社会保险法培训医保课件.ppt

1、社会保险法培训医保社会保险法培训医保n立法背景n立法思想n主要内容n宁波医疗保险制度建设的有关情况医保改革历程回顾医保改革历程回顾1994前前自发改革阶段自发改革阶段1994两江试点两江试点（镇江、九江）（镇江、九江）1996年年扩大试点扩大试点公费医疗公费医疗劳保医疗劳保医疗1998年年建立医疗建立医疗保险体系保险体系城镇职工基本医疗保险制度城镇职工基本医疗保险制度 1998年全面实施年全面实施新型农村合作医疗制度新型农村合作医疗制度 2003年试点，年试点，2008年全面实施年全面实施城镇居民基本医疗保险制度城镇居民基本医疗保险制度 2007年试点，年试点，2009年全面实施年全面实施社会

2、医疗救助制度社会医疗救助制度 2003年农村，年农村，2005年城镇年城镇医疗保险制度改革阶段医疗保险制度改革阶段社会医疗救助社会医疗救助职工基本医疗保险职工基本医疗保险医疗保险制度基本构架医疗保险制度基本构架城镇居城镇居民基本民基本医疗保险医疗保险新型合作医疗新型合作医疗大病统筹大病统筹城乡居民基本医疗保险城乡居民基本医疗保险特殊人特殊人群医疗群医疗照顾照顾医疗医疗互助、互助、慈善慈善公务员公务员医疗补助医疗补助企业补充医疗保险企业补充医疗保险商业保险商业保险全民基本医疗保险全民基本医疗保险商业保险商业保险医疗保险制度改革的成绩医疗保险制度改革的成绩n制度体系：从无到有制度体系：从无到有n覆

3、覆 盖盖 面：从小到大面：从小到大n保障水平：从低到高保障水平：从低到高n服务能力：从弱到强服务能力：从弱到强20102010浙江省基本医保各险种参保情况浙江省基本医保各险种参保情况 2001-20102001-2010年宁波市职工医保参保人数年宁波市职工医保参保人数(万人万人)1978-20081978-2008年中国人均卫生总费用年中国人均卫生总费用（元）（元）数据来源：数据来源：http:/ 医疗保险制度的特点（体系内比较）医疗保险制度的特点（体系内比较）n覆盖：范围的广泛性，全社会覆盖：范围的广泛性，全社会n公平：机会公平，更强调共济性公平：机会公平，更强调共济性n补偿：待遇支付方式为

4、实物补偿（医疗服务）补偿：待遇支付方式为实物补偿（医疗服务）n付费：第三方付费，财务激励制度影响复杂付费：第三方付费，财务激励制度影响复杂n基金：以收定支，更具即时性，强调年度预算平衡、支付预算刚性化基金：以收定支，更具即时性，强调年度预算平衡、支付预算刚性化n服务：更强的流动性，从参保到就医，对服务要求更高服务：更强的流动性，从参保到就医，对服务要求更高当前医疗保险面临的主要挑战当前医疗保险面临的主要挑战 采取了渐进式改革的方式，从部分人群开始设计制度，逐步推进，采取了渐进式改革的方式，从部分人群开始设计制度，逐步推进，带有很强的阶段性和实验性，存在一定局限性：带有很强的阶段性和实验性，存在

5、一定局限性：n保障水平总体不高，人群待遇差距较大保障水平总体不高，人群待遇差距较大n适应流动性方面不足适应流动性方面不足n保证可持续性方面不足保证可持续性方面不足n缺乏统一的法律法规体系缺乏统一的法律法规体系n立法背景n立法思想n主要内容n宁波医疗保险制度建设的有关情况立法思想立法思想n贯彻落实党中央的重大决策部署：贯彻落实党中央的重大决策部署：（1 1）广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针。）广覆盖、保基本、多层次、可持续的方针。（2 2）以人为本、公平正义、统筹城乡、基本公共服务均等化的理）以人为本、公平正义、统筹城乡、基本公共服务均等化的理念。念。（3 3）社会保险要独立于用人单位之外、

6、资金来源多渠道、管理服）社会保险要独立于用人单位之外、资金来源多渠道、管理服务社会化及加强基金管理监督的要求等。务社会化及加强基金管理监督的要求等。立法思想立法思想n共享发展成果：按照党的十七大提出的到共享发展成果：按照党的十七大提出的到20202020年全面建设小康年全面建设小康社会、基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系的目标，确立制社会、基本建立覆盖城乡居民的社会保障体系的目标，确立制度框架，使全体人民在养老、医疗等方面有基本保障，无后顾度框架，使全体人民在养老、医疗等方面有基本保障，无后顾之忧。之忧。（1 1）制度无缺失）制度无缺失（2 2）覆盖无遗漏）覆盖无遗漏（3 3）衔接无缝隙）衔接

7、无缝隙立法思想立法思想n明确核心原则：明确核心原则：（1 1）公平和效率相结合，优先体现公平，作出适当的普惠性安排，增加）公平和效率相结合，优先体现公平，作出适当的普惠性安排，增加政府公共财政投入，加大社会财富分配力度，促进社会和谐；政府公共财政投入，加大社会财富分配力度，促进社会和谐；（2 2）体现激励和引导原则，权利和义务相适应，坚持缴费型的社会保险）体现激励和引导原则，权利和义务相适应，坚持缴费型的社会保险作为社会保障的核心制度。作为社会保障的核心制度。n体现灵活性：明确总体框架、基本方针、基本原则和基本制度；同时体现灵活性：明确总体框架、基本方针、基本原则和基本制度；同时作出弹性或授权

8、性规定，提高法律适应性，为今后制度完善留出空间。作出弹性或授权性规定，提高法律适应性，为今后制度完善留出空间。突显的医保理念突显的医保理念n全民医保：全民医保：n制度模式：全民覆盖的制度安排；制度模式：全民覆盖的制度安排；n保障层次：分层次的项目保障；保障层次：分层次的项目保障；n发展趋势：整合化的发展趋势。发展趋势：整合化的发展趋势。n基本保障：基本保障：n经济社会层面：和经济社会发展水平相适应；经济社会层面：和经济社会发展水平相适应；n医疗服务层面：合理、必要。医疗服务层面：合理、必要。n公平正义：人本化理念公平正义：人本化理念 n角色定位：划定角色定位：划定“国家辅助原则国家辅助原则”的

9、医疗保险边界，兜底性；的医疗保险边界，兜底性；n公共服务：均等、可及。医保关系转移与第三方追偿，即时结算公共服务：均等、可及。医保关系转移与第三方追偿，即时结算与异地就医。与异地就医。n立法背景n立法思想n主要内容n宁波医疗保险制度建设的有关情况三、基本医疗保险的主要内容三、基本医疗保险的主要内容（一）基本框架与筹资（二）待遇与支付范围（三）基本医保服务（四）基本医保管理（五）法律责任（一）基本框架与筹资（一）基本框架与筹资第二十三条第二十三条 职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定职工应当参加职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。共同缴纳基

10、本医疗保险费。无雇工的个体工商户、无雇工的个体工商户、以及其他灵活就业人员可以以及其他灵活就业人员可以参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。参加职工基本医疗保险，由个人按照国家规定缴纳基本医疗保险费。第四十八条第四十八条 失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基失业人员在领取失业保险金期间，参加职工基本医疗保险，享受基本医疗保险待遇。本医疗保险待遇。第二十四条第二十四条 国家建立和完善新型农村合作医疗制度。国家建立和完善新型农村合作医疗制度。第二十五条第二十五条 国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度国家建立和完善城镇居民基本医疗保险制度 第二十七条参加

11、职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到第二十七条参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费，.未达到国家规定年限的，未达到国家规定年限的，可以缴费至国家规定年限。可以缴费至国家规定年限。第六十五条第六十五条 社会保险基金通过预算实现收支平衡。县级以上人民政府在社会保社会保险基金通过预算实现收支平衡。县级以上人民政府在社会保险基金出现支付不足时，给予补贴。险基金出现支付不足时，给予补贴。解读之一：制度框架解读之一：制度框架n明确了医疗保障的主要模式（第明确了医疗保障的主要模式

12、（第2 2条）条）国家建立社会医疗保险制度，保障公民在疾病情况下从国家国家建立社会医疗保险制度，保障公民在疾病情况下从国家和社会获得物质帮助的权利。和社会获得物质帮助的权利。n明确了基本医疗保险的制度框架明确了基本医疗保险的制度框架(第第23-2523-25条条)第一次以法律形式确定了我国的基本医疗保险制度由职工基第一次以法律形式确定了我国的基本医疗保险制度由职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险组成。本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险组成。n制度覆盖城乡全体居民，为统筹城乡留出空间制度覆盖城乡全体居民，为统筹城乡留出空间(第第23-2523-25条条)；n法

13、律未涉及多层次医疗保险问题。法律未涉及多层次医疗保险问题。解读之二：筹资解读之二：筹资n职工医保：由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。（职工医保：由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。（应应当参加当参加）n 个人缴费（第个人缴费（第2323条）（条）（可以参加可以参加）：）：n 无雇工的个体工商户无雇工的个体工商户n 未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员n 其他灵活就业人员其他灵活就业人员n 失业人员（第失业人员（第4848条）：失业保险基金，个人不缴费。条）：失业保险基金，个人不缴费。n 退休人员（

14、第退休人员（第2727条）：达到国家规定年限的不再缴费；未达到的缴费至规定年限。条）：达到国家规定年限的不再缴费；未达到的缴费至规定年限。n居民医保（第居民医保（第2525条）：个人缴费和政府补贴相结合。（条）：个人缴费和政府补贴相结合。（自愿参加自愿参加）n以下群体个人缴费全额由政府给予补贴：以下群体个人缴费全额由政府给予补贴：n享受最低生活保障的人享受最低生活保障的人n丧失劳动能力的残疾人丧失劳动能力的残疾人n低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等的。低收入家庭六十周岁以上的老年人和未成年人等的。解读之二：筹资解读之二：筹资n明确了用人单位、个人、政府的责任；明确了用人单位、个人、政府

15、的责任；n医疗保险缴费年限问题（第医疗保险缴费年限问题（第2727条）；条）；n应设定多长？应设定多长？n制度间如何衔接？制度间如何衔接？n劳动关系转移，如何补缴？劳动关系转移，如何补缴？答案答案：人社部：人社部1313号令号令实施实施 若干规若干规定定第七条：退休人员享受基本医疗保险待遇的缴费年限按照第七条：退休人员享受基本医疗保险待遇的缴费年限按照各地规定执行。参加职工基本医疗保险的个人，基本医疗保险各地规定执行。参加职工基本医疗保险的个人，基本医疗保险关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算。关系转移接续时，基本医疗保险缴费年限累计计算。n强化了政府在基本医疗保险中的作用。强化了政府

16、在基本医疗保险中的作用。n缴费补贴（第缴费补贴（第2525条）条）n政府兜底（第政府兜底（第6565条）条）三、基本医疗保险的主要内容三、基本医疗保险的主要内容（一）基本框架与筹资（二）待遇与支付范围（三）基本医保服务（四）基本医保管理（五）法律责任（二）待遇与支付范围（二）待遇与支付范围第二十六条第二十六条 职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医职工基本医疗保险、新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险的待遇标准按照国家规定执行。疗保险的待遇标准按照国家规定执行。第二十八条第二十八条 符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施

17、标准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。准以及急诊、抢救的医疗费用，按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。第三十条第一款第三十条第一款 下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围:（一）应当从工伤保险基金中支付的；（一）应当从工伤保险基金中支付的；（二）应当由第三人负担的；（二）应当由第三人负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（三）应当由公共卫生负担的；（四）在境外就医的。（四）在境外就医的。第三十一条（第二款）第三十一条（第二款）医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。疗服务

18、。解读：待遇与支付范围解读：待遇与支付范围基本医疗保险的角色定位。基本医疗保险的角色定位。n待遇授权政府制订，增加法律适应性（第待遇授权政府制订，增加法律适应性（第2626条）；条）；n支付范围按支付范围按 “三个目录三个目录”管理（第管理（第2828条）；条）；细化：细化：人社部人社部1313号令号令实施实施 若干规定若干规定第八条：参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合第八条：参保人员在协议医疗机构发生的医疗费用，符合“三个三个目录目录”的，按国家规定从医保基金支付。参保人员确需急诊、抢的，按国家规定从医保基金支付。参保人员确需急诊、抢救的，可以在非协议机构就医，因抢救必须使用的药品可

19、以适当救的，可以在非协议机构就医，因抢救必须使用的药品可以适当放宽使用，急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据放宽使用，急诊、抢救的医疗服务具体管理办法由统筹地区根据当地实际制定。当地实际制定。n医疗服务的合理、必要原则（第医疗服务的合理、必要原则（第3131条第条第2 2款）款）解读：待遇与支付范围解读：待遇与支付范围n明确不予支付范围（第明确不予支付范围（第3030条，免责条款）。条，免责条款）。n工伤保险工伤保险n第三人支付第三人支付n公共卫生公共卫生n境外发生的医疗费用境外发生的医疗费用此外，按宁波市规定，下列费用不属于医保基金支付范围此外，按宁波市规定，下列费用不属于医保基金

20、支付范围（一）在医保药品、医疗服务项目和支付标准范围以外的费用；（一）在医保药品、医疗服务项目和支付标准范围以外的费用；（二）未按规定就医、购药发生的费用；（二）未按规定就医、购药发生的费用；（三）参保人员被暂停、停止享受医保待遇期间发生的医疗费。（三）参保人员被暂停、停止享受医保待遇期间发生的医疗费。n生育医疗费用按有关规定处理。生育医疗费用按有关规定处理。三、基本医疗保险的主要内容三、基本医疗保险的主要内容（一）基本框架与筹资（二）待遇与支付范围（三）基本医保服务（四）基本医保管理（五）法律责任（三）基本医疗保险服务（三）基本医疗保险服务第二十九第二十九 条参保人员医疗费用中应当由基本医疗

21、保险基金支付的部条参保人员医疗费用中应当由基本医疗保险基金支付的部分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。分，由社会保险经办机构与医疗机构、药品经营单位直接结算。社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算社会保险行政部门和卫生行政部门应当建立异地就医医疗费用结算制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇制度，方便参保人员享受基本医疗保险待遇。第三十条（第二款）第三十条（第二款）医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支医疗费用依法应当由第三人负担，第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付。基本医疗保险付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支

22、付。基本医疗保险基金先行支付后，有权向第三人追偿。基金先行支付后，有权向第三人追偿。第七十四条（第三款）第七十四条（第三款）社会保险经办机构应当及时、完整、准确地社会保险经办机构应当及时、完整、准确地记录参加社会保险的个人缴费和单位为其缴费、以及享受社会保险待遇等记录参加社会保险的个人缴费和单位为其缴费、以及享受社会保险待遇等个人权益记录，定期将个人权益记录单免费寄送本人。个人权益记录，定期将个人权益记录单免费寄送本人。（三）基本医疗保险服务（三）基本医疗保险服务最大的问题、最大的要求最大的问题、最大的要求管理服务管理服务n加强监管，保护参保人权益加强监管，保护参保人权益n方便群众，减少跑腿和

23、垫支方便群众，减少跑腿和垫支n要解决管理服务能力要解决管理服务能力解读：基本医保服务解读：基本医保服务n直接结算（第直接结算（第2929条第条第1 1款）；款）；n异地就医（第异地就医（第2929条第条第2 2款）款）；n问题：垫资难、报销难、监管难问题：垫资难、报销难、监管难n措施：提高统筹层次、省内联网结算、跨省区域协作措施：提高统筹层次、省内联网结算、跨省区域协作n我市下一步我市下一步“一卡通一卡通”工作工作n个人权益记录管理（第个人权益记录管理（第7474条第条第3 3款）。款）。人社部人社部1313号令号令实施实施 若干规定若干规定第十七条：经办第十七条：经办机构应当每年至少一次将参

24、保人员个人权益记录单通过邮寄方式寄送本人。机构应当每年至少一次将参保人员个人权益记录单通过邮寄方式寄送本人。同时也可通过手机短信或电子邮件等方式向参保人员发送个人权益记录。同时也可通过手机短信或电子邮件等方式向参保人员发送个人权益记录。人社部人社部1414号令号令社会保险个人权益记录管理办法社会保险个人权益记录管理办法内容、采集和审核、保管和维内容、采集和审核、保管和维护、查询和使用、保密和安全管理、法律责任。护、查询和使用、保密和安全管理、法律责任。解读：基本医保服务解读：基本医保服务n代位求偿（第代位求偿（第3030条第条第2 2款，追偿机制）：主体、程序、坏账处理、机构人员配备款，追偿机

25、制）：主体、程序、坏账处理、机构人员配备细化：细化：人社部人社部1515号令号令社会保险基金先行支付暂行办法社会保险基金先行支付暂行办法第二条：参加基本医疗保险的职工或居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，第二条：参加基本医疗保险的职工或居民由于第三人的侵权行为造成伤病的，其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任其医疗费用应当由第三人按照确定的责任大小依法承担。超过第三人责任部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。部分的医疗费用，由基本医疗保险基金按照国家规定支付。应当由第三人支付的医疗费用，第三人不支付或无法确定第三人的，医疗费用应当由第三人支付的医疗费用，

26、第三人不支付或无法确定第三人的，医疗费用结算时个人可向参保地经办机构书面申请医保基金先行支付，并告知其伤结算时个人可向参保地经办机构书面申请医保基金先行支付，并告知其伤病原因和第三人不愿支付费用或无法确定第三人的情况。病原因和第三人不愿支付费用或无法确定第三人的情况。第三条：经办机构接到个人申请后，经审核其参加医疗保险的，应当按统筹地第三条：经办机构接到个人申请后，经审核其参加医疗保险的，应当按统筹地医保基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。医保基金支付的规定先行支付相应部分的医疗费用。第九条：个人或其近亲属提出先行支付医疗费用申请，经办机构经审核不符合第九条：个人或其近亲属提出先行支付医

27、疗费用申请，经办机构经审核不符合先行支付条件的，应在收到申请先行支付条件的，应在收到申请5 5个工作日后作出不予现行支付的决定，并个工作日后作出不予现行支付的决定，并书面通知申请人。书面通知申请人。第十二条：经办机构按规定现行支付医疗费用后，有关部门确定第三人责任的，第十二条：经办机构按规定现行支付医疗费用后，有关部门确定第三人责任的，应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。应当要求第三人按照确定的责任大小依法偿还先行支付数额中的相应部分。第三人逾期不偿还的，经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。第三人逾期不偿还的，经办机构应当依法向人民法院提起诉讼。三、基本医疗保险的

28、主要内容三、基本医疗保险的主要内容（一）基本框架与筹资（二）待遇与支付范围（三）基本医保服务（四）基本医保管理（五）法律责任（四）基本医疗保险管理（四）基本医疗保险管理第三十二条第三十二条 个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。移，缴费年限累计计算。第三十一条第三十一条 社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机社会保险经办机构根据管理服务的需要，可以与医疗机构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。构、药品经营单位签订服务协议，规范医疗服务行为。医疗机构应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。医疗机构

29、应当为参保人员提供合理、必要的医疗服务。第六十四条第三款第六十四条第三款 基本养老保险基金逐步实行全国统筹基本养老保险基金逐步实行全国统筹,其他社会其他社会保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。保险基金逐步实行省级统筹，具体时间、步骤由国务院规定。解读：基本医保管理解读：基本医保管理n医保关系转移（第医保关系转移（第3232条）：权益保护条）：权益保护n定点协议管理（第定点协议管理（第3131条）；条）；n定点医疗：增加竞争，增加参保人选择权；定点医疗：增加竞争，增加参保人选择权；n结算办法：控制医疗费用增长；结算办法：控制医疗费用增长；n协议管理：加强医疗机构的监管，探索建立

30、谈判机制；协议管理：加强医疗机构的监管，探索建立谈判机制；n服务提供：合理、必要原则服务提供：合理、必要原则n统筹层次（第统筹层次（第6464条）。条）。n目前的重点是市级统筹目前的重点是市级统筹n目标是省级统筹目标是省级统筹三、基本医疗保险的主要内容三、基本医疗保险的主要内容（一）基本框架与筹资（二）待遇与支付范围（三）基本医保服务（四）基本医保管理（五）法律责任（五）法律责任（五）法律责任 第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单第八十七条社会保险经办机构以及医疗机构、药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗位等社会保险服务机构以欺诈、伪造证明材料或者其他

31、手段骗取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的取社会保险基金支出的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款；属于社会保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他保险服务机构的，解除服务协议；直接负责的主管人员和其他直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。直接责任人员有执业资格的，依法吊销其执业资格。第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金保险待遇的，由社会保险行

32、政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。解读：法律责任解读：法律责任n 首次由法律授权行政处罚：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取首次由法律授权行政处罚：以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取基金支出或待遇的：基金支出或待遇的：n 社会保险经办机构（第社会保险经办机构（第8787条）：责令退回，处二倍以上五倍以下条）：责令退回，处二倍以上五倍以下的罚款；的罚款；n 社会保险服务机构（第社会保险服务机构（第8787条）：条）：n责令退回，处二倍以上五倍以下的罚款；责令退回，处二倍以上五倍以下的罚款；n解除服务协议；解除服务协议；n直接

33、负责的主管人员和其他直接责任人员，依法吊销其执业资直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法吊销其执业资格格单位、个人（第单位、个人（第8888条）：责令退回，处二倍以上五倍以下罚款；条）：责令退回，处二倍以上五倍以下罚款；n 关于刑事责任：（关于刑事责任：（第第9494条）：违法本法规定构成犯罪的，依法追究刑条）：违法本法规定构成犯罪的，依法追究刑事责任。事责任。解读：法律责任解读：法律责任第八十七条细化：第八十七条细化：人社部人社部1313号令号令实施实施 若干规若干规定定第二十五条：对与经办机构签订服务协议的服务机构，第二十五条：对与经办机构签订服务协议的服务机构，经办机构按照协议追究责

34、任，情节严重的，可以解除服务经办机构按照协议追究责任，情节严重的，可以解除服务协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责协议。对有执业资格的直接负责的主管人员和其他直接责任人员，由社会保险行政部门建议授予其执业资格的有关任人员，由社会保险行政部门建议授予其执业资格的有关主管部门依法吊销其执业资格。主管部门依法吊销其执业资格。n立法背景n立法思想n主要内容n宁波医疗保险制度建设的有关情况四、宁波医疗保险制度建设的有关情况四、宁波医疗保险制度建设的有关情况（一）城镇职工医疗保险制度建设情况（二）城镇居民医疗保险制度建设情况（一）城镇职工医疗保险制度建设情况（一）城镇职工医疗保险制度建设情况

35、n参保情况参保情况 截止截止20102010年年1212月底，全市城镇职工医保参保人数为月底，全市城镇职工医保参保人数为387.6387.6万人，政万人，政策范围内住院和门诊大病报销比例达到策范围内住院和门诊大病报销比例达到89%89%。今年。今年5 5月月1 1日起，全市职工医日起，全市职工医保政策实现了基本统一，特别是统一了全市职工医保的待遇和就医管理保政策实现了基本统一，特别是统一了全市职工医保的待遇和就医管理n制度类型制度类型（1 1）城镇职工基本医疗保险）城镇职工基本医疗保险（2 2）住院医疗保险）住院医疗保险（3 3）外来务工人员大病医疗保险）外来务工人员大病医疗保险（一）城镇职工

36、医疗保险制度建设情况（一）城镇职工医疗保险制度建设情况制度制度 类型类型缴费基数缴费基数个人缴费个人缴费比例比例单位缴费比例单位缴费比例基本基本医疗医疗保险保险在职职工根据上年度本人月平均工在职职工根据上年度本人月平均工资确定，上限为我市上年职工平均资确定，上限为我市上年职工平均工资的工资的300%300%，下限为，下限为60%60%。用人单。用人单位为职工缴费基数之和。位为职工缴费基数之和。2%2%8%11%8%11%住院住院医疗医疗保险保险上年职工月平均工资的上年职工月平均工资的6060不缴费不缴费5%6%5%6%大病大病医疗医疗保险保险上年职工月平均工资的上年职工月平均工资的6060不缴

37、费不缴费2.5%3%2.5%3%（一）城镇职工医疗保险制度建设情况（一）城镇职工医疗保险制度建设情况n待遇待遇（1 1）基本医疗保险的待遇包括门诊、住院和特病医保待）基本医疗保险的待遇包括门诊、住院和特病医保待遇；遇；（2 2）住院医疗保险的待遇包括住院和特病医保待遇，具）住院医疗保险的待遇包括住院和特病医保待遇，具体标准与基本医疗保险的住院和特病待遇一致；体标准与基本医疗保险的住院和特病待遇一致；（3 3）外来务工人员大病医疗保险的待遇包括住院和特病）外来务工人员大病医疗保险的待遇包括住院和特病医保待遇，具体标准与基本医疗保险的住院和特病待遇一致。医保待遇，具体标准与基本医疗保险的住院和特病

38、待遇一致。（一）城镇职工医疗保险制度建设情况（一）城镇职工医疗保险制度建设情况人员分类人员分类门诊医疗（包括外配处方购药）门诊医疗（包括外配处方购药）账户段账户段自负段自负段共负段共负段4545周岁以下周岁以下在职职工在职职工当年账当年账户支付户支付900900元元三级医院，个人承担三级医院，个人承担25%25%；其它医院，个人承担其它医院，个人承担20%20%；社区医院，个人承担社区医院，个人承担14%14%（其中退休人员（其中退休人员8 8）；）；其余由统筹基金支付其余由统筹基金支付4545周岁周岁(含含)以上以上在职职工在职职工600600元元退休人员退休人员300300元元（一）城镇职

39、工医疗保险制度建设情况（一）城镇职工医疗保险制度建设情况人员人员分类分类在职职工在职职工退休人员退休人员4545周岁周岁以下以下4545周岁（含）以周岁（含）以上至退休上至退休7070周岁周岁以下以下7070周岁周岁 (含含)以上以上个人帐个人帐户计入户计入比例比例本人缴费基本人缴费基数数3.2%3.2%（2+1.22+1.2）本人缴费本人缴费基数基数4%4%（2+22+2）上年社平上年社平 4.5%4.5%上年社平上年社平5%5%（一）城镇职工医疗保险制度建设情况（一）城镇职工医疗保险制度建设情况人员人员分类分类住院医疗住院医疗起付线以下起付线以下起付线起付线3.53.5万元万元3.53.5

40、万元万元77万元万元7 7万元万元2020万元万元2020万元万元以上以上在职在职职工职工起付线：起付线：三级医院三级医院900900元元其他医院其他医院600600元元社区医院社区医院300300元元起付线以下起付线以下部分由个人部分由个人自负。自负。个人承担个人承担20%20%（社区医院社区医院15%15%），其余由统筹，其余由统筹基金支付。基金支付。个人承担个人承担15%15%（社区医院（社区医院10%10%），其余），其余由统筹基金支由统筹基金支付。付。个人承担个人承担5%5%，其余，其余由统筹基由统筹基金支付。金支付。个人承个人承担担5%5%，其余由其余由大病救大病救助金支助金支付。

41、付。退休退休人员人员个人承担个人承担15%15%（社区医院社区医院10%10%），其余由统筹，其余由统筹基金支付。基金支付。个人承担个人承担10%10%（社区医院（社区医院5%5%），其余由统），其余由统筹基金支付。筹基金支付。（一）城镇职工医疗保险制度建设情况（一）城镇职工医疗保险制度建设情况特殊病种治疗发生的医疗费用单独计算，在职职工个人特殊病种治疗发生的医疗费用单独计算，在职职工个人与退休人员均为个人承担与退休人员均为个人承担1010，其余由统筹基金支付。，其余由统筹基金支付。特殊病种治疗项目指以下特殊病种治疗项目指以下7 7类：类：na.a.恶性肿瘤化疗、放疗；恶性肿瘤化疗、放疗；nb

42、.b.重症尿毒症透析治疗；重症尿毒症透析治疗；nc.c.器官和组织移植后抗排异治疗；器官和组织移植后抗排异治疗；nd.7d.7种精神类疾病专科治疗：精神分裂症、抑郁症（中、种精神类疾病专科治疗：精神分裂症、抑郁症（中、重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫重度）、躁狂症、强迫症、精神发育迟缓伴发精神障碍、癫痫伴发精神障碍、偏执性精神病；痫伴发精神障碍、偏执性精神病；ne.e.系统性红斑狼疮综合治疗；系统性红斑狼疮综合治疗；nf.f.再生障碍性贫血综合治疗；再生障碍性贫血综合治疗；ng.g.血友病。血友病。（一）城镇职工医疗保险制度建设情况（一）城镇职工医疗保险制度建设情况n职工医

43、保综合减负职工医保综合减负参加城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工参加城镇职工基本医疗保险、住院医疗保险、外来务工人员大病医疗保险的参保人员中，年度内个人自负和个人承人员大病医疗保险的参保人员中，年度内个人自负和个人承担的医疗费累计超过担的医疗费累计超过30003000元的，元的，30003000元（含）以上至元（含）以上至2 2万元部万元部分和分和2 2万元（含）以上部分，再由重大疾病救助金分别支付万元（含）以上部分，再由重大疾病救助金分别支付8080和和90%90%。（一）城镇职工医疗保险制度建设情况（一）城镇职工医疗保险制度建设情况就医管理就医管理n（1 1）医保药品和医疗服务项

44、目、医用材料范围）医保药品和医疗服务项目、医用材料范围n（2 2）就医结算）就医结算n（3 3）就医管理规定：转外就医、异地定点）就医管理规定：转外就医、异地定点 、院外检查、院外检查治疗治疗 、家庭病床、家庭病床 、代配药、代配药 四、四、宁波医疗保险制度建设的有关情况宁波医疗保险制度建设的有关情况（一）城镇职工医疗保险制度建设情况（二）城镇居民医疗保险制度建设情况（二）城镇居民医疗保险制度建设情况（二）城镇居民医疗保险制度建设情况n参保情况参保情况 截止截止20112011年年3 3月底，市区城镇居民医疗保险参保人数月底，市区城镇居民医疗保险参保人数53.553.5万。万。20102010

45、年，市区城镇居民医疗保险政策范围内住院和年，市区城镇居民医疗保险政策范围内住院和特殊病种报销比例达到特殊病种报销比例达到62.9%62.9%，门诊报销比例达到，门诊报销比例达到44.7%44.7%。医。医疗保险基金最高支付疗保险基金最高支付18.7618.76万（总费用万（总费用30.330.3万）。万）。（二）城镇居民医疗保险制度建设情况（二）城镇居民医疗保险制度建设情况参保对象参保对象n第一大类：限市区非农户籍人员，包括老年居民、非从第一大类：限市区非农户籍人员，包括老年居民、非从业人员、婴幼儿及其他未成年人。业人员、婴幼儿及其他未成年人。n第二大类：在市区范围内各类全日制高校、中专、技校

46、第二大类：在市区范围内各类全日制高校、中专、技校、中小学等各类学校在册就读的学生，不限定市区户籍。、中小学等各类学校在册就读的学生，不限定市区户籍。市区非农户籍参保对象中，二级及二级以上的残疾人、市区非农户籍参保对象中，二级及二级以上的残疾人、低保人员、社会扶助人员、国家重点优抚对象四类人员，个低保人员、社会扶助人员、国家重点优抚对象四类人员，个人应缴纳的医疗保险费全额由政府补助。人应缴纳的医疗保险费全额由政府补助。（二）城镇居民医疗保险制度建设情况（二）城镇居民医疗保险制度建设情况参保参保对象对象筹资标准筹资标准门诊待遇门诊待遇住院待遇住院待遇特殊病种治特殊病种治疗待遇疗待遇总额总额个个人人

47、缴缴费费财政财政补助补助起起付付标标准准起付标准以上封起付标准以上封顶线以下基金支顶线以下基金支付比例付比例封封顶顶线线三三级级社社区区其他其他老年老年居民居民1800180050050013001300100100元元30%30%60%60%45%45%30003000元元起付线标准：三起付线标准：三级医院级医院900900元，社元，社区区300300元，其他医元，其他医院院600600元。起付线元。起付线至至2 2万元、万元、2 2万元万元-4 4万元、万元、4 4万元万元-20-20万元，老年居民万元，老年居民、非从业人员分、非从业人员分别由基金支付别由基金支付65%65%、70%70%

48、、75%75%，婴，婴幼儿、学生及其幼儿、学生及其他未成年人分别他未成年人分别支付支付80%80%、85%85%、90%90%。在社区就医。在社区就医的，支付比例分的，支付比例分别上调别上调5 5个百分点个百分点不设起付线不设起付线。年度内累。年度内累计计2020万元（万元（含）以下部含）以下部分医疗费，分医疗费，老年居民和老年居民和非从业人员非从业人员基金承担基金承担70%70%，个人，个人承担承担30%30%；婴幼儿、学婴幼儿、学生及其他未生及其他未成年人基金成年人基金承担承担85%85%，个人承担个人承担15%15%。非从非从业人业人员员750750550550200200婴幼婴幼儿儿8

49、00800300300500500学生学生及其及其他他未成未成年人年人250250100100150150（二）城镇居民医疗保险制度建设情况（二）城镇居民医疗保险制度建设情况n年度及参保办法年度及参保办法医保年度为医保年度为9 9月至次年月至次年8 8月。老年居民、非从业人员、婴月。老年居民、非从业人员、婴幼儿及其他未成年人到户籍所在地的街道劳动保障救助机构幼儿及其他未成年人到户籍所在地的街道劳动保障救助机构办理参保，学生通过所在学校办理。办理参保，学生通过所在学校办理。（二）城镇居民医疗保险制度建设情况（二）城镇居民医疗保险制度建设情况就医结算就医结算n定点医疗机构范围参照城镇职工基本医疗保

50、险执行，参定点医疗机构范围参照城镇职工基本医疗保险执行，参保人员可在定点范围内选择医疗机构就医。保人员可在定点范围内选择医疗机构就医。n参保居民转外就医的，转往上海、杭州指定医疗机构的参保居民转外就医的，转往上海、杭州指定医疗机构的，个人自付比例为，个人自付比例为15%15%，转往非指定的三级医疗机构，个人自，转往非指定的三级医疗机构，个人自付付20%20%，转往非指定的其它医疗机构，个人自付，转往非指定的其它医疗机构，个人自付25%25%。n市区城镇居民医保药品目录、医疗服务项目目录等参照市区城镇居民医保药品目录、医疗服务项目目录等参照城镇职工基本医疗保险执行。城镇职工基本医疗保险执行。n为