颈交感神经切除术治疗恶性心律失常教案课件.pptx

1、颈交感神经切除术治疗恶性心律失常颈交感神经切除术治疗恶性心律失常心室肌膜电位(mV)0-50200 msec钙电流增加钾通道更快激活钠通道内流增多1)促进细胞外钙内流及肌浆网内钙释放，可使动作电位2相缩短2)促进细胞外钠离子快速内流，加快0相除极速率3)促进细胞内钾离子外流，4)增加了其他离子流的跨膜流动：If(起搏电流)第1页/共42页Gs腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶+起搏通道起搏通道(HCN4)细胞膜外细胞膜外细胞膜内细胞膜内ATPcAMP 受体激动剂受体激动剂NacAMP-受体受体与与G蛋白耦联蛋白耦联第2页/共42页G s腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶+L-型型 Ca2+通道通道Ca2+外膜外膜

2、内膜内膜ATPcAMPPKA+-受体激动剂受体激动剂与与G蛋白耦联蛋白耦联交感激活对钙通道的有害作用第3页/共42页G s腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶+IKS 通道通道(KCNQ1+KCNE1)外膜外膜内膜内膜ATPcAMPPKA+-受体激动剂受体激动剂K+与与G蛋白耦联蛋白耦联交感激活对钾通道的有害作用第4页/共42页降低降低窦房结细胞除极阈电位，激活钙电流，窦房结细胞除极阈电位，激活钙电流，加速延缓性整流钾电流加速延缓性整流钾电流(Ik)(Ik)衰减衰减能能使浦肯野纤维起搏电流幅度增大和阈电位使浦肯野纤维起搏电流幅度增大和阈电位水平下降，自律性增加水平下降，自律性增加降低降低心室颤动心室颤动(

3、简称室颤简称室颤)阈值，增加冠心病阈值，增加冠心病猝死的猝死的危险性危险性 第5页/共42页中枢中枢交感兴奋性增强，交感兴奋性增强，减低室颤阈值减低室颤阈值常表现为常表现为n快速心律失常：室性和室上快速心律失常：室性和室上性性n猝死猝死Vagus nervesSympathetic nerves迷走神经迷走神经交感神经交感神经心率增快心率增快电不稳定电不稳定中枢交感激活对心电不稳定的影响第6页/共42页与交感异常激活密切相关的心律失常长QT间期综合症（LQTS)儿茶酚胺敏感性室速（CPVT)交感风暴第7页/共42页颈交感神经切除术(left cardiac sympathetic denerv

4、ation,LCSD)l 通过切除左侧星状神经节下半部与左胸15交感神经节，干扰去甲肾上腺素的释放，降低心脏交感神经活性。l 传统术式：外科切除，无须开胸，手术时间大概3040min。l 经胸腔镜术式。l 手术的宗旨是完全切除下半部星状神经节和前四对胸交感神经节。需完整保留上半部星状神经节，以免引发霍氏综合征第8页/共42页经胸腔镜LCSD第9页/共42页LCSD抗心律失常动物实验前降支结扎后，短暂阻塞回旋支。A,C为对照组，发生室性心律失常，B为LCSD组，未发生室性心律失常ABCAm.Heart J.1976，92(5)：589 第10页/共42页狗左右交感神经切除对室颤阈值的影响左侧交感

5、神经切除升高室颤阈值72%右侧交感神经切除降低室颤阈值48%Am.J.Cardiol.1976，37(7)：1034第11页/共42页第一例LCSD治疗心律失常1916年，Thomas Jonnesco医生对一名心绞痛合并心律失常患者实施左侧星状神经节切除术，术后心绞痛与心律失常消失。随访5年无复发，Thomas Jonnesco发表了case report第12页/共42页1920-1970年间，受体阻滞剂的出现且疗效确切，不用手术，优点明显。LCSD未有报道。仍有部分患者受体阻滞剂无效第13页/共42页LCSD治疗长QT间期综合征（LQTS）第14页/共42页1970年Moss对一例受体阻

6、滞剂无效的长QT综合征（LQTS）患者施行了LCSD1973年，Schwartz等对一个使用最大剂量受体阻滞剂后仍发作晕厥和心脏骤停的9岁LQTS患者进行了LCSD。此后随访36年没有临床症状。N Engl J Med 1971;285:903-904Am Heart J.1975;89:45-50第15页/共42页第一个LCSD治疗LQTS的观察性研究85例LQTS患者,平均首次晕厥-LCSD时间5.9年，随访5.9年Circulation 1991;84:503第16页/共42页LCSD前,后心脏事件比较心脏事件发生次数心脏事件发生频率（次/年）心脏事件发生率从99%降至45%，发生频次从

7、22次/人降至1次/人5年生存率为94%Circulation 1991;84:503第17页/共42页LCSD治疗高危LQTS147例高危LQTS患者,LCSD术后随访7.8年Circulation 2004;109:1826第18页/共42页QTc间期缩短39ms事件率从术前139/141降至77/141（P0.001）心脏猝死率从65/141降至32/141（P0.046）Circulation 2004;109:1826第19页/共42页该研究结论：LCSD可显著降低晕厥事件和猝死率，但不能完全预防心脏性猝死。LCSD适用于B受体阻滞后复发晕厥和植入ICD后仍发生心电风暴患者Circu

8、lation 2004;109:1826第20页/共42页2006ACC室速指室速指南南LCSD可考虑用于可考虑用于LQTS服用服用B受体阻滞剂时仍发受体阻滞剂时仍发生晕厥、生晕厥、TdP和心脏猝死和心脏猝死 (IIb,B)2013年年HRS/EHRA/APHRS遗传性心律失常共识遗传性心律失常共识 LCSD建议用于建议用于ICD禁忌禁忌/拒绝植入和拒绝植入和/或或B受体阻滞受体阻滞剂无效剂无效/不耐受不耐受/禁忌的高危禁忌的高危LQTS患者（患者（I）LCSD可用于可用于B受体阻滞剂或受体阻滞剂或ICD治疗期间仍有事治疗期间仍有事件发生的件发生的LQTS(IIa)2015ESC室速指室速指南

9、南LQTS的治疗，的治疗，LCSD可用于：可用于：B受体阻滞剂无效、不难受或禁忌受体阻滞剂无效、不难受或禁忌ICD禁忌或患者拒绝植入禁忌或患者拒绝植入ICD反复放电反复放电 (IIa,C)LCSD治疗LQTS的相关指南建议第21页/共42页LCSD治疗儿茶酚胺敏感性室速（CPVT）第22页/共42页2008年Wilde AA报道了LCSD治疗3名CPVT患者，均为RYR2的不同突变N Engl J Med 2008;358:2024第23页/共42页病例1：男性，10岁首次发作晕厥，18岁行LCSD，随访20年，未发作晕厥。病例2：女性，10岁首次发病，17岁行LCSD，无晕厥发作，运动试验诱

10、发的频发室早较术前减少。病例3：男性，11岁首次发作晕厥，13岁安装ICD但放电频繁，16岁性LCSD，随访10年无症状，无ICD放电。第24页/共42页CPVT患者（病例2），LCSD明显减少VE事件LCSD术前，运动负荷试验LCSD术后，运动负荷试验N Engl J Med 2008;358:2024第25页/共42页第一个LCSD治疗CPVT的观察性研究Circulation.2015;131:218563例CPVT患者,LCSD术后随访7.8年第26页/共42页63例CPVT患者,9例术前无症状者，术后也无症状54例有症状患者，16例药物治疗有效。38例药物治疗无效者，LCSD对其中2

11、6例有效。第27页/共42页LCSD后，主要心脏事件（MACEs）显著减少无MACEs：从16人增加至41人1-4次MACEs：从16人减少至7人5-14次MACEs：从6人减少至4人15次MACEs：从16人减少至2人Circulation.2015;131:2185第28页/共42页LCSD后，MACEs发生率显著减少Circulation.2015;131:2185第29页/共42页29例植入ICD的患者，LCSD后，放电人数从22人降至10人。每年每人放电次数从3.6次减少至0.6次21例未植入ICD的有症状患者，LCSD后，仅1人发生晕厥CPVT患者，LCSD后，是否仍需要ICD治疗

12、？Circulation.2015;131:2185第30页/共42页该研究结论：LCSD是一种治疗CPVT的有效措施。如果优化药物治疗无效，CPVT可作为第二治疗选择，而不是ICD。对于植入ICD患者，CPVT可减少放电第31页/共42页2013年年HRS/EHRA/APHRS遗传性心律失常共识遗传性心律失常共识 LCSD可考虑用于可考虑用于CPVT患者在患者在B受体阻滞剂治疗受体阻滞剂治疗期间仍发生晕厥、多形性室速、双向型室速、期间仍发生晕厥、多形性室速、双向型室速、ICD反复放电，以及不耐受或禁忌反复放电，以及不耐受或禁忌B受体阻滞剂患者受体阻滞剂患者(IIb)2015ESC室速指室速指

13、南南LCSD可考虑用于可考虑用于CPVT患者在患者在B受体阻滞剂和受体阻滞剂和/或或氟卡尼治疗期间仍发生晕厥、多形性室速、双向氟卡尼治疗期间仍发生晕厥、多形性室速、双向型室速、型室速、ICD反复放电，以及不耐受或禁忌反复放电，以及不耐受或禁忌B受体受体阻滞剂患者阻滞剂患者(IIb,C)LCSD治疗CPVT的相关指南建议第32页/共42页LCSD治疗其他恶性心律失常第33页/共42页4例特发性室颤，LCSD治疗3例有效 Circ Arrhythm Electrophysiol.2012;5:782-788第34页/共42页心电风暴、缺血性心肌病，AVRC，左室致密化不全，肥厚性心肌病等相关的室性

14、心律失常，均有LCSD治疗有效的个例报道Circ Arrhythm Electrophysiol.2012;5:782-788J Am Coll Cardiol.2012;59(1):91-2第35页/共42页新的方法-经皮阻滞星状神经节治疗恶性心律失常J Cardiovasc Electrophysiol 2017,28:446-449Fudim报道了2例经皮阻滞星状神经节治疗顽固性心衰合并电风暴第36页/共42页箭头提示神经节阻滞后心率下降，室早减少B:箭头提示星状神经节C:箭头提示注射针头注射10ml利多卡因J Cardiovasc Electrophysiol 2017,28:446-

15、449第37页/共42页经皮阻滞星状神经节方法22g 3.5腰麻针，在超声或X线引导下，于第7颈椎棘突左前侧，注射10ml 2%利多卡因。操作过程中避免损伤血管，注射前需回抽无血。棘突左侧完成后可再于右侧完成第38页/共42页经皮阻滞星状神经节应用作为反复室速风暴患者，拟心脏移植或左室辅助装置之前的桥接治疗；电风暴ICD反复放电患者，可减少或终止放电外科切除之前，评估交感神经阻滞的效果第39页/共42页经皮阻滞星状神经节的优缺点优点：l 以骨性标志定位，在超声或X光指导下完成。l 损伤小，安全，无需镇静。l 阻滞效果是暂时，可多次重复l 可床旁完成，尤其适用于急症情况下，如药物无效的暂时不能手术干预的无休止室速危重病人；可为电风暴患者进一步治疗赢得时间缺点：效果是暂时，不能取代外科手术第40页/共42页谢谢！第41页/共42页感谢您的观看。感谢您的观看。第42页/共42页