心肌炎诊疗现状和进展课件.ppt

1、o 1995年,World Health Organization(WHO)/International Society and Federation of Cardiology(ISFC)定义：心肌炎指组织学、免疫学及免疫组化标准所显示的心肌的炎症性病变。Circulation 1996;93:8412.p 经过3年随访，有21%的急性心肌炎患者发展为扩张性心肌病。p 对年轻猝死患者进行尸检，结果显示：8.6%-12%的猝死原因为心肌炎。p 心肌炎导致的DCM是近年来心脏移植的最常见病因。Heart 2001;85:499 504Heart 2006;92:316 20Circulation

2、 2006;113:180716Circulation 1999;99:1091100J Am Coll Cardiol 2009;53:1219 26p Coxsackieviruses of group B 和某些adenoviruses 共用同一受体(coxsackievirus and adenovirus receptor CAR)进入心肌细胞。p 偏转衰变加速因子(DAF)和 腺病毒特异整合素(v3 and v5)作为辅助受体协助Coxsackieviruses of group B 和某些adenoviruses进入细胞。p 动物实验发现CAR表达缺失的心肌细胞不会发生病毒感染及

3、炎症反应。p 心脏移植的患者中，DCM患者的心肌CAR的表达显著高于其他心脏疾病的患者及正常心脏供体。.p CAR表达可否作为一种预测心肌炎的标志物目前还在探索阶段。p 大多数心肌炎患者，随着病毒的杀灭，免疫反应也逐渐减轻，左室功能恢复正常，无后遗症。p 然而，在某些大鼠模型及可能某些病人中，不论心肌中是否探测到病毒基因，自身免疫反应持续存在，而发展至慢性阶段，表现为心肌重构（心肌纤维化，心脏扩大，收缩功能异常等），发展成扩张型心肌病。p 轻型或一过性心肌受累型p 亚临床型p 隐匿进展型p 心脏扩大，心力衰竭型p 房室传导阻滞型p 猝死型p 心肌损伤的参考指标：血清心肌肌钙蛋白I 或肌钙蛋白T

4、或CKMB增高。协助诊断，且TNT对预后有提示作用。p 非特异性炎症指标：白细胞，CRP p 病毒血清学检测：仅有4%（5 of 124 patients）患者病毒血清学检测与EMB病毒检测相一致。（Eur Heart J 2011;32:897903）心电图Jpn Heart J 1998;39:76374.QTc延长至440 ms,QRS电轴异常和室性异位节律提示预后不良。QRS波大于120 ms是心源性猝死和心脏移植的独立预测因素。Eur J Heart Fail 2011;13:398405.超声心动图 J Am Coll Cardiol 2000;36:22732心肌同位素扫描p对心

5、肌炎的诊断有较高的敏感性，无创性，可反复检查，并帮助估测预后。p目前同位素用于心肌炎的诊断有锝及单克隆抗肌凝蛋白抗体心肌显像。p放射性核素标记的抗肌凝蛋白单克隆抗体(monoclonol antimyosin antibody,mAM)能特异地和心肌肌凝蛋白结合，浓集于坏死的心肌细胞处。Circulation2010;122:900 9 可降低病毒负荷Am J Physiol Heart Circ Physiol 2007;293:H6976）BICC研究，143例确诊的心肌病毒感染导致DCM患者，予以心肌病毒负荷显著降低，临床心功能NYHA分级改善。（Circulation 2008;118

6、:3322）Int J Cardiol 2008;125:8593）Exp Biol Med 2010;235:133846）Curr Pharm Des 2003;9:72335）Eur J Pharmacol 2008;581:12131Eur J Pharmacol 2008;581:12131Circulation 2008;118:63948）Eur J Heart Fail 2009;11:349 53Jpn Circ J 1999;63:93440Eur Heart J 2008;29:2388442）Circulation 1997;95:24551）Pharmacology

7、2006;77:110）在心肌炎动物模型中，增加炎症反应和致死性在心肌炎动物模型中，增加炎症反应和致死性 因此在心肌炎患者中应尽量避免应用因此在心肌炎患者中应尽量避免应用Am Heart J 2010;160:66270.科萨奇科萨奇B3病毒性心肌炎大鼠实验：持续的运动可以导致病毒性心肌炎大鼠实验：持续的运动可以导致T淋巴淋巴细胞的抑制，从而增加致死性细胞的抑制，从而增加致死性 病毒性心肌炎是年轻运动员猝死的主要原因，病毒性心肌炎是年轻运动员猝死的主要原因，2005年第年第36届届贝贝塞斯达会议推荐：怀疑心肌炎的运动员应避免塞斯达会议推荐：怀疑心肌炎的运动员应避免有氧运动至少有氧运动至少6个月

8、，个月，直到左室功能和心脏大小恢复正常，并且无疾病相关的心律失常直到左室功能和心脏大小恢复正常，并且无疾病相关的心律失常 建议临床心肌炎患者心功能稳定后建议临床心肌炎患者心功能稳定后6个月，可以恢复体育锻炼个月，可以恢复体育锻炼J Lab ClinMed 1990;115:45462J Am Coll Cardiol 2005;45:1340 5.心脏起搏器：有症状的心脏起搏器：有症状的II度或度或III度度AVB ICD CRT CRTDSeminRespir Crit Care Med 2010;31:42841Eur J Heart Fail 2010;12:114353在心肌炎急性期，通过标准的抗心衰治疗，心功能有望明显改善的患者，应避免植入永久性的ICD/CRT(D)ECMO 心脏辅助装置心脏辅助装置 暴发型心肌炎药物治疗无效时早期应用，存活率在暴发型心肌炎药物治疗无效时早期应用，存活率在60-80%心脏移植心脏移植Crit Care Med 2011;39:102935Crit Care Med 2010;38:3827.JACC Vol.59,2012:77992