危重病的液体治疗课件.ppt

1、危重病的液体治疗危重病的液体治疗 作为多数临床治疗用药的载体作为多数临床治疗用药的载体 维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡维持机体水、电解质和酸碱代谢的平衡 保证组织、器官必需的氧供和氧耗保证组织、器官必需的氧供和氧耗维持机体有效循环血容量维持机体有效循环血容量改善微循环改善微循环液体治疗的目的液体治疗的目的休克本质休克本质组织细胞缺氧以及器官功能障碍组织细胞缺氧以及器官功能障碍休克特征休克特征有效循环血量明显减少有效循环血量明显减少器官组织低灌注状态器官组织低灌注状态 血容量不足时，应用血管活性药血容量不足时，应用血管活性药 掩盖低血容量状态掩盖低血容量状态 不利于改善组织低灌注不利于改善组

2、织低灌注 血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量血管活性药在心脏前负荷充足时，才可明显提高血压和心排量 经过经过积极液体复苏积极液体复苏，血压仍不稳定者用血管活性药血压仍不稳定者用血管活性药除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的除非明确心脏负荷是足够的，否则液体复苏都是必须的除心源性休克外除心源性休克外 Severe sepsis或或septic shock 最初最初6h6h的复苏可以降低的复苏可以降低28d28d内死亡率内死亡率 一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入一经诊断应立即开始复苏，而不应等到收入ICUICU后再开始后再开始 通过血乳酸升高可以识别出一个高危

3、的、尚无低血压、但通过血乳酸升高可以识别出一个高危的、尚无低血压、但已有低灌注的患者已有低灌注的患者复苏时机复苏时机 创伤休克创伤休克 传统观点传统观点低血压应尽快提升血压低血压应尽快提升血压 现在观点现在观点延迟复苏延迟复苏复苏时机复苏时机胶体晶体争论争论 70Kg70Kg体重的男性病人，失血体重的男性病人，失血500ml500ml，完全恢复血管内的容量，单，完全恢复血管内的容量，单独补充以下液体，分别需要多少独补充以下液体，分别需要多少mlml？5%GS5%GSRingerRingers Lactates LactateFFPFFP液体选择液体选择血浆血浆组织组织间液间液(ISF)(ISF

4、)细胞细胞内液内液(ICF)(ICF)细细胞胞外外液液细细胞胞外外液液细细胞胞内内液液细细胞胞内内液液蛋白质蛋白质MgMg2+2+PO4-NaNa+NaNa+NaNa+CICI-CICI-HCOHCO3 3-HCOHCO3 3-K K+K K+K K+蛋白质蛋白质(24mmHg)NaNa、K KATPATP酶酶（ECFECF）（ECFECF）（ICFICF）（ICFICF）v尽可能保持合理的体液分布尽可能保持合理的体液分布40%15%5%葡萄糖被代谢后，葡萄糖被代谢后，余下的自由水将通余下的自由水将通过血管及细胞壁，过血管及细胞壁，按照细胞内液与细按照细胞内液与细胞外液之间的比例胞外液之间的比

5、例关系重新分配达到关系重新分配达到新的平衡新的平衡补充补充5%5%葡萄糖葡萄糖5%GS5%GS的用量的用量Expected PV increment(预期增加的容量）预期增加的容量）=0.5LDistribution volum（体液总量）（体液总量）=7060%=42LNormal PV(正常血容量）正常血容量）=705%=3.5L5%GS 500ml 扩容效果扩容效果=5001/12=41.6mlRingers Lactate的用量的用量乳酸林格氏液可以在乳酸林格氏液可以在血管内外自由出入，血管内外自由出入，因此输入因此输入RLRL液体后可液体后可以均匀的分布在细胞以均匀的分布在细胞外液外

6、液Ringers Lactate的用量的用量Expected PV increment(预期增加的容量）预期增加的容量）=0.5LDistribution volum（体液总量）（体液总量）=7060%=42LNormal PV(正常血容量）正常血容量）=705%=3.5LRL扩容效果扩容效果=5001/4=125ml正常情况下血浆仅可正常情况下血浆仅可以保存留在血管内，以保存留在血管内，如果不存在有毛细如果不存在有毛细血管漏的情况，是血管漏的情况，是不能通过血管壁的不能通过血管壁的FFPFFP的用量的用量FFPFFP的用量的用量RLRL扩容效果扩容效果=500=5004/4=500ml4/4

7、=500ml白蛋白的用量白蛋白的用量1ml 20%1ml 20%白蛋白结合白蛋白结合14ml14ml水水白蛋白扩容效果白蛋白扩容效果=500=500*14=7000ml14=7000ml白蛋白用量白蛋白用量 =35.7L=35.7L 70Kg70Kg体重的男性病人，失血体重的男性病人，失血500ml500ml，完全恢复血管内的容量，单，完全恢复血管内的容量，单独补充以下液体，分别需要多少独补充以下液体，分别需要多少mlml？5%GS 6 L Ringers Lactate 2 L FFP 0.5L ALB 0.036L不同液体扩容效应的比较0 0202040406060808010010012

8、01201401400 01 13 35 57 79 91111时间（h）时间（h）相相对对血血容容量量%10%HAES10%HAES6%HAES6%HAES白蛋白白蛋白明胶明胶LRLR有效性有效性 为下述目的，选用晶体为下述目的，选用晶体 补充每日生理所需液体量补充每日生理所需液体量 补充组织间隙和细胞内间隙的损失量补充组织间隙和细胞内间隙的损失量 作为利尿效应后的补充作为利尿效应后的补充 为下述目的，选用胶体为下述目的，选用胶体 维持正常血容量和血流动力学稳定维持正常血容量和血流动力学稳定 维持血浆胶体渗透压维持血浆胶体渗透压 增加微血管血流量增加微血管血流量 保证组织细胞氧供保证组织细胞

9、氧供(胶体胶体+红细胞红细胞)依据目的选用依据目的选用合理的选择：应是根据病情需要，调节胶晶比例和使用次序合理的选择：应是根据病情需要，调节胶晶比例和使用次序一般病人一般病人 多先输晶体，既可补充血浆容量，又可补充细胞间液多先输晶体，既可补充血浆容量，又可补充细胞间液 在渗出在渗出/出血较多时，适量输注胶体液，维持有效血容量出血较多时，适量输注胶体液，维持有效血容量 颅脑手术、单肺切除术，晶胶体并用，可防止脑颅脑手术、单肺切除术，晶胶体并用，可防止脑/肺水肿肺水肿休克病人休克病人限制葡萄糖液的使用限制葡萄糖液的使用应尽量使用平衡盐液，不使用生理盐液应尽量使用平衡盐液，不使用生理盐液适量输注胶体

10、比单纯输注晶体更优越适量输注胶体比单纯输注晶体更优越高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入增加碱储备高渗盐水起自体扩容作用，高钠摄入增加碱储备输注输注7.5%NaCl7.5%NaCl，相当于，相当于2000ml2000ml等渗液的扩容效果等渗液的扩容效果 5050年前年前 纠正血压作为终点纠正血压作为终点 多数医生多数医生 血压正常血压正常 心率下降心率下降 尿量恢复尿量恢复 四肢温暖四肢温暖 目前观点目前观点 纠正组织缺氧纠正组织缺氧 消除氧债消除氧债仍存在内脏缺氧仍存在内脏缺氧可能发生可能发生MODSMODS肾衰、出血肾衰、出血复苏终点复苏终点 Septic shock严重感染早期目标性治疗严重

11、感染早期目标性治疗 Early Goal-Directed Therapy（EGDT）复苏终点复苏终点要求在作出诊断的最初小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡要求在作出诊断的最初小时，进行积极的输液复苏、稳定循环功能，重建氧平衡 恰当的复苏终点定为：恰当的复苏终点定为：尿量尿量0.5mlkg/平均动脉压平均动脉压65mmHg CVP8-12mmHg ScvO70 只需留置中心静脉导管，监测中心静脉血氧饱和度（只需留置中心静脉导管，监测中心静脉血氧饱和度（ScvO2)与中与中心静脉压（心静脉压（CVP）采用采用:包括输血、输液、使用血管活性药物等措施包括输血、输液、使用血管活性药物等措施复苏终点复苏终点Stop Infusion是是否否检查是否发生肺水肿、必要时使用利尿剂检查是否发生肺水肿、必要时使用利尿剂CVP 2-5 cm H2O单次输注单次输注200ml 胶体溶液胶体溶液测量测量 CVPCVP 18-20 cm H2O CVP 20 cm H2On6%6%HESHES 500 500mlml可扩充血浆可扩充血浆容量约等于容量约等于3000ml3000ml的的RLRLn2003.7 2004.6 46例n8例输注贺斯合并急性左心功能不全（占17.4%）