医疗保险全部课件第1章医疗保险学导论.ppt

1、 医疗保险学医疗保险学 2011.3v 本章内容：本章内容：一、风险、保险与社会保险一、风险、保险与社会保险 二、医疗保险、健康保险与社会医疗保险二、医疗保险、健康保险与社会医疗保险 三、医疗保险学三、医疗保险学2011.3v学习要点：学习要点：v 1.1.了解风险的概念，风险的特征和三要素；了解风险的概念，风险的特征和三要素；v 2.2.熟悉风险的不同分类和纯粹风险管理的常见手段；熟悉风险的不同分类和纯粹风险管理的常见手段；v 3.3.熟悉健康、疾病风险、医疗保险、社会保险的联系与区熟悉健康、疾病风险、医疗保险、社会保险的联系与区别；别；v 4.4.掌握医疗保险的概念和特征。掌握医疗保险的概

2、念和特征。2011.3v 第一节第一节 风险、保险、社会保险风险、保险、社会保险v 一、风险与疾病风险一、风险与疾病风险v（一）风险的含义（一）风险的含义 v（二）风险的主要特征（二）风险的主要特征v（三）风险的构成要素（三）风险的构成要素 v（四）风险的分类（四）风险的分类v（五）健康与疾病风险（五）健康与疾病风险v（六）社会保险（六）社会保险2011.35（一）风险（一）风险（riskrisk）的含义）的含义未来结果的不确定性（广义）未来结果的不确定性（广义）风风险险未来损失的不确定性（狭义）未来损失的不确定性（狭义）1.有关风险概念的不同观点：有关风险概念的不同观点：2011.36广义风

3、险的概念广义风险的概念v 风险是指在特定客观条件下，特定时期内，某一事件风险是指在特定客观条件下，特定时期内，某一事件其预期结果与实际结果的变动程度。其预期结果与实际结果的变动程度。v 变动程度越大，风险越大；反之，则越小。变动程度越大，风险越大；反之，则越小。v 将实际结果与预期结果比较有三种可能：无损失、正将实际结果与预期结果比较有三种可能：无损失、正收益、负收益。收益、负收益。2011.37两种结果两种结果基本一致基本一致实际结果大实际结果大于预期结果于预期结果正收益正收益实际结果小实际结果小于预期结果于预期结果负收益负收益无损失无损失实际结果与预期结果比较的三种可能实际结果与预期结果比

4、较的三种可能2011.38狭义风险的概念风险是损失的不确定性。它有两层含义：风险是损失的不确定性。它有两层含义：一是可能发生损失（也可能不存在损失）；一是可能发生损失（也可能不存在损失）；二是如果可能发生损失，这种损失是不确定的（发二是如果可能发生损失，这种损失是不确定的（发生的时间、地点、过程和结果均不确定）。生的时间、地点、过程和结果均不确定）。当损失肯定发生（损失概率为当损失肯定发生（损失概率为1 1）或肯定不发生）或肯定不发生（损失概率为（损失概率为0 0）时，不存在风险；当损失概率为）时，不存在风险；当损失概率为0.50.5时，风险最大。时，风险最大。2011.3 风险是指引致损失的

5、事件发生的一种可能性。风险是指引致损失的事件发生的一种可能性。“损失的事件损失的事件”的存在的存在 “事件事件”并非特指并非特指“不幸事件不幸事件”可能性指客观的存在，在概率上不可能等于可能性指客观的存在，在概率上不可能等于“0”0”，也不可能等于也不可能等于“1”1”。风险与危险的区别？风险与危险的区别？2011.310导致损失的随机事导致损失的随机事件是否发生不确定件是否发生不确定损失发生的损失发生的时间不确定时间不确定损失发生的损失发生的地点不确定地点不确定损失发生后造成的损失损失发生后造成的损失程度和范围不确定，程度和范围不确定，即不可预见和不可控制即不可预见和不可控制风险不确定风险不

6、确定性的表现性的表现风险不确定性的表现风险不确定性的表现2011.3v（二）风险的主要特征（二）风险的主要特征 11风风 险险 的的 特特 征征普遍性普遍性风险的损害性风险的损害性某一风险发生某一风险发生的不确定性的不确定性风险的发展性风险的发展性风险存在的客观性风险存在的客观性总体风险发生总体风险发生的可测性的可测性2011.3v（三）风险的构成要素（三）风险的构成要素 风险的构风险的构成要素成要素风险风险事故事故风险风险因素因素损失损失2011.3风险因素风险因素(Hazard)(Hazard)物质风险因素物质风险因素（Physical Hazard)心理风险因素心理风险因素（Morale

7、 Hazard)道德风险因素道德风险因素（Moral HazardMoral Hazard)风险因素风险因素是指引起或增加风险事故发生的机会或扩大损失幅度是指引起或增加风险事故发生的机会或扩大损失幅度的条件，是风险事故发生的潜在原因，是造成损失的的条件，是风险事故发生的潜在原因，是造成损失的内在或间接内在或间接原因。原因。（1）有形（物质形态）风险因素，又叫）有形（物质形态）风险因素，又叫实质风险因素实质风险因素，如汽车刹车系统，建筑物的位置。如汽车刹车系统，建筑物的位置。（2）无形（非物质形态）风险因素，又叫）无形（非物质形态）风险因素，又叫人为风险因素人为风险因素道德风险因素：欺诈、纵火、

8、抢劫道德风险因素：欺诈、纵火、抢劫 心理风险因素：疏忽、过失心理风险因素：疏忽、过失2011.3风险事故风险事故（Perils)Perils)风险事故风险事故是造成损失的是造成损失的直接的或外在的原因直接的或外在的原因，是损失的媒介物，即风险只有通过风险事故的发是损失的媒介物，即风险只有通过风险事故的发生才能导致损失。生才能导致损失。v 就某一事件来说，如果它是造成损失的直接原因，那么它就是风就某一事件来说，如果它是造成损失的直接原因，那么它就是风险事故；而在其他条件下，如果它是造成损失的间接原因，它便成为险事故；而在其他条件下，如果它是造成损失的间接原因，它便成为风险因素。风险因素。v 举例

9、：举例：1 1、下冰雹路滑发生车祸，造成人员伤亡、下冰雹路滑发生车祸，造成人员伤亡 2 2、冰雹直接击、冰雹直接击伤行人伤行人 2011.3损失损失(Loss)v 在风险管理中，损失是指在风险管理中，损失是指非故意的、非预期的和非计非故意的、非预期的和非计划划的经济价值的减少，即经济价值意外的减少或灭失，这的经济价值的减少，即经济价值意外的减少或灭失，这个定义是狭义的，而广义的损失包括物质上的灭失和精神个定义是狭义的，而广义的损失包括物质上的灭失和精神上的耗损。上的耗损。2011.3损失损失直接损失直接损失间接损失间接损失：直接损失是指风险事故直接造成的直接损失是指风险事故直接造成的有形损失，

10、即实质损失。有形损失，即实质损失。间接损失是由直接损失进一步引发间接损失是由直接损失进一步引发或带来的无形损失，包括额外费或带来的无形损失，包括额外费用损失、收入损失和责任损失。用损失、收入损失和责任损失。损失的分类损失的分类2011.3按风险危及的范围（损害的对象）分类按风险危及的范围（损害的对象）分类人人身身风风险险财财产产风风险险责责任任风风险险信信用用风风险险 Personal Personal RiskRisk Property PropertyRiskRisk Liability LiabilityRiskRisk Credit CreditRiskRisk（四）风险的分类（四）风

11、险的分类2011.3v 健康是指一个人在身体、精神和社会等方面都处于良好的状态。健康是指一个人在身体、精神和社会等方面都处于良好的状态。传统传统的健康观是的健康观是“无病即健康无病即健康”，现代人的健康观是整体健康，世界卫生，现代人的健康观是整体健康，世界卫生组织提出组织提出“健康不仅是躯体没有疾病，还要具备心理健康、社会适应健康不仅是躯体没有疾病，还要具备心理健康、社会适应良好和有道德良好和有道德”。（五）健康与疾病风险（五）健康与疾病风险2011.3v 疾病风险（疾病风险（risk of illnessrisk of illness）,狭义讲狭义讲，是指由于人身体，是指由于人身体所患疾病而

12、带来的经济、生理、心理等损失的风险。所患疾病而带来的经济、生理、心理等损失的风险。广义广义讲，讲，包括人身的疾病、生育以及伤害等方面存在或引起的包括人身的疾病、生育以及伤害等方面存在或引起的风险风险。2011.3风险处理方式及其比较风险处理方式及其比较（一）避免（一）避免 设法回避损失发生的可能性，即从根本上消除特定设法回避损失发生的可能性，即从根本上消除特定的风险单位和中途放弃某些既存的风险管理的风险单位和中途放弃某些既存的风险管理（二）预防（二）预防 在风险损失发生前为消除或减少可能引发损失的各在风险损失发生前为消除或减少可能引发损失的各种因素而采取的处理风险的具体措施种因素而采取的处理风

13、险的具体措施2011.3（三）自留（三）自留 1、风险的自我承担，即企业自我承受风险损害后果的方法、风险的自我承担，即企业自我承受风险损害后果的方法 2、主动自留与被动自留、主动自留与被动自留 3、采取自留方法的情况、采取自留方法的情况 风险所致损失频率和幅度低风险所致损失频率和幅度低 损失短期内可预测损失短期内可预测 最大损失不影响企业或单位的财务稳定最大损失不影响企业或单位的财务稳定（四）抑制（四）抑制 在损失发生时或之后为缩小损失幅度而采取的措施在损失发生时或之后为缩小损失幅度而采取的措施 在损失幅度高且风险无法避免和转嫁时采用在损失幅度高且风险无法避免和转嫁时采用2011.3（五）转嫁

14、（五）转嫁 经济单位或个人为避免承担风险损失，有意识地将损经济单位或个人为避免承担风险损失，有意识地将损 失或与损失有关的财务后果转嫁给另一些单位或个人承担失或与损失有关的财务后果转嫁给另一些单位或个人承担 的风险管理方式的风险管理方式 方式方式 保险转嫁保险转嫁 向保险公司投保，以交纳保险费为代价，将风险转嫁给保向保险公司投保，以交纳保险费为代价，将风险转嫁给保险人承担险人承担 非保险转嫁非保险转嫁 出让转嫁：用于投机风险出让转嫁：用于投机风险 合同转嫁合同转嫁2011.3风险管理技术的选择风险管理技术的选择损失频率损失频率损失程度损失程度风险管理技术风险管理技术低低小小自留自留高高小小预防

15、、控制预防、控制高高大大避免避免低低大大转移（保险）转移（保险）2011.3日常生活中的日常生活中的“保险保险”assuranceassurance与与insuranceinsurance 在英文中最初的意思：在英文中最初的意思：“Safeguard against loss in Safeguard against loss in return for regular payment”return for regular payment”定期缴付保险费以取得损失补偿定期缴付保险费以取得损失补偿 在我国，保险是一个外来词，是由英语在我国，保险是一个外来词，是由英语“Insurance”Insu

16、rance”一一词翻译而来的词翻译而来的.对保险本质更通俗的表达：对保险本质更通俗的表达：one for all,all for oneone for all,all for one 一人为众，众为一人一人为众，众为一人保险保险2011.3保险保险(insurance)(insurance)v 1.保险的定义与职能保险的定义与职能 是一种经济补偿制度，以合同方式集合众多受同是一种经济补偿制度，以合同方式集合众多受同样风险威胁的人，按损失分摊的原则预先收取保样风险威胁的人，按损失分摊的原则预先收取保险费，建立保险基金，用以补偿风险发生后给被险费，建立保险基金，用以补偿风险发生后给被保险人所带来的

17、经济损失。保险人所带来的经济损失。从经济学角度看，保险是对客观存在的未来风险从经济学角度看，保险是对客观存在的未来风险进行转移，把不确定性损失转变为确定性成本（保进行转移，把不确定性损失转变为确定性成本（保费），是风险管理的有效手段之一。费），是风险管理的有效手段之一。从法律角度看，保险是一种合同行为。投保人向从法律角度看，保险是一种合同行为。投保人向保险人交纳保费，保险人在被保险人发生合同规定保险人交纳保费，保险人在被保险人发生合同规定的损失时将给予补偿。保险合同通常又称为保单。的损失时将给予补偿。保险合同通常又称为保单。2011.3v2.2.保险的分类保险的分类v 1 1）.按保险保障的范

18、围不同按保险保障的范围不同:保保险险财产保险财产保险责任保险责任保险信用保证保险信用保证保险人身保险人身保险以各种物质财产及其相关利益为保险标的以各种物质财产及其相关利益为保险标的以被保险人的民事赔偿责任为保险标的以被保险人的民事赔偿责任为保险标的以信用关系为保险标的以信用关系为保险标的以人的生命或身体为保险标的以人的生命或身体为保险标的产品责任产品责任/医疗责医疗责任任/校方（园）责校方（园）责任任/雇主责任保险雇主责任保险产品质量产品质量/个人个人消费信贷消费信贷/住宅住宅质量保证质量保证保险保险(insurance)2011.33.保险与医疗保险关系示意图保险与医疗保险关系示意图保险保险

19、财产财产保险保险责任责任保险保险人身人身保险保险信用信用保险保险再保再保险险其他其他保险保险人寿保险人寿保险意外伤害意外伤害健康保险健康保险生育保险生育保险其他其他医疗保险医疗保险社会医疗社会医疗保险保险商业医疗商业医疗保险保险其他其他2011.3（六）、社会保险（六）、社会保险（social insurancesocial insurance）v 1.1.社会保险的概念社会保险的概念v“社会保险是以法律保证的一种基本社会权利，其职能主要是以劳社会保险是以法律保证的一种基本社会权利，其职能主要是以劳动为生的人，在暂时或永久丧失劳动能力时，能够利用这种权利来动为生的人，在暂时或永久丧失劳动能力时

20、，能够利用这种权利来维持劳动者及其家属的生活。维持劳动者及其家属的生活。”19531953年在维也纳召开的社会保险会议上的定义年在维也纳召开的社会保险会议上的定义v 2.2.社会保险的特征社会保险的特征第一、强制性第二、保障性第一、强制性第二、保障性第三、社会性第三、社会性/普遍性普遍性 第四、互济性第四、互济性第五、福利性第五、福利性2011.3v 3.社会保险的构成社会保险的构成中国社会保险体系中国社会保险体系医疗保险生育保险工伤保险失业保险养老保险2011.3第二节医疗保险、健康保险与社会第二节医疗保险、健康保险与社会医疗保险医疗保险v一、医疗保险一、医疗保险(medical insur

21、ance)(medical insurance)（一）概念（一）概念就就狭义狭义定义而言，是指由特定的组织或机构经办，定义而言，是指由特定的组织或机构经办，通过带强制性的政策法规或自愿缔结的契约，在通过带强制性的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集保险基金，为参一定区域的一定参保人群中筹集保险基金，为参保人提供因疾病所需医疗费用的一种保险制度。保人提供因疾病所需医疗费用的一种保险制度。广义广义的医疗保险通常称为健康保险的医疗保险通常称为健康保险（health insurance）。）。2011.3v健康保险健康保险(health insurance)(health insu

22、rance)不仅对疾病造成的不仅对疾病造成的经济损失进行补偿经济损失进行补偿，而且对，而且对分娩、分娩、残疾、死亡等也给予经济补偿残疾、死亡等也给予经济补偿，还包括对疾病的，还包括对疾病的预预防和健康的维护防和健康的维护等。等。医疗保险与健康保险的区别？医疗保险与健康保险的区别？2011.3（二）医疗保险的分类（二）医疗保险的分类1.1.根据保险性质的不同根据保险性质的不同3.3.根据保险对象的不同根据保险对象的不同2.2.根据保险层次的不同根据保险层次的不同4.4.根据保险范围的不同根据保险范围的不同商业医疗保险商业医疗保险社会医疗保险社会医疗保险基本医疗保险基本医疗保险补充医疗保险补充医疗

23、保险城镇职工医疗保险城镇职工医疗保险农村医疗保险农村医疗保险学生医疗保险学生医疗保险综合医疗保险综合医疗保险住院医疗保险住院医疗保险病种医疗保险病种医疗保险2011.3二、社会医疗保险二、社会医疗保险(social medical insurance)(social medical insurance)v（一）社会医疗保险概念与基本属性（一）社会医疗保险概念与基本属性概念：以社会保险形式建立的，为居民提供因疾病所需医疗费用资助的一种保险制度。基本属性：基本属性：1.1.公益性公益性2.2.福利性福利性3.3.经济性经济性4.4.强制性强制性5.5.保障性保障性6.6.共济互助性共济互助性7.7

24、.储蓄性储蓄性2011.3v社会医疗保险与商业医疗保险的区别社会医疗保险与商业医疗保险的区别保险保险性质性质管理体制管理体制保险对象保险对象保险保险范围范围保险待遇保险待遇社会医社会医疗保险疗保险公益性、公益性、福利性、福利性、强制性强制性政府、医疗政府、医疗保险机构保险机构法定参保人法定参保人广广保而不包，保而不包，缴纳与补偿缴纳与补偿无关无关商业医商业医疗保险疗保险商业、商业、营利营利金融机构、金融机构、保险公司保险公司参保人必须参保人必须符合条件符合条件小小按保险契约按保险契约二、社会医疗保险二、社会医疗保险2011.3（二）社会医疗保险的产生和发展（二）社会医疗保险的产生和发展发展时期

25、发展时期1945年年20世纪世纪70年代年代欧洲的行欧洲的行会制度会制度 创立时期创立时期1883年年1945年年萌芽时期萌芽时期16世纪世纪1883年年18831883，德，德疾病保险疾病保险法法；19111911，英，英健康保险健康保险法法；19171917，俄为国民免费，俄为国民免费提供医疗服务提供医疗服务 1922,1922,日日健康保险健康保险法法19481948，英，英NHSNHS，免费向全民提免费向全民提供医疗卫生服供医疗卫生服务务19611961，日，全民，日，全民保险；保险；19651965，美，医疗，美，医疗救助与照顾救助与照顾 调整时期调整时期至今至今发展发展改革改革20

26、11.3（三）社会医疗保险的基本原则（三）社会医疗保险的基本原则1.1.社会化原则社会化原则2.2.强制性原则强制性原则 3.3.普遍性原则普遍性原则 全员参保原则全员参保原则 4.4.保障基本医疗需求原则保障基本医疗需求原则5.5.费用分担费用分担6.6.公平与效率相结合原则公平与效率相结合原则7.7.权利与义务相结合权利与义务相结合2011.3（四）社会医疗保险的功能与作用（四）社会医疗保险的功能与作用v医疗保险的基本功能医疗保险的基本功能 1.1.保障劳动者健康，促进生产力的发展保障劳动者健康，促进生产力的发展 2.2.调节收入再分配，改善社会公平调节收入再分配，改善社会公平 3.3.消

27、除因疾病带来的社会不安定因素，维护社会稳定消除因疾病带来的社会不安定因素，维护社会稳定 4.4.改善医疗服务的可获得性，扩大有效需求改善医疗服务的可获得性，扩大有效需求 v医疗保险的特殊功能医疗保险的特殊功能 1.1.推动卫生事业的改革与发展推动卫生事业的改革与发展 2.2.促进医疗卫生服务社会化促进医疗卫生服务社会化 3.3.有效控制医疗费用的不合理增长有效控制医疗费用的不合理增长 4.4.合理配置卫生资源合理配置卫生资源 2011.3v第三节第三节 医疗保险学医疗保险学v 医疗保险学医疗保险学（medical insurance sciencemedical insurance scien

28、ce）是研究医疗）是研究医疗保险活动及其发展规律的科学。保险活动及其发展规律的科学。2011.3一、研究内容一、研究内容 医疗保险学是研究医疗保险活动及其发展规律的学科。医疗保险学是研究医疗保险活动及其发展规律的学科。1.1.社会医疗保险的基础理论社会医疗保险的基础理论 （1 1）社会医疗保险的概念）社会医疗保险的概念 （2 2）社会医疗保险的产生、发展和改革）社会医疗保险的产生、发展和改革 （3 3）社会医疗保险的基本理论和基本方法）社会医疗保险的基本理论和基本方法 2 2、社会医疗保险的应用研究、社会医疗保险的应用研究 （1 1）社会医疗保险系统）社会医疗保险系统 （2 2）社会医疗保险的覆盖范围）社会医疗保险的覆盖范围 （3 3）社会医疗保险基金）社会医疗保险基金 （4 4）社会医疗保险的管理）社会医疗保险的管理2011.3二、社会医疗保险研究方法二、社会医疗保险研究方法 1 1、比较研究、比较研究 2 2、调查研究、调查研究 3 3、现场试验研究、现场试验研究 4 4、定量研究、定量研究 5 5、定性研究、定性研究2011.3