淋巴瘤及终末期治疗课件.ppt

1、淋巴瘤及终末期治疗淋巴瘤淋巴瘤 淋巴瘤 一、概论一、概论 二、病因学二、病因学 三、病理及分类三、病理及分类 四、临床症状与体征四、临床症状与体征 五、诊断与鉴别诊断五、诊断与鉴别诊断 六、临床分期及预后六、临床分期及预后 七、治疗七、治疗Thomas Hodgkin1798-1866 18321832年年 Thomas HodgkinThomas Hodgkin 首次首次描述描述7 7例患者的临床病理现象例患者的临床病理现象 18711871年年 Billroth Billroth 首次使用首次使用Malignant lymphomaMalignant lymphoma 1898-1902

2、Sternberg1898-1902 Sternberg和和ReedReed描述描述Reed-Sternberg Reed-Sternberg 细胞命细胞命名名HDHD 19551955年年GallGall提出提出NHLNHL和和HDHDb概念概念b分为分为两大类两大类霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤(Hodgkins Lymphoma,HL)非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（Non-Hodgkins Lymphoma，NHL）b目前治疗效果最好的恶性肿瘤之一，目前治疗效果最好的恶性肿瘤之一，单纯化疗可能治愈，近年随着对淋巴单纯化疗可能治愈，近年随着对淋巴瘤病理诊断分型、治疗手段等的进展，瘤病理诊断分型

3、、治疗手段等的进展，治愈率进一步提高治愈率进一步提高一、概 论霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤的治的治疗进步疗进步非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤的治疗进步的治疗进步二、流行病学二、流行病学霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤世界各地发病情况有差异，欧美多见，亚洲少见在美国，每年8000名新发患者，占新发癌症1发病年龄两个高峰，1530和50岁以后男:女为1.4:1非霍奇金淋巴瘤非霍奇金淋巴瘤NHL发病率大约是HL的8倍美国，每年60000以上例新发患者，占新发癌症4近几十年NHL发病率呈持续稳定升高，每年增长3发病好发年龄与NHL亚型有关国内外淋巴瘤的发病率和死亡率全球2012年GLOBOCAN 1 发病率NHL

4、5.1/10万(第12位)HL 0.9/10万(第26位）死亡率NHL 2.5/10万(第10位)HL 0.3/10万(第26位）中国2012中国肿瘤登记年报2 发病率NHL 3.43/10万（第13位）HL 0.31/10万（第37位）死亡率NHL 1.87/10万（第11位）HL 0.16/10万（第33位）1 International Agency for Research on Cancer.GLOBOCAN 2012:Estimates Cancer incidence,Mortality and Prevalence of Worldwide in 2012.2013 Dec 2

5、 赫捷，陈万青.2012中国肿瘤登记年报（报告全国2009年癌症数据）国家癌症中心和卫生部疾病预防控制局世界淋巴瘤宣传日：每年的世界淋巴瘤宣传日：每年的9月月15日日 淋巴瘤淋巴瘤微生物微生物环境因素：环境因素：电离辐射电离辐射放射线放射线遗遗 传传药药 物：化物：化疗药疗药苯巴比苯巴比妥钠妥钠免疫状态：免疫状态：器官移植器官移植自身免疫性疾病自身免疫性疾病先天性免疫缺陷先天性免疫缺陷 多数病因未明多数病因未明病 因 学生物致病因素生物致病因素 EBEB病毒病毒：BurkittBurkitt淋巴瘤、淋巴瘤、NK/TNK/T细胞淋巴瘤、肠道细胞淋巴瘤、肠道T T细胞细胞淋巴瘤等淋巴瘤等 人类人类

6、T T细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤/白血病病毒（白血病病毒（HTLV-IHTLV-I）：成人：成人T T细胞淋细胞淋巴瘤巴瘤/白血病白血病 HIVHIV：AIDSAIDS相关淋巴瘤相关淋巴瘤 人类疱疹病毒（人类疱疹病毒（HHV-8HHV-8）：原发性渗出性淋巴瘤：原发性渗出性淋巴瘤 肝炎病毒肝炎病毒C C（HCVHCV）：边缘区：边缘区B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 幽门螺旋杆菌（幽门螺旋杆菌（HP)HP)：胃粘膜相关淋巴：胃粘膜相关淋巴瘤瘤正正 被膜被膜 皮质皮质 髓质髓质病理组织学检查是确诊淋巴瘤主要也是唯一依据病理组织学检查是确诊淋巴瘤主要也是唯一依据四、病理及分型四、病理及分型淋巴结正常结构破坏淋

7、巴结正常结构破坏 淋巴结包膜浸润淋巴结包膜浸润 细胞呈异型性细胞呈异型性霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（HLHL）q淋巴组织结构破坏（前体）淋巴组织结构破坏（前体）q散在分布的单核、多核或对称双核的巨大肿瘤细胞散在分布的单核、多核或对称双核的巨大肿瘤细胞,背背景为景为非肿瘤性多种反应性炎症细胞非肿瘤性多种反应性炎症细胞包括淋巴细胞、嗜酸包括淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、浆细胞等细胞成分和基质纤维化。具有诊断性粒细胞、浆细胞等细胞成分和基质纤维化。具有诊断意义的双核巨细胞称为意义的双核巨细胞称为 Reed-SternbergReed-Sternberg（RSRS）细胞，）细胞，单核者称为霍奇金细胞单核者称为

8、霍奇金细胞霍奇金细胞典型的R-S细胞多核型的HRS细胞霍奇金淋巴瘤分型（2001/8年WHO分型）Rye,1967 WHO 2001,2008淋巴细胞为主型淋巴细胞为主型 结节性淋巴细胞为主型结节性淋巴细胞为主型 (NLPHD(NLPHD)富于淋巴细胞经典型富于淋巴细胞经典型 (LRCHD)(LRCHD)结节硬化型结节硬化型 结节硬化型结节硬化型(NSHD)(NSHD)混合细胞型混合细胞型 混合细胞型混合细胞型(MCHD)(MCHD)淋巴细胞削减型淋巴细胞削减型 淋巴细胞削减型淋巴细胞削减型(LDHD)(LDHD)富于淋巴细胞型（富于淋巴细胞型（LR）-预后好预后好结节硬化型（结节硬化型（NS

9、）-年轻发病年轻发病，预后较好，预后较好 混合细胞型（混合细胞型（MC）-预后较差预后较差 淋巴细胞消减型（淋巴细胞消减型（LD）-多为老年多为老年，预后差，预后差结节性浸润，主结节性浸润，主要为中小淋巴细要为中小淋巴细胞，胞，R-SR-S细胞少见细胞少见以交织的胶原纤维，以交织的胶原纤维，将浸润细胞分隔成明将浸润细胞分隔成明显结节，显结节，R-SR-S细胞较细胞较大，呈腔隙型。淋巴大，呈腔隙型。淋巴细胞、浆细胞、中性细胞、浆细胞、中性及嗜酸性粒细胞多见及嗜酸性粒细胞多见 纤维化伴局限坏死，纤维化伴局限坏死，浸润细胞明显多形性，浸润细胞明显多形性，伴血管增生和纤维化。伴血管增生和纤维化。淋巴细

10、胞、浆细胞、淋巴细胞、浆细胞、中性及嗜酸性粒细胞中性及嗜酸性粒细胞与较多的与较多的R RS S细胞混细胞混合存在合存在主要为组织细胞浸主要为组织细胞浸润，弥漫性纤维化润，弥漫性纤维化及坏死，及坏死，R-SR-S细胞细胞数量不等多形性数量不等多形性非霍奇金淋巴瘤病理分型作者作者年代年代主要内容主要内容CusterCuster19421942淋巴肉瘤和网质细胞肉瘤淋巴肉瘤和网质细胞肉瘤RappaportRappaport19661966结节和弥散，淋巴细胞和组织细胞结节和弥散，淋巴细胞和组织细胞Lennert/KielLennert/Kiel19751975母细胞母细胞Lukes/CollinsL

11、ukes/Collins19751975T T细胞细胞 vs Bvs B细胞细胞 vs Uvs U细胞细胞工作分型工作分型19821982低度、中度、高度恶性低度、中度、高度恶性REALREAL19941994特殊类型特殊类型:Malt,Mantle,K1:Malt,Mantle,K1等等WHOWHO20012001B B细胞细胞 vs Tvs T细胞细胞 vs NKvs NK细胞细胞WHOWHO2002008 8B B细胞细胞 vs Tvs T细胞细胞 vs NKvs NK细胞细胞非霍奇金淋巴瘤（非霍奇金淋巴瘤（NHLNHL）b非霍奇金淋巴瘤的病理形态复杂多样非霍奇金淋巴瘤的病理形态复杂多样

12、b临床特征、病理组织学、免疫组织化学染色和分子遗传学临床特征、病理组织学、免疫组织化学染色和分子遗传学特征相结合，对特征相结合，对NHLNHL进行诊断和分型进行诊断和分型 形态学是最重要的但不是决定性的 免疫表型是必要的 有用的分子生物学指标应被引用 临床特征被引入一些亚型 背景的正常细胞被包括入某些亚型RapportKielIWFREALWHO形态学形态学+表型表型+临床临床+细胞遗传学细胞遗传学+基因组学基因组学+NHL病理学的演进病理学的演进分子生物分子生物学演变学演变(B细胞淋巴瘤的免疫表型来源细胞淋巴瘤的免疫表型来源)(T细胞淋巴瘤的免疫表型来源细胞淋巴瘤的免疫表型来源)淋巴瘤的免疫

13、和生物学信息淋巴瘤的免疫和生物学信息 CD20CD3Ki-67CK28l淋巴浆细胞淋巴瘤淋巴浆细胞淋巴瘤 /Waldenstrom Waldenstrom 巨球蛋白血症巨球蛋白血症l脾边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤l毛细胞白血病毛细胞白血病l浆细胞瘤浆细胞瘤l结外边缘区结外边缘区B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 (MALT)(MALT)l结边缘区结边缘区B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤l滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤l套细胞淋巴瘤套细胞淋巴瘤l弥漫性大弥漫性大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤l纵隔（胸腺）大纵隔（胸腺）大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤l血管内的大血管内的大B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤l原发渗出性淋巴瘤原发渗出性

14、淋巴瘤lBurkitt Burkitt 淋巴瘤淋巴瘤/白血病白血病l介于介于DLBCLDLBCL和和BurkittBurkitt淋巴瘤之间的未分淋巴瘤之间的未分类的类的B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤l介于介于DLBCLDLBCL和经典霍奇金淋巴瘤之间的未和经典霍奇金淋巴瘤之间的未分类的分类的B B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤T细胞和NK细胞肿瘤WHO 2008WHO 2008年分类NHLNHL不同亚型预后不同亚型预后 5 年生存率 亚 型 A 70%ALCL、FC、MZL、MALT B 5070 结型MZL、BCLL、淋巴浆细胞 C 3049 Burkitt样/Burkitt淋巴瘤、纵隔大B 细胞、弥漫性

15、大B细胞 D 44岁性别男性分期期白蛋白15109/L血红蛋白105g/L淋巴细胞计数0.6109/L或者8Hasenclever et al.N Engl J Med 1998;339:1506HLHL化疗和放疗均敏感化疗和放疗均敏感综合治疗：联合方案化疗为主结合放疗综合治疗：联合方案化疗为主结合放疗治疗目标：提高治愈率，减少远期毒副反应治疗目标：提高治愈率，减少远期毒副反应治疗方案选择：根据临床分期、病理类型、预后因素等治疗方案选择：根据临床分期、病理类型、预后因素等选择选择ABVDABVD是临床各期是临床各期HDHD标准化疗方案标准化疗方案HL的分期预后标准的分期预后标准Ann Arbo

16、r分期危险因素危险因素IAIA，IBIB，IIAIIAIIBIIBIIIA,IIIBIIIA,IIIBIVAIVA，IVBIVB无无早期预后良好早期预后良好晚期晚期4 4 淋巴结淋巴结病变区域病变区域 早期预后不良早期预后不良血沉加快血沉加快纵隔大肿块纵隔大肿块E-E-期期HDHD的治疗分组的治疗分组IAIA期期预后很好预后很好的的NLPHDNLPHD外科切除后观察外科切除后观察,局部侵犯野局部侵犯野20-30GY20-30GYI-III-II期无预后不良因素期无预后不良因素HLHL推荐放化疗结合，如膈上病变，推荐放化疗结合，如膈上病变，2-42-4疗程疗程ABVDABVD方案化疗完全缓解后加

17、侵方案化疗完全缓解后加侵犯野放疗犯野放疗,如膈下病变，推荐如膈下病变，推荐4-64-6疗程疗程ABVDABVD方案化疗后加侵犯野放疗方案化疗后加侵犯野放疗I-III-II期有预后不良因素期有预后不良因素HLHL推荐用推荐用6 6个疗程个疗程ABVDABVD方案化疗后加侵犯野放疗方案化疗后加侵犯野放疗晚期晚期HLHL以联合化疗以联合化疗6-86-8疗程疗程ABVDABVD方案方案为主，为主，加局部放疗加局部放疗;BEACOPPBEACOPP方案被认为是对提高晚期高危方案被认为是对提高晚期高危HLHL疗效较有希望的方案疗效较有希望的方案ABVD方案 ADR（阿霉素）25mg/m2 iv 第1，14

18、天 BLM（博来霉素）I0mgm2 iv 第1，14天 VLB（长春新碱）6mgm2 iv 第1，14天 DTIC（氮烯脒胺）375mg/m2 iv 第1，14天 每28天一疗程 MOPP方案 HN2（氮芥）6mgm2 iv 第1、8天 VCR（长春花碱）1.4mgm2 iv 第1、8天 PCB（甲基苄肼）100mgm2 P0 第114天 Pred （强的松）40mgm2 P0 第114天 每28天一疗程治疗复发或难治治疗复发或难治的的HLHLb首次治疗不能取得缓解者，称难治性HL，预后最差，可采用非交叉耐药方案或残留部位放疗，有条件加用自体造血干细胞支持下的大剂量化疗或鼓励参加临床试验b化疗

19、完全缓解后1年内复发者，改换非交叉耐药方案，有条件加用自体造血干细胞支持下的大剂量化疗b化疗结束1年后复发者，可使用原方案或改换非交叉耐药方案b单用放疗后复发者，采用ABVD或MOPP方案化疗惰性淋巴瘤慢性淋巴细胞白血病慢性淋巴细胞白血病/小细胞淋巴瘤小细胞淋巴瘤淋巴浆细胞样淋巴瘤淋巴浆细胞样淋巴瘤/Waldenstrom 巨球蛋白血症巨球蛋白血症脾边缘区淋巴瘤脾边缘区淋巴瘤浆细胞瘤浆细胞瘤结外边缘区结外边缘区B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤(MALT)结边缘区结边缘区B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤 滤泡性淋巴瘤滤泡性淋巴瘤淋巴增殖性肉芽肿病淋巴增殖性肉芽肿病62bAA、AA期期：侵犯野（：侵犯野（IFIF）放

20、疗（）放疗（40-45Gy),40-45Gy),放疗前加用化放疗前加用化疗可提高长期无病生存疗可提高长期无病生存b、期或有期或有B B症状：症状：化疗后加局部放疗可改善无病生存期，化疗后加局部放疗可改善无病生存期，是否能治愈有争论。对病变不大，无压迫症状且进展非常缓是否能治愈有争论。对病变不大，无压迫症状且进展非常缓慢者可观察，有症状者可采用单药化疗（如慢者可观察，有症状者可采用单药化疗（如BendamustineBendamustine、CTXCTX、FludarabineFludarabine等），亦可选等），亦可选FNDFND、CVPCVP或或CHOPCHOP等联合方案等联合方案应用应用

21、RituximabRituximab和放射免疫单克隆抗体治疗及维持治疗能提和放射免疫单克隆抗体治疗及维持治疗能提高惰高惰性性B B细胞淋巴瘤疗效细胞淋巴瘤疗效b局限期局限期MZLMZL合并合并HPHP(+)：无不良基因位点时抗：无不良基因位点时抗HPHP治疗可能治愈治疗可能治愈b部分脾部分脾MZLMZL合并丙肝合并丙肝:抗丙肝治疗可能有效抗丙肝治疗可能有效年龄年龄60岁岁 （2）LDH正常正常 （3）一般状况一般状况(ECOG)2级级 （4）临床分期临床分期或或期期 （5）结外器官受侵数目结外器官受侵数目1个个危险程度危险程度 危险因素得分危险因素得分 低危低危 0或或1 低中危低中危 2 中

22、高危中高危 3 高危高危 4或或5初治进展型初治进展型NHLNHL的治疗原则的治疗原则bB B细胞淋巴瘤细胞淋巴瘤-期无期无IPIIPI不良预后因素不良预后因素：可考虑可考虑3-43-4疗程疗程CHOPCHOP后加局后加局部侵犯野放疗部侵犯野放疗,加利妥昔单抗或加利妥昔单抗或VP-16(VP-16(年轻者年轻者)能增加疗能增加疗效效-期有期有IPIIPI不良预后指征或不良预后指征或-期期：I-III-II期有期有IPIIPI因因素者或素者或III-IVIII-IV期患者一般用期患者一般用6-86-8个疗程化疗或完全缓解后个疗程化疗或完全缓解后加加2 2疗程，加疗程，加RituximabRitu

23、ximab或缩短化疗间隙可改善其预后或缩短化疗间隙可改善其预后;化化疗后加侵犯野放疗能提高无病生存率疗后加侵犯野放疗能提高无病生存率注意原发部位特殊性注意原发部位特殊性，如肠道、中枢，手术、放疗配合，如肠道、中枢，手术、放疗配合外周外周T T及及NK/TNK/T细胞淋巴瘤：细胞淋巴瘤：标准治疗方案仍不能确定，目前方标准治疗方案仍不能确定，目前方案效果较差，鼓励患者参加临床试验案效果较差，鼓励患者参加临床试验高度进展性淋巴瘤的治疗淋巴母细胞型淋巴瘤建议用白血病如淋巴母细胞型淋巴瘤建议用白血病如BFMBFM方案方案BurkittBurkitt淋巴瘤建议用淋巴瘤建议用CODOX-M/IVACCODO

24、X-M/IVAC或或Hyper-CVAD/MTX-Hyper-CVAD/MTX-Ara-CAra-C方案方案特殊部位的淋巴瘤应注意结合多学科、多途径治疗，如消化特殊部位的淋巴瘤应注意结合多学科、多途径治疗，如消化道、中枢、睾丸部位侵犯道、中枢、睾丸部位侵犯难治复发难治复发NHLNHL的治疗的治疗b首次标准治疗后不能取得完全缓解者属难治性首次标准治疗后不能取得完全缓解者属难治性NHLNHL，预后最差，预后最差，建议采用非交叉耐药方案，残留部位给予局部侵犯野放疗建议采用非交叉耐药方案，残留部位给予局部侵犯野放疗b化疗完全缓解后复发者，应改换非交叉耐药的化疗方案，争化疗完全缓解后复发者，应改换非交叉

25、耐药的化疗方案，争取第二次完全缓解者，可考虑加用自体造血干细胞支持下的取第二次完全缓解者，可考虑加用自体造血干细胞支持下的超大剂量强度化疗，仍有治愈可能超大剂量强度化疗，仍有治愈可能b挽救化疗方案：挽救化疗方案：IMVP-16IMVP-16、DHAPDHAP、ESHAPESHAP、EPOCHEPOCH、DICEDICE等，未等，未能确定谁最佳能确定谁最佳NHLNHL：靶向：靶向治疗治疗b美罗华（美罗华（Rituximab Rituximab）非偶联的鼠人嵌合性单克隆抗体，针对B细胞淋巴瘤表面的CD20抗原已被批准单药或联合化疗治疗B细胞淋巴 作用机制：作用机制：NHLNHL：靶向：靶向治疗治疗

26、弥漫大B细胞淋巴瘤化疗方案：R+CHOP方案CTX（环磷酰胺）750mgm2 iv 第1天 VCR（长春新碱）1.4mg/m2 iv 第1天 ADR（阿霉素）50mgm2 iv 第1天 Pred（强的松）60mgm2 po 第15天 Rituximab（美罗华）375mg/m2 ivdrip 第1天 每每3周一疗程，至少周一疗程，至少6疗程疗程终末期癌症患者的处理终末期癌症患者的处理及癌痛治疗及癌痛治疗中国肿瘤患者发病现状中国肿瘤患者发病现状中国癌情告急中国癌情告急发病率与死亡率呈持续上升趋势来自2012中国肿瘤登记年报冰冷的数据“中国每年新发癌症病例约350万，因癌症死亡约250万。”“全国

27、每6分钟就有1人被确诊为癌症，每天有8550人成为癌症患者，每7到8人中就有1人死于癌症中国肿瘤的中国肿瘤的“70”，每100个肿瘤患者中70是中晚期其中，70在一年内死亡其中，70的时间不能做抗癌治疗其中，70存在疼痛其中，70没有得到有效止痛（不包括存活时间在一年以上者）临床上，我们常把肿瘤患者分成两大类：即所谓有治疗价值的和无治疗价值的，那些无治疗价值的患者往往意味着已无新技术手段可应用和展示，病人处于临终状态，死亡将在短期内（疼痛（71%）厌食(67%）呼吸困难咳嗽便秘衰弱恶心呕吐水肿失眠吞咽困难褥疮出血磕睡麻痹黄疸瘘腹泻 治疗因症而异，因人而异，避免激烈的、不舒适的或无意义的治疗或手

28、术主要症状及处理主要症状及处理 营养问题营养问题：体重减轻、厌食、恶心呕吐、吞咽困难。处理处理：肠内、外营养。感染问题感染问题：肺部感染、褥疮、腹泻、口腔感染、泌尿道感染。处理：处理：抗菌素治疗，细心护理。心理问题心理问题：临终病人的心理反应：a.希望：明知不可能仍对治愈怀有希望 b否认：否认临终的事实。c愤怒：对周围的人表示嫉妒，生气及敌视。d讨价：妥协，提条件。e悲伤：病情恶化，出现抑郁，焦虑，压抑。f接受：平静地走向死亡。处理：处理：心理治疗，通过机体措施，取得患者的信赖、鼓励和支持 癌痛治疗癌痛治疗 临终关怀理念传播临终关怀理念传播开展生死教育开展生死教育美国人在教育孩子时常说：人生有

29、两件事不可避免：第一，你要交税；第二，你会死亡。“生死原来也寻常生死原来也寻常”;“优生优终优生优终“生前预嘱（living will）尊严死社会工作者和灵性辅导员在对病人及家属的心理辅导、信仰支持等方面扮演了重要角色。临终关怀临终关怀临终关怀含义临终关怀含义维护生命，把濒死认为是一种自然过程。维护生命，把濒死认为是一种自然过程。既不刻意加速死亡，既不刻意加速死亡，也不有意识地拖延死亡的来临，即允许死亡自然地发生也不有意识地拖延死亡的来临，即允许死亡自然地发生服务对象服务对象对临终者的关怀，服务对象主要是目前医学条件尚无法救治的对临终者的关怀，服务对象主要是目前医学条件尚无法救治的晚期癌症晚期

30、癌症临终病人临终病人，同时也包括对临终者，同时也包括对临终者家属家属提供包括居丧期在内的生理、心理提供包括居丧期在内的生理、心理慰藉和支持等。慰藉和支持等。服务目标服务目标临终关怀是对临终病人及其家属所提供的一种全面的照顾，包临终关怀是对临终病人及其家属所提供的一种全面的照顾，包括医疗、护理、心理和社会括医疗、护理、心理和社会 等各个方面，其等各个方面，其目标在于目标在于使临终使临终病人病人的生命质量得的生命质量得到提高，能够无痛苦和较舒适地走完人生的最后旅程，并使其到提高，能够无痛苦和较舒适地走完人生的最后旅程，并使其家属家属的身心健康得的身心健康得到维护和增强。到维护和增强。服务体构成服务

31、体构成临终关怀临终关怀又可分为临终医学、临终护理学、临终心理学、临终又可分为临终医学、临终护理学、临终心理学、临终关怀社会学、临终关怀管理学等分支学科。临终关怀机构是由关怀社会学、临终关怀管理学等分支学科。临终关怀机构是由医生、护士、心理医生、护士、心理学家、社会工作者和志愿者学家、社会工作者和志愿者等多方面人员组成的团队。等多方面人员组成的团队。医生患者家属护士社会工作者牧师其他治疗师药师体疗师工作治疗师社会资源其他健康照护相关人员义工管理员营养师多学科和多功能团队多学科和多功能团队优化临终关怀患者医疗优化临终关怀患者医疗临终关怀临终关怀主要任务主要任务 减轻疼痛和其它不适症状，改善患者的生

32、活质量 从心理和精神上关心患者，使患者尽可能以一种轻松的心情走完人生的最后一程 提供一个支持系统来帮助患者在面临死亡的时候尽可能保持生活的勇气 提供一个支援系统在患者患病和病故期间支持患者的家庭萨拉纳克湖畔的铭文萨拉纳克湖畔的铭文有时，能治愈有时，能治愈;常常，在缓解常常，在缓解;总是，去慰籍。总是，去慰籍。特鲁多医生特鲁多医生To Cure Sometimes To Relieve Often To Comfort Always E.L.TRUDEAUE癌痛治疗癌痛治疗 不懂得疼痛，就不懂得医学。He who knows pain,knows medicine.-Willian Osler

33、癌痛癌痛 被称为第五大生命征被称为第五大生命征 21世纪公共健康的大敌世纪公共健康的大敌癌痛癌痛 癌痛的定义癌痛的定义：疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有现存或潜在的组织损伤 疼痛对癌症患者的影响疼痛对癌症患者的影响影响生命质量：坐卧不安的感觉使生影响生命质量：坐卧不安的感觉使生活全无乐趣生命失去意义活全无乐趣生命失去意义影响生活质量：持续疼痛使患者本人影响生活质量：持续疼痛使患者本人和亲友难以正常生活和亲友难以正常生活影响医疗质量：疼痛使人免疫能力降影响医疗质量：疼痛使人免疫能力降低，癌症扩散加速低，癌症扩散加速影响人的尊严：痛不欲生的感觉使患影响人的尊严：痛不欲生的感觉使患者失去

34、生活信心，自杀率提高者失去生活信心，自杀率提高癌痛现状癌痛现状 疼痛是最常见的肿瘤相关症状之一。约1/4新诊断恶性肿瘤的患者、1/3正在接受治疗的患者以及3/4晚期肿瘤患者合并疼痛。患者最为恐惧的症状之一。不同部位肿瘤伴疼痛的发生率不同部位肿瘤伴疼痛的发生率 癌症疼痛分类时应区分癌症疼痛分类时应区分肿瘤相关的疼痛肿瘤相关的疼痛、治疗相关的疼痛治疗相关的疼痛以及与以及与二者均无关的疼痛二者均无关的疼痛n癌症本身：肿瘤压迫神经或侵犯骨骼n与肿瘤相关的因素：便秘、大肠或膀胱痉挛等引起活动障碍n癌症治疗或诊断：放疗、化疗、骨髓穿刺、活检、腰椎穿刺n与癌症无关的因素：关节炎、风湿、痛风 在决定治疗策略和

35、治疗方案时，还应考虑在决定治疗策略和治疗方案时，还应考虑n急性疼痛和慢性疼痛的差异n疼痛的病理生理特点，按病理生理学机制主要包括伤害感受性疼痛（进一步分为躯体痛和内脏痛）和神经病理性疼痛癌痛分类癌痛分类正确认识疼痛，早期治疗，防止神经敏化正确认识疼痛，早期治疗，防止神经敏化l急性疼痛：初始未得到完全控制，可能会发展为慢性疼痛l慢性疼痛：癌痛，“一类疾病”持续性的疼痛不仅可导致抑郁或者精神障碍，甚至可以使人的躯体发生永久性的损毁；修复慢性疼痛呈持续迁延过程程慢性疼痛呈持续迁延过程程1月急性疼痛=4分）阿片类药物治疗常见阿片类药物常见阿片类药物114镇痛药物的比较镇痛药物的比较中到重度疼痛中到重度

36、疼痛耐受性，成瘾性；社耐受性，成瘾性；社会性恐阿片症会性恐阿片症止痛作用强，无止痛作用强，无封顶效应封顶效应强阿片强阿片 部分中度疼痛部分中度疼痛止痛作用弱止痛作用弱;仍有阿片仍有阿片类副作用类副作用较易接受，副作较易接受，副作用较轻用较轻弱阿片弱阿片 用于骨关节、用于骨关节、骨转移疼痛、炎骨转移疼痛、炎性疼痛性疼痛有封顶效应有封顶效应;有器官毒性有器官毒性无耐受性无耐受性无成瘾性无成瘾性非甾类非甾类适应症适应症劣劣 势势优优 势势原则二：按时给药原则二：按时给药 按规定间隔给药，如每12h给药一次，不论当时病人是否发作疼痛，而不是病人痛时才给药，保证疼痛连续缓解 避免病人急性疼痛发作时，临床

37、不得不反复加用针剂控制疼痛，使强阿片类药物血药浓度短期内峰值过高，增大了患者产生欣快感的可能性，易产生成瘾性和药物依赖按需给药按需给药 按时给药按时给药 一般来说，口服为最常见给药途径口服为最常见给药途径；但是，有指征时也可考虑其他给药途径（静脉、皮下、直肠、经皮、经粘膜、含服），最大程度地使最大程度地使患者感觉舒适。患者感觉舒适。在中国，芬太尼透皮贴剂给药是常用的无创给药方式。在中国，芬太尼透皮贴剂给药是常用的无创给药方式。原则三：无创给药原则三：无创给药用于慢性癌痛会产生较严重不良反应用于慢性癌痛会产生较严重不良反应原则四：个体化给药原则四：个体化给药 按照患者病情和癌痛缓解药物剂量，制定

38、个体化用药方案。不同患者的痛阈和对麻醉性镇痛药品的敏感度个体间差异很大 同一个患者在癌症不同病程阶段，疼痛的程度也在变化 遵医嘱从小剂量开始，逐渐增加剂量一直到获得满意的疼痛缓解，阿片类药物没有封顶效应，总能找到止痛剂量 应鉴别是否有神经病理性疼痛性质，考虑联合用药可能合适剂量合适剂量:使疼痛得到满意控制，而又无不可接受的副作用使疼痛得到满意控制，而又无不可接受的副作用超量欣快区剂量不充分疼痛区适当剂量完全充分镇痛区适当剂量完全充分镇痛区根据疼痛状况动态剂量调整根据疼痛状况动态剂量调整原则五：注意具体细节原则五：注意具体细节 目的：使患者在获得镇痛同时，不良反应最小，从而提高患者生活质量 密切

39、观察，认真评估，耐心滴定 用药期间关注药物的副反应，及时恰当地预防、处理 是否疼痛得以缓解？控制疼痛的评价标准控制疼痛的评价标准 控制疼痛的标准控制疼痛的标准-1：3-33-3原则原则 数字评估法疼痛强度3 24h疼痛危象次数 3 24h内需要解救药物次数 3 控制疼痛的标准控制疼痛的标准-2 睡眠不受疼痛影响 白天安静时无疼痛 站立活动时无疼痛阿片类药物常见不良反应阿片类药物常见不良反应便秘：最常见恶心/呕吐头晕、疲乏、嗜睡尿潴留呼吸抑制副作用反应个体差异性大，注意观察阿片类药物的依赖性阿片类药物的依赖性依赖性：阿片类镇痛药的可能性最低125DAWN(Drug Abuse Warning N

40、etwork)各各类药类药物物滥滥用水平（按照用水平（按照1996年年总总提及次数的百分比）（提及次数的百分比）（N=907,561）JAMA.2000 Apr 5;283(13):1710-4.癌痛治疗辅助用药癌痛治疗辅助用药/手段手段 神经病理性疼痛对阿片类药物的反应程度要低于其它病理生理神经病理性疼痛对阿片类药物的反应程度要低于其它病理生理原因造成的疼痛原因造成的疼痛，强调疼痛的综合治疗强调疼痛的综合治疗 辅助药物辅助药物抗惊厥类药物、抗抑郁类药物、皮质激素、局部麻醉药 难治性疼痛考虑难治性疼痛考虑咨询癌痛专科咨询癌痛专科或使用或使用介入治疗介入治疗策略策略局部输注经皮椎体成形术/椎体后

41、凸成形术神经损毁疗法用于定位准确的疼痛综合征神经刺激疗法用于癌症相关症状骨病灶的射频消融突发性疼痛突发性疼痛 癌症患者在出现持续性慢性疼痛的同时，可发生突发性 突发性疼痛特点：中至重度疼痛，发作迅速，持续时间相对较短（43%患者短于3分钟），发作频率1-4次/天。阿片类药物是治疗首选，给予解救剂量的短效阿片类药物进行治疗。胃肠道外部的治疗途径是治疗爆发痛爆发痛很重要的手段，比如皮下、静脉、粘膜、PCA、经皮、介入等等复习重点复习重点 淋巴瘤淋巴瘤 HL与与NHL的比较的比较 何谓何谓B症状？症状？诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断 何谓何谓IPI？治疗原则治疗原则 癌痛处理癌痛处理 三阶梯止痛方法三

42、阶梯止痛方法 癌痛药物治疗的基本原则癌痛药物治疗的基本原则 终末期癌症病人处理主要内终末期癌症病人处理主要内容容谢谢 谢谢!HPHP与胃粘膜相关（与胃粘膜相关（MALTMALT）淋巴瘤的关系）淋巴瘤的关系Hp感染致淋巴细胞浸润和淋巴滤泡形成胃MALT形成和Hp经典型霍奇金病组织学分型经典型霍奇金病组织学分型病理特点临床特点富于淋巴细富于淋巴细胞型胞型结节性浸润，主要为中小淋巴细胞，结节性浸润，主要为中小淋巴细胞，R-S细胞少见细胞少见病变局限，预后较好病变局限，预后较好结节硬化型结节硬化型以交织的胶原纤维，将浸润细胞分隔以交织的胶原纤维，将浸润细胞分隔成明显结节，成明显结节，R-S细胞较大，呈

43、腔隙细胞较大，呈腔隙型。淋巴细胞、浆细胞、中性及嗜酸型。淋巴细胞、浆细胞、中性及嗜酸性粒细胞多见性粒细胞多见 年轻发病，诊断时多年轻发病，诊断时多、期，预后相对期，预后相对好好混合细胞型混合细胞型纤维化伴局限坏死，浸润细胞明显多纤维化伴局限坏死，浸润细胞明显多形性，伴血管增生和纤维化。淋巴细形性，伴血管增生和纤维化。淋巴细胞、浆细胞、中性及嗜酸性粒细胞与胞、浆细胞、中性及嗜酸性粒细胞与较多的较多的RS细胞混合存在细胞混合存在有播散倾向，预后相有播散倾向，预后相对较差对较差淋巴细胞消淋巴细胞消减型减型主要为组织细胞浸润，弥漫性纤维化主要为组织细胞浸润，弥漫性纤维化及坏死，及坏死，R-S细胞数量不等多形性细胞数量不等多形性多为老年，诊断时已多为老年，诊断时已、期，预后极差期，预后极差