医疗与护理文件课件.ppt

1、18218318 418 518 618 718 818 9五、排列顺序五、排列顺序l住院患者病案住院患者病案体温单体温单医嘱单医嘱单入院记录入院记录病史及体格检查病史及体格检查病程记录病程记录会诊记录会诊记录各种检验和检查报告各种检验和检查报告护理记录单护理记录单长期医嘱执行单长期医嘱执行单住院病历首页住院病历首页门急诊病历门急诊病历l出院患者病案出院患者病案住院病历首页住院病历首页出院或死亡记录出院或死亡记录入院记录入院记录病史及体格检查病史及体格检查病程记录病程记录会诊记录会诊记录各种检验各种检验/检查报告检查报告护理记录单护理记录单医嘱单医嘱单体温单体温单18 10第二节第二节 医疗与

2、护理文件医疗与护理文件的书写的书写18 11用于记录患者的体温、脉搏、呼吸及其他情况，如出入院、手术、分娩、转科或死亡时间，大便、小便、出入量、血压、体重等住院期间体温单排列在病历的最前面出院病历体温单排在最后面18 12表表18181 1 体体 温温 单（范例）单（范例）姓名 刘 科别 骨科 病区 13 床号 1 住院号 20088943 眉栏4042间3440间底栏18 1318 1418 1518 16 医 医 院 院 体 体 温 温 单 单 姓名 科别 病室 床号 住院号4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4

3、8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12手术后日数住 院 日 数时 间日 期王王外科外科三三363811262011.7.678910111212345674140.540入院于九时十分入院时间的填写18 17 医 医 院 院 体 体 温 温 单 单 姓名 科别 病室 床号 住院号4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12 4 8 12手术后日数住 院 日 数时 间日 期王王外科外科三三363811262011.12.3

4、0312012.1.12345891011121314手术于九时十分4140.54012345手术时间的填写18 1818 1918 2048 1248 1248 1248 1248 1248 1248 1248 12时时 间间摄摄氏氏 4140.540.5404039.539.5160160393915015038.538.5140140383813013037.537.5120120373711011036.536.51001003636909035.535.58080 物理降温的绘制18 2118 2248 1248 1248 1248 1248 1248 1248 1248 12时时

5、间间摄摄氏氏 4140.540.5404039.539.5160160393915015038.538.5140140383813013037.537.5120120373711011036.536.51001003636909035.535.58080 脉搏曲线的绘制18 2318 24脉短绌的绘制18 2518 2616181716181616呼吸的填写18 2718 28101/E0/E12/E1大便次数大便次数18 2918 30101/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80 120/80

6、血血 压压18 31101/E0/E12/E1102090010501100125014001020170026001620200048.5120/85115/80 120/80其其 他他18 32l医嘱是医生根据患者病情的需要拟定的书面嘱咐，由医护人员共同执行l医嘱单是医生直接开写医嘱所用，也是护士执行医嘱的依据18 3318 34分级护理护理级别护理级别适用对象适用对象护理内容护理内容特级护理特级护理病情危重，需随病情危重，需随时观察，以便进时观察，以便进行抢救行抢救安排专人安排专人2424h h护理，严密观察病情及生命护理，严密观察病情及生命体征变化制定护理计划，严格执行各项诊体征变化制

7、定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录备好急救所需药品和用物做好基础护理，备好急救所需药品和用物做好基础护理，严防并发症，确保安全严防并发症，确保安全 一级护理一级护理病情危重，需绝病情危重，需绝对卧床休息对卧床休息每每15153030minmin巡视患者一次，观察病情及巡视患者一次，观察病情及生命体征变化制定护理计划，严格执行各生命体征变化制定护理计划，严格执行各项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记项诊疗护理措施，及时准确逐项填写特护记录做好基础护理，严防并发症，满足患者录做好基础护理，严防并发症，满足患者身心需要身心需要二级护理

8、二级护理病情较重，生活病情较重，生活不能自理不能自理每每1 12 2h h巡视患者一次，观察病情按护巡视患者一次，观察病情按护理常规护理给予必要的生活及心理协助，理常规护理给予必要的生活及心理协助，满足患者身心需要满足患者身心需要三级护理三级护理病情较轻，生活病情较轻，生活能基本自理能基本自理每日巡视患者每日巡视患者2 2次，观察病情按护理常次，观察病情按护理常规护理给予卫生保健指导，督促遵守院规，规护理给予卫生保健指导，督促遵守院规，满足患者身心需要满足患者身心需要18 35医院常用的外文缩写及中文意译18 3618 3718 3818 3918 4018 4118 4218 4318 44

9、（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理18 45（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理18 46（四）医嘱的处理（四）医嘱的处理18 4718 48 心脏病、肾病、肝硬化腹水、大面积烧伤、休克及大手术后、机体对液体的调节功能发生紊乱者，通过记录患者24小时液体摄入量和排出量，以了解体内液体平衡状况，对掌握病情、确定治疗很重要18 49正常成年人每日水的出入量 18 5018 5118 5218 53（二）记录内容（二）记录内容-排出量排出量l尿量l大便量l呕吐量l咳血量l痰量l胃肠减压量l腹腔抽出液量l各种引流液量l伤口渗出量18 54出入水量记录单出入水量记录单姓名姓名 性别性别 年龄年龄 科别科别 病

10、室病室 床号床号 病历号病历号 .18 5518 5618 57危重、大手术后或特殊治疗须严密观察病情的患者，以便及时了解病情变化，观察治疗或抢救后的效果18 5818 59特别护理记录单特别护理记录单姓名姓名 性别性别 年龄年龄 科别科别 病室病室 床号床号 病历号病历号 .18 6018 6118 62由值班护士书写的书面交班报告，其内容为值班期间病室的情况及患者动态变化18 63日班日班中班中班夜班夜班床号床号总数：总数：入院：入院：转出：转出：总数：总数：入院：入院：转出：转出：总数：总数：入院：入院：转出：转出：诊断诊断出院：出院：转入：转入：死亡：死亡：出院：出院：转入：转入：死亡：死亡：出院：出院：转入：转入：死亡：死亡：姓名姓名手术：手术：分娩：分娩：病危：病危：手术：手术：分娩：分娩：病危：病危：手术：手术：分娩：分娩：病危：病危：签字签字 签字签字 签字签字 .病室交班报告病室交班报告时间：年月日18 6418 6518 6618 6718 6818 69 18 7018 7118 721873