重症监护病房镇静治疗的应用庄学仕讲稿课件.ppt

1、ICUICU内各种监护设备内各种监护设备有创性检查、治疗有创性检查、治疗敞开式监敞开式监护护生活节律的破生活节律的破坏坏交感神经兴奋交感神经兴奋神经神经-内分泌内分泌-免疫系统的变免疫系统的变化化炎性反应炎性反应应激反应出现的生理学基础：应激增加去甲肾上腺素在大脑皮层和边缘系统的释放，造成患者兴奋、睡眠障碍，血压升高，心动过速；该反应可被肾上腺素能2-受体激动剂（可乐定）所阻断；急性应激增加多巴胺在额叶皮层的和中脑的释放和代谢，N-甲基D-天门冬氨酸、-氨基丁酸（GABA）和阿片类物质也在其中参与一定作用，多巴胺能神经过度兴奋可造成患者认知障碍、睡眠障碍以及谵妄等类似精神分裂症的症状；应激反应

2、出现的生理学基础：该反应可被下列药物所拮抗，氟哌啶醇可阻断多巴胺能神经的上述作用，苯二氮卓类药物为GABA的拮抗剂，阿片类药物可选择性激动阿片-受体消除疼痛所诱发的焦虑反应。应激反应出现的生理学基础：ICU中的患者往往由其原发病而引起不同程度的应激反应，出现失眠、焦虑、躁动、谵妄甚至癫痫样发作等精神神经系统异常，以及心动过速、呼吸窘迫、心肌耗氧增多、血液高凝状态、免疫抑制及持续分解代谢等改变。适当的镇痛/镇静治疗可减轻或消除患者的应激状态，缓解上述症状，使患者配合治疗。生长激素生长激素抗利尿激素抗利尿激素-内啡肽内啡肽甲状腺素甲状腺素胰高血糖素和胰岛素胰高血糖素和胰岛素肾素肾素-血管紧张素血管

3、紧张素-醛固酮系统醛固酮系统 便于临床治疗便于临床治疗-减少噪动和不良事件、减少噪动和不良事件、易于呼吸机同步易于呼吸机同步 利于疾病转归利于疾病转归-降低应激反应、降低代降低应激反应、降低代谢和氧耗谢和氧耗 提高生活质量提高生活质量-避免了心理、生理的痛避免了心理、生理的痛苦体验苦体验ICU镇痛镇静应满足以下需求镇痛镇静应满足以下需求1.增加患者的舒适感，增加患者的舒适感，消除焦虑，促进睡眠消除焦虑，促进睡眠2.控制机械通气时的控制机械通气时的人机对抗人机对抗3.降低患者应激反应降低患者应激反应4.降低氧耗，缓解氧供与降低氧耗，缓解氧供与氧耗的矛盾，预防氧耗的矛盾，预防MODS对患者身心全面

4、保护对患者身心全面保护医患更好地配合医患更好地配合减少意外事件的发生减少意外事件的发生患者得到更好的恢复患者得到更好的恢复没有痛苦的记忆，更没有痛苦的记忆，更舒适耐受舒适耐受疼痛疼痛焦虑焦虑躁动躁动谵妄谵妄睡眠障碍睡眠障碍若病人有特征若病人有特征1 1和和2 2，或者特征，或者特征3 3，或者特征或者特征4 4，就可诊断为谵妄，就可诊断为谵妄应常规评估应常规评估ICUICU病人是否存在谵妄；病人是否存在谵妄；CAM-ICUCAM-ICU是对是对ICUICU病人进行谵妄评估病人进行谵妄评估的可靠方法的可靠方法304例年龄60岁以上老年患者前瞻性队列研究评估阿片类和苯二氮卓类药物对谵妄病程的影响P

5、isani MA,et al.Crit Care Med,2009,37:177183Maldonado JR,et al.Psychosomatics,2009,50:206217Yahya shehabl，F.J.F.I.C.m,et al.Anesthesiology,2009,111:1075-1084.不镇静的后果不镇静的后果小孩小孩45个人按不住个人按不住老人、高血压患者、脑出血老人、高血压患者、脑出血1充分祛除可逆诱因的前提下，躁动病人应该尽快接受镇静治疗3为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛2为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗躁

6、 动 的 处 理躁动患者躁动患者口头劝说口头劝说仍然躁动仍然躁动检查呼吸机检查呼吸机仍然躁动仍然躁动疼痛测试疼痛测试无疼痛无疼痛调整呼吸机调整呼吸机治疗疼痛治疗疼痛镇静镇静患者安静患者安静首次持续推注首次持续推注并开始输注或并开始输注或增加剂量增加剂量尽量降低输注速率尽量降低输注速率停止输注停止输注镇静评分达到理想级镇静评分达到理想级别时推荐降低速别时推荐降低速率率无变化无变化镇静流程图 3 激动不安激动不安 2 2 清醒不适清醒不适 1 1 有意思但安静有意思但安静 0 0 身影可以唤醒身影可以唤醒-1 -1 触摸可以幻想触摸可以幻想-2 -2 疼痛刺激可以唤醒疼痛刺激可以唤醒-3 -3 昏

7、迷昏迷镇静程度评估镇静程度评估主观评价主观评价镇静评价镇静评价量表量表SAS(Sedation-Agitation Scale)（镇静和躁动评分）VICS(Vancouver Interaction and Calmness Scale)(Vancouver相互作用和镇定评分）MAAS(Motor Activity Assessment Scale)（肌肉运动评估评分）Ramsay(Ramsay Score)客观评价客观评价脑电图脑电图(BIS)心率变异性心率变异性食道下段收缩性食道下段收缩性目前评分系统存在的问题分值描述定义7危险躁动拉拽气管内插管，试图拔除各种导管，翻越床栏，攻击医护人员，

8、在床上辗转挣扎6非常躁动需要保护性束缚并反复语言提示劝阻，咬气管插管5躁动焦虑或身体躁动，经言语提示劝阻可安静4安静合作安静，容易唤醒，服从指令3镇静嗜睡，语言刺激或轻轻摇动可唤醒并能服从简单指令，但又迅即入睡2非常镇静对躯体刺激有反应，不能交流及服从指令，有自主运动1不能唤醒对恶性刺激无或仅有轻微反应，不能交流及服从指令患者平静患者平静易于唤醒易于唤醒正常的睡眠正常的睡眠苏醒周期苏醒周期恰当的选择和掌握镇静的度！恰当的选择和掌握镇静的度！用来评估疼痛、焦虑和躁动程度的评分系统，用来评估疼痛、焦虑和躁动程度的评分系统，且要具有准确清晰的分度和良好的可重复性且要具有准确清晰的分度和良好的可重复性

9、包括阿片类药物和一种镇静药物在内的镇痛镇包括阿片类药物和一种镇静药物在内的镇痛镇静联合用药方案静联合用药方案医护人员之间的良好合作和沟通医护人员之间的良好合作和沟通ICU常用的镇静剂常用的镇静剂常用的镇静剂常用的镇静剂 丙泊酚丙泊酚(异丙酚）异丙酚）咪唑安定咪唑安定 安定安定盐酸右美托咪定盐酸右美托咪定非常规镇静剂非常规镇静剂 异丙嗪异丙嗪 氯丙嗪氯丙嗪 羟丁酸钠羟丁酸钠 氟哌啶醇氟哌啶醇咪唑安定的特点咪唑安定的特点优点：优点：ICU 内可有效镇静内可有效镇静 对收缩压影响较小对收缩压影响较小 对不愉快经历的顺行性遗忘对不愉快经历的顺行性遗忘缺点：缺点：镇静蓄积，导致清醒延迟镇静蓄积，导致清醒

10、延迟 延迟脱机和拔管延迟脱机和拔管异丙酚的优点异丙酚的优点在在ICU中能有效镇静中能有效镇静易于短期调整易于短期调整较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静较咪唑安定可维持更满意、充分的镇静较咪唑安定者更快脱离呼吸机较咪唑安定者更快脱离呼吸机适用于范围更广的机械通气患者适用于范围更广的机械通气患者,例如颅例如颅脑外伤者、心脏手术康复者脑外伤者、心脏手术康复者异丙酚的缺点异丙酚的缺点1：注射痛的问题：注射痛的问题2：对肝脏的影响问题：对肝脏的影响问题3：脂肪代谢的问题：脂肪代谢的问题中国重症加强治疗病房患者镇痛和中国重症加强治疗病房患者镇痛和镇静治疗指导意见镇静治疗指导意见(2006)中推荐：中推荐：

11、异丙酚用于异丙酚用于急性躁动的患者急性躁动的患者需要快速苏醒的患者需要快速苏醒的患者短期镇静的患者短期镇静的患者长期镇静治疗如选用丙泊酚，应检测血甘油长期镇静治疗如选用丙泊酚，应检测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量的总热量高选择性高选择性2 2-肾上腺素受体激动剂肾上腺素受体激动剂右美托咪啶右美托咪啶与与2 2和和1 1受体的亲和力比率受体的亲和力比率为为1620:11620:1作用于突触前作用于突触前2 2受体，负反受体，负反馈调节突触前递质的释放馈调节突触前递质的释放右美托咪啶降低蓝斑核去甲肾上腺素能细胞 的活性，发挥镇静、催眠作用

12、蓝斑核是中枢蓝斑核是中枢神经系统内主神经系统内主要的去甲肾上要的去甲肾上腺素能神经支腺素能神经支配部位，与觉配部位，与觉醒、睡眠及焦醒、睡眠及焦虑有密切关系虑有密切关系Kamibayashi T,et al.Anesthesiology,2000,93:13451349镇静、催眠镇静、催眠-蓝斑核蓝斑核抗伤害性感受抗伤害性感受-脊髓后角脊髓后角抗交感活性抗交感活性-中枢中枢镇静、催眠和麻醉作用镇静、催眠和麻醉作用“清醒镇静清醒镇静”，类似于自然睡眠，类似于自然睡眠 的非快速动眼相的非快速动眼相无呼吸抑制作用无呼吸抑制作用 对认知功能抑制不明显对认知功能抑制不明显镇痛作用镇痛作用镇痛作用有限动物

13、实验发现：经硬膜外给药可明显逆转新生鼠炎症性痛觉过敏Talke P,et al.Anesth Analg,2000,90:834839血管手术患者41例，输注右美托咪啶或安慰剂右美托咪啶右美托咪啶安慰剂安慰剂结果：右美托咪啶血浆去甲肾上腺素浓度。2ml:200g需用5%GS、NS稀释达浓度4g/ml负荷剂量1g/kg，缓慢静注超过10分钟 维持剂量0.2-0.7g/kg/h与其他镇静剂或阿片类药物同时给药时，需要减少给药剂量副作用副作用低血压、心动过缓和窦性停搏暂时性高血压停药症状应用限制应用限制严重肝功能损伤心脏传导阻滞，严重的心功能不全Maldonado JR,et al.Psychoso

14、matics,2009,50:206217Yahya shehabl，F.J.F.I.C.m,et al.Anesthesiology,2009,111:1075-1084.ICU 病人短期镇静宜主要选用丙泊酚与咪唑安定 氯羟安定更适合在长期镇静时使用同时接受皮质激素和神经肌肉阻滞治疗的病人AQMS发生率高达30%应该尽量避免使用肌松药物，只有在充分镇痛镇静治疗的基础上，方可以考虑使用肌松药物镇静不足的问题镇静不足的问题代谢亢进代谢亢进水钠潴留水钠潴留脂解作用脂解作用心血管症状心血管症状氧耗增加氧耗增加胃肠蠕动的改变胃肠蠕动的改变凝血系统的改变凝血系统的改变伤口愈合不良伤口愈合不良过度镇静的问

15、题过度镇静的问题静脉血栓静脉血栓血压降低血压降低延长机械通气时间延长机械通气时间延长重症监护病房（延长重症监护病房（ICU）入住时间入住时间增加治疗费用增加治疗费用戒继结合征戒继结合征这应是所有这应是所有ICU人应该认识到的重要问题。有许人应该认识到的重要问题。有许多人不知道几乎所有镇静剂都没有镇痛作用（除多人不知道几乎所有镇静剂都没有镇痛作用（除了氯胺酮和最近的右美托嘧啶，但实际后者镇痛了氯胺酮和最近的右美托嘧啶，但实际后者镇痛的作用主要是可以减少其他镇痛药物使用，而不的作用主要是可以减少其他镇痛药物使用，而不是把它当镇痛药用），有多少是把它当镇痛药用），有多少ICU医生觉得让患医生觉得让患

16、者睡过去就万事大吉了。因此者睡过去就万事大吉了。因此ICU要永记要永记镇痛镇静，而非镇静镇痛。镇痛镇静，而非镇静镇痛。0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 不痛不痛 痛，但可忍受痛，但可忍受 疼痛难忍疼痛难忍 阿片类药物的药理作用阿片类药物的药理作用镇痛镇痛减少伤害刺激的传入减少伤害刺激的传入镇静镇静免疫调节免疫调节三种阿片类药物比较三种阿片类药物比较等效剂量等效剂量 镇痛镇痛 镇静镇静 副作用副作用吗啡吗啡 10mg 弱弱 中中 组织胺释放血管扩张组织胺释放血管扩张哌替啶哌替啶100mg 中中 弱弱 组织胺释放血管扩张组织胺释放血管扩张芬太尼芬太尼 0.1mg 强强 弱弱 肌僵肌僵阿

17、片类药物临床应用阿片类药物临床应用外科术后病人外科术后病人大面积创伤换药大面积创伤换药气管插管机械通气病人常与镇静剂合用气管插管机械通气病人常与镇静剂合用临床应用阿片类药物临床应用阿片类药物注意事项注意事项容量问题容量问题肝肾功能肝肾功能成瘾成瘾过量过量,给予纳洛酮对抗给予纳洛酮对抗这应是所有这应是所有ICU人应该认识到的重要问题。有许人应该认识到的重要问题。有许多人不知道几乎所有镇静剂都没有镇痛作用（除多人不知道几乎所有镇静剂都没有镇痛作用（除了氯胺酮和最近的右美托嘧啶，但实际后者镇痛了氯胺酮和最近的右美托嘧啶，但实际后者镇痛的作用主要是可以减少其他镇痛药物使用，而不的作用主要是可以减少其他

18、镇痛药物使用，而不是把它当镇痛药用），有多少是把它当镇痛药用），有多少ICU医生觉得让患医生觉得让患者睡过去就万事大吉了。因此者睡过去就万事大吉了。因此ICU要永记要永记镇痛镇静，而非镇静镇痛。镇痛镇静，而非镇静镇痛。其次，危重病镇痛镇静最应该避免的，换句其次，危重病镇痛镇静最应该避免的，换句话说一直在强调应用主观或客观的评估工具话说一直在强调应用主观或客观的评估工具的目的，实际是为了避免的目的，实际是为了避免“过度镇静过度镇静”！许多数危重病患者被镇静过深，并导致住院许多数危重病患者被镇静过深，并导致住院日和日和VAP发生率增加以及其他一些由镇静过发生率增加以及其他一些由镇静过深导致的不良事件。深导致的不良事件。其三，镇痛药物的应用一直在强调以吗啡为其三，镇痛药物的应用一直在强调以吗啡为主，这与芬太尼的药物代谢动力学有关主，这与芬太尼的药物代谢动力学有关最后，选择镇静药物，咪达唑仑仍然是首选最后，选择镇静药物，咪达唑仑仍然是首选劳拉西泮最显著的副作用就是引起酸中毒和肾小管坏死的不良倾向，而且临床很难察觉和监测氟哌啶醇一直被认为是解决谵妄的首选，但对锥体外系的影响也是很明的，其他还包括低血压、心律失常、心肌损伤等，这对于为重病患者也是很难察觉您的倾听也会让我幸福