甲状腺病变的诊断与治疗新进展课件.ppt

1、甲状腺病变的诊断与治疗新进展 七台河市人民医院病理科戚玉凯 甲状腺疾病是临床高发病、多见病之一，近年来，发病率逐年上升。是临床及病理日常工作的重点，在国内外处于领先地位。病理及临床医师掌握甲状腺理诊断新动 态、新进展，进一步促进相互合作，可以 及时准确地为甲状腺病变患者服务。我院多年来在甲状腺疾病诊断治疗中不断进步，多年来收治甲状腺疾病数百例，进行甲状腺根治手术数十例，随着全社会对甲状腺疾病患者的关注度逐步提高，有关甲状腺的诊断与正确治疗越来越重要，通过不断探讨，及时掌握有关该病诊断的新分类、新处置方法，进而于国内外先进诊疗接轨，降低、杜绝因诊治不当导致的医患纠纷。组织与胚胎学：甲状腺是人体内

2、最大的内分泌腺，表面被覆结缔组织被膜，被膜深入到腺实质，将实质分为许多不明显小叶。甲状腺基本单位为球状滤泡，滤泡内衬单层立方或柱状上皮，大小不等，腔内含有胶质，即甲状腺球蛋白（TG），滤泡壁上尚有C细胞。甲状腺发生于内胚层，于早期约24d时，第I、II对腮囊间原始咽底的内皮细胞增厚并下凹形成甲状腺憩室，再形成甲状舌管，以后内腔闭锁，实变形成甲状腺的两侧叶，7w左右下降到甲状软骨的前方 解剖学：甲状腺位于颈前中部，有左、右两个 侧叶，两叶之间为较窄的峡部，位于第24气 管软骨环间。正常甲状腺结构甲状腺疾病分类 一、先天性异常 （一）甲状舌骨囊肿 为胚胎发育时甲状舌管未退化所致，由残留组织形成囊肿

3、，位于颈前正中舌根盲孔到锥体叶上方的任何部位。镜下：囊壁内衬扁平上皮、纤毛柱状上皮或化生的鳞形上皮，囊内含淡黄粘稠液，囊肿周围散在小的甲状腺滤泡，甲状舌管囊肿可以癌变，但罕见，不发生转移。甲状舌管囊肿镜下（二）异位甲状腺 可见于胚胎时甲状舌骨发育的任何部位，多见于舌根、舌骨下和胸骨后，一般位于中线。在颈部两侧的脂肪、肌肉和淋巴结中偶可见到甲状腺滤泡，如位于胸锁乳突肌外侧，应首先考虑分化好的转移性甲状腺癌，所谓“颈侧异位甲状腺”实属罕见，进一步证实，绝大多数的“颈侧异位甲状腺”，实际上是甲状腺腺癌。（三）甲状腺囊肿 多数为结节性甲状腺肿的结节或腺瘤退变液化所致，内衬上皮消失，囊内含粘稠液或胶质。

4、甲状腺原发囊肿极少见。二甲状腺炎 （一）急性甲状腺炎 急性甲状腺炎罕见，仅见于脓毒败血症之尸检病例。（二）亚急性甲状腺炎 又称肉芽肿性甲状腺炎，多见于成年女性，可能为病毒感染所致，轻度发热，甲状腺肿大和疼痛等，临床常因甲状腺结节与肿瘤区别困难而手术。镜下：滤泡上皮细胞坏死，结构破坏，可形成上皮样结节，间质纤维增生，有散在淋巴细胞、浆 细胞和嗜酸性粒细胞浸润，手术中快速病理易误认为硬化性腺癌。亚急性甲状腺炎一般经12个月后可自然消退，激素治疗可缩短疗程。（三）慢性淋巴细胞性甲状腺炎 又称“桥本氏病”，为自身免疫性疾病，多见中年妇女，此病在甲状腺炎中最为多见。镜下：早期甲状腺间质内有大量淋巴细胞浸

5、润，但很少形成淋巴滤泡，晚期甲状腺间质中间大量淋巴细胞及浆细胞浸润，大量淋巴滤泡形成，伴纤维组织增生，穿插 于甲状腺滤泡之间，滤泡可萎缩消失。此病少数可恶变，主要发展成淋巴瘤，偶尔可同时合并乳头状癌。目前以公认此病为自身免疫性疾病，经切取或穿刺检查确诊后采取保守治疗。（三）纤维性甲状腺炎 又称木性甲状腺炎，少见，临床上甲状腺肿大，硬如木块，与周围组织粘连，压迫气管，与癌相似。镜下:甲状腺滤泡大部破坏，伴大片纤维组织增生，瘢痕样，少量散在淋巴细胞和浆细胞浸润，纤维组织可侵犯至甲状腺周围横纹肌之间。此病病因不明，但病程有一定的自限性，病人可出现甲状腺功能低下。四、甲状腺肿大 （一）毒性甲状腺肿或称

6、突眼性甲状腺肿 临床上常伴有甲亢症状，部分病例可伴有突眼，甲状腺弥漫性增大，比正常大12倍，表面充血，切面棕褐色。镜下：甲状腺滤泡弥漫性增生，上皮呈柱状，增生上皮可形成皱褶或乳头伸入滤泡，滤泡内胶质少，见吸收空泡，间质中血管增多，伴淋巴细胞浸润，并有淋巴滤泡形成。此病可合并乳头状癌，癌灶可呈多灶性，但少见。目前，此病采用保守治疗。（二）单纯性甲状腺肿 又称弥漫性甲状腺肿，多由于缺碘引起，常见于年轻女性，病人无甲亢症状。甲状腺弥漫性增大，切面棕褐色，无结节。镜下：滤泡扩大，腔内充满胶质，滤泡上皮扁平，大滤泡之间可见成堆小滤泡，属代偿性增生。目前，本病一般均采用保守治疗，仅因体积巨大产生压迫或影响

7、美观时，考虑手术治疗。（三）结节性甲状腺肿 最常见，一般认为是单纯性甲状腺肿的后期，由于甲状腺组织反复增生与复旧，伴纤维间隔和结节形成。甲状腺肿大，表面结节状，结节大小不等，可有纤维化、钙化和骨化，结节内可有出血、坏死及囊性变等继发性病变。镜下：结节由大小不等的滤泡组成，所含胶质量多少不一，由于结节压迫血管引起新鲜和陈旧性出血、坏死和囊性变。间质中纤维组织可呈胶原化或玻璃样变。此病一般采取手术治疗。五、肿瘤 WHO甲状腺肿瘤的组织学分类：甲状腺癌：乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、未分化（间变性）癌、鳞状细胞癌、黏液表皮样癌、伴嗜酸细胞增多的硬化型黏液表皮样癌、黏液癌、髓样癌、混合性髓样和滤泡细胞癌

8、、伴胸腺样分化的梭形细胞肿瘤、显示胸腺样分化的癌。甲状腺腺瘤和相关肿瘤：滤泡性腺瘤、透明变梁状肿瘤。其他甲状腺肿瘤：畸胎瘤、原发性淋巴瘤和浆细胞瘤、异位胸腺瘤、血管肉瘤、平滑肌肿瘤、周围神经鞘瘤、副神经节瘤、孤立性纤维性肿瘤、滤泡树突状细胞肿瘤、朗格汉斯细胞性组织细胞增生症、继发性肿瘤。因为甲状腺肿瘤的分类较复杂，形式多种，此次只就几种常见的肿瘤和大家共同学习！良性肿瘤：常见的为滤泡性腺瘤：临床：多见于年轻人，女性多见，大多为单发结节，圆或卵圆形，直径一般15厘米，完整包膜。镜下：根据组织形态的不同可分为：（1）嗜酸细胞腺瘤 （2）伴乳头状增生的滤泡性腺瘤 （3）胚胎型腺瘤 （4）印戒样细胞滤

9、泡性腺瘤 （5）黏液型滤泡腺瘤 （6）腺脂肪瘤 （7）透明细胞滤泡腺瘤 （8）毒性（高功能）腺瘤 （9）非典型腺瘤 （10）伴怪异核的腺瘤 （11）正常滤泡型腺瘤 组织病理学：典型的滤泡腺瘤是由厚薄不等的纤维包膜包裹。没有包膜和血管侵犯。肿瘤的组织结构和细胞形态与周围甲状腺组织不同。继发病变包括间质水肿、纤维化、出血、钙化及囊性变等 恶性肿瘤：（一）乳头状癌 最常见的甲状腺恶性肿瘤，大多数肿瘤发生在20-50岁成年人，女性多见。大多表现为一侧甲状腺逐渐增大的肿块。大体形态：肿瘤大小不一，直径多在23cm之间，肿瘤大多无包膜，边缘不太规则，但境界较清楚，切面呈灰白色或棕褐色，细颗粒状，质地坚实，

10、可伴有纤维化、钙化和骨化，偶呈囊性镜下形态 乳头：较长，有复杂分支，表面衬覆一层具有特征性核改变的肿瘤上皮，中央由疏松结缔组织和大小不一薄壁血管组成的纤维血管轴心。细胞：核大，圆形或卵圆形，互相重叠。染色淡，毛玻璃样。核膜厚，边缘不规则。可见核沟和核内嗜酸性假包涵体。核仁小，不明显。砂粒体：同心圆层状结构，位于纤维血管轴心中、淋巴管内、实性上皮成分之间和肿瘤性滤泡之间。不存在于滤泡腔内。组织学变型乳头状微癌实性/小梁状变型有包膜变型透明细胞型滤泡性变型结节性筋膜炎样间质变型弥漫硬化性变型去分化变型嗜酸细胞型Warthin瘤样变型高细胞和柱状细胞变型筛状-桑椹状变型乳头状微癌 一种直径1cm的乳

11、头状癌 隐匿性乳头状癌（occult papillary carcinoma）：先有转移癌，后发现甲状腺癌；潜伏性乳头状癌（latent papillary carcinoma）：甲状腺切除术或尸检中偶然发现甲状腺癌。影响甲状腺乳头状癌的预后因素 年龄和性别：低危组 男性40岁，女性5cm 预后差 1.5cm 预后极好 多灶性 预后差 肿瘤包膜和边缘：无包膜和弥漫性生长 预后差 甲状腺包膜：腺外浸润 预后差 转移：远处转移（肺、骨等）预后差 组织学特点：瘤细胞分化差，侵犯大血管 预后差 免疫学表型：瘤细胞表达LeuM1和EMA 预后差 间质中存在S100+细胞 预后好 DNA倍体：异倍体或其它

12、异常 预后差与甲状腺乳头状癌预后无明确关系的因素 乳头与滤泡的比例 纤维化、鳞化和砂粒体的有无或多少 颈淋巴结转移 儿童头颈部有无照射史 治疗方式（二）滤泡癌发病仅次于乳头状癌，年龄在50岁左右，女性常见，临床为无症状的甲状腺内肿块，发病时较乳头状癌大，在临诊的患者部分已有远隔部位转移，最常累及肺和骨。大体形态：有包膜、圆形、椭圆形实行肿瘤，直径超过1厘米，切面灰黄到褐色，有时微小侵袭性肿瘤与滤泡性腺瘤不能区分。镜下形态 具有同甲状腺腺瘤相同的组织形态，但具有侵袭性，缺少乳头状癌典型的核特征。典型的滤泡癌诊断证据为确切的包膜和血管侵犯，根据侵袭程度又可分为：微小侵袭性滤泡癌和广泛侵袭性滤泡癌组

13、织学亚型嗜酸细胞亚型 透明细胞亚型预后 手术治疗为主。一般情况下，微小侵袭性滤泡癌预后明显好于广泛侵袭性滤泡癌，可以接近正常人存活时间，而广泛侵袭性滤泡癌死亡率较高，接近50%。预后差的因素：年龄大于45岁，嗜酸细胞肿瘤类型，甲状腺外扩展，肿瘤大小超过4厘米和存在远隔部位转移。另一方面，性别、多灶性和淋巴结转移对预后没有重要影响。（三）髓样癌较常见，并具有遗传性，平均发病年龄50岁，女性稍多见。好发于腺叶的中1/3。肿瘤界限清楚但包膜不完整，常为单侧不足1厘米至数厘米的肿块。所有的甲状腺髓样癌均产生降钙素，血清降钙素水平增高。镜下形态 组织变化相当多，特征性形态包括片状、巢状或梁状，由多角形、圆形或梭形细胞组成，被纤维血管间质分隔成小叶状或小梁状结构，并可见淀粉样变间质。预后 髓样癌早期颈部淋巴结转移，年龄较大、男性和局部肿瘤侵犯范围与生存率下降有关，有研究表明，出现远隔部位转移是唯一不好的预测因素。其他少见的恶性肿瘤：鳞状细胞癌淋巴瘤 小结：甲状腺疾病非常常见，掌握其诊治方法可以更好的为病人解除病痛。病理科医生更好的了解各种甲状腺病变特征，为临床医生提供准确的诊断依据，可以及时准确诊断疾病，及时进一步治疗。