骨质疏松症病人疼痛治疗进展课件.pptx

1、什么是骨质疏松症什么是骨质疏松症?骨质疏松症是一种进行性的代谢性骨骼疾病骨质疏松症是一种进行性的代谢性骨骼疾病,以全身骨量减少以全身骨量减少,骨组织微细结构破坏骨组织微细结构破坏,骨骼脆性增加和骨强度降低为特征的退行性病变。骨骼脆性增加和骨强度降低为特征的退行性病变。骨质疏松的临床表现疼痛疼痛 腰背酸痛或周身酸痛，负荷增加时加重或活动受限脊柱变形脊柱变形 严重者可有身高缩短和驼背，椎体压缩骨折可致胸廓畸形骨折骨折轻度外伤或日常活动后发生骨折为脆性骨折疼痛虽然是骨质疏松的主要临床表现，但缺乏特异性和典型性。疼痛虽然是骨质疏松的主要临床表现，但缺乏特异性和典型性。随着人口的老龄化随着人口的老龄化,

2、骨质疏松症的发病率骨质疏松症的发病率 明显增加。明显增加。W HO 统计表明统计表明,2 0 0 8 年全球约有年全球约有2 亿骨质亿骨质 疏松症患者疏松症患者,我国约有我国约有8 4 0 0 万。万。据中国人口预测方案测算的数据据中国人口预测方案测算的数据,我国骨我国骨 质疏松症患者将逐年上升质疏松症患者将逐年上升,到到2 0 5 0 年达年达2 亿亿 左右。左右。骨质疏松最常见、最主要的症状：骨质疏松最常见、最主要的症状：疼痛 疼痛发生的主要原因1.骨吸收增加致骨小梁结构发生改变骨吸收增加致骨小梁结构发生改变,椎体压缩变形导致胸椎体压缩变形导致胸、腰椎脊神经后支受到牵拉腰椎脊神经后支受到牵

3、拉,引起后支性胸、腰背痛引起后支性胸、腰背痛2.继发的骨小梁微骨折引起的慢性疼痛继发的骨小梁微骨折引起的慢性疼痛,由支配椎体自身及由支配椎体自身及 其骨膜的神经传导。其骨膜的神经传导。3.胸、腰骨折造成的椎管狭窄或神经根受压也可引起相关疼胸、腰骨折造成的椎管狭窄或神经根受压也可引起相关疼痛。痛。4.骨吸收刺激局部组织产生细胞因子如骨吸收刺激局部组织产生细胞因子如IL一一1IL一一6、T NF一一、及炎症介质及炎症介质 如缓激肤等对神经末梢的刺激。如缓激肤等对神经末梢的刺激。5.脊柱周围假关节活动脊柱周围假关节活动,上部躯干重心前移使脊柱周围肌群上部躯干重心前移使脊柱周围肌群 负荷增加负荷增加,

4、腰背部肌肉、韧带长期处于紧张状态致疲劳、腰背部肌肉、韧带长期处于紧张状态致疲劳、痉挛及缺血缺氧而产生疼痛。痉挛及缺血缺氧而产生疼痛。疼痛的特征 骨质疏松性疼痛最常见的部位有腰背部，髋部和骨质疏松性疼痛最常见的部位有腰背部，髋部和 四肢等四肢等，夜间休息的静息疼或翻身疼痛是骨质疏松疼痛的特征性，夜间休息的静息疼或翻身疼痛是骨质疏松疼痛的特征性表现。表现。患者对疼痛主观性比较强，缺乏特异性，临床中获得客观患者对疼痛主观性比较强，缺乏特异性，临床中获得客观准确的数据比较困难。准确的数据比较困难。疼痛引起的原因复杂，骨质疏松性疼痛会合并其他疾病，疼痛引起的原因复杂，骨质疏松性疼痛会合并其他疾病，比如腰

5、椎间盘突出，骨关节炎等，并且患者的实际情况还比如腰椎间盘突出，骨关节炎等，并且患者的实际情况还受精神因素和环境因素的影响。受精神因素和环境因素的影响。疼痛的轻重程度与骨质疏松的严重程度没有直接的关系。疼痛的轻重程度与骨质疏松的严重程度没有直接的关系。并非所有骨质疏松患者都会出现骨痛。并非所有骨质疏松患者都会出现骨痛。疼痛的程度以及有无缓解，不是骨质疏松疗效评估的主要疼痛的程度以及有无缓解，不是骨质疏松疗效评估的主要方面方面.治疗骨质疏松性疼痛的关键治疗骨质疏松性疼痛的关键：骨量减少，骨微细结构改变，骨小梁断骨量减少，骨微细结构改变，骨小梁断裂，微骨折和急性骨折是引起骨质疏松性裂，微骨折和急性骨

6、折是引起骨质疏松性疼痛的根本原因，所以治疗骨质疏松性疼疼痛的根本原因，所以治疗骨质疏松性疼痛关键在于增加骨量，改善骨结构，预防痛关键在于增加骨量，改善骨结构，预防骨折。骨折。预防：1.足量补充钙及维生素足量补充钙及维生素D：元素钙：元素钙：50岁，岁，1200mg/d）V D：800-1000IU/d）2.有规律的负重练习有规律的负重练习3.预防跌倒预防跌倒4.戒烟限酒戒烟限酒治疗：阿仑膦酸钠阿仑膦酸钠抗骨质疏松药物使用的时间抗骨质疏松药物使用的时间20112011中国指南及中国指南及NOFNOF、IOFIOF、亚洲指南均未给出明确、亚洲指南均未给出明确时间，根据骨质疏松的管理目标时间，根据骨

7、质疏松的管理目标骨折风险降骨折风险降低及目前长期使用数据最多的双膦酸盐的研究结低及目前长期使用数据最多的双膦酸盐的研究结果，最新的果，最新的JCEMJCEM综述推荐使用双膦酸盐治疗至少综述推荐使用双膦酸盐治疗至少 510 510 年，具体疗程和停药时间取决于骨折风险年，具体疗程和停药时间取决于骨折风险和所用的双膦酸盐的特性和所用的双膦酸盐的特性 降钙素降钙素抑制破骨细胞活性和减少成骨细胞数量抑制破骨细胞活性和减少成骨细胞数量明显缓解骨痛明显缓解骨痛总体安全性良好总体安全性良好根据药品说明书要求是否做药敏试验根据药品说明书要求是否做药敏试验用法：用法：鲑鱼降钙素鲑鱼降钙素50IU/50IU/次次

8、 皮下或肌肉注射皮下或肌肉注射2-7 2-7 次次/周周 鳗鱼降钙素鳗鱼降钙素20U/20U/周，肌肉注射周，肌肉注射雌激素类雌激素类1.1.抑制骨转换，阻止骨丢失抑制骨转换，阻止骨丢失2.2.降低骨质疏松性椎体和非椎体骨折的发生降低骨质疏松性椎体和非椎体骨折的发生风险风险34%34%，其他部位骨折，其他部位骨折23%23%3.3.明显缓解绝经相关症状明显缓解绝经相关症状4.4.不推荐用于骨质疏松预防不推荐用于骨质疏松预防鍶盐抑制骨吸收和促进骨形成抑制骨吸收和促进骨形成降低椎体和非椎体骨折的风险降低椎体和非椎体骨折的风险静脉血栓风险高的患者慎用静脉血栓风险高的患者慎用肌酐清除率肌酐清除率30m

9、L/min30mL/min者不推荐使用者不推荐使用雷奈酸鍶雷奈酸鍶2g/2g/日，睡前口服，最好在进食日，睡前口服，最好在进食2 2小小时之后时之后活性维生素活性维生素D D及其类似物及其类似物促进骨形成和矿化促进骨形成和矿化抑制骨吸收抑制骨吸收增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的风险增加老年人肌肉力量和平衡能力，降低跌倒的风险可与其他抗骨质疏松药物联用可与其他抗骨质疏松药物联用用法：用法：1a1a羟基维生素羟基维生素D30.5-1.0ug/D30.5-1.0ug/日，口服日，口服 1,251,25双羟维生素双羟维生素D30.25-0.5ug/D30.25-0.5ug/日，口服日，口服疼痛

10、的药物治疗1.非甾体类抗炎药西乐葆非甾体类抗炎药西乐葆(选择性选择性COX一一2抑抑制剂制剂)、依托考昔、依托考昔2.类阿片类药物类阿片类药物：曲马多：曲马多3.阿片类镇痛药：吗啡、芬太尼等阿片类镇痛药：吗啡、芬太尼等4.多模式镇痛多模式镇痛,发挥镇痛协同或相加作用发挥镇痛协同或相加作用,降降低单一用药的剂量和不良反应低单一用药的剂量和不良反应,提高对药物提高对药物的耐受的耐受 性性,加快起效时间加快起效时间,延长镇痛时间延长镇痛时间介入治疗：椎体成型术1.增强椎体强度和稳定性增强椎体强度和稳定性2.防止塌陷防止塌陷3.缓解腰背疼痛缓解腰背疼痛4.恢复椎体高度恢复椎体高度 脊柱压缩性骨折脊柱压

11、缩性骨折 注入骨水泥后注入骨水泥后介入治疗 脊神经后支射频治疗胸、腰椎骨质疏松性疼痛。脊神经后支射频治疗胸、腰椎骨质疏松性疼痛。不同神经纤维对温度耐受的差异性：管理人体痛不同神经纤维对温度耐受的差异性：管理人体痛觉传导的神经纤维觉传导的神经纤维,属无髓鞘细纤维属无髓鞘细纤维(A 6、C),直直径较细径较细(2 一一4 o m),通常在通常在7O 75 时时即发即发生变性生变性 管理运动及触觉传导的神经纤维管理运动及触觉传导的神经纤维,属有髓鞘属有髓鞘 粗纤维粗纤维(A p)直径较粗直径较粗(8 一一14 o m),能耐能耐 受更高的温度受更高的温度 腰神经腰神经椎间孔外侧椎间孔外侧前支粗大前支

12、粗大腰骶神经丛腰骶神经丛后支较细后支较细横突间韧带的内侧缘横突间韧带的内侧缘内侧支内侧支外侧支外侧支 腰神经后外侧支腰神经后外侧支的行程分为的行程分为四段四段，有六个固定点，有六个固定点 出孔点出孔点（穿过横突上方的（穿过横突上方的骨纤维孔骨纤维孔处）处）骨表段骨表段 横突点横突点（紧贴横突背面被纤维束固定处）（紧贴横突背面被纤维束固定处）入肌点入肌点（进入骶棘肌处）（进入骶棘肌处）肌内段肌内段 出肌点出肌点（穿出骶棘肌处）（穿出骶棘肌处）筋膜下段筋膜下段 出筋膜点出筋膜点（穿出腰背筋膜浅层处（穿出腰背筋膜浅层处）皮下段皮下段 入臀点（入臀点（越过髂嵴进入臀部处）越过髂嵴进入臀部处）银质针治疗

13、治痛机制治痛机制:银质针能将银质针能将40 一一5 5 的传导热直接散发到致痛的传导热直接散发到致痛病变部位病变部位,以消除和减轻肌肉及韧带等在骨骼附以消除和减轻肌肉及韧带等在骨骼附着处的炎症着处的炎症,促使疼痛所继发的肌痉挛自然消失促使疼痛所继发的肌痉挛自然消失,达到无痛或显著缓解疼痛的作用。其良好的肌松达到无痛或显著缓解疼痛的作用。其良好的肌松效果效果,对于迅速缓解骨质疏松病人因活动而诱发对于迅速缓解骨质疏松病人因活动而诱发的痉挛性疼痛尤为显著。银质针治疗后如果再辅的痉挛性疼痛尤为显著。银质针治疗后如果再辅以脊神经后支阻滞治疗可加快后期恢复。以脊神经后支阻滞治疗可加快后期恢复。小针刀治疗

14、骨质疏松常致驼背、脆性骨折，脊柱畸形逐渐增加，随着骨质疏松常致驼背、脆性骨折，脊柱畸形逐渐增加，随着畸形的改变往往导致脊柱生物力学关系改变，脊柱运动肌畸形的改变往往导致脊柱生物力学关系改变，脊柱运动肌群及稳定肌肌群力学关系也随之改变。群及稳定肌肌群力学关系也随之改变。脊柱及肌群的改变终致脊柱运动肌群代偿过度，继而痉挛脊柱及肌群的改变终致脊柱运动肌群代偿过度，继而痉挛、肿胀、脊柱前后、左右肌群肌力不平衡，随着机体自身、肿胀、脊柱前后、左右肌群肌力不平衡，随着机体自身补偿调节，受累部位范围逐步扩展。最终导致附着于脊椎补偿调节，受累部位范围逐步扩展。最终导致附着于脊椎的深、浅肌群或韧带的无菌性炎症损

15、害以及损害组织对神的深、浅肌群或韧带的无菌性炎症损害以及损害组织对神经干的刺激经干的刺激 而椎体的压缩及脊柱的变形使附着于局而椎体的压缩及脊柱的变形使附着于局 部的软组织易于受损，是间接因素。部的软组织易于受损，是间接因素。深、浅层肌群可继发肌肉松弛、萎缩、痉挛、损深、浅层肌群可继发肌肉松弛、萎缩、痉挛、损伤、粘连等病理改变。伤、粘连等病理改变。将其疼痛按软组织外科学分类属椎管外软组织无将其疼痛按软组织外科学分类属椎管外软组织无菌性炎症菌性炎症 小针刀对这些粘连、瘢痕及痉挛组织进行松解剥离，可以小针刀对这些粘连、瘢痕及痉挛组织进行松解剥离，可以迅速缓解肌群的痉挛，解除其与横突及小关节间的粘连，

16、迅速缓解肌群的痉挛，解除其与横突及小关节间的粘连，改善肌群之间、脊柱前后、左右肌群之间的力学关系，一改善肌群之间、脊柱前后、左右肌群之间的力学关系，一定程度上改善了脊柱的生物力学关系；定程度上改善了脊柱的生物力学关系；切开瘢痕及粘连组织后，局部循环代谢得到改善，致痛物切开瘢痕及粘连组织后，局部循环代谢得到改善，致痛物质代谢加速，局部血供的改善可促进损伤组织修复，因而质代谢加速，局部血供的改善可促进损伤组织修复，因而能较迅速缓解无菌性炎症减轻疼痛。能较迅速缓解无菌性炎症减轻疼痛。抗骨质疏松治疗对于增加骨质疏松抗骨质疏松治疗对于增加骨质疏松病人的骨强度和防止骨折具有重要意义病人的骨强度和防止骨折具有重要意义,但不能替代疼痛治疗但不能替代疼痛治疗,两者虽有密切关两者虽有密切关联联,但机制不同但机制不同,因此因此,骨质疏松症的治疗骨质疏松症的治疗须将抗骨质疏松治疗与疼痛治疗相互结合。须将抗骨质疏松治疗与疼痛治疗相互结合。