于ISSc，病程缓慢，提示病程缓慢，提示预后较好预后较好 CREST综

23、合征综合征：软组织钙化（：软组织钙化（C）,雷诺现象（雷诺现象（R）,食道功能障碍食道功能障碍（E）,指端硬化（指端硬化（S）,毛细血管扩张（毛细血管扩张（T），但），但并非标记抗体并非标记抗体，也见，也见于孤立性雷诺现象于孤立性雷诺现象、SS、PBC、AIH等 国外文献：与国外文献：与PAH相关，而相关，而ILD少见少见 中国人群：中国人群：未发现与未发现与PAH相关相关，但但ILD少见少见白伊娜，王迁等.中国系统性硬化症患者硬皮病相关自身抗体的检测及其临床意义.中华微生物学和免疫学杂志.2011（5）:452-455.抗着丝点抗体抗着丝点抗体(ACA)42 与抗与抗核仁蛋白核仁蛋白有关有关

24、 抗抗Scl-70Scl-70 抗抗RNARNA多聚酶多聚酶I I 抗抗PM-SclPM-Scl 出现在出现在SScSSc中中核核 仁仁 型型 (N)43类风湿因子类风湿因子（rheumatoid factor RF）是一种巨球蛋白的自身抗体，可与变性或凝集的是一种巨球蛋白的自身抗体，可与变性或凝集的lgG分子的分子的Fc片段抗原决定簇起反应。片段抗原决定簇起反应。RF主要为主要为lgM型抗体，也有型抗体，也有lgG型及型及lgA型。型。见于见于RA、pSS、SLE、SSc等多种等多种CTD；但但亦见于亦见于急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流行性感急性病毒性感染如单核细胞增多症、肝炎、流

25、行性感冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、冒等，寄生虫感染如疟疾、血吸虫病等，慢性感染如结核病、亚急性细菌性心内膜炎等，某些肿瘤以及约亚急性细菌性心内膜炎等，某些肿瘤以及约5%的正常人群。的正常人群。因此因此RF的的特异性较差特异性较差，对对RF诊断有局限性。但在诊断明确的诊断有局限性。但在诊断明确的RA中，中，RF滴度可滴度可判断疾病活动性判断疾病活动性。44抗角蛋白抗体谱抗角蛋白抗体谱（1）抗核周因子（）抗核周因子（APF）抗体）抗体（2）抗角蛋白抗体（）抗角蛋白抗体（AKA）（3）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（）抗聚角蛋白微丝蛋白抗体（AFA）（4）抗环瓜氨酸肽抗体（抗抗环瓜

26、氨酸肽抗体（抗CCP）靶抗原：为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白，靶抗原：为细胞基质的聚角蛋白微丝蛋白，CCP是该是该抗原中主要的成分，因此，抗抗原中主要的成分，因此，抗CCP抗体对抗体对RA诊断的诊断的敏感敏感性和特异性高性和特异性高。45抗抗中性粒细胞胞浆抗体中性粒细胞胞浆抗体 ANCAANCA(antineutrophil cytoplasmic antibodies)对ANCA相关性血管炎包括肉芽肿性多血管炎（Wegener肉芽肿）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（CSS）的诊断和其活动性判定有帮助。C-ANCA+丝氨酸蛋白酶-3（PR3）阳性与肉芽肿性多血管炎相关；

27、P-ANCA+髓过氧化物酶（MPO）阳性与显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸细胞性肉芽肿性多血管炎（EGPA）相关。462023-1-1247内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论ANCAANCA相关血管炎相关血管炎2012 CHCC2012 CHCC的定义：的定义：血管炎，不伴哮喘或肉芽肿血管炎，不伴哮喘或肉芽肿显微镜下多血管炎显微镜下多血管炎有肉芽肿，无哮喘有肉芽肿，无哮喘肉芽肿性多血管炎（肉芽肿性多血管炎（WGWG）嗜酸粒增多，哮喘和肉芽肿嗜酸粒增多，哮喘和肉芽肿嗜酸细胞性肉芽肿性血管炎（嗜酸细胞性肉芽肿性血管炎（CSSCSS）抗磷脂抗体抗磷脂抗体 包括包括抗心磷脂抗体抗心磷脂抗体（ACL)

28、、狼疮抗凝物、狼疮抗凝物(LAC)、梅毒、梅毒反应假阳性反应假阳性、抗抗2-GP1 抗磷脂抗体综合征抗磷脂抗体综合征血小板减少、动静脉血栓、习惯性自发血小板减少、动静脉血栓、习惯性自发性流产。性流产。48影像学检查要求：检查方法要求：检查方法/部位和结果判断部位和结果判断 X X线平片：线平片：双手平片（双手平片（RARA）；大关节正侧位片（）；大关节正侧位片（OAOA、RARA、GoutGout）；脊柱正侧片（）；脊柱正侧片（ASAS、OAOA）；骶髂关节（）；骶髂关节（ASAS）CTCT：骶髂关节（骶髂关节（ASAS）；肺（）；肺（ILDILD）；脑；）；脑；CTACTA MRIMRI：骶

29、髂关节（骶髂关节（ASAS）；脑（）；脑（NPLENPLE）；关节（）；关节（RARA）；股骨）；股骨头（头（ANFHANFH）；肌肉（）；肌肉（PMPM）超声：超声：关节（积液、骨侵蚀、滑膜增生关节（积液、骨侵蚀、滑膜增生/血管翳）血管翳）血管造影（血管造影（DSADSA）：血管炎、：血管炎、APSAPS、ANFHANFH ECTECT：骨（肿瘤）；腮腺（骨（肿瘤）；腮腺（pSSpSS）骨密度测定（骨密度测定（BMDBMD）：）：骨松（骨松（OPOP）2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论49诊 断1.1.判断是否风湿病：关节及关节周围软组织急、慢性疼痛；不明原判断是否风湿病

30、：关节及关节周围软组织急、慢性疼痛；不明原因发热；多系统病变；实验室免疫系统异常等因发热；多系统病变；实验室免疫系统异常等2.2.判断是哪类风湿病：判断是哪类风湿病：（弥漫性）结缔组织疾病；系统性血管炎；弥漫性）结缔组织疾病；系统性血管炎；脊柱关节病；晶体性疾病；退行性疾病脊柱关节病；晶体性疾病；退行性疾病3.3.判断是哪种风湿病：明确是哪种疾病如判断是哪种风湿病：明确是哪种疾病如SLESLE、RARA4.4.判断疾病的严重性：如判断疾病的严重性：如SLESLE：轻度、重度、危重：轻度、重度、危重5.5.判断疾病的活动度：判断疾病的活动度：SLESLE：SLEDAISLEDAI；RARA：DA

31、S28DAS28；ASAS：BASDAIBASDAI、ASDASASDAS2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论50治疗原则与目的治疗原则与目的消除可疑病因，祛除诱因；改善症状、减轻痛苦，提高生活质量。调节免疫功能，消除变应性炎症，阻止病情进一步发展，保护关节及重要脏器功能。早诊断、早治疗，注意用药个体化，合理联合药。注意防治药物的副作用。51风湿病治疗分类 非甾体抗炎药非甾体抗炎药 改变病情抗风湿药改变病情抗风湿药 糖皮质激素糖皮质激素免疫抑制剂免疫抑制剂及生物制剂及生物制剂 抗痛风药抗痛风药 软骨保护剂软骨保护剂 植物药及其他治疗植物药及其他治疗52 传统的传统的NSAID

32、S 消炎痛、扶他林、双氯芬酸（英太青）、萘普生、消炎痛、扶他林、双氯芬酸（英太青）、萘普生、布洛芬、洛索洛芬（乐松）。布洛芬、洛索洛芬（乐松）。倾向性倾向性COX2抑制剂抑制剂 萘丁美酮（瑞力芬）、美洛昔康（莫比可）、尼美萘丁美酮（瑞力芬）、美洛昔康（莫比可）、尼美舒利、依托度酸。舒利、依托度酸。选择性选择性COX2抑制剂抑制剂塞来昔布（西乐葆）、依托考昔（安康信）。塞来昔布（西乐葆）、依托考昔（安康信）。一、非甾体抗炎药（一、非甾体抗炎药（NSAIDS）53 激素是多种CTD的一线药物，但非根治药物。激素具有很强而快速的抑制免疫、抗炎作用，对各种炎症性的肿胀和疼痛，它均有很强的消肿止痛作用；

33、对于各种发热多有快速的退热作用。一些医生为追求“快速起效”而滥用激素。然而，激素又是一个富有争议性的药物。其显著疗效和严重副作用，以及激素依赖性，使临床医生和病人对激素“又爱又恨”。有人称之为风湿病的“鸦片”。二、糖皮质激素二、糖皮质激素54糖皮质激素糖皮质激素 副作用副作用青 光 眼青 光 眼白内障白内障骨 质 疏骨 质 疏松松诱发或加诱发或加重溃疡病重溃疡病还有还有 糖尿病、股骨头无菌性坏死糖尿病、股骨头无菌性坏死、精神兴奋、精神兴奋55 三、改变病情抗风湿药三、改变病情抗风湿药（disease modifying antirheumatic drug,DMARDs)是指可以防止和延缓RA

34、关节骨结构破坏的药物，有改善和延缓病情进展作用，是一组有不同化学结构的药物或生物制剂。较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故曾被称为慢作用抗风湿药(SAARD)生物制剂起效迅速故称其为慢作用药已显不妥但不能消除低度的免疫炎症反应，因此非根治药物。56IMs/DMARDs的主要作用机制药名药名主要的作用机制主要的作用机制甲氨蝶呤甲氨蝶呤抑制二氢叶酸还原酶抑制二氢叶酸还原酶抑制嘌呤、嘧啶核苷酸合成抑制嘌呤、嘧啶核苷酸合成环磷酰胺环磷酰胺交联交联DNADNA和蛋白和蛋白细胞生长受阻细胞生长受阻硫唑嘌呤硫唑嘌呤干扰嘌呤核苷酸合成干扰嘌呤核苷酸合成活化淋巴细胞合成和生长受阻活化

35、淋巴细胞合成和生长受阻抗疟药抗疟药改变细胞溶酶体的改变细胞溶酶体的pHpH减弱巨噬细胞抗原递呈功能和减弱巨噬细胞抗原递呈功能和IL-1IL-1分泌分泌吗替麦考酚酯吗替麦考酚酯抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制次黄嘌呤单核苷酸脱氢酶抑制鸟嘌呤核苷酸合成抑制鸟嘌呤核苷酸合成来氟米特来氟米特抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制二氢乳清酸脱氢酶抑制嘧啶核苷酸合成抑制嘧啶核苷酸合成柳氮磺吡啶柳氮磺吡啶5-5-氨基水杨酸氨基水杨酸+磺胺吡啶；前者抑制前列腺素并清除致炎氧离子磺胺吡啶；前者抑制前列腺素并清除致炎氧离子环孢素环孢素抑制抑制IL-2IL-2合成和释放合成和释放抑制和改变抑制和改变T T细胞生长和反应细胞生长和反

36、应他克莫司他克莫司抑制钙调神经磷酸酶抑制钙调神经磷酸酶抑制抑制IL-2IL-2抑制抑制T T淋巴细胞功能淋巴细胞功能青霉胺青霉胺通过疏基改变通过疏基改变T T、NKNK、单核细胞受体性能、改变细胞反应性、单核细胞受体性能、改变细胞反应性雷公藤总甙雷公藤总甙抑制淋巴细胞、抑制免疫球蛋白、抑制前列腺素抑制淋巴细胞、抑制免疫球蛋白、抑制前列腺素2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论57 生物制剂：通过基因工程制造的单克隆抗体生物制剂：通过基因工程制造的单克隆抗体 抗抗TNF-TNF-：类克、益赛普、修美乐、恩利、戈利木：类克、益赛普、修美乐、恩利、戈利木RARA、ASAS 抗抗CD2

37、0CD20：利昔昔单抗（美罗华）：利昔昔单抗（美罗华）非霍奇金淋巴瘤、非霍奇金淋巴瘤、SLESLE、RARA、IRHIRH 抗抗IL-6IL-6受体单抗：受体单抗：TocilizumabTocilizumab（雅美罗）（雅美罗）RARA 抗抗CD22CD22：Epratuzumab Epratuzumab SLESLE 抗抗BlysBlys：BelimumabBelimumabSLESLE 抗抗CTLA4CTLA4：AbatacepteAbatacepteRARA 抗抗IL-1IL-1受体：受体：阿那白滞素阿那白滞素痛风痛风2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论58价格非常昂贵

38、治疗药物 中成药：白芍总苷、雷公藤等中成药：白芍总苷、雷公藤等 辅助治疗：静脉输注免疫球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附、辅助治疗：静脉输注免疫球蛋白、血浆置换、血浆免疫吸附、自体干细胞移植、间充质干细胞移植等自体干细胞移植、间充质干细胞移植等 痛风治疗药物：秋水仙碱；苯溴马隆；别嘌醇；非布司坦痛风治疗药物：秋水仙碱；苯溴马隆；别嘌醇；非布司坦 骨关节炎治疗药物：双醋瑞因；氨基葡萄糖；透明质酸钠；骨关节炎治疗药物：双醋瑞因；氨基葡萄糖；透明质酸钠；硫酸软骨素等硫酸软骨素等2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论592023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论60Rheuma

39、toid Arthritis RA风湿免疫科风湿免疫科张益前张益前2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论61内容提要概述病因和发病机制病理临床表现实验室检查和特殊检查诊断和鉴别诊断治疗和预后2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论62类风湿关节炎概述 定义：定义：类风湿关节炎是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临类风湿关节炎是以侵蚀性、对称性多关节炎为主要临床表现的慢性、全身性、自身免疫性疾病床表现的慢性、全身性、自身免疫性疾病 临床特点：临床特点：慢性、进行性（大部分）、侵蚀性慢性、进行性（大部分）、侵蚀性 流行病学：流行病学：患病率：我国约患病率：我国约 0.32

40、-0.36%0.32-0.36%发病年龄：任何年龄，发病年龄：任何年龄，80%80%发病于发病于35-5035-50岁，岁，JIAJIA男：女男：女 =1=1：3 32023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论63RA的病因和发病机制2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论64RARA感染感染免疫免疫内内分泌分泌环境环境遗传遗传HLA-DR4细菌、病毒、支原体细胞免疫（TCL）体液免疫（B cell）免疫分子：TNF-、IL-6、IL-1雌激素CD4+TCD4+T细胞细胞APC/MC/DCAPC/MC/DCTNF-TNF-IL-6IL-6IL-1IL-1IL-17IL-

41、17滑膜炎滑膜炎血管翳血管翳软骨破坏软骨破坏骨破坏骨破坏RA的发病机制关节结关节结构破坏构破坏2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论65-细胞免疫细胞免疫RA的病因和发病机制 牙周炎牙周炎 吸烟吸烟 肺部炎症肺部炎症 肠道微生态改变肠道微生态改变2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论66-体液免疫体液免疫RA的病理2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论67基本病理改变是：基本病理改变是：1.1.滑膜炎（滑膜炎（关节）关节）滑膜炎和血管翳滑膜炎和血管翳关节软骨和骨破坏关节软骨和骨破坏关节结构破坏关节结构破坏2 2、血管炎（关节外）：血管炎（关节外）

42、：类风湿血管炎类风湿血管炎类风湿结节类风湿结节肺间质病变肺间质病变等等关节滑膜病理改变2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论68 早期：早期：淋巴细胞和浆细胞浸润性淋巴细胞和浆细胞浸润性 滑膜组织增厚：滑膜组织增厚：1313510510层层中期：中期：滑膜明显肥厚滑膜明显肥厚绒毛和血管翳的形成绒毛和血管翳的形成骨和软骨炎症（骨水肿）骨和软骨炎症（骨水肿）晚期：晚期：骨组织的侵蚀破坏骨组织的侵蚀破坏关节结构破坏关节结构破坏正常滑膜正常滑膜RA滑膜滑膜A型滑膜细胞型滑膜细胞-巨噬细胞样巨噬细胞样B型滑膜细胞型滑膜细胞-成纤维样细胞成纤维样细胞临床表现 起病方式：起病方式：缓慢而隐匿

43、方式起病（多）缓慢而隐匿方式起病（多）间歇性关节炎（回纹型风湿症）间歇性关节炎（回纹型风湿症）较急剧起病（少）较急剧起病（少）病情和病程：病情和病程：个体差异（异质性）个体差异（异质性）单发、多发单发、多发持续缓慢进展多关节炎持续缓慢进展多关节炎持续急剧进展多关节炎持续急剧进展多关节炎 前趋症状：前趋症状：乏力、低热、全身不适、体重下降等症状乏力、低热、全身不适、体重下降等症状2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论69RA的临床分期和病程正常临床前期未分化关节炎（UA）RA2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论70早期早期RA（24月）月）有易感基因RF、A-C

44、CP/无关节炎关节炎/不够RA标准临床表现2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论71早期：滑膜炎症状早期：滑膜炎症状 可逆转可逆转后期：关节结构破坏后期：关节结构破坏 不可逆转不可逆转 部位和特点：部位和特点：常见部位：腕关节、掌指关节、近端常见部位：腕关节、掌指关节、近端指间关节指间关节 膝膝 跖趾跖趾 趾趾趾趾 踝踝 肘肘 等外等外周关节周关节 少见部位：肩、髋、颈椎寰枢、颞颌少见部位：肩、髋、颈椎寰枢、颞颌 多呈对称性、持续性多呈对称性、持续性关节表现关节表现临床表现1.1.关节疼痛与压痛（关节疼痛与压痛（T T）：）：是最早是最早/最主要的症状，疼痛伴有压痛最主要的症状

45、，疼痛伴有压痛2.2.关节肿胀（关节肿胀（S S）：）：关节腔积液关节腔积液/滑膜增厚或关节周围软组织炎症滑膜增厚或关节周围软组织炎症3.3.关节晨僵（关节晨僵（MSMS）：）：早晨起床后关节及其周围僵硬感，活动后好转早晨起床后关节及其周围僵硬感，活动后好转持续时间超过持续时间超过1 1小时意义较大小时意义较大2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论72关节表现关节表现近指关节肿胀近指关节肿胀2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论73临床表现4.4.关节活动受限（关节活动受限（ALAL）：）：关节活动范围缩小：关节活动范围缩小：WRWR、MCPMCP、PIPPIP

46、关节完全强直：腕关节、肘关节关节完全强直：腕关节、肘关节5.5.关节畸形（关节畸形（M M）：）：见于晚期患者见于晚期患者掌指关节半脱位；手指尺侧偏斜掌指关节半脱位；手指尺侧偏斜屈曲畸形；屈曲畸形；“天鹅颈天鹅颈”样；样；“钮孔花样钮孔花样”畸形畸形2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论74关节表现关节表现75纽扣花纽扣花畸形畸形76尺侧偏斜尺侧偏斜 77“望远镜望远镜”手手 786.6.关节功能障碍：关节功能障碍：ACRACR分级：分级：级；级；级；级；级；级；级级健康评估问卷（健康评估问卷（HAQHAQ）现在您是否能做到以下几点？无困难有些困难很困难不能做自己穿衣服、包括系

47、鞋带和纽扣0123上床、下床0123端一满杯水送到嘴边0123在室外的平地上行走0123自已洗澡，并且擦干身体0123蹲下、拾起地上的衣服0123开关水龙头或者（药）瓶塞0123上车、下车012379临床表现2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论801.1.类风湿结节：类风湿结节：是是RARA较特异的皮肤表现较特异的皮肤表现是是RARA活动指标之一活动指标之一部位：关节隆突部及受压部位的部位：关节隆突部及受压部位的皮下，对称分布。如前臂伸面、皮下，对称分布。如前臂伸面、肘鹰嘴突附近、枕、跟腱、足趾肘鹰嘴突附近、枕、跟腱、足趾背侧等处。可累及内脏。背侧等处。可累及内脏。大小：数毫

48、米至数厘米大小：数毫米至数厘米性质：质硬、无压痛性质：质硬、无压痛关节外表现关节外表现临床表现2.2.类风湿血管炎：类风湿血管炎：可出现在任何系统可出现在任何系统指甲下或指端出现小血管炎、下肢溃疡指甲下或指端出现小血管炎、下肢溃疡巩膜炎（巩膜软化）巩膜炎（巩膜软化）亚临床型血管炎亚临床型血管炎3.3.心脏表现（受累）：心脏表现（受累）：心包炎（心包炎（UCGUCG检查）检查）2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论81关节外表现关节外表现临床表现4.4.肺表现（受累）：肺表现（受累）：肺间质病变（肺间质病变（30%30%）：）：HRCT HRCT UIPUIP结节样改变：肺内类风

49、湿结节结节样改变：肺内类风湿结节 （单个或多个）（单个或多个）CaplanCaplan综合征：尘肺综合征：尘肺RARA 大量肺部结节（类风湿性尘肺病）大量肺部结节（类风湿性尘肺病）胸膜炎：渗出性胸膜炎：渗出性肺动脉高压（肺动脉高压（PAHPAH）2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论82关节外表现关节外表现临床表现5.5.胃肠道表现（受累）：胃肠道表现（受累）：大多与抗风湿药（大多与抗风湿药（NSAIDNSAID）引起胃肠道反应）引起胃肠道反应很少由很少由RARA疾病本身引起疾病本身引起6.6.血液系统表现（受累）：血液系统表现（受累）：BRTBRT：轻中度贫血；血小板增多（提

50、示：轻中度贫血；血小板增多（提示RARA活动）活动）FeltyFelty综合征：综合征：RARA脾脏肿大中性粒细胞减少；脾脏肿大中性粒细胞减少；贫血；贫血；血小板减少；血小板减少；其它表现其它表现7.7.肾脏表现（受累）：肾脏表现（受累）：继发性淀粉样变；继发性淀粉样变；NSAIDsNSAIDs肾病；肾小球肾炎；类风湿性血管炎肾肾病；肾小球肾炎；类风湿性血管炎肾损害；膜性肾病损害；膜性肾病2023-1-12内科学2-温医附二院-风湿性疾病总论83关节外表现关节外表现临床表现8.8.神经系统表现（受累）：神经系统表现（受累）：腕管综合征：腕关节病变腕管综合征：腕关节病变压迫正中神经压迫正中神经脊