病毒性肝炎抗病毒治疗课件.ppt

1、 抑制病毒复制，减少传染性；改善肝功能；减轻肝组织病变；提高生活质量；减少或阻止肝硬化和原发性肝细胞癌的发生。ALT轻度异常(正常上限2倍以下)：可用抗病毒治疗及免疫调节药物、护肝药物；ALT中度以上升高、肝脏储备功能良好：是抗病毒治疗的合适对象，应积极给予抗病毒治疗；ALT中度以上升高、肝脏储备功能不佳：首先以护肝治疗为主，同时或病情稳定后可给予无明显不良反应的抗病毒药物行抗病毒治疗 肝功能正常、肝炎病毒复制指标阴性者，无需进行抗病毒治疗。抗乙肝病毒药物种类抗乙肝病毒药物种类:1,干扰素类:干扰素 2.核苷类:第一代:主要有:无环鸟苷Acyclovir,更昔洛韦 Ganciclovir,和利

2、巴韦林R ibavirin,齐多夫定Zidovudine(AZT)等。毒性大，疗效差，临床已很少应用。第二代:主要有:法昔洛韦Famciclovir,拉米夫定Lamivudine(3TC),阿地福韦Adefovir,恩替卡韦Entecavir,等 3,其他：瞵甲酸钠、苦参素等 抗丙肝病毒药物种类：抗丙肝病毒药物种类：干扰素 慢性乙型肝炎的抗病毒治疗慢性乙型肝炎的抗病毒治疗 部分双链的 DNA胞浆膜抗病毒药抗病毒药作用作用点点细胞核细胞浆内质网一一(n)有感染性的HBV 毒粒(-)-DNAmRNAcccDNA有感染性的HBV 毒粒有包膜的前基因组肝细胞转录逆转录HBsAg 的囊膜抗原成分翻译干扰

3、素 抗病毒作用：降解病毒 RNA，抑制病毒颗粒成熟和分泌，抑制病毒蛋白的合成和转运 免疫调节活性：诱导 T 细胞产生淋巴因子，增强 Th1 细胞功能，增强细胞表面 MHC 表达，激活 CTL,NK 细胞 免疫调节的时间效应常在注射 IFN 后 5-8 周血清 HBV DNA 继续下降，ALT迅速上升 急性乙型肝炎3个月HBsAg不阴转 慢性乙型肝炎处于乙肝病毒(HBV)复制期HBeAg(或)HBV-DNA阳性伴血清丙氨酸转氨酶(ALT)升高 血清胆红素升高超过正常值上限2倍；ALT升高超过10倍正常值 失代偿性肝硬化；患自身免疫性疾病；有重要脏器病变(严重心、肾疾患，糖尿病，甲状腺功能亢进或低

4、下)；神经精神异常。剂量剂量 干扰素35Mu次，每周3次，皮下或肌内注射；干扰素35Mu次，每日1次，连续1个月后改为隔日1次。疗程：应根据疗效而定疗程：应根据疗效而定 治疗3个月后如病毒复制指标(HBetg、HBV DNA)朗转或滴度明显下降，ALT复常，可延长至612个月 如无效可改用其他抗病毒治疗。乙肝抗病毒药物乙肝抗病毒药物 HBeAg：是 IFN 的治疗目标，完全效应为 HBeAg 消失（不要求抗-HBe 转换）。HBsAg：10%-15%病人 HBsAg 消除，消除后约 75%-90%抗-HBs 转换 抗-HBe 出现：常有 0.5-2 年的转换期 HBV DNA：可作为完全效应标

5、准，HBeAg 消失后 6-12 个月仍有约 85%病人可检出 HBV DNA（PCR 法）完全效应并不是病毒完全清除，约完全效应并不是病毒完全清除，约 10%在一年内感染再在一年内感染再活动，其中活动，其中 80%抗抗-HBe 逆转为逆转为 HBeAg，20%前前 C 区区基因变异株出现基因变异株出现 HBV-DNA含量：治疗前血清HBV-DNA含量较低的患者治疗效果较好；性别：女性患者的治疗效果较好；病程：病程短者治疗效果较好 类流感样症状，表现为发热、肌痛、背痛和消化道症状，多在干扰素注射后24小时出现。一般在使用干扰素34次后缓解或消失。骨髓抑制 脱发 神经精神系统症状，个别病例可出现

6、焦虑、抑郁、兴奋等症状 诱发自身免疫性疾病、如甲状腺炎、I型糖尿病、血小板减少性紫瘤、风湿性关节炎等 少见的不良反应，如癫痫、肾病综合征、间质性肺炎，心律失常等 是a-干扰素经化学修饰，即聚乙二酵(PGE)化后，改变了体内代谢过程，延续了体内排泄，延长了半衰期，同时缩小了a-干扰素体内血药峰谷浓度差，从而提高了临床疗效。2002年欧洲肝病年会报道了两种长效干扰素：PGE(40Kda)a2aIFN和PGE(12Kda)a-2bIFN。全球性的多中心长效干扰素治疗慢性乙型肝炎的III期临床试验正在进行中。已应用 20 余年，经验成熟 国内通行方案：IFN-a500 万单位 3/周 X24 获得完全

7、治疗效应约 30-40%完全治疗效应界定为血清 HBV DNA 消失（治疗后 5 个月内），HBeAg 清除（治疗后 10 个月内）或 90%抗-HBe 转阳,ALT降至正常或正常值上限 1.5 倍范围内（治疗后 12 个月内）拉米夫定：2 3-二脱氧 3-硫代胞嘧啶的左旋异构体，靶位在P基因。部分双链的DNA胞浆膜细胞核细胞浆内质网A(n)有感染性的HBV毒粒(-)-DNAmRNAcccDNA有感染性的HBV毒粒有包膜的前基因组肝细胞转录逆转录HBsAg的囊膜抗原成分翻译干扰素12岁（35kg）以上的有HBV复制的慢乙肝病人，即HBV DNA10E5以上的大三阳或小三阳，同时有ALT升高的病

8、人，是拉米夫定治疗最佳的适应症。成人100mg，每日1次，口服1年以上。无肝功能异常者，一般不推荐使用。3-12岁病儿在其家属要求下，也可应用。剂量为每日3mg/kg计算。伴肝硬化（代偿期）的乙肝病人，HBV复制明显者也可考虑应用。有乙肝感染的肝移植病人在术前4-8周即开始服用，直至移植后长期口服。最好术后加用HBIG。免疫抑制诱导性暴发性肝衰竭（HBV所致），拉米夫定是救命的药物。自身免疫性肝病。遗传性肝病：如肝豆状核变性、血色病、a抗胰蛋白酶缺乏症等。骨髓抑制：血红蛋白10g/L、白细胞4109/L、血小板6 log 应用LdT 1200mg治疗HBeAg(+)和HBeAg(-)CH-B的

9、全球性3期试验于2003年1月开始与LAM之间存在交叉耐药第一个有效抑制HBV的胸腺嘧啶类似物II期研究PK 主张每天一次用药据报道在体外与 FTC、LAM、DAPD和ADV有协同作用体外试验和前期临床研究显示毒性较低据一线研究报道对LAM耐药的HBV有效，但是尚缺乏其它资料与LAM非常相似处于II期研究商品名-Coviracil口服剂量 III期研究选用每天200mg/次 与LAM的疗效相似对HBV YMDD变异株无效目前有一项评估FTC 200mg口服48周和安慰剂对照的III期试验正在进行在治疗CH-B患者的I/II期研究中，头痛为最常见的不良反应事件胸腺肽胸腺肽 活性成分为活性成分为t

10、hymalfasin（日达仙）（日达仙）是一种免疫增强剂，能够提高机体免疫力，增强抗病毒能是一种免疫增强剂，能够提高机体免疫力，增强抗病毒能力。其中力。其中1胸腺肽效果较好，是具有抗胸腺肽效果较好，是具有抗HBV作用的重要作用的重要药物之一。药物之一。治疗慢性乙型肝炎，以治疗慢性乙型肝炎，以1胸腺肽胸腺肽1.6mg，每周，每周2次，皮下次，皮下注射，注射，4个月后，血清个月后，血清HBV DNA和和HBeAg阴转率可达阴转率可达40%左右，左右，ALT亦相应复常。亦相应复常。诱导诱导T细胞的成熟和分化细胞的成熟和分化 单一治疗慢乙肝效果不显著单一治疗慢乙肝效果不显著 正在进行全球性正在进行全球

11、性III期抗病毒联合治疗试验期抗病毒联合治疗试验 一种人工合成胸腺素a原制剂。胸腺素a能够加强人体免疫系统，摧毁癌变及受病毒感染的细胞。目前认为其作用机制可能和增强T细胞及天然杀伤细胞的应答功能有关。是焦磷酸盐类似物，通过非竞争性结合而抑制聚合酶活性，从而抑制病毒复制。用于重型乙型肝炎和重度慢性乙型肝炎 0.6g,ivgtt,4周,能明显降HBV DNA,但仃药后和其它核苷类似药相似,HBV DNA可能回升到原来水平 体外实验也能抑制HepG 2.2.15细胞分泌HbsAg,HbeAg,HBV DNA,保护细胞膜 临床双盲对照试验,口服25mg t.i.d 6个月和仃药3个月随访,ALT复常分

12、别为53.5%；43.1%,AST复常48.7%；48.7%,HBeAg阴转20.8%；29%,HBeAg血清转换15.6%；20.1%,HBV DNA阴转41.4%；49.4%,对治疗前ALT 200u/L者HBeAg血清转换为25.4%；38.1%对抗乙肝疗效,尚待进一步临试验证实。是从植物苦豆子中提取的生物碱，100mg/d-150mg/d，疗程2个月,对HBeAg及 HBV-DNA转阴有一定作用。联合治疗 体外试验有抗HBV作用,可抑制HBsAg,HBeAg的分泌,并与浓度/时间正相关,在62.5-1000ng/ml有抑制HBV DNA分泌 临床治疗研究显示其ALT复常36.5%,HB

13、eAg转阴36.5%,HBeAg血清转换25%,HBV DNA转阴42.3%,仃药随访6个月,疗效巩固,HBeAg阴性40.8%,HBeAg血请转换26.5%,HBV DNA阴性41.7%。对于血清HBV-DNA阳性(HBeAg 阳性或阴性),ALT超过正常值上限5倍者，建议应用拉米夫定，因其有效率高(约65%)，作用迅速，而干扰素有引起肝功能失代偿的可能；对于血清HBV-DNA阳性(HBeAg 阳性)，ALT在正常值上限2 倍-5倍之间者，干扰素或拉米夫定可任选其一，同时必须考虑每一药物可能引起的不良反应及疗程差异.对于HBeAg 阳性、ALT在正常值上限1倍-2 倍之间者，以及HBeAg阴

14、性、,HBV-DNA 阳性者(前c区变异)，在治疗方面尚无统一的建议，此种情况干扰素疗效较差，符合条件者可以长期服用拉米夫定，但必须注意病毒变异问题。同时联用：拉米夫定加干扰素、加日达仙、加泛昔络韦、加苦参素等 序贯联用：拉米夫定6个月，第6个月开始联用干扰素500万单位，每周3次，1个月后单用干扰素、共6个月。国外报告14例中，有8例HBV DNA持续阴转，ALT正常;11例中5例HBeAg血清转换;14例中3例HBsAg、HBeAg血清转换。干扰素是目前治疗丙型肝炎病毒感染唯一有肯定疗效的抗病毒药物。目的：抑制病毒复制、减少肝脏炎症;减轻肝纤维化;降低肝细胞癌的发生率;提高患者的生活质量。

15、急性丙型肝炎。慢性丙型肝炎血清阳性和(或)抗阳性伴血清升高者。丙型肝炎代偿期肝硬化在密切观察下也可进行抗病毒治疗。剂量：基本同乙型肝炎,疗程：有效者应达1年,也可根据病情延长至1824个月。：较好,治疗结束后可使80%左右的病人出现完全应答(即复常及阴转)，复常率约为50%,阴转率约为30%。停药后1年内复发率极高约为50%与疗效有关的因素:年龄40岁;血清水平高;亚型为1型;合并肝硬化者;干扰素治疗剂量3/次;疗程3/次;疗程12个月;无干扰素中和抗体产生;治疗早期(24周)出现完全应答者疗效好。基因型：基因型、疗效差；基因型、疗效好。血清 载量：血清 载量 拷贝，疗效较差；血清 载量 拷贝

16、，疗效较好。并发重度肝纤维化 及肝硬化者疗效较差。年龄：岁者疗效较差；岁者疗效较好。治疗方法：首选干扰素联合利巴韦林治疗者，疗效最好；其次，可选用干扰素联合利巴韦林治疗；单用干扰素治疗，疗效差。能坚持全程、足量治疗者，或坚持三个，即干扰素剂量、利巴韦林剂量、疗程均能达到全剂量和全疗程的者疗效较好；否则疗效差。早期病毒应答：有早期病毒应答者，疗效较好；无 早期病毒应答者，疗效较差。病人的依从性：病人的依从性好，疗效亦好；否则疗效差。酗酒者疗效差。吸毒者疗效差。适应于单用干扰素治疗无反应和复发病例 多用干扰素联合病毒唑治疗。用法为:干扰素5/次,3次/周,病毒唑600800/,顿服或分3次口服。实施抗病毒治疗存在的问题实施抗病毒治疗存在的问题 效果有限效果有限 只能抑制不能清除病毒只能抑制不能清除病毒 最终效果取决于自身免疫状态最终效果取决于自身免疫状态 可能需要反复进行可能需要反复进行 适应症局限适应症局限 治疗前的治疗前的ALT水平水平 肝组织有明显炎症活动肝组织有明显炎症活动 经济问题经济问题 病人不理解病人不理解 满足于满足于“保肝保肝”降酶治疗降酶治疗 医生的期望值与现实不符：医生的期望值与现实不符：过高或过低过高或过低