1、指南与实践指南与实践-高危高危ACSACS非血运非血运重建病例分享重建病例分享湖南省人民医院湖南省人民医院 心内科心内科刘征宇刘征宇患者情况患者情况 年龄：年龄：65 65 岁岁 性别：性别：男男 女女 主诉：主诉：反复胸闷反复胸闷2 2年余，加重伴气促年余，加重伴气促3 3天天 现病史：现病史：2 2年前活动后胸闷，持续年前活动后胸闷，持续2-32-3分钟。入院前分钟。入院前2 2天静息胸痛，持续时间天静息胸痛，持续时间2020余分钟，伴气促，偶不能余分钟，伴气促，偶不能平卧。平卧。体格检查：体格检查：P:60P:60次次/分分 BP:120/70mmHgBP:120/70mmHg 肺部体征
2、（肺部体征（-），心界不大，心率），心界不大，心率6060次次/分，律分，律齐，无杂音及心包摩擦音，腹部体征（齐，无杂音及心包摩擦音，腹部体征（-），），双下肢无浮肿。双下肢无浮肿。心电图变化无症状无症状有症状有症状入院检查结果入院检查结果 急诊急诊cTnIcTnI 0.42ng/ml 0.42ng/ml，入院后复查，入院后复查0.55ng/ml0.55ng/ml；心肌；心肌酶酶CK-MB 52.4mmol/LCK-MB 52.4mmol/L。TC 5.73mmol/LTC 5.73mmol/L，TG 1.11mmol/LTG 1.11mmol/L，HDL-C HDL-C 1.31mmol/L
3、 1.31mmol/L，LDL-C 3.93mmol/L LDL-C 3.93mmol/L，糖化血红蛋白，糖化血红蛋白 9.38%9.38%。心脏彩超心脏彩超:节段性室壁运动减弱，节段性室壁运动减弱，EF54%EF54%，FS28%FS28%。入院诊断入院诊断 冠心病冠心病 非非STST段上抬心肌梗死（极高危）段上抬心肌梗死（极高危）心功能心功能I I级级(killpskillps分级分级)左冠右冠冠脉造影冠脉造影 造影结果：回旋支弥漫狭窄造影结果：回旋支弥漫狭窄80-99%80-99%，前降支，前降支弥漫狭窄弥漫狭窄80-95%80-95%，右冠完全闭塞，命悬一线；，右冠完全闭塞，命悬一线；
4、经济拮据，无法进行血运重建。经济拮据，无法进行血运重建。治疗经过治疗经过讨论讨论-非血运重建的高危非血运重建的高危ACSACS患者如何患者如何真正真正“获益获益”对指南的依从性每增加对指南的依从性每增加10%10%，ACSACS院内死亡率下降院内死亡率下降11%11%Peterson et al.JAMA 2006.295.1863-1912急性冠脉综合征非血运重建中国专家共识急性冠脉综合征非血运重建中国专家共识 2010ESC UA/NSTEMIESC UA/NSTEMI指南指南抗血小板药物抗血小板药物达肝素，达肝素，n=1482n=1482那屈肝素，那屈肝素，n=2357n=2357依诺肝
5、素，依诺肝素，n=3171n=3171倾向于倾向于LMWHLMWH倾向于普通肝素倾向于普通肝素三重终点事件：死亡、心梗、再发性缺血三重终点事件：死亡、心梗、再发性缺血需要血运重建需要血运重建Braunwald et al.J Am Coll Cardiol.2002 Oct 2;40(7):1366-74依诺肝素，依诺肝素，n=3910n=3910与普通肝素相比，仅依诺肝素治疗与普通肝素相比，仅依诺肝素治疗ACS患者显示更优疗效患者显示更优疗效依诺肝素，依诺肝素，n=3910n=3910天数天数低分子肝素的选择低分子肝素的选择急性冠脉综合征非血运重建中国专家共识急性冠脉综合征非血运重建中国专家
6、共识 2010住院治疗住院治疗静脉滴注硝酸异山梨酯静脉滴注硝酸异山梨酯 20mg QD20mg QD阿司匹林阿司匹林300mg 300mg 口服口服 STST，100mg 100mg 口服口服 QDQD氯吡格雷氯吡格雷300mg 300mg 口服口服 STST，75mg 75mg 口服口服 QDQD依诺肝素依诺肝素 1mg/kg,1mg/kg,皮下注射，皮下注射，Q12hQ12h替罗非班替罗非班 24ug/min 24ug/min 静滴静滴30min30min，6g/min 6g/min 维持维持36h36h阿托伐他汀阿托伐他汀20mg 20mg 口服口服 QNQN贝那普利贝那普利5mg 5mg 口服口服 QDQD倍他乐克倍他乐克 6.25mg 6.25mg 口服口服 BidBid住院治疗 患者症状逐渐缓解，住院10天后出院。（TNTTNT）逐渐增加他汀剂量至逐渐增加他汀剂量至60mg QN60mg QN；随访随访2 2年至今，有活动后胸闷，但无心血管年至今，有活动后胸闷，但无心血管事件发生。事件发生。科室病人中，科室病人中，ACSACS患者占患者占37%37%，其中非血运，其中非血运重建者约重建者约58%58%，2 2年随访死亡率年随访死亡率2.82%,2.82%,低于低于我国三级医院我国三级医院9%9%的总体情况。的总体情况。谢谢 谢！谢！
