发热医学 课件.ppt

1、(Fever)第六章第六章 发热发热下列哪些情况属于发热？下列哪些情况属于发热？n5km长跑后，测体温长跑后，测体温40n流行性感冒时，测体温流行性感冒时，测体温38.5n甲亢患者，测体温甲亢患者，测体温39n3岁小孩，受到惊吓时，测体温岁小孩，受到惊吓时，测体温38n中暑时，测体温中暑时，测体温40n疟疾时，测体温疟疾时，测体温41Case study病史：病史：男性患者，男性患者，3 3岁，岁，1 1天前出现发天前出现发热，体温热，体温39,39,咳嗽，无痰，无呼吸咳嗽，无痰，无呼吸困难。于入院前开始抽搐，两眼向上困难。于入院前开始抽搐，两眼向上凝视，四肢抖动，持续凝视，四肢抖动，持续1

2、1分钟后自行缓分钟后自行缓解。解。体检：体检：神志清楚，体温神志清楚，体温3939，心率，心率100bpm100bpm，呼吸，呼吸30bpm30bpm。咽部充血、。咽部充血、双扁桃腺双扁桃腺I I肿大。两肺呼吸音粗，未肿大。两肺呼吸音粗，未闻及水泡音。闻及水泡音。化验：化验：WBCWBC：13.313.310109 9/L/L，淋巴细胞，淋巴细胞16%16%、中性粒细胞、中性粒细胞 83%83%。问题：问题：该病人体温为什么升高，其机制是什么？该病人体温为什么升高，其机制是什么？该病人为什么出现惊厥？该病人为什么出现惊厥？对该病人应怎样处理和护理？对该病人应怎样处理和护理？第一节第一节 概述概

3、述一、正常体温的相关概念一、正常体温的相关概念正常体温正常体温:n 腋窝腋窝 3637 Cn 舌下舌下 36.337.2 Cn 直肠直肠 36.537.9 CPOAHT37.5T 调定点调定点)生理性体温生理性体温 病理性体温病理性体温 发热发热 (体温体温调定点调定点)体温升高体温升高体温升高超过体温升高超过0.5 调节性体温升高调节性体温升高被动性体温升高被动性体温升高致热原致热原调节性体温升调节性体温升高高(0.5 C)体温调节中枢体温调节中枢调定点上移调定点上移 (一一)发热发热由于致热原的作由于致热原的作用使体温调定点用使体温调定点上移而引起的调上移而引起的调节性体温升高节性体温升高

4、（超过（超过0.5）。）。概念概念过度产热过度产热散热障碍散热障碍体温调节中体温调节中枢功能障碍枢功能障碍被动性被动性体温升体温升高高(0.5 C)体温超过体温超过调定点水平调定点水平 (二二)过热过热下列哪些情况属于发热？下列哪些情况属于发热？n5km长跑后，测体温长跑后，测体温40n流行性感冒时，测体温流行性感冒时，测体温38.5n甲亢患者，测体温甲亢患者，测体温39n3岁小孩，受到惊吓时，测体温岁小孩，受到惊吓时，测体温38n中暑时，测体温中暑时，测体温40n疟疾时，测体温疟疾时，测体温41生理性体温升高生理性体温升高过热过热发热发热生理性体温升高生理性体温升高发热发热过热过热过热过热发

5、热发热病因病因无致热原无致热原有致热原有致热原发病机制发病机制无调定点移动无调定点移动体温调节障碍体温调节障碍散热障碍散热障碍产热器官功能异常产热器官功能异常调定点上移调定点上移防治原则防治原则物理降温物理降温针对致热原针对致热原发热与过热的比较发热与过热的比较第二节第二节 发热的原因和机制发热的原因和机制一、发热激活物一、发热激活物n概念：概念：n能激活产内生致热原细胞产生和释能激活产内生致热原细胞产生和释放内生致热原的物质。放内生致热原的物质。n发热激活物的种类发热激活物的种类n外致热原（外致热原（微生物及其产物）微生物及其产物）n体内产物体内产物（非微生物发热激活物）（非微生物发热激活物

6、）革兰阴性细菌与内毒素革兰阴性细菌与内毒素 革兰阳性细菌与外毒素革兰阳性细菌与外毒素 病毒病毒 其他微生物其他微生物（一）外致热原（来自体外的致热物质（一）外致热原（来自体外的致热物质)外致热原外致热原（二）体内产物（二）体内产物 抗原抗原抗体复合物抗体复合物 致热性类固醇致热性类固醇 发热发热感染性感染性发热发热由病原微生由病原微生物引起物引起非感染性非感染性发热发热由病原微生物由病原微生物以外因素引起以外因素引起二、内生致热原二、内生致热原n概念概念n产内生致热原细胞在发热激活物的产内生致热原细胞在发热激活物的作用下，产生和释放的能引起体温作用下，产生和释放的能引起体温升高的物质。升高的物

7、质。内生致热原的发现1948年：年：Beeson 从正常家兔无菌性腹腔渗从正常家兔无菌性腹腔渗 出液粒细胞中获得白细胞致热原（出液粒细胞中获得白细胞致热原（LP)1955年：年：Atkins 和和Wood证明注射内毒素证明注射内毒素 的家兔血液中存在内生致热原的家兔血液中存在内生致热原20世纪后期：将待研究物注入静脉、脑室或世纪后期：将待研究物注入静脉、脑室或 特定部位，检测体温是否升高、神特定部位，检测体温是否升高、神 经元放电等研究内生致热原的种类。经元放电等研究内生致热原的种类。内生致热原的种类内生致热原的种类 白细胞介素白细胞介素-1(interleukin-1,IL-1)肿瘤坏死因子

8、肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor,TNF)干扰素干扰素(interferon,IFN)白细胞介素白细胞介素-6(interleukin-6,IL-6)(三三)内生致热原的生成和释放内生致热原的生成和释放(Production and release of endogenous pyrogen)产产EP细胞的种类细胞的种类单核细胞、巨噬细胞单核细胞、巨噬细胞内皮细胞、淋巴细胞内皮细胞、淋巴细胞星状细胞、肿瘤细胞星状细胞、肿瘤细胞其它细胞其它细胞产产EP细胞的激活细胞的激活LPSLPS结结合蛋白合蛋白产产EP细胞细胞Toll样受体样受体激活激活NF-B 启动基因转录启动基因

9、转录,EP表表达达三、发热时的体温调节机制三、发热时的体温调节机制 体温调节中枢体温调节中枢 n正调节中枢正调节中枢n负调节中枢负调节中枢 正调节中枢位于正调节中枢位于:视前区视前区-下丘脑前部下丘脑前部 (preoptic anterior hypothalamus,POAH)冷敏神经元冷敏神经元 热敏神经元热敏神经元 负调节中枢位于负调节中枢位于:中杏仁核中杏仁核 (medial amygdaloid nucleus,MAN)腹中膈腹中膈 (ventral septal area,VSA)体温体温 下丘脑体温下丘脑体温调节中枢调节中枢体温体温 调定点调定点？产产EP细胞细胞发热发热激活物激

10、活物EP(二二)EP信号传入体温调节中枢的途径信号传入体温调节中枢的途径 通过下丘脑终板血管器通过下丘脑终板血管器 (via organum vasculosum laminae terminalis,OVLT)通过刺激迷走神经通过刺激迷走神经 (via stimulation of vagus nerve)经血脑屏障直接进入经血脑屏障直接进入 (direct entry through blood-brain barrier)EP巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞巨噬细胞POAH神经元神经元POAH神经元神经元第三脑室第三脑室视上隐窝视上隐窝视神经交叉视神经交叉毛细毛细血管血管OVLT区区(三三)EP

11、升高调定点的机制升高调定点的机制 (Mechanisms of Set Point Elevation Caused by EP)EPPOAH脑腹中隔区脑腹中隔区(VSA)中枢发热介质中枢发热介质中心体温中心体温内生致冷原内生致冷原 正调节介质正调节介质（中枢发热介质中枢发热介质）前列腺素前列腺素E(PGE)促皮质激素释放激素促皮质激素释放激素 (CRH)环磷酸腺苷环磷酸腺苷 (cAMP)中枢中枢Na+/Ca2+2+比值比值一氧化氮（一氧化氮（NO)NO)负调节介质负调节介质（内生致冷原）（内生致冷原）精氨酸加压素精氨酸加压素 (arginine vasopressin)黑素细胞刺激素黑素细胞

12、刺激素 (-melanocyte-stimulating hormone,-MSH)膜联蛋白膜联蛋白A1(annexin),又称脂皮质蛋白又称脂皮质蛋白-1 （lipocortin)发病机制示意图发病机制示意图体温体温调定点调定点 OVLT？下丘脑体温下丘脑体温调节中枢调节中枢皮肤血管皮肤血管收缩，散热收缩，散热寒战，产热寒战，产热 体温体温 VSA负调节负调节发热发热激活物激活物产产EP细胞细胞EP正调节正调节POAH热限热限(febrile ceiling)发热发热(非过热非过热)时，体温升高很少超时，体温升高很少超过过4141，通常达不到，通常达不到4242，这种发热，这种发热时体温上升

13、的高度被限制在一定范围时体温上升的高度被限制在一定范围内的现象称为热限。内的现象称为热限。热限是机体重要的自我保护机制，热限是机体重要的自我保护机制，对于防止体温无限上升而危及生命具对于防止体温无限上升而危及生命具有极其重要的意义。有极其重要的意义。体温上升期体温上升期(Effervescence period)产热产热、散热、散热、产热、产热 散热、体散热、体温上升（调定点上移）温上升（调定点上移）高热持续期高热持续期(Persistent febrile period)产热和散热在较高水平产热和散热在较高水平(新调定点）上新调定点）上保持相对平衡保持相对平衡散热散热 、产热、产热 、产热、

14、产热 散热，体散热，体温回降（调定点回到正常水平）温回降（调定点回到正常水平）体温下降期体温下降期 (Defervescence period)发热的时相及其热代谢特点发热的时相及其热代谢特点常见的热型常见的热型第三节第三节 发热反应中发热反应中机体的功能和代谢变化机体的功能和代谢变化一、物质代谢的变化一、物质代谢的变化 糖代谢糖代谢 糖分解代谢糖分解代谢，糖原贮备，糖原贮备 ，乳酸乳酸脂肪代谢脂肪代谢 脂肪分解脂肪分解 ，脂肪贮备，脂肪贮备，酮症、酮症、消瘦消瘦体温每升高体温每升高1 C，基础代谢率升高，基础代谢率升高13%蛋白质代谢蛋白质代谢 蛋白质分解蛋白质分解，负氮平衡，负氮平衡 水、

15、盐及维生素代谢水、盐及维生素代谢体温下降期体温下降期:脱水脱水二、生理功能改变二、生理功能改变(一一)、中枢神经系统、中枢神经系统 兴奋性兴奋性,在小儿高热比较容易引起抽搐在小儿高热比较容易引起抽搐(二二)、免疫系统、免疫系统 适度发热可使免疫系统功能增强适度发热可使免疫系统功能增强(三三)、消化系统、消化系统 交感兴奋交感兴奋消化液分泌消化液分泌 ，胃肠蠕动胃肠蠕动(四四)、呼吸系统、呼吸系统 血温血温、酸性代谢产物酸性代谢产物 使使呼吸中枢兴奋呼吸中枢兴奋，呼吸加呼吸加深加快。深加快。（五）、循环系统（五）、循环系统血温血温 刺激窦房结刺激窦房结交感交感 肾上腺髓肾上腺髓质系统兴奋质系统兴

16、奋心率心率 ，心肌收缩力心肌收缩力 心输出量心输出量 三、防御功能的改变（一）抗感染能力的改变（一）抗感染能力的改变 抑制热敏感的微生物的生长抑制热敏感的微生物的生长 吞噬细胞功能增强、吞噬细胞功能增强、NKNK活性降低活性降低（二）对肿瘤细胞的影响（二）对肿瘤细胞的影响 某些某些EPEP有抗肿瘤作用有抗肿瘤作用 肿瘤细胞对热的耐受性差，生长受到肿瘤细胞对热的耐受性差，生长受到 抑制，是肿瘤热疗的机制之一。抑制，是肿瘤热疗的机制之一。（三）急性期反应：（三）急性期反应：EP EP 在诱导发热时也引起在诱导发热时也引起 急性期反应。急性期反应。第四节第四节发热防治的病理生理基础发热防治的病理生理

17、基础发热的处理原则发热的处理原则n发热是多种疾病所共有的病理过程，发热是多种疾病所共有的病理过程，除祛除病因外，对发热本身的治疗应除祛除病因外，对发热本身的治疗应针对病情，权衡利弊。针对病情，权衡利弊。n对一些原因不明的发热，不能急于降对一些原因不明的发热，不能急于降低体温，以免掩盖病情、延误诊断和低体温，以免掩盖病情、延误诊断和抑制机体的免疫功能。抑制机体的免疫功能。（一）对一般性发热不要急于解热：（一）对一般性发热不要急于解热：主要补充营养、水、维生素等，以免延误主要补充营养、水、维生素等，以免延误诊断与治疗诊断与治疗。（二）合理护理（二）合理护理 对高热或持久发热的病人，要注意：对高热或

18、持久发热的病人，要注意：1、水盐代谢，补充水分，防止脱水；、水盐代谢，补充水分，防止脱水；2、保证充足易消化食物，包括维生素；、保证充足易消化食物，包括维生素；3、监护心血管功能，防休克的发生。、监护心血管功能，防休克的发生。（三）下列情况应及时解热：（三）下列情况应及时解热：1、体温、体温40以上，症状明显，特别是以上，症状明显，特别是 对小儿应注意预防高热惊厥的发生；对小儿应注意预防高热惊厥的发生；2、心肌梗塞或心肌劳损发热；、心肌梗塞或心肌劳损发热；发热发热心率加快心率加快心肌耗氧心肌耗氧 量增多量增多 增加心肌负荷；增加心肌负荷；3、妊娠妇女，因有致畸胎危险或加重、妊娠妇女，因有致畸胎

19、危险或加重 心脏负荷。心脏负荷。4、恶性肿瘤患者，持续发热加重消耗，、恶性肿瘤患者，持续发热加重消耗，病情恶化病情恶化（四）合理选择解热措施（四）合理选择解热措施 1、针对发热病因解热、针对发热病因解热 2针对发热发病学环节治疗：根据发热机制及现针对发热发病学环节治疗：根据发热机制及现有解热药的药理作用，有解热药的药理作用，可针对下列三个环节来采可针对下列三个环节来采取措施解热。取措施解热。干扰或阻止干扰或阻止EP合成和释放；合成和释放；阻碍或对抗阻碍或对抗EP对体温调节中枢的作用；对体温调节中枢的作用；阻断中枢发热介质的合成。阻断中枢发热介质的合成。3物理降温物理降温 高热危急时，可采用冰块

20、、醇浴等降温。高热危急时，可采用冰块、醇浴等降温。作业n简述发热和过热的异同点。简述发热和过热的异同点。n发热过程可分哪三个时相？各时相热代谢发热过程可分哪三个时相？各时相热代谢有何特点。有何特点。n简述发热中枢介质主要有哪些？简述发热中枢介质主要有哪些？Case study病史：病史：男性患者，男性患者，1414岁，岁，1 1天前由于游泳后天前由于游泳后出现发热，伴头痛、全身肌肉酸痛，食欲出现发热，伴头痛、全身肌肉酸痛，食欲减退、轻咳无痰、呕吐胃内容物一次，五减退、轻咳无痰、呕吐胃内容物一次，五抽搐、腹痛等不适。抽搐、腹痛等不适。体检：体检：体温体温3939，心率，心率108bpm108bp

21、m，呼吸，呼吸30bpm30bpm。血压。血压120/70mmHg.120/70mmHg.神志清楚，精神志清楚，精神差，咽部充血、双扁桃腺神差，咽部充血、双扁桃腺I I肿大，可见肿大，可见少许脓栓，双侧颈部淋巴结肿大。两肺呼少许脓栓，双侧颈部淋巴结肿大。两肺呼吸音粗，未闻及水泡音。吸音粗，未闻及水泡音。化验：化验：WBCWBC：14.314.310109 9/L/L，淋巴细胞，淋巴细胞16%16%、中性粒细胞、中性粒细胞 83%83%。处理：处理：入院后给与抗生素及输液治疗。在入院后给与抗生素及输液治疗。在输液过程中出现畏寒、寒战、烦躁不安。输液过程中出现畏寒、寒战、烦躁不安。一度体温升至一度

22、体温升至4141，心率，心率127bpm127bpm，呼吸浅，呼吸浅促，立即停止输液，肌内注射异丙嗪促，立即停止输液，肌内注射异丙嗪1 1支，支，并给与酒精擦浴，头部置冰袋。次日体温并给与酒精擦浴，头部置冰袋。次日体温渐降，患者精神萎靡，出汗较多，继续输渐降，患者精神萎靡，出汗较多，继续输液和抗生素治疗。液和抗生素治疗。3 3天后，体温降至正常，天后，体温降至正常，住院住院5 5天痊愈出院。天痊愈出院。问题：问题：该病人入院时体温为什么升高，最可能的诊该病人入院时体温为什么升高，最可能的诊断是什么？并阐述其发热机制。断是什么？并阐述其发热机制。输液过程中出现的畏寒、寒战和体温升高等输液过程中出现的畏寒、寒战和体温升高等属于何种反应？为什么？属于何种反应？为什么？对患者酒精擦浴、头部置冰袋有何意义？对患者酒精擦浴、头部置冰袋有何意义？