第21章医疗与护理文件记录格式第二十一章医疗与护理文件记录课件.ppt

1、护理学基础渤渤 海海 石石 油油 职职 业业 学学 院院王丽媛王丽媛 何柳佳何柳佳 史艳明史艳明第二十一章 医疗与护理文件记录p第一节第一节 医疗与护理文件的记录、保管要求医疗与护理文件的记录、保管要求p第二节第二节 医疗与护理文件的书写医疗与护理文件的书写第一节 医疗与护理文件的记录、保 管 要 求p医疗与护理文件记录的重要意义p医疗与护理文件的记录要求p医疗与护理文件的保管要求及排列顺序医疗与护理文件记录的重要意义p沟通信息p提供教学与科研资料p提供评价依据p提供法律依据医疗与护理文件的记录要求p及时p准确p完整p简明扼要三、医疗与护理文件的保管要求及排列顺序p医疗与护理文件的保管医疗与护

2、理文件的保管1、各种护理文件按规定放置，记录和使用后必须放回原处。2、必须保持医疗护理文件的清洁、整齐、完整，防止污染、破损、拆散、丢失。3、患者及家属不得随意翻阅医疗和护理文件的记录资料，不得擅自将医疗护理文件带出病区4、医疗与护理文件应妥善保存p病案的排列顺序病案的排列顺序1、住院患者病案排列顺序2、出院（转科、死亡）患者病案排列顺序病案的排列顺序p体温单p医嘱单p入院病历及入院记录p诊断治疗计划p病程记录p会诊记录p辅助诊断检查报告记录p护理记录文件p病案首页p住院证p门诊病案出院（转科、死亡）患者病案排列顺序p病历首页p住院证p出院或死亡记录p入院病历及入院记录p诊断、治疗计划p病程记

3、录p会诊记录p辅助诊断检查报告记录p护理记录文件p病案首页p住院证p医嘱单p体温单体温单医嘱单出入量记录特护记录病室报告护理病案一、体一、体 温温 单单p眉栏填写p4042之间填写p体温、脉搏、呼吸曲线的绘制p底栏填写眉栏填写p篮钢笔填写姓名、科别、病室、床号、住院号及日期、住院日数等项目p填写“日期”栏时，每页第一日应填写年月日，其余只写日p“住院日数”从入院后第一天开始写，直到出院p用红钢笔填写“手术（分娩）后日数”，以手术（分娩）次日第1日，依次填写至14日为止。若在期间行第二次手术，则停写首次日数，而将二次手术当日填写0，依次填写至14天为止4042之间的填写p用红钢笔纵行在4042间

4、相应时间格内填写入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间，注意时间应使用24小时时间制。转入时间由转入病室填。体温、脉搏、呼吸曲线的绘制p体温曲线的绘制p脉搏曲线的绘制p呼吸曲线的绘制底栏填写p底栏的内容包括血压、体重、尿量、大便次数、出入水量、其他等，用蓝钢笔填写。1、大便次数：每24小时记一次，记前一日的大便次数“0”未解 “”大便失禁 “E”灌肠 “1/E”灌肠后大便一次数 “11/E”表示自行排便一次，灌肠后又排便一次2、尿量：记前一日的总量3、出入量：记前一日的出、入总量，分子为出量、分母为入量4、体重：以kg计算填入5、血压：以mmHg计算填入6、其它：二、医 嘱 单p医嘱的内容p医

5、嘱的种类p医嘱的处理医嘱的内容 日期、时间、患者姓名、床号、护理常规、护理级别、饮食、体位、药物、各种治疗、检查、术前准备及医生、护士的签名。药物应注明剂量、用药途径、时间（或次数）医嘱的种类p【长期医嘱】【长期医嘱】有效时间在24小时以上，至医生注明停止后医嘱方才失效。1、定期执行的长期医嘱：如一级护理等2、长期备用医嘱（prn)：病情需要时才执行，两次执行之间有间隔时间。p【临时医嘱】【临时医嘱】有效时间在24小时内，应在短时间内执行，一般只执行一次。1、指定执行时间的医嘱2、临时备用医嘱（SOS）3、需一日内连续执行数次者，也可按临时医嘱处理。医 嘱 的 处 理p处理的处理的原则原则p处

6、理处理方法方法p注意事项注意事项医嘱的处理的处理原则p行执行，后转抄p行急后缓p行临时后长期p医嘱执行者签全名医嘱处理的处理方法处理方法长期医嘱抄至各执行单，并在医嘱本上划红；将医嘱本的长期医嘱转抄长期医嘱单上，并划蓝；转抄的长期医嘱，执行后在临时医嘱上记录时间并签字。临时医嘱先执行后在医嘱本上打铅笔；转抄至病案的临时医嘱单，在医嘱本上划蓝。临时备用医嘱，等患者需要时执行。停止医嘱先在相应的执行单上将所停止的医嘱用红笔标记DC或用红笔划去，注明时间，并在医嘱本上划红；再在长期医嘱单上填上停止日期、时间，并在医嘱本上划蓝。重整医嘱在原医嘱最后一行划一红横线，在红线下正中用蓝笔写“重整医嘱”，再将

7、红线以上有效长期医嘱，按原日期、时间顺序排列抄于红线以下。注 意 事 项p医嘱必须经医生签名后才有效。p对有疑问的医嘱应查询清楚后执行。p凡已写在医嘱本上而又不需执行的医嘱，不得贴盖、涂改，应由医生在该项医嘱栏内用红笔写“取消”，并在医嘱后用蓝钢笔签全名。p医嘱应每班查对、每周总查对一次，并用红钢笔签查对时间和查对姓名p凡需要下一班执行的临时医嘱要交班，并在护士交班记录上注明三、出入液量记录单【内容】【内容】p摄入量：包括每日的饮水量、食物含水量、输入的液体量等。p排出量：主要为尿量、大便量、呕吐量、咯血量、痰量、胃肠减压量、腹腔抽出液量、各种引流液量及伤口渗出量等。【记录方法】【记录方法】1

8、、蓝钢笔填写表格眉栏项目及页码2、记录均以ml为单位3、记录同一时间的摄入量和排出量，应自同一横线上开始，记录不同时间的摄入量或排出量均应各自另起一行。4、日间，7时到10时用蓝钢笔记录；夜间，即19时至次晨7时用红钢笔记录。5、12小时小结用蓝笔书写，24小时总结用红笔书写，并用蓝笔将24小时总出入量填写体温单的相应栏内。四、特别护理的记录单p记录内容p患者体温、脉搏、呼吸、血压、神志、瞳孔、出入量、病情动态、护理措施、用药情况、药物治疗效果及反应p记录方法1、眉栏用蓝钢笔填写2、白天用蓝钢笔，夜间用红钢笔记录3、及时准确地记录患者的体温、脉搏、呼吸、血压、出入量等。4、病情及处理栏内要详细

9、记录病情变化、治疗、护理措施及效果，并签全名5、12小时小结用蓝钢笔，24小时用红钢笔。6、患者出院或死亡后应归入病案保存五、病室报告p交班内容 出院、转出、死亡患者、新入院或转入的患者、危重患者、已手术患者、预手术、产妇、老年p书写顺序1、用蓝钢笔填写眉栏各项2、根据下列顺序按床号先后书写报告p书写要求1、应在经常巡视和了解病情的基础上书写2、书写内容应全面、真实、简明扼要、重点突出3、字迹清楚、不随意涂改，日间用蓝钢笔，夜间用红钢笔书写4、填写时，行写床号、姓名、诊断；后报告体温、脉搏、呼吸、血压，并注明测量时间；再简要记录病情、治疗和护理等情况5、对新入院、转入、手术、分娩患者，在诊断的

10、下方分别用红笔注明“新”“转入”“手术”“分娩”，危重患者作红色标记“”或用红笔注明“危”6、写完后，注明页数并签全名。六、护理病案p护理表格的设计和使用原则护理表格的设计和使用原则1、应能及时、准确地反映患者病情、心理状态，避免与医疗记录重复。2、体现护理评估、护理诊断、护理计划、护理实施，护士效果评价的内容，能反映护理质量。3、操作简便、省力、省时。p护理病案中的各种表格1、患者入院护理评估表2、住院患者护理评估表3、护理诊断项目表4、护理计划单5、护理记录单 通过本章节的学习，能够掌握护理文件的记录和保管的方法及要求，特别是出入量的记录、特别护理单的记录以及病室报告的书写。1.简述医疗文

11、件的重要意义。简述医疗文件的重要意义。2.长期备用医嘱和临时备用医嘱处理时如何区别？长期备用医嘱和临时备用医嘱处理时如何区别？3.为什么说完整的医嘱文件是反映医院的管理水平？为什么说完整的医嘱文件是反映医院的管理水平？神经系统神经系统X X线诊断线诊断一、脑血管疾病一、脑血管疾病的脑血管造影表现的脑血管造影表现 脑血管疾病包括脑血管瘤、脑血管畸脑血管疾病包括脑血管瘤、脑血管畸形、脑血管狭窄及闭塞和脑血管意外等。形、脑血管狭窄及闭塞和脑血管意外等。其中脑血管意外包括脑出血，蛛网膜其中脑血管意外包括脑出血，蛛网膜下腔出血。而脑血管意外目前主要采用下腔出血。而脑血管意外目前主要采用CTCT、MRI

12、MRI 诊断。诊断。脑血管造影是介入治疗的基础。脑血管造影是介入治疗的基础。脑动脉瘤脑动脉瘤 颅内动脉瘤分为先天性和动脉硬颅内动脉瘤分为先天性和动脉硬化性两类，以先天性多见，但在青化性两类，以先天性多见，但在青少年期前很少见，是蛛网膜下腔出少年期前很少见，是蛛网膜下腔出血原因之一。血原因之一。多发于颅底基底动脉多发于颅底基底动脉环的血管分支处。环的血管分支处。病理：病理：动脉瘤多呈囊状，瘤体可发展增动脉瘤多呈囊状，瘤体可发展增大、破裂、出血、形成血肿、偶尔大、破裂、出血、形成血肿、偶尔钙化，血栓形成。钙化，血栓形成。临床：临床：无症状。无症状。破裂出血时出现脑膜刺激破裂出血时出现脑膜刺激症状，

13、颅内高压，癫痫和颅症状，颅内高压，癫痫和颅神经障碍等症状。神经障碍等症状。造影表现：造影表现：可显示动脉瘤本身及其位置，可显示动脉瘤本身及其位置，大小，形状与脑血管的联系和是否大小，形状与脑血管的联系和是否为多发性。为多发性。了解脑血循环情况。了解脑血循环情况。还可用以判断手术效果和随诊还可用以判断手术效果和随诊现象。现象。瘤体表现：瘤体表现：动脉瘤表现为基底动脉瘤表现为基底动脉环分支处囊状造动脉环分支处囊状造影剂充填影。影剂充填影。较小、直径多在较小、直径多在cmcm以内，有蒂与动以内，有蒂与动脉相连，轮廓光滑，脉相连，轮廓光滑，密度均匀。密度均匀。出血征象：出血征象：直接征象：直接征象：表

14、现是造影剂外溢，但不多见。表现是造影剂外溢，但不多见。间接征象：间接征象：动脉瘤轮廓动脉瘤轮廓毛糙不平，瘤毛糙不平，瘤体不规则，有体不规则，有刺状突起。刺状突起。占位改变：占位改变：造影上出现与瘤体大小不相称的造影上出现与瘤体大小不相称的占位征象，提示有出血血肿存在。占位征象，提示有出血血肿存在。血栓形成：血栓形成：瘤内充盈缺损，也可呈网状或密瘤内充盈缺损，也可呈网状或密度不均。如瘤体完全为血栓占据，度不均。如瘤体完全为血栓占据，则不能显示瘤体。则不能显示瘤体。介入治疗介入治疗 脑血管畸形脑血管畸形 脑血管畸形又称之先天性血管脑血管畸形又称之先天性血管发育异常或血管瘤。发育异常或血管瘤。病因：

15、胚胎期血管丛形成动脉、病因：胚胎期血管丛形成动脉、静脉和毛细血管的正常发育发生静脉和毛细血管的正常发育发生障碍，则引起本症。障碍，则引起本症。病理：病理：血管畸形是血管在生后仍维持胚血管畸形是血管在生后仍维持胚胎期的状态。胎期的状态。按血管结构分为动脉、静脉和动按血管结构分为动脉、静脉和动静脉畸形几种，以动静脉畸形常见。静脉畸形几种，以动静脉畸形常见。病理上是一支或几支扩张迂曲的动脉病理上是一支或几支扩张迂曲的动脉导入一团发育异常的曲张血管，近似小导入一团发育异常的曲张血管，近似小动脉或毛细血管的血管团，又借一支或动脉或毛细血管的血管团，又借一支或几支扩张迂曲的静脉从血管团导出，进几支扩张迂曲

16、的静脉从血管团导出，进入静脉窦。入静脉窦。病变多起自大脑的皮质血管，特别是病变多起自大脑的皮质血管，特别是大脑前动脉大脑中动脉供血区，以中央大脑前动脉大脑中动脉供血区，以中央沟附近为多见，多在皮质表面。沟附近为多见，多在皮质表面。临床：临床：虽属先天性病变，但青少年期虽属先天性病变，但青少年期少见。可无症状。少见。可无症状。由于病变血管破裂出血，可突由于病变血管破裂出血，可突然发生偏瘫、昏迷、呕吐。或者然发生偏瘫、昏迷、呕吐。或者有持续性头疼，局限性癫痫等。有持续性头疼，局限性癫痫等。造影表现：造影表现：导入动脉导入动脉 几支扩张迂曲的动几支扩张迂曲的动脉，表现为排列不脉，表现为排列不整的曲张

17、或细小血整的曲张或细小血管丛。管丛。血管团血管团 血管粗，纠集松，血管粗，纠集松，状如蚯蚓状如蚯蚓 边缘清楚。边缘清楚。血管细，密集，血管细，密集，状如毛线团边缘欠清状如毛线团边缘欠清楚。楚。血管更细，分不血管更细，分不清血管，表现为斑片清血管，表现为斑片状，密度均匀状，密度均匀 轮廓不轮廓不清。清。引流静脉引流静脉静脉窦静脉窦 动静脉同时出现动静脉同时出现 一般无占位改变。一般无占位改变。脑动静脉瘘脑动静脉瘘 脑血管狭窄和闭塞脑血管狭窄和闭塞 病因：病因：主要为血栓形成：主要为血栓形成：动脉硬化；动脉硬化；动脉炎（感染性、非感染性）。动脉炎（感染性、非感染性）。其次为栓子：其次为栓子：先天性

18、心脏病先天性心脏病 风湿性心脏病风湿性心脏病 细菌性心内膜炎细菌性心内膜炎 病理：病理：好发于大脑中动脉和颈段颈内好发于大脑中动脉和颈段颈内动脉的狭窄和闭塞脑梗塞。动脉的狭窄和闭塞脑梗塞。临床：临床：突发偏瘫、感觉障碍和失语等。突发偏瘫、感觉障碍和失语等。造影：造影：大脑中动脉、颈内动脉颈段血管大脑中动脉、颈内动脉颈段血管狭窄或中断，侧支循环形成，血流狭窄或中断，侧支循环形成，血流改道。改道。直接征象：直接征象：血管狭窄、中断呈笔尖状。血管狭窄、中断呈笔尖状。大脑前动脉闭塞大脑前动脉闭塞 间接征象：间接征象：侧支循环侧支循环 基底动脉环之间（两侧大脑前交基底动脉环之间（两侧大脑前交通支之间、前

19、交通支与后交通支之间、通支之间、前交通支与后交通支之间、椎动脉与颈动脉之间等）椎动脉与颈动脉之间等）大脑前、中、后动脉皮质支末梢大脑前、中、后动脉皮质支末梢间交通间交通 同侧颈内、外动脉之间交通。同侧颈内、外动脉之间交通。血流改道：血流改道：颈内动脉闭塞颈外动脉迂颈内动脉闭塞颈外动脉迂曲、扩张曲、扩张 大脑中动脉闭塞大脑前动大脑中动脉闭塞大脑前动脉、后动脉扩张、迂曲脉、后动脉扩张、迂曲脑梗塞：脑梗塞：CT MRICT MRI有特征性改变有特征性改变 二、椎管造影和正常表现二、椎管造影和正常表现 脊髓造影是将造影剂引人脊蛛网脊髓造影是将造影剂引人脊蛛网膜下腔中，通过改变患者体位，在膜下腔中，通过

20、改变患者体位，在透视下观察其在椎管内流动情况和透视下观察其在椎管内流动情况和形态，是椎管内占位性病变诊断的形态，是椎管内占位性病变诊断的重要方法之一。重要方法之一。对比剂：对比剂：碘化油，碘苯脂（用量：碘化油，碘苯脂（用量：3-5ml3-5ml）流动慢流动慢 非离子化有机碘造影剂如伊索显、非离子化有机碘造影剂如伊索显、欧乃派克、碘必乐等（用量：欧乃派克、碘必乐等（用量：10-15ml10-15ml）流动快流动快 3030分钟即吸收分钟即吸收 方法：上行性方法：上行性 下行性下行性 体位：不断改变体位达到显影目的体位：不断改变体位达到显影目的 正常造影表现：正常造影表现：造影剂在蛛网膜下腔流动通

21、畅，造影剂在蛛网膜下腔流动通畅，分布均匀，可以衬托出脊髓、马尾分布均匀，可以衬托出脊髓、马尾和神经鞘袖轮廓。和神经鞘袖轮廓。椎管内外占位性病变的线诊断椎管内外占位性病变的线诊断 髓外硬膜内占位性病变：髓外硬膜内占位性病变：约占全部椎管肿瘤的约占全部椎管肿瘤的7070。大多。大多数为良性病变，以神经鞘瘤和神经数为良性病变，以神经鞘瘤和神经纤维瘤最多。常位于蛛网膜下腔。纤维瘤最多。常位于蛛网膜下腔。线平片：一般无阳性表现。线平片：一般无阳性表现。造影所见：造影所见：肿瘤造成蛛网膜下腔完全性或肿瘤造成蛛网膜下腔完全性或不完全性梗阻。不完全性梗阻。梗阻端呈杯口状或帽样征。梗阻端呈杯口状或帽样征。脊髓推

22、向健侧，健侧梗阻端造脊髓推向健侧，健侧梗阻端造影剂窄而尖，且低于病侧。影剂窄而尖，且低于病侧。2.2.髓外硬膜外占位性病变：髓外硬膜外占位性病变：约占全部椎管肿瘤的约占全部椎管肿瘤的15%15%。大多。大多为恶性肿瘤，其中为恶性肿瘤，其中50%50%为转移瘤。为转移瘤。多位于椎管的后、侧方。多位于椎管的后、侧方。平片表现：平片表现：椎体和相邻椎体和相邻骨骼侵蚀性破骨骼侵蚀性破坏或压迫性萎坏或压迫性萎缩。缩。造影所见：造影所见：1.病侧蛛网膜下腔造影剂于同侧椎病侧蛛网膜下腔造影剂于同侧椎管距离增大（大于管距离增大（大于2-3mm）。）。2.阻塞端造影剂呈阻塞端造影剂呈梳齿状或水平截断梳齿状或水平

23、截断 3.脊髓、蛛网膜受脊髓、蛛网膜受压向健侧移位。压向健侧移位。椎间盘脱出：椎间盘脱出：1.椎间隙平面硬脊椎间隙平面硬脊膜受压，可见压迹或膜受压，可见压迹或充盈缺损。充盈缺损。2.神经鞘袖受压、神经鞘袖受压、中断。中断。3.造影剂流动受阻。造影剂流动受阻。3.髓内占位性病变髓内占位性病变 占椎管内肿瘤占椎管内肿瘤15%。大部分为胶质细胞瘤，以星形大部分为胶质细胞瘤，以星形细胞瘤最多见。细胞瘤最多见。病变大多沿纵轴浸润型生长，无病变大多沿纵轴浸润型生长，无完整包膜，生长缓慢。完整包膜，生长缓慢。平片表现：平片表现：较大的髓较大的髓内肿瘤可压内肿瘤可压迫椎管使之迫椎管使之扩大。扩大。造影所见：造

24、影所见：1.不全梗阻者：不全梗阻者：病变区造影病变区造影 剂流动缓慢。剂流动缓慢。范围较大。范围较大。脊髓局部膨大脊髓局部膨大 呈梭形充盈缺损。呈梭形充盈缺损。2.完全梗阻者：完全梗阻者：梗阻端造影剂梗阻端造影剂形形成横贯椎管的大成横贯椎管的大杯口杯口或不规则边缘。或不规则边缘。梗阻以下梗阻以下脊髓无移脊髓无移位。位。脊髓肿瘤的鉴别诊断脊髓肿瘤的鉴别诊断 髓内髓内 髓外膜内髓外膜内 髓外膜外髓外膜外发病率发病率 15%70%15%15%70%15%病病 理理 胶质瘤胶质瘤 神经鞘瘤神经鞘瘤 恶性恶性 神经纤维瘤神经纤维瘤脊髓移位脊髓移位 无无 有有 有有 脊髓增粗脊髓增粗对比剂与对比剂与 紧紧 宽宽 宽大于宽大于2 2mmmm椎管的距离椎管的距离梗阻程度梗阻程度 不全性多不全性多 完全性完全性 完全性完全性梗阻端梗阻端 正中正中 偏心性偏心性 平削状平削状充盈缺损充盈缺损 大杯口大杯口 小杯口小杯口 梳齿状梳齿状椎管平片椎管平片 椎管扩大椎管扩大 无改变无改变 椎管扩大椎管扩大 骨质破坏骨质破坏谢谢！