1、深静脉血栓深静脉血栓平衡平衡促凝系统促凝系统 抗凝系统抗凝系统血小板血小板 内皮内皮凝血因子凝血因子 抗凝系统抗凝系统抗纤溶系统抗纤溶系统 纤溶系统纤溶系统血栓形成血栓形成 出血出血Coagulation SystemCoagulation System纤溶系统中纤溶酶将纤维蛋白切割产生特殊的片段即D-2聚体病因先天性l因子的突变：V因子Leiden突变、凝血酶突变l因子的缺乏：PC/PS缺乏、AT（抗凝血酶III)缺乏l高同型半胱氨酸血症l其他病因后天性l血管性：动脉粥样硬化、DM、血管炎等l流变学：血流淤滞、高凝状态l其他：肿瘤、妊娠、口服避孕药、肾病综合征、炎性肠病、DIC等临床表现l疼
2、痛l肿胀l其他：皮肤颜色改变风险评估l 高危：3 中危：1-2 低危：2l维持：华法林维持，INR2-3抗凝治疗疗程：小腿静脉l错误的观点：小腿静脉DVT不重要l15-25进展转化为近端DVTl治疗目的：预防向近端延伸和转化l治疗方案：超声监测（BiW3W）、短期抗凝(6W)l不主张安置静脉滤器近端深静脉（1）l治疗目的：1.预防栓塞 2.预防血栓延伸 3.预防早期和晚期的复发 4.保持静脉通畅 5.预防静脉炎后综合征近端深静脉（2）l治疗策略 1.保守治疗：不能达到以上任何目的，20死于PE 2.静脉滤网：减少近期PE发生 3.肝素：预防栓塞、延伸、复发 4.溶栓治疗：仅用于髂股静脉以及大面
3、积血栓形成肺栓塞（1）l处理基本同DVT的处理l考虑到有PE时，抗凝治疗立即开始（除非有绝对禁忌）l低肝是首选l只有在抗凝禁忌的时候才考虑安置静脉滤器lPE的最主要治疗是抗凝治疗肺栓塞（2）l 抗凝治疗的禁忌：1.绝对禁忌：活动性出血、HIT（肝素诱导的血小板减少症）或有HIT病史、对肝素过敏 2.相对禁忌：肺栓塞（3）l溶栓治疗：1.明确的指征有争论 2.大面积PE伴有血流动力学异常（休克）者主张使用，右心功能不全，某些高危病人 3.稳定患者溶栓治疗并不能降低死亡率 4.大出血发生率：4-22 5.外周静脉通路 VS 动脉通路 6.短疗程（2h）VS 长疗程（24h）肺栓塞（4）l原则上反对
4、介入取栓，除非：出血风险高 病情危重，等不到溶栓药物起效肺栓塞（5）l抗凝疗程：一过性原因：华法林3月 无原因：华法林3月，之后评价出血风险，低风险则长期抗凝，二次发作，长期抗凝 肿瘤：LMWH3-6M，之后华法林or LMWH 少见部位血栓形成锁骨下静脉和腋静脉l常见于静脉置管相关、局部肿瘤、乳腺切除、放疗后。儿童多见（置管，20）l表现：疼痛，肿胀。上腔静脉综合征，浅表静脉扩张l治疗：抗凝，可给予溶栓治疗少见部位血栓形成肠系膜静脉l60-70岁，累积局部肠段l常有其他部位血栓、炎性肠病、近期腹部手术、肿瘤、门脉高压背景。20无l表现：出血性肠梗阻腹痛腹胀、血便、血性腹水、呕吐等l治疗：支持治疗局部肠段切除术后抗凝关于静脉滤器l不推荐常规放置l仅用于：血栓伴：需行急诊手术 血小板明显减低 活动性出血或潜在大出血l出血风险消失后立即开始抗凝 肿瘤VTE特点l在北美，每7个住院死亡的肿瘤病人中就有一个VTE,其中60%如果不是VTE往往有更好的生存预期l北美肿瘤患者VTE发生率 15%(3.8-30.7%)l危险因素：活动受限，手术，化疗，深静脉置管，激素治疗肿瘤VTE治疗复杂性l侵入性治疗l合并严重感染l治疗相关血小板减少l本身出血风险高l肝功异常l血栓复发风险较一般患者高3-4倍肿瘤VTE治疗l原则同一般VTEl静脉滤器主要用于有抗凝禁忌的患者 谢谢！
