《中医内科学头痛》课件.ppt

1、头头 痛痛【概说】(一)定义头痛头痛是指头部经脉绌急或失养,清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病证。(二)症状特点1,自觉头部疼痛为共同特征2,疼痛部位部位:前额,颞部,顶部,枕部经脉:阳明,少阳,厥阴,太阳也可全头痛头痛【概说】3,疼痛性质外感头痛：突然发作，疼痛剧烈，痛无休止，其痛以刺痛,灼痛,跳痛,胀痛为主。内伤头痛：缓慢起病，痛势绵绵，时痛时止，久而不愈，其痛以空痛,隐痛,昏痛为主。4,还要注意头痛头痛是突然发生,反复发作还是持续性存在的.【概说】(三)源流1,命名(1)内经称头风,脑风,头痛头痛(2)难经提出厥头痛头痛(气逆于上,痰逆于上),真头痛头痛难经六十难:手三阳之脉,受风寒

2、伏留而不去,则名厥头痛头痛.入连在脑者,名真头痛头痛.【概说】2,病因病机(1)内经责之于外邪(风邪),寒邪及内伤.素问奇病论当有所犯大寒,内至骨髓,髓者以脑为主,脑逆故令头痛头痛素问风论风气循风府而上,则为脑风;新沐中风,则为首风素问五藏生成篇是以头痛头痛癫疾,下虚上实,过在足少阴,巨阳,甚则入肾.素问通评虚实论篇:头痛头痛耳鸣,九窍不利,肠胃之所生也.【概说】(2)伤寒论遵内经六经头痛头痛之名,但提及的只有太阳病,少阳病,阳明病,厥阴病头痛头痛.伤寒论辨太阳病脉证并治上:太阳之为病,脉浮头项强痛而恶寒.伤寒论辨阳明病脉证并治:阳明病,反无汗而小便利,二三日呕而咳,手足厥者,必苦头痛头痛.伤

3、寒论辨少阳病脉证并治:伤寒,脉弦细,头痛头痛发热者,属少阳.少阳头痛头痛,往来寒热,不可发汗,用柴胡汤调解之.伤寒论辨厥阴病脉证并治:干呕,吐涎沫,头痛头痛者,吴茱萸汤主之.【概说】(3)陈无择三因极一病证方论头痛头痛三因学说三因极一病证方论头痛头痛证治:凡头痛头痛者,乃足太阳受病,上连风府眉角而痛者,皆可药愈.或上穿风府,陷入于泥丸宫而痛者,是为真头痛头痛,不可以药愈,夕发旦死,旦发夕死,责在根气先绝也.原其所因,有中风寒暑湿而疼者,有气血食饮厥而疼者,有五脏气郁厥而疼者,治之之法,当先审其三因,三因既明,则所施无不切中.宋代医家陈无择提出头痛头痛的三因学说,即外风寒暑湿,气血食饮,五脏气郁

4、三者,认为此三者皆可致头痛头痛,强调治头痛头痛需审因论治.并进一步论述了真头痛头痛的成因,病情的严重性,预后.【概说】(4)东垣十书明确将头痛头痛分为外感与内伤东垣十书内外伤辨:内证头痛头痛有时而作,有时而止;外感头痛头痛,常常有之,直须传入里实方罢,此又内外证之不同者也.(5)丹溪心法认为头痛头痛多属于痰与火丹溪心法头痛头痛:头痛头痛多主于痰,痛甚者火多,有可吐者,可下者.【概说】(6)王肯堂证治准绳证治准绳头痛头痛:医书多分头痛头痛,头风为二门,然一病也,但有新久去留之分耳.浅而近者名头痛头痛,其痛卒然而至,易于解散速安也;深而远者为头风,其痛作止不常,愈后遇触复发也.皆当验其邪所从来而治

5、之.(7)其他王叔和脉经:外感头痛头痛病脉证治;巢元方诸病源候论:风痰上逆头痛头痛;严用和济生方头痛头痛论治:厥头痛头痛与真头头痛痛;王硕易简方:九种头痛头痛;李东垣东垣十书:明确头头痛痛分外感内伤,倡分经用药;朱丹溪丹溪心法:头痛头痛主痰与火,倡用引经药;张子和儒门事亲:头痛头痛按经行部位分类;缪希雍本草经疏:治疗头痛头痛用药宜忌;张景岳景岳全书:审久暂,辨表里,分虚实;李中梓医宗必读:论述头痛头痛病因病机。【概说】孙一奎赤水玄珠:对雷头风颇有发挥;秦景明症因脉治:论述内伤头痛头痛;王肯堂证治准绳,医镜:头痛头痛与头风实属一病;周慎斋慎斋遗书:头痛头痛从血分论治;王绍隆医灯续焰(潘楫注):论

6、述头痛头痛脉象特点;李用粹证治汇补:辨头头痛痛部位,以及辨外感内伤;,陈士铎石室秘录:头头痛痛非风之论;叶天士临证指南医案:辨证治疗头风与头痛头痛;何梦瑶医碥:头痛头痛辨虚实;高世栻:医学真传:阳虚寒凝头痛头痛属重症;王清任医林改错:瘀血头痛头痛;黄文东黄文东医案:内伤头痛头痛的病因及相关脏腑;秦伯未谦斋医学讲槁:内伤头痛头痛辨虚实【概说】3,治疗上(1)伤寒论:少阳头痛头痛,往来寒热,不可发汗,用柴胡汤调解之.厥阴头痛头痛,干呕吐涎沫,用吴茱萸汤(2)李杲分经用药治疗:“太阳头痛头痛,恶风而脉浮紧,川芎,羌活,独活,麻黄之类为主;少阳经头痛头痛,脉弦细,往来寒热,柴胡为主;阳明头痛头痛,自汗

7、发热恶寒,脉浮缓长实者,升麻,葛根,石膏,白芷为主;太阴头痛头痛,必有痰,苍术,半夏,南星为主;少阴经头痛头痛,三阴阳经不流行而足寒气逆为寒厥,其脉沉细,麻黄附子细辛为主;厥阴头顶痛者,或吐痰沫厥冷,其脉浮缓,吴茱萸汤主之【概说】(3)丹溪心法则强调头痛头痛需用引经药:头头痛痛需用川芎,如不愈各加引经药.太阳川芎,阳明白芷,少阳柴胡,太阴苍术,少阳细辛,厥阴吴茱萸.(4)医林改错开创血瘀头痛头痛用血府逐瘀汤【概说】(四)范围感染发热性疾病,高血压性头痛头痛,偏头痛头痛,血管性头痛头痛,紧张性头痛头痛等均可参考本证辨证论治.【病因病机】头部外伤或久病入络头部外伤或久病入络【病因病机】因于因于肝肝

8、不 通 则 痛【病因病机】血虚血虚头痛头痛因于肾因于肾因于脾因于脾疾病转归疾病转归【病因病机】病机小结(1)(1)确立确立 风风 的因素在头痛中的地位的因素在头痛中的地位:无论外感头痛头痛或内伤头痛头痛均与风有着密切关系,所以要分清外风内风.所谓外风者,乃因起居不慎,感受风,寒,湿,热等外邪而发病.因风为百病之长,善行而数变,且高巅之上,非风勿犯,所以寒,湿,热等时气多夹风邪而为患,故外感头痛头痛临证有风寒,风热,风湿之分.至于内伤头痛头痛尽管病因错综,也与风气有关,或者血虚生风,或者肝风上扰.(福建厦门盛国荣教授)(2)(2)内伤与肝脾肾的关系内伤与肝脾肾的关系(3)(3)瘀血瘀血:重要性重

9、要性【诊断要点】1.以头痛头痛为主症,或全头痛头痛,或局部疼痛,头痛头痛性质可为剧痛,隐痛,胀痛,搏动痛等。2.外感头痛头痛者当兼有外感证候,且起病较急,病程较短暂,内伤头痛头痛者则兼有内伤证候,且起病缓慢,呈反复发作。3.血常规,脑脊液检查,测血压及经颅多普勒,脑电图,头颅CT或MRI等检查有助于诊断。【鉴别诊断】【辨证论治】(一)辨证要点1.辨外感内伤内伤头痛头痛:病势较缓,病程长,反复发作,多表现为隐痛,空痛,昏痛;外感头痛头痛:病势剧,起病短暂,多表现为掣痛,跳痛,灼痛,刺痛,胀痛,重痛。2.辨部位:太阳头痛头痛:后枕部,下连于项 阳明头痛头痛:前额及眉棱少阳头痛头痛:颞侧,连及耳部厥

10、阴头痛头痛:巅顶,或连于目部【辨证论治】3.辨性质:胀痛,重坠:痰湿 跳痛:肝火头痛如裹：风湿 头痛如裂：风热，肝阳隐痛,空痛,昏痛:气血不足,肝肾阴虚刺痛:瘀血4.辨诱因(影响因素)劳倦加重:气虚 天气与气候加重:寒湿情绪变化加重:肝火 失眠加重:肝肾阴虚【辨证论治】(二)治疗要点审证求因,审证论治外感头痛头痛:祛风散邪(活络)内伤头痛头痛:滋阴养血补虚虚实夹杂(肝阳,痰浊,瘀血),虚实兼顾【辨证论治】(三)分证论治-外感头痛头痛1.风寒头痛头痛(1)辨证依据:主症:全头痛头痛,痛势较剧烈,痛连项背,常喜裹头;兼次症:恶风寒,口淡不渴;舌象:舌质淡红,苔薄白;脉象:脉浮紧.【辨证论治】(2)

11、治法:疏风散寒.(3)方药:川芎茶调散.川芎:辛温气香,上达巅顶.行血中之气,祛血中之风,为治外感头痛头痛之要药;羌活,白芷:疏散太阳,阳明之风邪寒邪;细辛,薄荷,荆芥,防风:辛散上行,祛风散寒解表;甘草:和中缓急.【辨证论治】(4)临床应用:寒邪侵犯厥阴:巅顶头痛头痛,干呕,吐涎,甚或四肢厥冷,苔白,脉沉(寒厥头痛头痛),吴茱萸汤加法夏,藁本,川芎.寒犯少阴:头痛头痛,背寒,足寒气逆,苔白脉沉细(少阴头头痛痛),温肾散寒,麻黄附子细辛汤加味.【辨证论治】2.风热头痛头痛(1)辨证依据:主症:头痛头痛而胀,甚则如裂;兼次症:发热恶风,面红赤,口渴喜饮,大便秘结,小便黄赤;舌象:舌边尖红,苔薄黄

12、;脉象:脉浮数.【辨证论治】(2)治法:祛风清热.(3)方药:芎芷石膏汤加减.川芎,白芷,菊花,羌活,生石膏:疏风清热止痛;黄芩,栀子:辛凉清解;或用桑菊饮加黄芩,栀子(发热,恶风明显时用).(4)临床应用便秘者加大黄,芒硝通腑泄热,或合黄连上清丸以苦寒降火,通腑泄热.口渴欲饮者:加花粉,石斛等.【辨证论治】3.风湿头痛头痛(1)辨证依据:主症:头痛头痛如裹;兼次症:肢体困重,身热不扬,胸闷纳呆,小便不利,大便溏薄;舌象:舌淡红,苔白腻;脉象:脉濡或滑.【辨证论治】(2)治法:祛风胜湿.(3)方药:羌活胜湿汤.羌活,独活:祛风胜湿止痛;防风,藁本,川芎,蔓荆子:祛风活血止痛;甘草:调和诸药.4

13、.临床应用:纳呆便溏胸闷:加苍术,厚朴,陈皮;恶心呕吐:加法夏,生姜,藿香;暑湿:身热汗出不扬,胸闷口渴者,改用黄连香薷饮 加藿香,佩兰.小便不利:加苡仁,淡竹叶.【辨证论治】内伤头痛头痛1.肝阳头痛头痛(1)辨证依据:主症:头胀痛,或抽掣而痛,头痛头痛多为两侧;兼次症:头晕目眩,心烦易怒,面红目赤,口苦胁痛,失眠多梦;舌象:舌质红,苔薄黄,或少苔;脉象:脉弦或弦细数.【辨证论治】(2)治法:平肝潜阳.(3)方药:天麻钩藤饮.天麻,钩藤,石决明:平肝潜阳;黄芩,栀子:清泄肝火;牛膝,杜仲,桑寄生:补益肝肾;夜交藤,茯神:养心安神.【辨证论治】(4)临床应用:肝肾阴虚:头痛头痛绵绵日久不愈,腰膝

14、酸软者加何首乌,生地,栀子,早莲草,枸杞,白芍等;肝火亢盛:清肝泻火,加龙胆草,大黄,夏枯草等;阳亢风动:镇肝潜阳熄风,加龙牡,鳖甲,龟板等.【辨证论治】2.气虚头痛头痛(1)辨证依据:主症:头痛头痛隐隐,时发时止,遇劳加重;兼次症:头晕,神疲乏力,气短懒言,自汗,面色晄白;舌象:舌淡红或淡胖,边有齿印,苔薄白;脉象:脉细弱或脉大无力.【辨证论治】(2)治法:益气升清.(3)方药:顺气和中汤。黄芪,人参,白术,甘草:健脾益气当归,白芍:养血陈皮:理气和中升麻,柴胡:引清气上升蔓荆子,细辛:祛风止痛.(4)临床应用:气血两虚:气血双补,加熟地,首乌,阿胶等或用人参养营汤.【辨证论治】3.血虚头痛

15、头痛(1)辨证依据:主症:头痛头痛隐隐,缠绵不休;兼次症:面色少华,头晕,心悸怔忡,失眠多梦;舌象:舌质淡,苔薄白;脉象:脉细或细弱.【辨证论治】(2)治法:滋阴养血.(3)方药:加味四物汤.生地,当归,白芍:滋阴养血;蔓荆子,川芎,菊花,黄芩:清头目而止痛;甘草:调和诸药.(4)临床应用:兼气虚加参,芪等,或用人参养营汤;肝血不足加酸枣仁,珍珠母等.【辨证论治】4.肾虚头痛头痛(1)辨证依据:主症:头痛头痛而空;兼次症:腰膝酸软,眩晕耳鸣,健忘,遗精带下,神疲乏力;偏肾阳虚则见畏寒肢冷;偏肾阴虚则见面色潮红,五心烦热,盗汗;舌象:舌淡胖,或舌红,苔薄白,或少苔,剥苔;脉象:脉沉细无力或细数.

16、【辨证论治】(2)治法:补肾填精.(3)方药:大补元煎.生地,山萸肉,杜仲,山药,枸杞:滋补肝阴;人参,当归,甘草:补益气血.(4)临床应用:偏阳虚:加鹿茸,熟附子,肉桂等;或肾阳不足:表现面浮肢肿,心悸气促者右归丸或合真武汤;偏阴虚:加二至丸,知柏等.或阴虚内热:表现面部烘热,面颊红赤者用知柏地黄丸;精亏较甚:见耳鸣耳聋,昏痛眩晕者用左归丸(或加龟板,阿胶);遗精带下:加莲须,芡实,金樱子.【辨证论治】5.痰浊头痛头痛(1)辨证依据:主症:头痛头痛昏蒙重坠;兼次症:胸脘痞闷,纳呆呕恶,眩晕,倦怠无力;舌象:舌淡红,苔白腻;脉象:脉滑或弦滑.【辨证论治】(2)治法:燥湿化痰,降逆止痛.(3)方

17、药:半夏白术天麻汤.天麻:平肝熄风;法夏,黄芩,白术,陈皮,生姜:健脾化痰降逆止呕;大枣,甘草:调和脾胃.(4)临床应用:胸脘痞闷加厚朴,枳实,菖蒲宽胸和中降逆;痰浊化热加竹茹,枳实,黄连等,或用黄连温胆汤;痰湿寒化.【辨证论治】6.瘀血头痛头痛(1)辨证依据:主症:头痛头痛剧烈,或刺痛,经久不愈,痛处固定不移;兼次症:日轻夜重,头部有外伤史,或长期头痛头痛史;舌象:舌暗红,或舌边尖夹有瘀斑,瘀点,或舌下静脉充盈,苔薄白;脉象:脉弦细或细涩.【辨证论治】(2)治法:活血化瘀,行气止痛.(3)方药:通窍活血汤或血府逐瘀汤.赤芍,川芎,桃仁,红花:活血化瘀;麝香,葱:通窍散瘀止痛;黄酒:辛窜活血;

18、大枣:甘温益气,缓和药性.(4)临床应用:气虚血瘀:加参,芪以益气;头痛头痛剧烈:加虫类药搜风通络.【临证经验】(1)(1)循经用药循经用药太阳头痛:羌活,蔓荆子,葛根;阳明头痛:葛根,白芷;少阳头痛:柴胡,川芎;厥阴头痛:藁本,吴茱萸;太阴头痛:苍术;少阴头痛:细辛.(2)(2)配伍风药配伍风药 高巅之上,唯风可到,风药轻扬,易达病所,故临床治疗头痛头痛,不唯外感,即使内伤头痛头痛,亦常配伍风药,如防风,羌活,白芷,荆芥等.但风药走散,久服伤气;风药多辛散,易伤阴津,故阴血亏虚之人当慎用.【临证经验】(3)重用川芎中医有治风先治血治风先治血,血行则风自灭血行则风自灭之说.川芎为血中气药,能上

19、则行头目,下达血海,通行诸经气血,为治疗头痛头痛之要药.临床用量多在15-30克,甚至多达60克.多配以细辛或牛膝,细辛具芳香通窍止痛为功,两者合用,效果卓著,牛膝主活血通经,引血下行,与川芎相配,使升降有序,防止川芎升散太过.川芎亦可与生地,白芍为伍,以防辛散太过.(4)头痛头痛经久不愈者,当注意以下几点久病及肾,肾精亏虚,治当益肾补髓;久痛入络,一般草木,金石之品难以搜逐,当佐以虫类药物以搜风,通络,祛瘀,止痛.灵活使用活血化瘀法常用活血化瘀药有:川芎,桃仁,红花,丹参,赤芍等,根据血瘀系气滞血瘀,气虚血瘀,血虚血瘀,血热血瘀,阳虚血瘀的不同,分别伍以理气益气,养血,凉血之品.【预后及预防

20、,护理】(一)转归预后1,外感头痛头痛:治疗较易,预后较好2,内伤头痛头痛:治疗较难3,肝阳头痛头痛:可并发中风,目盲或眩晕(二)预防调摄1,发作期:休息,调情志,忌刺激性食品2,缓解期:加强煅炼,防风寒,适寒温【小结】1.头痛头痛是指头部经脉绌急或失养,清窍不利所引起的头部疼痛为特征的一种病证.2.病位在头部,由外感风寒热湿或内伤肝脾肾引起.3.辨证应分外感内伤.4.治疗原则以审证求因,审因论治.5.分型论治:外感头痛头痛:风寒头痛头痛,川芎茶调散;风热头痛头痛,芎芷石膏汤;风湿头痛头痛,羌活胜湿汤;内伤头痛头痛:肝阳头痛头痛,天麻钩藤饮;气虚头痛头痛,顺气和中汤;血虚头痛头痛,加味四物汤;肾虚头痛头痛,大补元煎;痰浊头痛头痛,半夏白术天麻汤;瘀血头痛头痛,通窍活血汤.